伤口评估与处理
伤口评估
局部评估
伤口边缘及周围皮肤
边缘描述：突起 卷边 潜行 颜色 周围皮肤：水肿 硬结（质地） 红疹 皮炎 色素沉着 干/脆弱 糜烂 浸渍
伤口局部评估项目
伤口类型
伤口部位
伤口时间 伤口测量：长度 宽度 深度 潜行 伤口床的临床表现（%）： 坏死 腐肉 肉芽 过度增生的肉芽 上皮化 其他 伤口渗出液： 种类 量 颜色 气味 伤口边缘： 突起 卷边 潜行 颜色 伤口周围皮肤： 水肿 硬结（质地）红疹 皮炎 色素沉着 干/脆弱
例如红黄、红黄黑或黄黑等；
可用“四分之一”或“八分之一”来说明某种伤口颜色大约占伤口面 积的百分之几。
1/4 2/4 3/4 4/4 (25% 50% 75% 100%) <25%
1/8 2/8 3/8 4/8„(12.5% 25% 37.5% 50%„) <12.5%
压疮分期—Ⅰ 期压疮
皮肤完整 出现指压不会变白的红斑印
（1）直径小于2cm:可让其自行吸收，局部黏贴透明贴或溃疡贴。 （2）直径大于2cm:局部消毒后，在水疱最下端穿刺并抽出液体，表面覆盖透明贴或溃疡贴，观察 渗液情况。 2.浅层溃疡：根据渗液情况选择合适的敷料 （1）渗液较少时：薄的水胶体敷料（透明贴），根据渗液2-3天更换一次。 （2）渗液中等或较多：厚的水胶体敷料（溃疡贴）或泡沫敷料，3-5天更换一次。
失禁性皮炎处理原则
让皮肤脱离潮湿的环境：管理好二便
护理三部曲：清洗 滋润 保护 目前：清洗+粉膜or清洗+膜粉膜（三明治） 清洗液：中性或弱酸性（接近于PH5.5） 粉：造口护肤粉 膜：3M液体敷料（无痛 快干 长达72h)
压疮分期—Ⅲ期压疮
全皮层缺失 可见皮下脂肪暴露 但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在
伤口评估与治疗原则
跟踪教育
武汉大学中南医院 尤莉萍
选择伤口敷料的前提
根据伤口制定治疗方案 和换药方法
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伤口换药
换药的目的
1.保持伤口清洁 2.清除坏死组织 3.保持伤口引流通 畅 4.预防,控制伤口感染 5.促进组织生长,伤口 愈合
换药的基本原则
√无菌原则 √清除失活坏死 组织 √保持、促进肉 芽生长 √促进伤口愈合
• 使用测量尺 • 拍照
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伤口感染临床表现
局部性
全身性
细菌培养
伤口延迟 愈合
红、肿、 热、痛、 脓液、 恶臭
发热、
白细胞 升高
细菌数 大于
100000 个/ml
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第二步：确定伤口需求
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感染伤口的处理原则
减压
& 固定
清创
外科 手术
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病例收集
伤口性质分类
清洁 伤口
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创面止血
❖先结扎创面活动性出血之血管，清除伤口 内积血和渗液
❖用藻酸盐填充条填塞 ❖加压包扎
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第四步：辅助治疗/原发病处理
跟踪教育
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原发病处理
糖尿病 高血压 低蛋白血症 自身免疫性疾病 恶性疾病 血液病 血管功能不良 感觉性或者运动性障碍性疾病 重要脏器功能不全
胞有毒性，会在肉芽组织内形成氧栓，溶解血 凝块，引起出血及形成皮下气肿的危险。 ❖会损坏泡沫敷料的发泡结构，从而影响敷料的 吸收性
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伤口清洗液的选择
❖活力碘
伤口评估的内容及方法
伤口评估的内容及方法
伤口评估那可是超级重要的事儿！就像给伤口做一次全面体检。
咱先说说评估内容吧，得看看伤口的大小呀，这就好比你买衣服得先知道尺码，伤口多大直接关系到治疗方法呢。
还有伤口的深度，浅的可能涂点药就好，深的说不定就得缝针啦。
再瞧瞧伤口的颜色，是红红的还是黑黑的呢？不同颜色可能代表着不同的情况哦。
那怎么评估呢？可以用眼睛仔细观察呀，这就像侦探在破案，不放过任何一个细节。
拿个尺子量量大小和深度，多准确呀！
评估的时候安全不？那肯定得安全呀！就像走在平地上，不能突然踩个坑吧。
要注意卫生，别把细菌啥的带到伤口上，不然可就麻烦啦。
稳定性也很重要，不能这边还没评估完，伤口又出啥新状况了。
得小心点，就像捧着宝贝一样，轻拿轻放。
这伤口评估在好多场景都能用得上呢。
比如在家里不小心受伤了，自己先评估一下，心里有个底。
在医院里，医生更是得靠这个来确定治疗方案。
优势可不少呢，能让咱早点知道伤口的情况，赶紧对症下药，就像救火队员找到了火源，能迅速灭火。
我给你说个实际案例哈。
有个人不小心摔了一跤，膝盖破了。
他自己先看了看伤口大小，感觉不是很大，但是有点深。
他赶紧去了医院，医生
一评估，发现伤口里有脏东西，清理干净后缝了几针。
要是他不先自己评估一下，说不定还不当回事，耽误了治疗呢。
伤口评估真的很重要呀！能让我们更好地了解伤口情况，及时采取正确的治疗方法。
大家可别小瞧了这一步哦。
伤口处理考核评分标准
伤口处理考核评分标准简介本文档旨在为伤口处理考核提供评分标准，以确保伤口处理工作的质量和效果。
评分标准将从以下几个方面进行评估：伤口清洁度、伤口包扎技术、药物应用、患者安全和记录完整性。
评分标准伤口清洁度 (20分)- 10分：伤口清洁度良好，没有血液、分泌物或污物残留。
- 7分：伤口基本清洁，有少量血液、分泌物或污物残留。
- 5分：伤口不够清洁，有较多血液、分泌物或污物残留。
- 3分：伤口明显不清洁，有大量血液、分泌物或污物残留。
- 0分：伤口极不清洁，有严重感染迹象。
伤口包扎技术 (20分)- 10分：包扎牢固、整齐，不松脱或限制血液流动。
- 7分：包扎基本牢固，轻微松脱或对血液流动有轻微限制。
- 5分：包扎不够牢固，易松脱或对血液流动有适度限制。
- 3分：包扎松脱，不能保持固定的状态或对血液流动有明显限制。
- 0分：包扎未能起到固定伤口和控制血液流动的作用。
药物应用 (20分)- 10分：正确选择适当的药物，按照规定的剂量和频率应用。
- 7分：选择正确的药物，但剂量或频率有轻微偏差。
- 5分：药物选择不恰当，剂量或频率有适度偏差。
- 3分：药物选择明显不当，剂量或频率有明显偏差。
- 0分：药物选择错误或未应用药物。
患者安全 (20分)- 10分：采取适当的感染控制措施，确保患者安全。
- 7分：基本采取感染控制措施，但有轻微疏漏。
- 5分：感染控制措施有一定不足，但没有明显的安全风险。
- 3分：感染控制措施明显不足，存在一定的安全风险。
- 0分：严重违反感染控制原则，存在严重的安全风险。
记录完整性 (20分)- 10分：完整记录伤口处理过程，包括伤口情况、药物应用和患者反应等。
- 7分：记录基本完整，但有轻微遗漏或不准确。
- 5分：记录不够完整，有一定遗漏或不准确。
- 3分：记录明显不完整，存在较大遗漏或不准确。
- 0分：未能做出任何记录或记录内容极不准确。
总结本文档提供了伤口处理考核评分标准，旨在评估伤口处理质量和效果。
伤口风险评估与报告制度、工作流程
伤口风险评估与报告制度、工作流程概述伤口风险评估与报告制度是为了确保对患者伤口的有效管理和监测而制定的一套程序和流程。
该制度旨在提供一个标准化的方法，用于评估和报告各类伤口的风险，并及时采取相应的措施，以减少感染和其他并发症的发生。
工作流程以下是伤口风险评估与报告制度的工作流程：1. 识别伤口：首先，医务人员需要识别患者身上的伤口，包括创伤伤口、手术切口等。
2. 评估风险：对于每个伤口，医务人员需要进行风险评估。
评估包括伤口的位置、大小、深度、清洁程度、感染迹象等因素。
可以使用标准的伤口评分系统或其他评估工具来确定风险等级。
3. 记录评估结果：将伤口的评估结果记录在患者的医疗记录中，并确保记录准确和完整。
4. 采取措施：根据评估结果，医务人员需要采取相应的措施来管理伤口风险。
这可能包括使用适当的敷料、进行伤口清洁、进行抗感染治疗等。
5. 监测伤口：医务人员需要定期监测伤口的情况，包括伤口的愈合情况、感染迹象等。
监测结果也需要记录在患者的医疗记录中。
6. 报告风险：如果伤口出现风险升级或发生感染等严重情况，医务人员需要及时报告给相关的医疗管理人员或领导。
报告需要包括详细的伤口情况、采取的措施和进展等信息。
7. 进行改进：定期回顾和评估伤口风险评估与报告制度的效果，并根据需要进行改进。
可以通过分析报告的伤口情况和采取的措施来找出改进的方向和策略。
总结伤口风险评估与报告制度是保障患者安全的重要工作。
通过明确的工作流程和标准化的评估方法，在伤口管理过程中能够及时发现和处理潜在的风险。
医务人员应该严格遵守该制度，并与团队成员协作，共同维护患者的健康和安全。
慢性伤口评估与处理方案
•伤口的评估与测量
（三）渗液黏稠度
高黏稠度：由于感染或炎症而含有大量蛋白质 有坏死组织
肠外瘘
某些敷料的残余物 低黏稠度：由于静脉疾病或充血性心脏病而导致
蛋白质含量低 泌尿道、淋巴系统或关节腔瘘管
第二十页，编辑于星期二：十九点 四十八分。
•伤口的评估与测量
（四）渗液气味
无味、臭味、腐烂气味—
伤口有细菌生长或感染
第十四页，编辑于星期二：十九点 四十八分。
•伤口的评估与测量
3.伤口的范围：测量尺描摹
4.伤口潜行的测量：
（1）测量方法：同伤口深度测量方法。沿伤口四 周边缘逐
一测量。
（2）记录方法：用顺时针方向记录，如6~7点间3 cm潜行
第十五页，编辑于星期二：十九点 四十八分。
•伤口的描述
第十六页，编辑于星期二：十九点 四十八分。
动脉性溃疡—肢体的末端
糖尿病足—神经性溃疡
第十三页，编辑于星期二：十九点 四十八分。
•伤口的评估与测量
二、伤口的大小及深度
1.表面的测量： 测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为 宽 2.深度的测量：
把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处，然 后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一点，测量棉 棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤口的深度。
??伤口的局部评估与测量伤口的局部评估与测量伤口类型及位置伤口类型及位置伤口的大小深度与潜行伤口的大小深度与潜行渗出液渗出液基底情况基底情况周围皮肤情况周围皮肤情况疼痛情况疼痛情况感染情况感染情况第十二页编辑于星期二
慢性伤口评估与处理方案
第一页，编辑于星期二：十九点 四十八分。
•内容提要
1. 慢性伤口的定义与评估 2. 压疮的定义与分期 3. 慢性伤口的处理措施
伤口评估与治疗护理
血象等全身情况。
处理
03
清洁伤口，去除坏死组织，使用抗生素治疗，定期更换敷料，
保持伤口湿润或干燥，减轻疼痛。
肿瘤伤口处理
定义
肿瘤伤口是指由肿瘤引起的伤口，如恶性黑色素瘤、鳞状细胞癌 等。
评估
评估伤口的大小、深度、颜色、边缘情况等，以及患者的肿瘤分 期、治疗情况等。
处理
切除肿瘤组织，使用化疗、放疗等手段治疗肿瘤，同时处理伤口 ，如使用敷料保护伤口、减轻疼痛等。
05
总结与展望
总结
伤口评估的重要性
准确的伤口评估能够帮助医护人员了解伤口的情况，确定合适的治 疗方案，提高治疗效果。
伤口治疗技术的发展
随着医疗技术的不断发展，伤口治疗技术也在不断进步，如负压封 闭引流技术、生物敷料等的应用，能够促进伤口的愈合。
伤口护理的意义
良好的伤口护理能够减少感染的风险，促进伤口的愈合，提高患者的 生活质量。
其他药物
根据伤口治疗的需要，可能需要使用其他辅 助药物。
手术治疗
清创术
通过手术清除伤口中的坏死组织、细 菌和异物等。
植皮术
通过手术将正常的皮肤移植到伤口上 ，促进愈合。
组织修复术
通过手术修复受损的组织，如肌腱、 神经、血管等。
其他手术
根据伤口治疗的需要，可能需要实施 其他手术治疗。
03
伤口护理
家庭护理指导
伤口测量工具
包括测量尺、探针、镊子等，用 于测量伤口的大小、深度、宽度
等。
伤口评估表格
用于记录伤口的详细情况，包括位 置、大小、深度、颜色、分泌物等 ，以及评估结果和治疗建议。
伤口摄影技术
用于记录伤口的外观和变化情况， 以便进行比较和评估治疗效果。
伤口评估与记录
演讲人
目录
01. 伤口评估 02. 伤口记录 03. 伤口处理 04. 伤口愈合
1
伤口评估
评估目的
01
02
03
04
了解伤口的性质、 大小、深度等基
本信息
判断伤口是否需 要进一步处理， 如清创、缝合等
评估伤口愈合情 况，为后续治疗
提供依据
监测伤口感染风 险，及时采取预
防措施
评估方法
02
止血：使用止血带或直接压迫伤口止血
03
包扎伤口：使用无菌纱布或创可贴包扎伤口，防止感染
04
观察伤口：定期观察伤口愈合情况，如有异常及时就医
处理效果评估
1
伤口愈合速度：评 估伤口愈合的速度， 判断处理方法是否
有效
2
感染风险：评估伤 口感染的风险，判 断处理方法是否得
当
3
疼痛程度：评估伤 口疼痛程度，判断 处理方法是否减轻
了患者的痛苦
4
美观程度：评估伤 口的美观程度，判 断处理方法是否对 患者的形象造成影
响
4
伤口愈合
愈合过程
1
炎症期：伤口出现 红肿、疼痛等症状， 白细胞聚集，清除
细菌和坏死组织
2
增生期：伤口边缘 开始形成新的组织， 肉芽组织生长，伤
口逐渐缩小
3
重塑期：肉芽组织 转化为纤维组织， 伤口逐渐愈合，瘢
痕形成
记录方式：文字、 图片、视频等多 种形式记录
记录频率：根据 伤口情况，定期 或不定期记录
记录保存：将记 录妥善保存，便 于后续查阅和分 析
3
伤口处理
处理原则
保持伤口 清洁，避
免感染
及时止血， 防止失血
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健康血流的肉芽组 织，清洁，正在愈 合中
2020年10月5日星期 Coloplast Academy----Wound Care
16
一
粉色伤口（Pink）
•有粉红色的上皮化组织； •新生上皮组织娇嫩，正 在爬皮阶段。
2020年10月5日星期 Coloplast Academy----Wound Care 一
13
一
黑色伤口
缺乏血液供应的坏死 组织，软或硬，结痂， 渗出液少或无
2020年10月5日星期 Coloplast Academy----Wound Care
14
一
黄色伤口
有腐肉、渗出液或 感染
2020年10月5日星期 Coloplast Academy----Wound Care
15
一
红色伤口（Red）
伤口评估记录表
急性伤口性伤口 手术后切口 烧伤 供皮区 皮肤擦伤
慢性伤口 压疮 下肢血管性（动脉/静脉/混合性）溃疡 糖尿病足溃疡 其他难以愈合的伤口
2020年10月5日星期 Coloplast Academy----Wound Care
12
一
分类根据伤口的颜色
1、黑色期 2、黄色期 3、红色期 4、粉色期
2020年10月5日星期 Coloplast Academy----Wound Care
2020年10月5日星期 Coloplast Academy----Wound Care
22
一
2020年10月5日星期 Coloplast Academy----Wound Care
23
一
2020年10月5日星期 Coloplast Academy----Wound Care 一
伤口测量
脚
24
伤口定义及分类
• 伤口：正常皮肤组织在外界致伤因子的作 用下所致的损害，皮肤完整性遭到破坏， 伴有一定量正常组织的丢失；同时，皮肤 的正常功能受损。
• 复合伤口皮肤完整性受损，并累及肌肉， 骨骼及内部器官的深伤口。
2
皮肤结构
05 October 2020
伤口处理一般模式
一般伤口 家庭或社区内处理
19
一
第一步：伤口评估
• 全身性评估 • 判断影响伤口愈合的全身因素
• 局部性评估 • 确定伤口分期、特点
2020年10月5日星期 Coloplast Academy----Wound Care
20
一
全身性评估
年龄 潜在性疾病
糖尿病 贫血 自身免疫性疾病 恶性疾病 血液循环系统功能 营养状况 肥胖 感觉性或者运动性障碍性疾病 心理状态 全身用药情况
复杂伤口 较大伤口
医院处理
难愈性伤口
医 院 -- 社区 --家 庭 联 合
05 October 2020
伤口MDT小组（multidisciplinary team ）
•
由于慢性伤口发病机制复杂，因而，传统的创面
治疗模式已经不能满足治疗需求。
• 为使慢性伤口患者，尤其是疑难、经久难愈的患者 得到更专业、更全面的治疗，多数医院设立慢伤MDT （多学科协作诊疗）小组。
• 其核心理念是以人为本，以病人为中心，依托多个 学科的团队，充分按照循证医学证据，为患者设计最 佳的诊疗方案，确保患者获得个性化、多学科、全方 位的“一站式”高质量、高效率治疗，从而促进伤口 愈合，改善机体功能，提高病人生存质量。
05 October 2020
伤口MDT小组
心身科
麻醉科 营养科
内分泌科
2020年10月5日星期 Coloplast Academy----Wound Care
21
一
局部性评估
创面的类型以及其所处的愈合阶段 创面的大小、深度以及组织丢失量的估计 创面局部临床表现
湿润或者干燥脱水 坏死组织量与肉芽组织的生长情况 渗出物的特点与多少 局部温度 异物
环境异物，如灰尘 敷料纤维或手术缝线 局部感染体征 创面的解剖部位
创面治疗室
外科
（多学科协作诊疗）
05 October 2020
各类伤口
2020年10月5日星期 Coloplast Academy----Wound Care
7
一
伤口评估的目的
伤口评估是伤口护理的第一步，也是
关键的一步。客观而准确的伤口评估对于 伤口护理与伤口愈合至关重要。
临床伤口评估的主要目的是收集伤口
临床资料、制定伤口护理计划及预计伤口 需要的治疗时间和成本。
临床统一的伤口评估便于沟通与保持 伤口护理的延续性。
伤口定义及分类
• 伤口：正常皮肤组织在外界致伤因子的作用下所致
的损害，皮肤完整性遭到破坏，伴有一定量正常组织 的丢失；同时，皮肤的正常功能受损。
• 复合伤口：皮肤完整性受损，并累及肌肉，骨骼 及内部器官的深伤口
05 October 2020
按伤口性质分类
• 急性 时间 • 慢性
• 浅伤 半层伤 全层伤 解剖深度
• 机械性或创伤性 热损伤 化学 性损伤 溃疡性 放射性损伤 受伤原因
• 红 黄 黑 混合 颜色
2020年10月5日星期 Coloplast Academy----Wound Care
11
一
根据伤口修复时间分类
2020年10月5日星期 Coloplast Academy----Wound Care
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一
伤口渗出液
渗出液（量） 少量—伤口表面湿润，5ml/24h，沾湿敷料<25% 中量—5-10ml/24h渗出液，沾湿敷料25%-75% 大量— >10ml/24h渗出液，沾湿敷料75%-100%
表格浏览
伤口愈合过程
炎症期
修复期
17
成熟期
伤口收缩与止血 肉芽组织形成 清除坏死组织
上皮化
毛细血管逐渐减少 新生纤维组织转型
18
伤口处理的步骤
1 伤口评估 全身性/局部性
4
辅助治疗 原发病处理
2 确定
伤口需求
3 选择
合适产品和治疗方案
5
跟踪与 继续教育
2020年10月5日星期 Coloplast Academy----Wound Care
头
2020年10月5日星期 Coloplast Academy----Wound Care
25
一
使用测量工具或参照物
伤口尺
棉签
换药器械
2020年10月5日星期 Coloplast Academy----Wound Care
26
一
伤口渗出液
渗出液性状（质） 血性、浆液性、脓性 稀薄：白色、淡黄色-清亮、淡红色 粘稠：黑色、红色、白色、黄色、黄绿色、绿色、黄褐色等