医学胫腓骨开放性骨折的治疗原则余斌
开放性骨折的处理原则课件(1)
2001级七年制中西医结合骨伤科学
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３．蜂蜜换药法 ４．已烯雌酚换药法 ５．甲硝唑换药法 ６．胎盘、胎膜换药法 ７．胰岛素换药法 ８．极化液换药法 ９．庆大霉素药膜疗法 １０．慢性小腿溃疡的处理 １１．清得佳凝胶和水合纤维敷料 １２．碱怀成纤维细胞生长因子治疗慢性溃疡
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伤口感染、慢性溃疡、褥疮和难愈创面的处理 １．凡士林纱布换药法
１）常用的几种备用换药药物：７５％酒精， 优琐，迨金，高锰酸钾溶液，过氧化氢溶液， 呋喃西林溶液，卡那霉素溶液，雷佛奴尔 ２）方法 ２．高渗葡萄糖液换药 １）作用机制：消除水肿肉芽，并影响细菌体 内渗透压而抑制细菌生长 ２）方法
⑥关节脱位因关节囊或肌腱交锁，不易整复者
⑦骨折端之间软组织嵌入，手法复位不能脱开者
⑧全身情况差，不宜作较大手术者
⑨局部皮肤条件差，不适宜手术或施行手法复位、 夹板固定，但部分皮肤仍完好，可供进针者
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教学目的
１．掌握开放性骨折的处理原则和开放性骨折的分类 ２．熟悉清创术的时限、术前准备及止血带的使用 ３．熟悉清创术时皮肤、皮下组织及脂肪、筋膜、肌肉、血管
神经、关节韧带及关节囊、骨折端各异物等的处理原则 ４．熟悉创口闭合的不同方法及适应症 ５．了解小腿软组织缺损的处理方法 ６．掌握开放性骨折的内、外固定方法及选择固定方法的原则 ７．掌握开放性骨折感染的治疗原则及治疗方法 ８．掌握伤口感染、慢性溃疡、褥疮和难愈创面的处理方法
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二．开放性骨折内固定的重要性
开放性骨折的固定：以不用内固定为妥； 如果必须加用内固定，应以简练为则，术后加 用外固定
开放性骨折治疗进展
开放性骨折治疗进展余斌【摘要】@@%开放性骨折是创伤骨科常见病、多发病.随着社会发展,现代化高速工具所造成的开放性骨折日趋严重,病情越发复杂,治疗更加困难.经历一个世纪,开放性骨折治疗要求越来越高,治疗原则不断发生变化.该文总结近年国内外文献及治疗指南,从初始评估和处理、损伤程度评估、合理使用抗生素、清创、骨的处理及伤口闭合等6个方面对开放性骨折治疗进行综述.【期刊名称】《国际骨科学杂志》【年(卷),期】2013(034)001【总页数】5页(P6-10)【关键词】开放性骨折;初始评估;损伤程度;抗生素;清创;伤口闭合【作者】余斌【作者单位】510515广州, 南方医科大学南方医院创伤骨科【正文语种】中文开放性骨折是指骨折附近皮肤或黏膜破裂，骨折处与外界相通，为创伤骨科常见病、多发病。
随着社会发展，现代化高速工具所造成的开放性骨折日趋严重，病情越发复杂，治疗更加困难。
开放性骨折治疗发展历经4个阶段：20世纪初期为第1阶段，此阶段治疗的主要目的仅为挽救生命；二次世界大战期间为第2阶段，治疗的主要目的为保存肢体；20世纪60年代中期为第3阶段，治疗的焦点主要集中于如何预防感染；20世纪60年代至今为第4阶段，随着抗生素应用增多及骨科医师临床治疗经验的提高，治疗的主要目的转移为如何保留受伤肢体的完整功能［1］。
从以上4个阶段可以看出，开放性骨折治疗要求越来越高，治疗原则不断发生变化。
这就要求骨科医师对不断更新的治疗理念要有正确认识。
1 初始评估和处理本文开篇就介绍初始评估和处理有2个原因：一是其在处理的时间顺序上排在第一位，二是早期正确的评估及处理对预后至关重要。
目前国外学者已将初始评估和处理提到非常重要的位置［2］。
在欧美国家，患者入院后第一时间处理患者的往往是高年资骨科医师及整形外科医师，而国内患者入院后往往由低年资住院医师完成治疗全过程。
初始评估及处理可简单地概括为“先救命、再治病”及“先全身、再局部”。
开放性骨折的治疗原则【62页】
3．发展 (1)原因： ①甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的 修。筑权 ②修路成为中国人 救的亡强图烈存愿望。 (2)成果：1909年 京建张成铁通路车；民国以后，各条商路修筑 权收归国有。 4．制约因素 政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入 正轨。
二、水运与航空
1．水运 (1)1872年,
轮船正招式成商立局，标志着中国新式航运业的诞生。
(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是
在列强排挤中艰难求生。
2．航空
(1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始
研制 。
(2)发展水：上1飞918机年，北洋政府在交通部下设“
”；此后十年间，航空事业获得较快发展。
筹办航空事宜
处
三、从驿传到邮政 1．邮政 (1)初办邮政： 1896年成立“大清邮政局”，此后又设 ， 邮传邮正传式部脱离海关。 (2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站； 1920年，中国首次参加 万国。邮联大会
2．电讯 (1)开端：1877年，福建巡抚在 架台设湾第一条电报线，成为中国自 办电报的开端。
微生物与感染
开放性伤口的污染 休克、血管损伤、血管痉挛等造成的组织缺血、坏死 坏死组织为细菌繁殖提供了良好的介质 分泌物培养可明确微生物的种类和性质 早期的伤口系污染造成，人院后多数病人转变为获得性院
内感染 早期伤口覆盖可有效控制感染 强调控制院内感染
Gustilo 分型
I型： 肌肉轻微挫伤
Gustilo, Mendoza, Willians 1984
III C型：
• 开放性骨折伴动脉损伤需要修复 • 感染率 42% • 截肢率 42%
Gustilo, Mendoza, Willians 1984
胫腓骨开放性骨折治疗探讨
胫腓骨开放性骨折治疗探讨本文就贡山县医院近10年的胫腓骨开放性骨折的的54例病例治疗方法予以探讨。
通过创面彻底清创、早期修复软组织及适当的外固定固定，再加上择期内固定手术，可获良好治疗效果。
标签：胫腓骨；开放性骨折；治疗1资料与方法1.1一般资料本组54（肢）例患者。
入院创面反复冲洗清创，早期修复软组织，选择合适的方式进行外固定。
全部患者石膏托外固定50肢，外固定支架固定4肢；其中一期内固定4肢，择期内固定42肢。
内固定患者中钢板内固定40例，不扩髓绞锁髓内钉固定2例。
其他自动出院2例，大面积皮瓣缺损转院2例。
1.2方法1.2.1皮肤伤口较稳定，软组织挫伤不严重，系稳定性骨折的，可行一期清创缝合+手法复位+石膏托外固定。
若复位不满意，可于1 w后，肿胀消退，再作2次调整复位，在骨折两端各穿1～2枚骨圆针，行闭合整复骨折后，以管型石膏固定。
利用骨圆针及石膏的固定作用，防止再移位[1]。
1.2.2伤后6 h内到院，伤口污染不重，软组织损伤亦不甚严重，特别是胫前区瓣挫伤不甚者，可行彻底清创+胫骨钢板螺钉内固定+长腿石膏托外固定，也可选择不扩髓绞锁髓内钉固定术。
1.2.3合并胫前区软组织严重挫伤或缺损等，只要条件允许，可施行彻底清创+腓肠肌内侧皮瓣前移覆盖胫前创面+长腿石膏托外固定，小腿后供区后期以中厚皮游离植皮。
1.2.4对创面大，污染严重，软组织损伤重的开放粉碎性胫腓骨骨折，主张选择骨外固定支架治疗[2]。
此类骨折软组织损伤重，骨质缺损或骨块多而碎，常不能行有效的内固定。
使用骨外固定支架，无须经过创面及剥离骨膜，即可完成骨折固定，具有骨折复位方便，固定牢固，可随时调整骨折对位对线，能早期负重，不影响上下关节等等优点。
1.2.5胫腓骨开放性骨折的患者，大部分在皮肤伤口愈合后进行择期内固定术，可以根据术者的习惯，选择钢板螺钉内固定或髓内钉固定术。
时间一般为伤后2 w左右，这一时期大致属于骨折的软骨痂形成期。
开放性骨折治疗的原则
开放性骨折治疗的原则在战争时代或是现今开放性骨折都是比较普遍的损伤。
在治疗原则上闭合性骨折与开放性骨折有很大的差别，早期治疗骨折的目的是为了预防感染，并且早期治疗的效果与后续治疗之间有很大的关系。
如果骨折在早期治疗不当，可能会造成患者残废，所以骨折的治疗原则及方法应该必须掌握。
开放性骨折指的是在发生骨折时，如果皮下软组织或是皮肤发生了破裂现象，导致外界与折断的部位相连通。
本文将对开放性骨折急救措施、治疗原则进行简要描述。
一、开放性骨折急救措施对开放性骨折患者进行急救处理是非常重要的一个环节，是为了保障进一步治疗与防止再次损伤的重要前提。
（1）需要具备整体观念的思想。
在患者发生开放性骨折时，要顾及患者整个身体情况，确定患者除了骨折以外，是否还有其他脏器损伤。
所以，首先应该对患者进行整体检查，尤其是要对合并的盆腔损伤、内脏以及颅脑引起高度重视。
部分患者受伤以后会导致其意识不清楚，对这类患者要提高警惕，避免出现误诊、漏诊。
致命伤优先级最高，要及时防治休克。
（2）止血。
患者如果有伤口出血的现象，应及时判断出出血的部位进行止血。
加压包扎是比较普遍的止血方法。
一般可以采用干净的布单或是无菌绵垫对开放性伤口进行加压包扎，不仅可以避免伤口再次污染，还可以止血。
但是要正确的进行止血操作。
上止血带的时间不能超过1h，每隔0.5h左右就应该在伤口进行加压和松懈2min左右，这样肢体坏死就可以有效的被防止。
（3）伤口的包扎。
采用无菌敷料进行伤口的包扎，在紧急情况下，可能会出现没有无菌敷料的状况，这时也可以使用干净的布单代替无菌敷料进行伤口包扎。
若是骨断处外露的情况，不要立即进行复位，而是进行无菌包扎，这样可以有效的避免深部组织被污染。
（4）临时固定。
为了避免神经、血管、软组织因骨折断裂处的活动引起休克现象的发生以及减少患者的疼痛，可以采取临时固定的措施。
利用夹板对骨折上下关节范围进行固定。
不能随便的进行移动或者搬动没有经过固定的患者伤肢。
开放性骨折的治疗原则
如此，作者在这里提出分型的概念以作为读者做更进一步讨论的参考。更重要的
是，开放性骨折的分型为外科医生提供了预后指南，并且可以使我们能对治疗方
法发表意见(20,21)。在北美和世界大多数地区，Gustilo-Anderson (18)的创伤分 型系统及 Gustilo 等（22）随后进行的修改已被广泛的接受和引用。本章自始至 终使用了这种分型。
By peakmoo
开放性骨折的治疗原则 诊断 在大多数情况下，开放性骨折的诊断非常明确。一个受伤的病人在内部骨折 的上方或附近通常存在一个流血的深裂伤口。在一些情况下，骨折部位可能会因 为严重的软组织缺失而暴露在外，这就十分明确了开放性骨折的存在。然而，并 不是所有的骨折都有很明显的表现。对这种骨折进行及时、正确的诊断和治疗需 要依赖于对病人仔细的检查，对病人病史中突出特征的描述，对 X 线照片准确的 理解及很好的临床判断。 在对开放性骨折进行详细评估之前，应先稳定病人并依据美国外科医师协会 提出的“进展性创伤生命维持原则”对潜在的、威胁生命的损伤进行评估和治疗 （13）。在早期治疗中，首要的是维持病人的气道，呼吸和循环。应该尽早对开 放的活动性出血伤口应用加压绷带。一旦病人情况稳定，就需要对相关损伤进行 彻底、系统的探查。在获得颈椎棘突的侧位 X 线片之前，需要在颈部置放颈托。 需要拍摄胸部和骨盆的 X 线片以对潜在的出血来源或肺功能不全进行评估。然后 尽快仔细检查四肢以诊断骨折或脱位（13）。 检查医生必须尽最大可能记录每个肢体的神经和血管功能。手术医生应该记 录通过毛细血管充盈、静脉灌注和外周脉搏状态所反映的肢体循环状态。同时应 该细致地检查肢体外周神经的功能状态。通过施压和轻触进行的早期感觉功能检 查可以提供一个粗略的肢体感觉评估，但更细微的感觉缺失（尤其是上肢）检查 需要进行两点辨别试验。因为疼痛和夹板固定可能会导致继发性肌肉痉挛，所以 对伤肢运动功能的检查比较困难 。应对比正常侧和损伤侧，并精确记录结果。 这些都很重要，因为如果检查不充分或结果记录不确切经常会遗漏创伤造成的局 部神经麻痹。正规的运动强度评估在急性损伤时是不现实的。检查者应该仔细记 录下对病人能够运动的运动肌群的准确描述，这有助于发现这种运动是主动还是 被动的（1，2）。 在记录伤肢的神经血管功能后，应该适当的复位（或减轻）所有已经查到的 骨折或脱位并进行充分的夹板固定。一旦血管在正常肢体结构恢复后不再扭结， 许多在复位术之前具有血管功能不全相关体征（触诊发凉、无脉或脉搏减弱、外 观微暗或苍白、毛细血管充盈不足）的肢体常会复原。如果肢体仍然显示出血管
开放性骨折的急诊处理7步骤及早期治疗要点
开放性骨折的急诊处理7步骤及早期治疗要点开放性骨折的定义：骨折部位皮肤或黏膜破裂、骨折端与外界相通。
肢体开放性骨折通常是高能量损伤，因此骨与软组织均可受到严重创伤，需要进行伤情评估，严重者进行损伤控制；开放性骨折的最大风险是组织损伤严重、创口污染，易导致骨与软组织坏死、感染，严重者可致肢体功能障碍及多脏器功能衰竭，甚至危及生命。
制定治疗方案时，必须考虑患者的病情、受伤机制及骨折类型。
骨折断端周围的软组织条件在制定治疗方案中至关重要，往往影响最初的治疗。
每种类型骨折的治疗方法可能完全不同，如使用外固定支架固定后延迟闭合伤口，或者清创、灌注冲洗、内固定，一期关闭伤口，这些都需要医生对伤情作出准确判断。
分型系统临床上任何一种骨折分型系统旨在将骨折与治疗方法联系起来。
外科医生在治疗开放性骨折过程中应熟悉2种分型系统：Gustilo-Anderson分型和损伤肢体严重程度评分（mangled extremity severity score，MESS）。
一、Gustilo-Anderson分型Gustilo-Anderson分型系统是目前最常用的开放性骨折的分型方式，普遍应用于开放性骨折的初期评估。
该分型系统根据创面大小、软组织损伤程度、污染程度及骨折类型主要分为3型。
开放性骨折治疗的Gustilo原则：•所有开放性骨折都是急诊手术的适应证•对患者的其他致命性创伤进行评估•合理足量应用抗生素•进行清创和灌注冲洗•固定骨折•考虑创伤修复•早期进行松质骨植骨•早期康复治疗二、MESS评分根据骨和软组织损伤程度、肢体缺血情况、血压和休克持续时间及年龄4个方面提出MESS评分系统。
•该评分指出分数＜7分者能够保肢，分数≥7分者则需截肢。
•在GustiloⅢB、ⅢC型严重下肢损伤中，可应用MESS评分系统指导截肢或保肢治疗。
•该评分系统简便可靠，是判断严重下肢损伤截肢或保肢治疗应用较为广泛的评分标准。
•缺点是并未给予血管损伤明确的界定，这也使得MESS评分判断截肢或保肢的敏感度明显下降。
荐读：胫骨开放性骨折的治疗（文末附2版治疗指南）
荐读：胫骨开放性骨折的治疗（文末附2版治疗指南）软组织的重建软组织的修复和重建对于终末固定后骨折的修复具有很重要的意义，能够减少不良后果的发生率。
软组织的修复重建方式多样。
对于低能量损伤导致的软组织缺损，可以选择局部皮瓣覆盖的方法进行治疗。
对于膝周或远端的软组织缺损，可以选择腓肠肌皮瓣进行治疗，也可以选择比目鱼肌皮瓣或带胫后动脉穿支的局部筋膜皮瓣。
而对于严重的软组织损伤则需要游离皮瓣移植进行治疗。
皮瓣的选择取决于软组织缺损的大小、结构和部位，同时对供区的损伤较小。
背阔肌肌瓣用于修复较大范围的软组织缺损，股薄肌皮瓣适合于较小软组织缺损的情况。
股外侧肌皮瓣最常用来治疗胫骨开放性骨折导致的软组织缺损（见图4所示）。
肌皮瓣和筋膜皮瓣孰优孰劣，目前尚无定论。
但是有研究发现：肌皮瓣能够为骨折的愈合提供良好的微环境。
图4所示。
采用髓内钉和游离的股前外侧皮瓣（ALT）治疗胫骨开放性骨折。
术后6周时的大体照。
截肢显微外科技术和外固定技术的进步，推动了开放性骨折保肢治疗的发展。
目前最全面的证据来自于LEAP的一项前瞻性多中心研究，该研究共纳入8个一级创伤中心共601例严重下肢开放性骨折患者（Gustilo grade III型），所有患者分别接受截肢或保肢治疗，并随访2年，结果发现：两种治疗方法在患者满意度方面无显著性差异，但是保肢重建治疗的并发症发生率、再手术率和住院时间等高于截肢治疗组。
另外一项纳入28项观察性研究的系统评价也得出了类似的结果。
LEAP进行的一项研究比较截肢和保肢治疗的成本效益，研究发现：与截肢治疗相比，保肢治疗的总的花费较低，患者的生活质量较高，但是患者的预期寿命花费是截肢治疗的三倍。
目前许多损伤评分系统旨在预测哪些患者适合保肢治疗，哪些需要尽早截肢。
最常用的评分系统是根据骨与软组织的损伤程度、是否合并手术休克、患者的年龄以及患肢缺血的严重程度等。
LEAP研究小组评估了五种不同损伤严重程度评分系统（包括MESS）的有效性，发现以上系统在预测肢体治疗（保肢或截肢）方面，缺乏敏感性。
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<5cm，边缘挫伤
一间室
IC3 局限性脱逃伤
IO3 由外向内表皮损伤直径 >5cm，挫伤严重，边 缘失活
MT3 明显肌肉损伤，两个间 室
NV3 局部的神经血管损伤
IC4 广泛闭合性脱套伤
IO4 严重的全层挫伤，碾伤， MT4 肌肉缺损，肌腱断裂，
广泛的开放性脱套伤，
广泛肌肉挫伤
皮肤缺损
NV4 广泛的多段性神经血 管损伤
筋膜间隙综合征-治疗
单切口 -- 沿腓骨自腓骨头向远侧踝关节做直切口
筋膜间隙综合征-治疗
双切口
内侧切口：胫骨内侧缘的内侧1-2cm 减压浅后室及深后室
外侧切口：胫骨外侧缘外侧2cm
减压前室及外侧室
筋膜间隙综合征
患者，男，左胫腓骨开放性骨折，于外院行清创、切开减压、外固定，术后小腿 持续肿痛，术后10日来我院
我们的经验：警惕及早期、正确切开是成功防治筋膜间隙综合征的两大要点
Janzing HM, et al. Injury,2001,32:415-421. Rockwood and Greene’s fractures in adults. 6th ed.
筋膜间隙综合征-治疗
保守治疗
1.松开石膏及绷带
筋膜间隙综合征-诊断
ICP并不能作为筋膜切开的“金标准”
Janzing：ICP结果并不能准确的指导治疗，单纯依靠 ICP结果来决定是否行筋膜切开将造成过度医疗
当临床症状明显时，可不必常规行ICP检查 症状不明显但怀疑可能发生时，ICP作为重要参考指标 对于意识障碍或不能配合查体的患者应行ICP检查 持续ICP监测与提高警惕相比，并不能使患者获益更多
舒张压- ICP ≤30 mmHg时切开
McQueen:绝对组织压不是筋膜切开的可靠指征，但是梯度压小 于30mmHg 是筋膜间室综合征的指标
ICP测量主要包括经典的Whiteside法及电子测压法
Whiteside法：操作繁琐，使用不便 电子测压法：价格昂贵，不易普及
McQueen MM,et al. JBJS(Br),1996,78:99-104. Rockwood and Greene’s fractures in adults. 6th ed.
2.消肿脱水药物
3.抬高患肢
筋膜切开减压 -- 最彻底有效的方法
时机：8小时内
切开指针应放宽，采取激进的态度
前室 外侧室
一个筋膜间隙压力增高也需要打开全部筋膜间隙
充分减压
切口应足够长（膝-踝） 禁忌局部切开及皮下腱膜切断
推荐采用双切口
已经存在或怀疑胫前动脉损伤时可采用单切口 腓骨切除因损伤较大，一般不采用
胫腓骨开放性骨折的治疗 原则余斌
历史回顾
开放性骨折治疗的四个历史阶段
第一阶段 20世纪初
挽救生命
第二阶段 世界大战期间 保存肢体
第三阶段 60年代中期 预防感染
第四阶段 60年代至现在 保留受伤肢体的完整功能
提纲
初始的评估和处理 损伤程度的评估 合理使用抗生素 清创 骨折固定 伤口闭合
减压不充分
筋膜间隙综合征
术中发现小腿广泛坏死，最终截肢。
损伤程度的评估
尚无全面评价开放性骨折损伤程度的分类方法
常用:Gustilo分型
可靠性（中到差）
Brumback（JBJS）-60%一致性
准确性
伤口大小不能准确反映深层软组织的损伤及污染程度
类型 Ⅰ Ⅱ
伤口 <1cm >1cm
污染程度 清洁 中度
软组织损伤 轻 中度，部分肌肉损伤严重，有碾压
骨损伤 简单，轻度粉碎 中度粉碎
ⅢA
一般>10cm
ⅢB
一般>10cm
ⅢC
一般>10cm
重
皮肤严重损伤
重
皮肤严重缺损
重
血管伤需修复
多粉碎，可能需软组织覆盖
骨折部外露严重，常需软组织 覆盖
骨折部外露严重，常需软组织 覆盖
Gustilo RB, et al. J Trauma,1984,24:742-746 Brumback RJ, et al. JBJS(Am),1994,76:1162-6.
IC5 挫伤部位坏死
IO5 广泛的脱套伤
MT5 骨筋膜室综合征/大面 NV5 包括完全性及不完全
积
截肢在内的联合性神
损伤形成机制的分类可作挫为伤挤G压u综s合t征ilo分型的经血补管损充伤
Rockwood and Greene’s fractures in adults. 6th ed. British Orthopaedic Association:Standars for the management of open fractures of the lower limb.
深后室 浅后室
早期正确的评估及处理对预后至关重要
筋膜间隙综合征
定义
骨、骨间膜、肌间隔及深筋膜形成的骨筋膜室压力增高而导致肌肉、神
经因急性缺血而产生的一系列早期症候群。
特点 1.确诊困难 2.后果严重
筋膜间隙综合征-诊断
经典的“5P”征 — 不可靠 疼痛 苍白 麻木 无脉 感觉异常
5P征出现时缺血已经发生，不能用于早期判断 出现症状时未必发生筋膜间隙综合征
初始的评估和处理
评估前对潜在的、威胁生命的损伤治疗
气道 呼吸 循环 止血 （尽量避免止血带）
稳定后对损伤全面评估和处理
神经、血管功能(反复 多次 每次干预后) 临时固定 去除污物（无菌操作）
初始的评估和处理
记录伤口范围及程度（绘图 拍照） 无菌辅料覆盖包扎（预防院内感染） 抗生素 预防破伤风（所有开放性骨折） 积极处理筋膜间隙综合症（全程） 拍摄X线片（跨两个关节）
--筋膜间隙综合征很少导致无脉，无脉提示血管损伤
筋膜间隙综合征-诊断
疼痛 — 重要症状
早期出现 剧烈（杜冷丁无法止痛） 被动牵拉痛
感觉Байду номын сангаас常
高张力肿胀 张力性水泡
皮温减低 足背动脉脉搏动减弱
筋膜间隙综合征-诊断
间室压力测定（ICP）-- 最常用的辅助检查
最初， ICP ≥30mmHg时行筋膜切开
损伤程度的评估
AO分型—更全面 但相对繁琐
闭合表皮损伤（IC）
开放表皮损伤（IO）
肌肉及肌腱损伤（MT）
血管及神经损伤（NV） 骨
IC1 无表皮损伤
IO1 由内向外刺破表皮
MT1 无肌肉损伤
NV1 无神经血管损伤
IC2 无表皮损伤，但有挫伤
IO2 由外向内表皮损伤直径 MT2 局限肌肉损伤，限于单 NV2 单一的神经血管损伤