支气管哮喘的诊断及鉴别诊断

正常 60～80mmHg <60mmHg
<40mmHg ≤45mmHg >45mmHg >95% 90%～95% ≤90%
降低
“只咳不喘”
[鉴别诊断]
肺炎支原体肺炎：
肺炎支原体引起，刺激性干咳，无呼吸困难, 咳嗽可延续4-6个月，主要与CVA鉴别。
主要鉴别点：
* 既往无反复咳嗽、气喘病史； * 本次常上感起病，咳嗽迁延不愈； * 胸片：斑片状或云雾状阴影，可为游走性； * 冷凝集试验≥1/64阳性或肺炎支原体抗体阳性； * 支气管激发试验阴性、PEFR昼夜变异率<15％； * 大环内酯类抗生素治疗有效。
临床特点：
* 多见于<3y尤其<6M * 既往无反复发作史； * 起病急，先有上感症状，喘憋、呼吸困难； * 体征：呼气延长，呼气相喘鸣音及细湿罗音； * 胸片：弥漫性肺气肿及斑片状阴影； * 吸入β2激动剂及全身使用激素疗效不确切； * 与哮喘关系密切。
肺结核：
反复咳嗽、咳痰、气促、气喘（气道内膜结核）
• 气道反应性测定 • 支气管舒张试验 • 呼气峰流速（PEFR）昼夜波动率
简易的运动激发试验及支气管扩张试验
几种常见的简易峰流速仪
3. PEFR昼夜波动率：
多变性、时间规律性 -- 哮喘临床特征之一 测定方法：每日清晨6-8时及晚上6-8时测
PEFR ，至少连续测定1周。 计算方法：
PEFR高值 - PEFR低值 PEFR昼夜波动率= ———————————— x 100%
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证实哮喘的检查：
• 气道反应性测定 • 支气管舒张试验 • 呼气峰流速（PEFR）昼夜波动率
什么是气道高反应性（BHR）
• 俗称气管敏感，是指气管、支气管对多种 物理、化学、生物刺激因素表现出一种过 强﹑过快的反应
• 引起咳嗽﹑呼吸困难﹑喘息﹑咳痰等症状
主要鉴别点：
* TB接触史； * TB慢性中毒症状； * PPD试验阳性； * 痰涂片找到抗酸杆菌，痰TB-PCR阳性； * 支气管激发试验或舒张试验阴性、24小时
方法：吸入2激动剂后15分钟，FEV1(PEFR)增加≥15％， 且绝对值增加 ≥200ml（成人）为阳性。
吸入2激动剂后FEV1值-FEV1基础值
FEV1改善率= ————————————— x 100%
FEV1基础值
阳性--哮喘的有力证据
* 适用于发作期，EFV1<70%的正常预计值者。
证实哮喘的检查：
充
血
水
肿
狭
窄
[支气管哮喘的定义]（1994年，1998年）
哮喘是由嗜酸性粒细胞、 肥大细胞和T淋巴细胞
等多种炎症细胞参与的慢性气道炎症，这种炎症使易
感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气 道缩窄，表现为反复发作的喘息、气促、胸闷和／或 咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生、加剧，常伴有广 泛而多变的呼气流速受限，多数患者可自行缓解或经 治疗缓解。
* 适用于FEV1≥70％预计值或以上的患者。
BHR --- 哮喘的有力证据：
轻度BHR 极轻度BHR
需结合临床表现来诊断
中度BHR 重度BHR
几乎可以肯定是哮喘
证实哮喘的检查：
• 气道反应性测定 • 支气管舒张试验 • 呼气峰流速（PEFR）昼夜波动率
.
支气管舒张试验：
--评价气道阻塞可逆程度
什么东西会诱发哮喘？
• 尘螨 • 烟草烟雾 • 动物毛发 • 室外花粉 • 霉菌 • 蟑螂
什么东西会诱发哮喘？
• 运动 • 紧张、兴奋或强烈情绪 • 病毒感染 • 化学气雾剂霧剤 • 药物
临床特征：
• 诱发因素： • 发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重； • 时间性：常在夜间及凌晨发作或加重； • 季节性：常在秋冬季节发作或加重； • 可逆性：自行或经平喘药治疗缓解。
气道高反应性的评价
• 临床粗略判断：
可以通过了解患者对气候改变﹑刺激性气味﹑剧烈 运动等是否会导致哮喘症状，粗略判断BHR的存在和严 重程度
• 客观评价：支气管激发试验
让受检者依据标准化的程序，从少到多﹑从稀 到浓依次吸入激发剂（如组织胺、乙酰甲胆碱等）， 比较吸入前后的肺功能变化，判断是否存在BHR及 其严重程度
重度 休息时
危重
呼吸频率 轻度增加 增加
常>30 次/分钟
(清醒儿童正常呼吸频率)
<2 月:<60 次/分 2-12 月:<50 次/分 1-5 岁:<40 次/分 6-8 岁:<30 次/分
辅助呼吸肌 常无 活动及三凹 征
可有
常有
胸腹矛质运动
哮鸣音
散在，呼 响亮、弥漫 响亮、弥漫 减弱、乃至无 吸末期
2 次/月 预计值的 80% 无症状 PEF 正常,
变异率<20%
病人出现任何一个严重度的征象,就足够将病人归入该一级内
临床哮喘严重度分级的几个问题
白天症状；夜间症状；肺功能只要有一项达到高一 级即应将病人按高一级方案治疗
询问病人使用短效B2激动剂的次数可帮助医生正确 分级
根据症状及体征的分级常低估了哮喘的严重程度， 肺功能检测在哮喘分级中十分重要
频繁
预计值的 60% 变异率>30%
三级 中度持续
二级 轻度持续
每日有症状 每日应用2 激动剂 发作时影响活动
1 次/周 但<1 次/日
>1 次/周
>2 次/月 <1 次/周
>预计值的 60% <预计值的 80% 变异率>30%
预计值的 80% 变异率 20-30%
一级 <1 次/周 间歇发作 间歇发作
下降）
mmHg） 25mmHg） mmHg）
使用β2 激动 >70% 剂后 PEF 占正 常预计值或本 人平素最高值
%
50%～70%
<50%或 <100 升/ 分钟或 作用时间 <2 小时
哮喘急性发作分度的诊断标准(4)
临床特点
PaO2 （吸空气）
PaCO2 SaO2 （吸空气）
PH
轻度 中度
重度/危重
病例1
男性，8岁，因反复咳嗽、气喘3年就诊。一直末予 系统治疗。近月症状较频繁，白天症状每周有三至四次 发作，每周夜间憋醒2至3次，FEV1 55%Pre。
中度持续
重度持续
轻度持续
哮喘严重程度？
重度持续性哮喘
哮喘严重度分级（治疗后） 2002 GINA
目前治疗等级
目前症状和 间歇发作(0) 轻度发作(1) 中度发作(2) 重度发作(3) 肺功能
支气管哮喘的诊断及鉴别诊断
广州医学院第一附属医院儿科 陈爱欢
[支气管哮喘的定义]（1994年，1998年）
哮喘是由嗜酸性粒细胞、 肥大细胞和T淋巴细胞
等多种炎症细胞参与的慢性气道炎症，这种炎症使易
感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气 道缩窄，表现为反复发作的喘息、气促、胸闷和／或 咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生、加剧，常伴有广 泛而多变的呼气流速受限，多数患者可自行缓解或经 治疗缓解。
非急性发作期总体评价
* 哮喘严重度评价
急性发作期严重度评价
支气管哮喘诊断依据： .
1. 反复发作喘息、呼吸困难、胸闷、咳嗽, 常有相
关诱因。（发作性、时间性、季节性、可逆性）
2. 发作时呼气相延长,双肺闻呼气相哮鸣音。（伴呼
气流量下降） 3. 可经平喘药治疗缓解或自行缓解。 4. 症状不典型者应至少具备以下一项试验阳性：
非急性发作期：指经过治疗或末经治疗症状、 体征缓解或消失，肺功能恢复 到急性发作前水平。
[诊 断]
* 是否哮喘
急性发作期
* 哮喘的分期
非急性发作期
非急性发作期总体评价
* 哮喘严重度评价
急性发作期严重度评价
哮喘严重度分级（治疗前）
四级 重度持续
白天症状
连续有症状 体力活动受限
夜间症状 FEV1 或 FEF
[支气管哮喘的定义]（2002年)
哮喘是由许多细胞及细胞组份参与的慢性气道 炎症，这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道
高反应性，并可引起气道缩窄，表现为反复发作的 喘息、气促、胸闷和／或咳嗽等症状，多在夜间或 凌晨发生、加剧，常伴有广泛而多变的呼气流速受 限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。
[临床表现]
(PEFR高值 + PEFR低值)/2
如≥20％是支持哮喘的有力证据。
证实哮喘的检查：
• 气道反应性测定：适用于FEV1≥70％正常预计值。 • 支气管舒张试验: EFV1<70%的正常预计值者。 • PEFR监测：适用于发作期及缓解期。
[诊 断]
* 是否哮喘
急性发作期
* 哮喘的分期
非急性发作期
支气管组胺激发试验：
吸入组胺累积剂量7.8mol范围内FEV1下降20％ 者为AHR；PD20-FEV1(使FEV1下降20%所需吸入组胺量)
重度BHR: <0.1umol(0.03mg) 中度BHR： 0.1～0.8umol(0.03～0.24mg) 轻度BHR： 0.9～3.2umol(0. 25～0.98mg) 极轻度BHR：3.3～7.8umol(0.99～2.20mg)
真正严重程度=目前治疗级别 +目前严重程度级别
(间歇发作:0 轻度发作:1 中度发作:2 重度发作:> 3)
病例2
轻度持续的 治疗方案
患儿，男，5岁，咳嗽，气喘5月，予
每 天 4 0 0 微 克 BDP 等 治 疗 ， 目 前 症 状