意外死亡证明范文3篇(最新篇)
意外事故证明模板三篇
意外事故证明模板三篇
篇一：意外事故证明
意外事故证明
xx，男， 8岁，身份证号：xx ，学籍号：xx
联系电话：xx。
2xx年11月17日上午第三节体育课，在六十米跑练习中，不慎摔倒，肘先着地，导致局部红肿，小臂无法抬起，就近去乡卫生院检查，初步确诊为肘部骨折，然后去县卫生院确诊为肘部骨折医嘱需住院手术。
20xx年11月27日，在县医院住院，22日出院（详细说明见医院出具的`明细）。
时间：2013年11日23日
篇二：意外事故证明模板(单位)
意外伤害事故说明
保险有限公司：
我司职员性别，证件号码：，于年月日，因，导致（受伤情况）在医院就诊，（接下来把就诊情况说明下）。
特此说明。
单位盖章
年月日
篇三：意外事故说明书
意外事故说明书
出险人姓名：性别：
年龄：身份证号码：
联系电话：投保单位：
事故发生时间：事故发生地点：
事故发生详细经过：(请详细描述事故发生的时间、地点、原因、经过、证人、有关方面处理情况等)
事故发生诊治经过(诊断、治疗)：
投保单位盖章：出险人签字：时间：
标题为:证明
内容:写上时间,发生了什么意外,导致了某某(身份证号)意外受伤, 落款:单位名称,时间,。
发生意外证明范文3篇
发生意外证明范文3篇发生意外是是非非人为因素有意的暴力行为导致的死伤事情.如洪涝灾害、道路交通事故、医疗事故纠纷等造成的身亡。
现用以当政人为因素排斥异己而开展的刺杀。
文中是我为大伙儿梳理的发生意外证明范文，仅作参考。
发生意外证明范文一：死亡证名字：*** 中国公民身份证号： ****年**月**日因*****身亡，特此证明!**公安局 ****年**月**日发生意外证明范文二：死亡证本小区，***村，名字**，身份证件********，与*年*月*日*时，****缘故，在****地区身亡。
特此证明南湖社区xx年x月x日发生意外证明范文三：兹有本来管辖区住户**** ，性別**** ，家庭住址**** ，身份证号**** ，于 ****年 ****月 ****日身亡注销户口。
特此证明承办人：公安局(盖公章)年月1.身亡医药学证明文件的领料、派发规章制度一、《居民死亡医学证明书》领料、派发、由医务处部门管理，医务处设专职人员承担各项任务。
搜集工作中由柜台部门管理。
汇报工作中由信息内容科进行。
二、医务处创建《居民死亡医学证明书》领料、派发备案纪录。
三、各临床医学部门由科室主任分派医院在职员工领料，开展《居民死亡医学证明》领料总数、序号、時间、领用工等新项目备案。
四、各临床医学部门对领料的《居民死亡医学证明书》开展重点管理方法，不可丢失。
2.身亡医药学证明文件的应用备案规章制度一、在医院产生的身亡(包含到院已死，120急救全过程中身亡)，应出示国家卫生部，国家公安部制发的《居民死亡医学证明书》。
二、各临床医学部门创建《居民死亡医学证明书》备案纪录。
三、纪录內容包含逝者名字、性別、年纪、死亡原因确诊、死亡时间、出具的《居民死亡医学证明书》序号等內容。
四、医务处及各临床医学部门对备案纪录开展查验，审批，开展考评。
3.死亡证审批规章制度【死亡病例自纠自查与奖罚制度】一、医院死亡证的出具、汇报、统计工作总结是在死亡原因管理方法领导组领导干部下的院、科二级责任制。
意外死亡证明范文3篇
意外死亡证明范文3篇意外死亡证明。
尊敬的法医鉴定部门：我是XXX，我是XXX的XXX，现向贵部门申请对我XXX的XXX进行法医鉴定。
我对XXX的死因产生了怀疑，希望能够通过法医鉴定找出真相。
我XXX的XXX于XXX年XX月XX日在XXX地点发生了意外死亡。
当时，XXX正在XXX，突然发生了XXX，导致了他的XXX。
我对这一事件的经过和原因产生了疑问，因此希望能够通过法医鉴定来查明真相。
我XXX的XXX是一个XXX的人，他XXX，XXX。
他的突然离世给我们全家带来了巨大的打击，我们希望能够找到真相，为他讨回公道。
在此，我诚恳地希望贵部门能够尽快对我XXX的XXX进行法医鉴定，查明他的死因，还他一个清白。
我愿意配合贵部门的工作，提供一切必要的材料和信息。
希望能够得到贵部门的重视和帮助。
谢谢！此致。
敬礼。
XXX。
意外死亡证明。
尊敬的法医鉴定部门：我是XXX，我是XXX的XXX，现向贵部门申请对我XXX的XXX进行法医鉴定。
我对XXX的死因产生了怀疑，希望能够通过法医鉴定找出真相。
我XXX的XXX于XXX年XX月XX日在XXX地点发生了意外死亡。
当时，XXX正在XXX，突然发生了XXX，导致了他的XXX。
我对这一事件的经过和原因产生了疑问，因此希望能够通过法医鉴定来查明真相。
我XXX的XXX是一个XXX的人，他XXX，XXX。
他的突然离世给我们全家带来了巨大的打击，我们希望能够找到真相，为他讨回公道。
在此，我诚恳地希望贵部门能够尽快对我XXX的XXX进行法医鉴定，查明他的死因，还他一个清白。
我愿意配合贵部门的工作，提供一切必要的材料和信息。
希望能够得到贵部门的重视和帮助。
谢谢！此致。
敬礼。
XXX。
意外死亡证明。
尊敬的法医鉴定部门：我是XXX，我是XXX的XXX，现向贵部门申请对我XXX的XXX进行法医鉴定。
我对XXX的死因产生了怀疑，希望能够通过法医鉴定找出真相。
我XXX的XXX于XXX年XX月XX日在XXX地点发生了意外死亡。
意外事故证明书范文
意外事故证明书范文
，男，8岁，身份证号：，学籍号：
联系：。
20xx年11月17日上午第三节体育课，在六十米跑练习中，不慎摔倒，肘先着地，导致局部红肿，小臂无法抬起，x就近去乡卫生院检查，初步确诊为肘部骨折，然后去县卫生院确诊为肘部骨折医嘱需住院手术。
20xx年11月27日，在县医院住院，22日出院（详细说明见医院出具的明细）。
时间：20xx年11日23日
2.意外事故证明书范文篇2
出险人姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
联系：
投保单位：
事故发生时间：
事故发生地点：
事故发生详细经过：(请详细描述事故发生的时间、地点、原因、经过、证人、有关方面处理情况等)
20xx年5月31日上午7:40左右，x在工地做工，因没注意看手磨机锯片有裂痕，直接使用了一段时间后，锯片飞出手磨机，划伤黄定勇手臂，就在工友的陪同下去工地对面的x人民医院门诊部就医，进行外伤处理。
事故发生诊治经过(诊断、治疗)：详细说明见医院出具的明细。
出险人签字：投保单位：
(公章)
时间：20xx年月日时间：20xx年月日
3.意外事故证明书范文篇3
兹有四川省长源建筑工程有限责任公司员工______，男，身份证：______，于______年___月___日，在四川省川东监狱改扩建工程作业时，不慎意外从女儿墙跌
落至屋面受伤，吴永国在大竹县人民医院住院治疗因病情原因又转入达州骨科医院治疗，现已治愈出院情况属实。
特此证明。
______年___月___日。
意外死亡证明范文（精选11篇）
意外死亡证明范文意外死亡证明范文公民死亡，城市在葬前，农村在一个月内，由户主、亲属、抚养人或者邻居持死亡证明、户口簿及死者的居民身份证向户口登记机关申报死亡登记，注销户口。
下面是小编收集整理的意外死亡证明范文（精选11篇），仅供参考，希望能够帮助到大家。
意外死亡证明范文1______公证处：______(姓名)因赴______国______(出境目的，如留学、定居等)，需办理______(姓名)的死亡公证。
经查人事档案记载或根据__________________，兹证明：______(姓名)，男(或女)，于______年______月______日出生，其生前住，于______年______月______日在______省市(或县)因__________________(死因)死亡。
特此证明签字人：_______________年______月______日意外死亡证明范文2尊敬的______：根据____________(写明调查的材料，包括档案记载、知情人证明等)兹证明_________，男(或者女)，于______年___月___日在____________(地点)因______(死亡原因)死亡。
签字人：_______________年______月______日意外死亡证明范文4尊敬的______：兹有______乡______村___组_________、_________夫妇于______年___月___日生育第___孩，取名为_________，性别：___，___族，还未上公安户口，于____________年___月______日早晨因_________病情严重，未及时救治死亡。
特此证明签字人：_______________年___月___日意外死亡证明范文5尊敬的______：兹证明我村居民：______，性别______，民族______，系市______镇______村______组村民，______年______月______日出生，身份证号码：____________，因______病于______年______月______日。
死亡证明范文(精选多篇)
死亡证明范本(精选多篇)第一篇：死亡证明死亡证明xxx，女.现年xx岁。
身份证号码：居住在xxxxxxxx三楼302，因病于2213年5月29日，晚11:26死亡。
特此证明呼市xxxxxxx居委会2014年5月30日第二篇：死亡证明格式死亡证明本社区，***村，姓名**，身份证********，与*年*月*日*时，什么原因，在什么地方死亡。
特此证明南湖社区2014年10月9日第三篇：死亡证明证明兹有我村xx组村民xxx，身份证号：xxx，此人已于xx年xx月xx日死亡，望知悉!特此证明xx村民委员会2014年11月18日证明兹有我村xx组村民xxx，身份证号：xxxx，此人已于xxx年xx月xx日死亡，望知悉!特此证明xx村民委员会2014年11月18日第四篇：死亡证明通知接上级通知，原《居民死亡医学证明书》从6月1日开始不在使用，更改为2014年新版死亡证明，为方便临床和患者，现已发到信息平台——医务部——学习交流下载2014居民死亡死亡医学证明书并保存、打印，共4联2张。
无需再让患者领取表格。
患者直系家属需拿死者和本人的身份证复印件去公共卫生科盖章。
医务部2014-05-30第五篇：死亡证明格式死亡证明格式死亡证明在医院一般都有现成的表格。
但如果说让自己现写，可以把这些内容写进去：一、死者的姓名;性别;年龄;家庭住址。
二、死亡的原因。
三、死亡的地点。
四、死亡的时间。
五、证明人。
六、年月日。
死亡证明(即居民死亡医学证明书)是指：死于医疗卫生单位的，凭《死亡医学证明》;对公民正常死亡无法取得医院出具的死亡证明的，凭居(村)委会或卫生站(所)出具的证明;非正常死亡或卫生部门不能确定是否属于正常死亡者，凭公安司-法-部门出具的死亡证明;已经火化的，凭殡葬部门出具的火化证明。
公民死亡，城市在葬前、农村在一个月以内，由户主、亲属、抚养人或者邻居持死者死亡证明、居民户口簿及死者的居民身份证向户口登记机关申报死亡登记，注销户口。
意外死亡证明范文3篇_证明书_
意外死亡证明范文3篇意外死亡是非人为故意的暴力造成的伤亡事件.如自然灾害、交通事故、医疗事故等引起的死亡。
现用于当权人为排除异己而进行的暗杀。
本文是小编为大家整理的意外死亡证明范文，仅供参考。
意外死亡证明范文一：死亡证明姓名：公民身份证号码： *年**月**日因死亡，特此证明!**派出所 *年**月**日意外死亡证明范文二：死亡证明本社区，*村，姓名，身份证，与*年*月*日*时，原因，在地方死亡。
特此证明南湖社区xx年x月x日意外死亡证明范文三：兹有原本辖区居民，性别，住址，身份证号码，于 *年 *月 *日死亡注销户口。
特此证明承办人：派出所(盖章)年月1.死亡医学的领用、发放制度一、《居民死亡医学证明书》领用、发放、由医务科负责管理，医务科设专人负责此项工作。
收集工作由服务台负责管理。
上报工作由信息科完成。
二、医务科建立《居民死亡医学证明书》领用、发放登记记录。
三、各临床科室由科主任指派我院在职人员领用，进行《居民死亡医学证明》领用数量、编号、时间、领用人等项目登记。
四、各临床科室对领用的《居民死亡医学证明书》进行专项管理，不得遗失。
2.死亡医学证明书的使用登记制度一、在我院发生的死亡(包括来院已死，院前急救过程中死亡)，应出具卫生部，公安部制发的《居民死亡医学证明书》。
二、各临床科室建立《居民死亡医学证明书》登记记录。
三、记录内容包括死者姓名、性别、年龄、死因诊断、死亡时间、开具的《居民死亡医学证明书》编号等内容。
四、医务科及各临床科室对登记记录进行检查，审核，进行考核。
3.死亡证明审核制度【死亡病例自查与奖惩制度】一、我院死亡证明的开具、上报、统计工作是在死因管理领导小组领导下的院、科两级负责制。
二、各职能责任部门负责全院死亡证明开具、上报、统计的检查、监督工作，每月检查一次并不定期进行抽查，发现问题督促改正;临床各科科主任本人或指派专人负责本科死亡证明开具、填报、上报、登记的检查、监督工作;信息管理网络直报人员负责网络直报及统计工作，定期与疾病控制中心(防疫站)联系。
四篇死亡证明范文
Prevention is the best way to solve a crisis.整合汇编简单易用（页眉可删）四篇死亡证明范文【篇一：医院死亡证明格式】根据××××（写明调查的材料，包括档案记载、知情人证明等）兹证明×××，男（或者女），于×年×月×日在××××（地点）因××（死亡原因）死亡。
中华人民共和国××市（县）公证处公证员：×××（签名）×年×月×日【篇二：死亡证明】安徽省合肥市中安公证处：__________（姓名）因赴__________国__________（出境目的，如留学、定居等），需办理__________（姓名）的死亡公证。
经查人事档案记载或根据_______________________，兹证明：_____________（姓名），_____男（或女），于__________年____月____日出生，其生前住，于__________年____月____日在_____省_____市（或县）因__________（死因）死亡。
特此证明填写人：____________（签名）相关部门盖章：年月日注：1、必须如实填写，字迹清楚。
如有不实，经办人和所在单位应依法承担法律责任。
2、该证明应由相关的医院或公安机构出具。
【篇三：死亡证明样本】兹有__村，村民__X，身份证号码是________________X，于X年X月X日因为意外不幸死亡。
特此证明。
__村委会X年X月X日【篇四：死亡证明】本居委会，______村，姓名____，身份证________________，与__年__月__日__时，什么原因，在什么地方死亡。
本居委会特此证明。
意外事故证明书范文3篇
意外事故证明书范文3篇意外事故，法律不认为是犯罪，尽管行为人的行为已造成损害结果，但行为人在主观上既无故意也无过失，如果意外事故认定为犯罪，则堕入"客观归罪"，有悖于主客观相统一的刑事责任原则的刑法要求。
本文是店铺为大家整理的意外事故证明书范文，仅供参考。
意外事故证明书范文篇一：意外事故证明兹有四川省长源建筑工程有限责任公司员工吴永国，男，身份证：51303019XXXXXXXXXX，于20xx年x月x日，在四川省川东监狱改扩建工程作业时，不慎意外从女儿墙跌落至屋面受伤，吴永国在大竹县人民医院住院治疗因病情原因又转入达州骨科医院治疗，现已治愈出院情况属实。
特此证明20xx年x月x日意外事故证明书范文篇二：意外事故证明(请务必用黑色中性笔填写，拒绝用圆珠笔填写)出险人姓名：李谍出险人身份证号码：******************出险时间： 20xx年x月x日出险地点：海南省海口市滨海大道77号(中环国际广场项目建筑工地)见证人电话：顾锦东(手机：186****8466)出险的起因、经过及结果在20xx年x月x日下午21：10，同班组成员一起在中环国际广场项目工地清理钢管时，因钢管滚动压上左足，导致左足第5跖骨基底部骨折;骨折，事故发生后，同事马上给李谍作简单治疗，并立即通知管理人员和公司领导。
出险后的处理(医治等情况)领导获悉后立即安排人员进行相关紧急救护措施并当即安排车辆将伤者送至海南海口人民医院治疗。
医院诊断情况请详见医院病历。
在医院，患者得到了积极和妥善的治疗，治疗后医院给予了患者预防感染治疗，患者精神不错，伤口影响不大主要休养，医院医生建议回去休养，目前各项体检情况良好。
施工单位盖章签字：年月日意外事故证明书范文篇三：意外事故证明男，xxx岁身份证号：20xx年x月x日，在操作工作中，手托钢板意外滑落，右手手腕被切割机所伤，事故现场出血较多，经漯河医专第二附属医院检查，确诊为手腕部严重骨折，经一个多月的住院、手术、治疗，该员工手腕仍无法活动，现依旧在就医、疗养、恢复中。
死亡证明格式范文(优选十)正规范本(通用版)
死亡证明格式范文(优选十)一、死亡证明简介死亡证明是一种法律文件，用于证明一个人已经死亡。
它通常由医生或其他有资格的机构颁发，用来处理与死亡有关的法律和财务事务。
本文将提供十个优选的死亡证明范文，以供参考。
二、死亡证明范文1. 死亡证明样本一\—死亡证明我在此向证明，个人已经于日期（yyyy年mm月dd日）在地点（城市，国家）去世：•姓名：[姓名]•出生日期：[出生日期]•地质：[地质]•死因：[死因]此死亡证明经过仔细确认，证明该人已经死亡。
敬请将此证明用于相关法律和财务事务。
\—2. 死亡证明样本二\—死亡证明在此，我（医生姓名），持有有效的执业证书，完全明白并证明个人已经去世：•姓名：[姓名]•出生日期：[出生日期]•地质：[地质]•死因：[死因]经过仔细检查并评估，我确认该人已经死亡。
该证明可作为处理与死亡有关法律和财务事务的依据。
\—3. 死亡证明样本三\—死亡证明我（医生姓名），持有执业证书，特此证明个人已经死亡：•姓名：[姓名]•出生日期：[出生日期]•地质：[地质]•死因：[死因]我经过细致的检查，确认该人已经死亡。
请使用此死亡证明处理所有与该人的法律和财务事务。
\—4. 死亡证明样本四\—死亡证明个人已经在日期（yyyy年mm月dd日）去世：•姓名：[姓名]•出生日期：[出生日期]•地质：[地质]•死因：[死因]此死亡证明经医生（医生姓名）确认，该人已经死亡。
请使用此证明办理相关法律和财务事务。
\—5. 死亡证明样本五\—死亡证明我（医生姓名）在此证实个人已经去世：•姓名：[姓名]•出生日期：[出生日期]•地质：[地质]•死因：[死因]经过详细检查和评估，我确认该人已经死亡。
请使用此死亡证明办理与其相关的法律和财务事务。
\—6. 死亡证明样本六\—死亡证明我在此确认个人已于日期（yyyy年mm月dd日）去世：•姓名：[姓名]•出生日期：[出生日期]•地质：[地质]•死因：[死因]此死亡证明经专业医生（医生姓名）确认，该人已经死亡。
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意外死亡证明范文3篇意外死亡证明范文3篇一、我院死亡证明的开具、上报、统计工作是在死因管理领导小组领导下的院、科两级负责制。
二、各职能责任部门负责全院死亡证明开具、上报、统计的检查、监督工作，每月检查一次并不定期进行抽查，发现问题督促改正;临床各科科主任本人或指派专人负责本科死亡证明开具、填报、上报、登记的检查、监督工作;信息管理网络直报人员负责网络直报及统计工作，定期与疾病控制中心联系。
三、对在死亡医学证明书填报工作中做出显著成绩的个人或集体给予奖励。
四、凡有下列行为之一，医院及市、县卫生局应责令改正，予以通报批评;情节严重的，可对负有直接责任的主管人员或其他直接责任人员依法给予行政处分：1、虚假、瞒报、伪造、篡改死亡医学证明书的;2、出现死亡病例拒不填报或屡次迟报死亡医学证明书的;五、对违反《统计法》构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
4.死亡证明书的填写基本要求1、按照全国统一的死亡证明书的基本格式及填写要求，逐项认真填写，不能漏项或错项。
2、应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。
3、死亡原因填写应用医学专业疾病名称，并用中文书写，不得用英文或英文缩写。
4、死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。
5、死亡证明书如死因不明，必须当时填写调查记录，内容包括死者既往疾病名称、发病时间、诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。
6、发生对死亡原因有怀疑的，可以向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。
凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。
5.基础项目的填写要求1、医学证明书编号：由公安和卫生部门统一编号。
2、死者户口所在地：城镇以街道、农村以乡为单位。
现住址：城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数，农村填写到行政村的村民组或自然寨。
3、死者姓名：指现时用的姓名;如为婴儿，可同时填写婴儿母亲的姓名;尚未起名者可记录其母姓名，按某某之子或某某之女记录，以备调查;4、性别：填男或女。
5、民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。
6、主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能同时填写职业和具体的工作。
不符要求的填写如：工人、干部、操作工或退休。
7、身份证编号：填写15位或18位身份证号码，注意与出生日期保持一致。
8、婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚、丧偶、离婚、不详5种情况划记。
9、文化程度：按死者的最高学历的填写。
文盲指不识字，半文盲指稍识字，中学含中专，大学含大专。
10、生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。
11、出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。
12、实足年龄：按周岁计算。
当年未过生日者：死亡年份-出生年份-1;已过生日者：死亡年份一出生年份。
未满l周岁的婴儿，填写实足月龄;28天内的新生儿，填写存活天数;未满1天的新生儿，填存活小时。
13、死亡地点：按死亡证明书上的5种情况填写;来院已死的死亡地点应为家中、赴医院途中。
14、可以联系的家属姓名：指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。
15、住址或电话或工作单位：指联系人的常住地址、联系电话和所在工作单位。
特殊项目的填写要求1、死亡原因：填写导致死亡的疾病、损伤或并发症。
第I部分：是《死亡医学证明书》的主要内容，需要填写导致死亡的疾病以及更早的原因，是必须要填写的部分。
①按照导致死亡的顺序填写，由引起，由引起，由引起;②)每行只能填写一个疾病;、③ 行至少要填写一个疾病;④发病距死亡的时间间隔应尽量填写，到的时间长度一定是从短到长。
⑤填写的行数是不限定的，根据情况可增加填写、等行。
⑥不要只填写临死方式情形，例如呼吸衰竭、循环衰竭、全身衰等。
第II部分：是对第Ⅰ部分内容的补充，用于填写促进死亡，但与导致死亡的疾病或情况无关的其他有意义的情况，应根据具体情况填写。
①填写所有促进死亡、但与第I部分死亡原因顺序无关的疾病;②按照严重程度依次填写，无数目限制2、发病到死亡的大概时间间隔：指第Ⅰ部分报告的疾病从发病到死亡之间的间隔时间，如询问不清，可以不填。
3、死者生前疾病的最高诊断医院：指第Ⅰ部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。
4、最高诊断依据：按实际确诊的各项依据划记;如实行诊断分级，取最高级别的诊断依据，B超、X光、心电图等特殊检查均放到临床+理化一栏;5、住院号：未住院就诊者不填;6、医师签名：由填写死亡证明书并承担法律责任的医师签名;7、单位盖章：由填写医生所在单位加盖公章;8、填报日期：指出具证明书的日期;-般应是死者死亡当日或随后几日内，如间隔过长应予以说明。
7.调查记录的填写要求如来院已死，由诊治该死亡者的医生填写调查记录。
1、死者生前病史及症状体征：病历摘要和家属提供情况;内容应包括：本次发病的症状体征;包括起病急缓、病程长短、病情轻重、原发病的并发和继发、实验室检查结果、疾病的演变和治疗经过、有否后遗症即晚期效应等。
发病时间;诊断单位;诊断依据;既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。
以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。
2、被调查者姓名：指接受死因调查的对象在此签名;3、与死者的关系：指受调查者与死者的关系，如直系旁系亲属或邻里同事等关系;4、联系地址或工作单位：指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码：5、电话号码：指被调查者的联系电话号码;6、死因推断：应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状、体征或来院已死等情况。
7、调查者签名：由填写调查记录并承担法律责任的医师签名。
8、调查日期：对死亡病例的凋查时间。
8.死亡医学证明书的编码1、根本死亡原因ICD编码：指ICD 10，采用4位数编码;2、统计分类号：指居民病伤死亡原因年报表总表的分类号9.死因登记信息收集1.报告对象发生在院内的所有死亡个案均为死因登记报告的对象，包括在院内死亡的户籍和非户籍中国居民，以及港、澳、台同胞和外籍公民。
报告单位和报告人报告单位：各临床科室为死因信息报告的责任单位。
报告人：1)各临床医务人员均为死亡信息的报告人。
2)具有执业医师资格的医疗卫生人员方可填报《死亡医学证明书》。
3.死亡个案的填报凡在院内发生的死亡个案，均应由诊治医生作出诊断并逐项认真填写《死亡医学证明书》。
不明原因肺炎或死因不明者必须将死者生前的症状、体征、主要的辅助检查结果及诊治经过记录在《死亡医学证明书》上的调查记录栏内。
10.资料保存与管理1.医院疾病预防控制机构应妥善保存死因登记信息原始资料，填报的《死亡医学证明书》由疾病预防控制机构按档案管理要求长期保存。
医院疾病预防控制机构应定期下载个案数据和储存本单位网络上报的原始数据库，并采取有效方式进行数据的长期备份。
3.死亡统计资料或分析信息的管理和使用相关单位应按照有关法律、法规和国家、省级卫生行政部门有关规定执行，不得擅自公布。
4.对于需要使用死亡信息的，应由申请人按有关行政审批程序进行审批，申请书应明确信息的用途、范围、时段和类别。
11.网络报告1.死因信息报告方式《死亡医学证明书》及副卡通过《中国疾病预防控制信息系统》平台上的《全国死因登记报告信息系统》进行网络直报。
报告程序、时限我院收到医生填写的《死亡医学证明书》后，应在5个工作日内完成网络报告。
附送：意外险事故证明范文3篇意外险事故证明范文3篇意外险事故证明范文一：意外事故证明魏陈，男， 8岁，身份证号：371622201X06140051 ，学籍号：201X371621*********联系电话：153********。
xx年x月x日上午第三节体育课，在六十米跑练习中，不慎摔倒，肘先着地，导致局部红肿，小臂无法抬起，就近去乡卫生院检查，初步确诊为肘部骨折，然后去县卫生院确诊为肘部骨折医嘱需住院手术。
xx年x月x日，在县医院住院，22日出院。
xx年x月x日意外险事故证明范文二：____________公司：地工程---培训大楼工地从事玻璃幕墙制安工作,。
于xx年x月x 日上午9时左右，在施工作业中，左手中指意外被电锯割伤，送泉州丰泽仁福骨外科医院就诊，诊断为1、左中指中节斜行离断2、左中指桡侧切割伤①桡侧指固有动脉、神经断裂②指伸肌腱断裂。
经住院治疗于xx年x月x日出院，请贵公司根据我公司投保的建筑工程团体意外伤害保险，给予办理保险理赔事项。
特此证明____________有限公司xx年x月x日意外险事故证明范文三：意外事故证明出险人姓名：李谍出险人身份证号码：430821************出险 20xx 年 03 月 15 日出险地点：海南省海口市滨海大道77号见证人电话：顾锦东出险的起因、经过及结果在20xx年03月15日下午21：10，同班组成员一起在中环国际广场项目工地清理钢管时，因钢管滚动压上左足，导致左足第5跖骨基底部骨折;骨折，事故发生后，同事马上给李谍作简单治疗，并立即通知管理人员和公司领导。
出险后的处理领导获悉后立即安排人员进行相关紧急救护措施并当即安排车辆将伤者送至海南海口人民医院治疗。
医院诊断情况请详见医院病历。
在医院，患者得到了积极和妥善的治疗，治疗后医院给予了患者预防感染治疗，患者精神不错，伤口影响不大主要休养，医院医生建议回去休养，目前各项体检情况良好。
施工单位盖章签字：201X年X月X日第 11 页共 11 页。