GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折的治疗
固定支架结合有限内固定治疗小腿GustiloⅢ型骨折的临床分析
接触后 ， 骨折愈合 良好 ， 其余 ３ ｏ例患者均在术后 的 ８ ～ｌ ４个
月 内愈 合 ， 平均 时间为 ９ ． ３个月 。根 据小腿功 能综合判 定标 准， 优２ ５ 例， 良１ Ｏ例 ， 中 １例 ， 差 ２例 ， 优 良率为 ９ ２ ． １ ％。
胫腓 骨由于位置 关系 ， 易遭 受直接 的暴 力打 击和碾 压 ，
又因胫 骨前内侧紧贴 皮肤 ， 所 有易 发生严 重 的开放性 骨折 。
小腿 Ｇ ｕ ｓ ｔ ｉ ｌ ｏ Ｉ ］ Ｉ 型骨 折是 指创 口在 １ ５ ｃ ｍ 以上 ， 骨 折端外 漏 ，
软组织 毁损 ， 且 常合并血管 、 神经损伤 ， 污染较为严重 。且 Ｇｕ ｓ ｔ ｉ ｌ ｏ Ｉ ｌ ｌ 型骨 折是胫 腓骨 中最为严 重的骨 折 ， 并 发症较 多 ， 处理不 当会 发生感染 ， 甚 至引发 骨髓炎 ， 严 重者 可能会 危及 生命 ， 因此正确有效 的救治是提 高 Ｇｕ ｓ ｔ ｉ ｌ ｏ ］ ］ Ｉ 型骨折患者救治 成功率 的关键 。 对小腿 Ｇｕ ｓ ｔ ｉ ｌ ｏ Ｕ Ｉ 型骨折的救治方法可分为两类 ， 即外 固
支架 ， 仅 靠内 固定支架直至 骨性愈合 。 １ ． ４ 疗效判 定标 准
为差 。
２ 结 果
主要是 因为外 固定支架作 为治疗开放性骨 折的～重要技 术 ， 可进行任意组合 ， 快速构建成稳定 的固定连接 ， 操作方便 、 对 患者 的创伤小 ， 可对局 部血 运产生 保护 作用 ， 降低 感染 的几 率， 而钢板螺钉的有限 内固定在早期 可承担全部 的功能性 负
参 考 文 献
应用 小腿功能 综合判定标 准Ｌ １ ］ 进行 判
定， ９ ２分 以上 为 优 ； ９ ２ ～８ ７为 良； ８ ６ ～６ ５为 中 ； ６ ５分 以 下
要点汇总如何处理胫骨开放性骨折？
要点汇总如何处理胫骨开放性骨折？01分型不同致伤原因所造成的开放骨折，在皮肤损伤、伤口污染程度及骨折类型等方面各有特点。
为了便于对不同损伤进行精确描述，对治疗和推测预后提供依据，并便于对治疗结果比较和交流，许多学者对开放骨折进行了分型，其中应用最多的是Gustilo分型。
20世纪80年代，在对1025例开放性骨折进行分析的基础上，Gustilo和Anderson提出了他们的分型方法，最初分为三型。
Ⅰ型：伤口清洁，＜1cm，污染程度无或轻。
伤口是由骨折断端由内向外刺穿形成。
骨折类型简单（如螺旋形骨折或短斜形骨折）。
Ⅱ型：损伤皮肤，伤口≥1cm，但其周围组织无或有轻微挫伤。
无肌肉组织坏死，骨折严重程度中等，也可为严重骨折。
Ⅲ型：严重的软组织损伤，常伴有血管损伤以及严重的伤口污染。
多为复杂骨折，且极不稳定。
后来在临床实践过程中，Gustilo、Mendoza和Williams又于1984年将Ⅲ型损伤进一步分为A、B、C三个亚型。
ⅢA型：通常为高能量损伤，尽管软组织有广泛的裂伤，但是骨折部位仍有足够的软组织覆盖。
ⅢB型：广泛的软组织缺损伴有骨膜剥脱及骨外露。
此类损伤通常伴有严重的污染，需行皮瓣修复创面。
ⅢC型：有需要修复的动脉损伤，与骨折类型无关。
AO分型——更全面，但也相对繁琐值得注意的是，有时术前的初步观察并不能准确判断损伤的类型，往往需要清创后才能准确判断，有的需经重复清创才能判明。
02术前处理患者到达急诊室后，接诊医生应立即按ATLS原则对患者进行简单、快速的全面检查，确定并处理威胁生命的损伤，并根据伤情进行必要通气、心肺复苏和抗休克治疗。
处理好威胁生命的情况后，要再次进行详细的全面检查。
要记录伤口范围及损伤程度并常规快速拍照，必要时绘图。
但要注意减少检查的次数，以防增加细菌污染的危险。
检查与评价完毕，伤口应用无菌敷料包扎，到达手术室后覆盖伤口的无菌敷料才能去除。
如伤口有污染物（如沙石、泥土、草叶等），应进行去除并用大量生理盐水进行冲洗；如有渗血要适当加压包扎；如有活动出血，根据出血部位和原因，可采用血管钳夹闭止血或加压包扎止血。
开放性骨折固定及创面修复治疗方法及注意事项
开放性骨折固定及创面修复治疗方法及注意事项开放性骨折固定骨折稳定可以通过外固定支架、髓内钉、钢板固定来实现临时或终末固定，具体的骨折固定方法取决于骨折的程度与部位，局部软组织缺损的程度以及病人的全身情况等。
一期使用内固定治疗，必须同时满足彻底清创及软组织良好覆盖2个条件。
外固定支架固定1、外固定支架技术简单、安全、方便、快速、失血量小；2、当需要损伤控制的情况下具有优势，例如ⅢC型开放性骨折和不稳定的多发伤患者；3、外固定支架可以保护骨折部位的血供，避免置入内植物造成的局部软组织损伤或间室内压力增高，可用于具有严重软组织损伤和创口严重污染的骨折；4、用于临时外固定，能够提供相对稳定的骨折固定，便于进行第二阶段的内固定治疗，对于损伤污染严重、有潜在感染风险的患者，可作为终末固定的方式之一；5、外固定架置针应常规预钻孔避免骨热坏死，置针点应选择正常软组织区域，避免通过开放性伤口、关节腔及肌腱置针；6、外固定的主要问题是针道感染、力线不良、延迟愈合以及患者依从性欠佳。
外固定架治疗累及胫骨平台和大部分骨干的 Gustilo ⅢA型胫腓骨开放性骨折内固定（1）髓内钉固定：髓内钉是胫骨及股骨干开放性骨折内固定的首选方式。
①患者耐受性较好，负重时间早，再次手术率和力线不良发生率低；②Gustilo Ⅰ型、Ⅱ型，包括少部分ⅢA型下肢长骨干开放性骨折，在能彻底清创、有良好软组织覆盖的情况下，可使用髓内钉固定；③开放性长骨骨折不建议扩髓治疗；④多发伤患者不建议扩髓治疗；⑤如果先使用外固定架作为临时固定，应在条件允许的情况下尽快由外固定架更换髓内钉。
如外固定架使用时间超过14d，在更换髓内钉之前应先去除外固定架，使用石膏或支具等制动，必须在针道无任何感染迹象且有足够肉芽组织覆盖后（间隔期通常＞10 d）再行髓内钉置入术。
胫骨开放性骨折应用髓内钉治疗（2）钢板固定：接骨板常用于上肢开放性骨折以及关节内骨折固定，如尺桡骨开放性骨折，肱骨干开放性骨折等。
VSD+外固定架治疗GustiloIIIB型胫腓骨开放性骨折临床应用
关键 词： 外 固定 架 ； 胫腓骨 ； 开放 性 骨 折 中 图分 类 号 ： Ｒ６ ８ ３ ． ４ ２ 文 献标 识 码 ： Ｂ 文章 编 号 ： １ ０ ０ ８ Ｏ１ ０４（ ２０１ ３ ） ０１— ０ ０７ ２一 Ｏ１ 佳 木 斯 大 学 附 属 第 一 医 院 骨外 三 科 自２ ０ １ １ —０ １ ～２ ０ １ ２ 髓 腔 内血 供 以及 骨 外 膜 受 到 破 坏 ， 骨 折 愈 合 缺 乏 足 够 的 营 养 Ｏ ５ 采用封闭负压 引流 （ ＶＳ Ｄ） 结 合 外 固 定 支 架 并 适 时 修 复 供 应 ， 造成 骨 折 部 位 的骨 愈 合 时 间 明 显 延 长 ， 如 采 取 治 疗 措 软组 织缺 损 ， 治疗 Ｇ ｕ ｓ ｔ ｉ ｌ ｏ Ｉ Ｉ Ｉ Ｂ型 胫 腓 骨 开 放 性 骨 折 ７ 例， 取 施 不 当 ， 极 易 发 生 骨髓 炎 或 者 骨 折 愈 合 时 间延 长甚 至 存 在 不 得满意疗效 。 愈 合 的风 险 。 我 们 强 调 在 早 期 就 应 该 进 行 反 复 清创 ， 并 强 调
２ 结 果
本组 住院４ ８ ～１ １ ５ ｄ ， 除１ 例患者 （ 单侧肢体 ） 失 去 信 心 要 求 转 往 上 级 医 院外 ， 其余 ８ 例 患者 ， １ Ｏ 肢 体 伤 口均 愈 合 ， ＶＳ Ｄ 使用时 间１ ４ ～３ ５ ｄ ， 经 负压封闭 引流治疗 ， ３ 例 伤 口 缩 小 可 直 接缝合 ， ３ 例 行 翻 转 皮 瓣 成 型 术 愈合 ， ４ 例 肉芽 组 织 新 鲜 并 覆 盖裸 露骨 面后经 植皮 闭合 创面 。 骨折愈 合时 间２ ３ ． ３ ～６ １ ． ５ 周， 平均３ ６ ． ａ Ｎ。 延迟 愈合１ 例， 无 畸形愈合 ， 无 骨折不 愈合 ，
开放性骨折最重要的治疗措施
开放性骨折最重要的治疗措施开放性骨折是一种严重的骨折类型，其特点是骨折部位与外界环境相连，导致骨折部位容易感染，并且伴随有大量出血。
其治疗过程相对复杂，需要紧急处理和综合治疗。
本文将介绍开放性骨折的最重要的治疗措施。
什么是开放性骨折开放性骨折是指骨折部位的皮肤被破裂，使骨折直接与外界环境相通。
这种情况下，骨折的治疗变得更加复杂和困难，因为开放性骨折极易引发感染，且骨折部位有可能遭受更严重的损伤。
开放性骨折的治疗措施开放性骨折的治疗旨在清除感染源、避免骨折感染，促进骨折愈合和恢复功能。
最重要的治疗措施如下：1. 紧急处理和控制出血紧急处理和控制出血是处理开放性骨折的首要步骤。
当遇到开放性骨折时，应立即对伤口进行覆盖和保护，避免伤口进一步感染。
同时应迅速止血，可以通过施压、提高患肢部位、使用压迫性绷带等方式来控制出血。
2. 清洗和消毒清洗和消毒是关键的治疗措施，有助于预防或减少骨折部位的感染。
在清洗之前，应该先剪除伤口周围的毛发，然后用大量的生理盐水或碘酒进行冲洗，以清除伤口内的脏物和微生物。
清洗后，使用抗菌药物进行消毒。
3. 使用抗生素对于开放性骨折，患者往往需要接受预防性抗生素治疗，以防止或减轻感染。
抗生素的选择应根据患者的病情、感染风险和药物敏感性进行。
在使用抗生素的过程中，应严格按照医生的建议和处方进行用药。
4. 外科治疗外科治疗是开放性骨折的关键，它旨在恢复骨折的稳定性和重建骨折部位的正常结构。
外科治疗的方式包括骨折复位、内固定和骨折外固定等。
选择何种治疗方式应根据骨折的类型、严重程度和患者的年龄、健康情况等进行评估和决定。
5. 伤口管理和修复对于开放性骨折的治疗中，伤口管理和修复是不可或缺的一部分。
在处理伤口时，应首先进行缝合或修饰，以最大限度地减少感染风险和促进愈合。
医生通常会采用缝合、拆线或留置引流管等方式进行伤口管理。
6. 物理治疗和康复骨折愈合后，物理治疗和康复对于恢复骨折部位的功能至关重要。
开放性骨折的急救处理
开放性骨折的急救处理引言概述：开放性骨折是一种严重的骨折类型，其中骨骼断裂导致骨骼外露，与外界环境直接接触。
这种骨折需要紧急处理，以避免感染和进一步的损伤。
本文将详细介绍开放性骨折的急救处理方法，以确保伤者得到及时且适当的护理。
一、控制出血1.1 使用压迫止血法开放性骨折常常伴随着大量出血，因此，首要任务是控制出血。
在处理开放性骨折时，应迅速采取压迫止血法。
用干净的纱布或无菌敷料直接压迫在伤口上，以阻止血液流出。
如果伤口较大，可以用手掌或手指施加直接压力，直到出血停止。
1.2 提高患肢在控制出血的同时，应该尽量将患肢抬高，以减少血液流入伤口的数量。
将患肢抬高到与心脏平齐的位置，可以帮助减少出血，并减轻患者的疼痛。
1.3 使用止血带如果出血无法通过压迫止血法控制，可以考虑使用止血带。
将止血带绕在伤肢上，远离伤口约5厘米处，然后用绷带或绳子固定。
然后逐渐加压，直到出血停止。
但是，使用止血带应该非常谨慎，因为过长时间的使用可能会导致组织缺血和损伤。
二、清洁伤口2.1 用生理盐水冲洗伤口清洁伤口是预防感染的重要步骤。
用生理盐水冲洗伤口，可以帮助清除伤口内的污垢和异物。
用生理盐水冲洗时，应该用较低的压力，以免进一步损伤伤口。
2.2 避免使用碘酒或酒精在清洁伤口时，应避免使用碘酒或酒精等刺激性物质。
这些物质可能会导致更多的伤口疼痛，并且可能延缓伤口的愈合。
2.3 覆盖伤口清洁伤口后，应用无菌敷料覆盖伤口。
这样可以帮助保持伤口的清洁，并防止外界细菌的进入。
如果没有无菌敷料，可以使用干净的纱布或干净的衣物代替。
三、固定骨折3.1 不要试图复位骨折在急救处理开放性骨折时，不应该试图复位骨折。
这是因为复位骨折需要专业的医疗设备和技能，并且可能会进一步损伤伤口和周围组织。
3.2 用夹板固定骨折固定骨折是非常重要的，可以减少进一步的损伤和疼痛。
在急救处理中，可以使用夹板或硬物来固定骨折。
将夹板放置在骨折的两侧，并使用绷带或绳子固定。
开放性骨折诊治指南【最新版】
开放性骨折诊治指南【最新版】开放性骨折急诊处理是治疗的重要环节，应尽快进行。
首先要进行伤情评估，包括创面大小、软组织损伤程度、污染程度及骨折类型等方面。
对于严重伤情的患者，应进行损伤控制，如止血、骨折复位等。
同时应注意保持呼吸道通畅，稳定血压，纠正酸中毒和电解质紊乱等。
在急诊处理中，应避免使用过多的消毒剂，以免对组织造成伤害。
对于开放性骨折患者，应尽早进行手术治疗，以减少感染的风险。
抗生素使用抗生素在开放性骨折治疗中起着重要的作用。
应根据创面大小、污染程度、患者年龄、病情严重程度等因素选择合适的抗生素。
一般情况下，应在创伤发生后1小时内使用抗生素，以减少感染的风险。
对于严重感染的患者，应联合使用多种抗生素，以提高治疗效果。
在使用抗生素时，应注意剂量和疗程，避免过度使用，以免产生耐药性。
清创原则清创是开放性骨折治疗中的重要环节。
清创的原则是彻底清除创面污染物，保持创面的湿润和温暖，促进创面愈合。
清创时应注意避免对组织造成二次伤害，如避免使用过多的消毒剂和过度清洗等。
对于创面较大的患者，应进行创面缝合或皮瓣移植等手术，以促进创面愈合。
骨折稳定技术骨折稳定技术是开放性骨折治疗的重要手段。
应根据骨折类型和患者情况选择合适的骨折稳定技术，如内固定、外固定等。
内固定适用于骨折稳定，软组织损伤较轻的患者，外固定适用于骨折不稳定，软组织损伤较重的患者。
在使用骨折稳定技术时，应注意避免对组织造成二次伤害，如避免过度牵拉和压迫等。
软组织重建软组织重建是开放性骨折治疗中的重要环节。
应根据软组织损伤的程度和类型选择合适的重建方法，如皮瓣移植、游离组织移植等。
在软组织重建中，应注意保护神经、血管等重要组织，避免对组织造成二次损伤。
筋膜间室综合征筋膜间室综合征是开放性骨折治疗中的常见并发症。
应注意早期诊断和治疗，以避免严重后果的发生。
对于已经发生筋膜间室综合征的患者，应尽早进行解除筋膜间室压力的手术治疗。
一期截肢和损伤控制一期截肢和损伤控制是开放性骨折治疗中的重要手段。
GustiloⅢ型四肢骨折的分阶段治疗
GustiloⅢ型四肢骨折的分阶段治疗喻单根;李宏杰;吕飞;张建河【摘要】目的：探讨GustiloⅢ型四肢开放性骨折的治疗方法及疗效。
方法选自我科2005年6月至2014年8月收治的Gustilo Ⅲ型四肢开放性骨折85例，其中男性59例，女性26例；年龄14~78岁，平均42岁。
Gustilo ⅢA 型36例，Gustilo ⅢB 型44例，Gustilo ⅢC 型5例。
胫腓骨骨折38例，股骨干骨折12例，尺桡骨骨折26例，肱骨干骨折9例。
给予分两个阶段治疗：首先给予清创、外固定架固定，合并有血管神经损伤的同时给予吻合，闭合创面；其次，待创面完全愈合3~4个月后如骨折没有愈合，将外固定拆除，更换为内固定，同时植自体髂骨促进骨折愈合。
结果所有85例患者，经第一阶段治疗后有14例患者皮肤缺损，给予邮票植皮后创面愈合；有10例患者骨质外露，给予行皮瓣转移后覆盖创面，伤口闭合；有4例患者经过两次清创后行皮瓣转移覆盖创面。
有36例患者在创面愈合3~4个月后骨折愈合良好，没有更换内固定，其余均给予更换内固定及植骨治疗。
经第二阶段治疗后没有出现感染，4例患者骨折没有愈合，给予再次植骨后骨折愈合；2例患者行内固定治疗后出现切口皮缘坏死，给予换药后2周伤口愈合；平均骨折愈合时间5.5个月。
结论Gustilo Ⅲ型四肢开放性骨折，通过分阶段治疗，操作简单，并发症少，可有效提高四肢重度开放性骨折的治疗效果，值得在临床上推广。
【期刊名称】《实用骨科杂志》【年(卷),期】2016(022)007【总页数】4页(P656-659)【关键词】四肢;开放性骨折;外固定架;内固定【作者】喻单根;李宏杰;吕飞;张建河【作者单位】冀中能源峰峰集团骨五科，河北邯郸 056200;冀中能源峰峰集团骨五科，河北邯郸 056200;冀中能源峰峰集团骨五科，河北邯郸 056200;冀中能源峰峰集团骨五科，河北邯郸 056200【正文语种】中文【中图分类】R658随着我国交通工具的快速发展以及人们生活节奏的加快，四肢骨折也越来越多，而由于受伤时的瞬间暴力比较大，很多骨折都是开放性、粉碎性骨折，按Gustilo[1]分型为Ⅲ型骨折。
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GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折的治疗苏州瑞兴医院骨科李龙付李关兴严益军王兴平刘德俊朱国明摘要目的探讨GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折的手术治疗方法及治疗效果。
方法回顾性分析我院从2004年3月至2008年11月收治的GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折34例，除2例行截肢外，其余32例患者的治疗效果。
ⅢA型9例，ⅢB型15例，ⅢC型8例，小腿伤口累计长度8-36cm。
彻底清创后8例ⅢC型骨折患者进行了小腿动脉的吻合，采用外固定支架固定7例，交锁髓内钉固定14例，钢板固定11例。
术后18例患者出现了27处皮肤坏死，2例患者5处皮肤坏死经换药伤口愈合，6例患者8处皮肤坏死行植皮术，2例患者4处皮肤坏死舌形瓣转移，10例患者11处皮肤坏死行了皮瓣覆盖创面后愈合，带蒂皮瓣6块，游离皮瓣5块。
结果本组患者出现骨延迟愈合11例，畸形愈合2例，骨不连2例，无骨髓炎发生。
Mazur 等踝关节功能评分97-54分,平均86.5分,优良率为87.5％。
膝关节KSS评分95-64分，平均83分，优良率93.7％。
结论 GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折对骨科医生是一个挑战。
在彻底清创的基础上合理应用内固定及外固定，结合植皮、皮瓣等技术，可以取得满意的治疗效果。
关键词胫腓骨骨折开放Ⅲ型随着工业及交通事业的发展，小腿外伤致严重胫腓骨开放性骨折的患者越来越多，但由于解剖学原因处理起来却相当棘手，发生骨外露,骨缺损,骨髓炎等情况临床上也很常见。
我院从2004年3月至2008年11月共收治GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折34例，除2例行截肢外，其余32例经治疗取得了满意效果。
资料与方法一、一般资料本组32例患者，男20例，女12例，年龄20-74岁，平均38.3岁。
其中车祸伤18例，重物砸伤6例，坠落伤5例，爆炸伤1例，钢管夹伤1例，机器绞伤1伤。
胫骨上段骨折4例，中段骨折10例，下段骨折14例，双处骨折2例，粉碎性及多段骨折2例，骨折按AO分型A型4例，B型11例，C型17例。
将所有病例按Gustilo分型，ⅢA型9例，ⅢB型15例，ⅢC型8例，其中有1例患者为小腿完全离断。
合并失血性休克6例，腹部脏器损伤2例，颅脑外伤1例，合并同侧足部骨折3例，踝关节骨折2例，股骨干骨折1例，腰椎骨折1例，对侧桡骨远端骨折1例。
所有患者受伤至手术时间2-10小时，平均4.4小时。
小腿伤口累计长度8-36cm。
二、治疗方法1.本组32例患者入院后积极治疗休克及处理合并症。
先在止血带下彻底清创和进行必要的血管吻合，然后松开止血带止血，进行骨折内固定及外固定。
对8例ⅢC型骨折患者进行了小腿动脉的吻合,其中胫前动脉吻合3例,胫后动脉吻合2例,胫前、胫后动脉同时吻合3例。
本组采用外固定支架固定7例，交锁髓内钉固定14例，钢板固定11例，根据血管及皮肤缺损情况对3例患者胫腓骨适当缩短（2-5cm）。
对11例骨缺损患者进行了取自体髂骨植骨。
腓骨骨折采用钢板固定19例，髓内克氏针固定8例，5例未进行内固定。
本组有4例患者因小腿张力高，骨筋膜室综合征已形成，行切开减压后创面留二期植皮处理，1例因伤口污染严重行多次清创后二期闭合伤口；其余伤口一期闭合，其中9例皮肤大面积脱套，将脱套皮肤剪薄后按植皮处理，7例患者皮肤缺损，行减张切口（3例）或腓肠肌肌瓣（4例）覆盖外露骨及钢板后植皮闭合创面。
2．血管吻合患者常规进行“三抗”治疗，再植肢体全部成活，无血管危象发生。
第一次手术后10-45天共有18例患者出现了27处皮肤坏死，坏死面积1.5×1.5cm2～6×10cm2。
其中有2例患者5处皮肤坏死范围小且无骨外露，经换药伤口愈合。
其余病例经扩创后分别进行了1-2次覆盖创面手术。
6例患者8处皮肤坏死行植皮术覆盖创面，其中1例部分植皮区坏死进行了第二次植皮术创面愈合。
2例患者4处皮肤坏死舌形瓣转移覆盖创面后愈合。
10例患者11处皮肤坏死行了皮瓣覆盖创面后愈合，其中带蒂皮瓣6块：腓肠神经营养皮瓣3块，隐神经营养皮瓣2块，踝上皮瓣1块；游离皮瓣5块：股前外侧皮瓣3块，腹壁下动脉穿支皮瓣2块。
全部皮瓣一期愈合,无皮瓣坏死。
3.术后处理:第一次手术后所有患者行石膏托外固定，抬高患肢，使踝关节高于膝关节。
进行抗炎及消肿治疗，伤口勤换药，邻近关节活动，伤口情况稳定后开始进行踝关节及膝关节功能锻炼。
伤口渗出较多及有可能发生皮肤坏死的患者限制肢体活动，直到第二次手术皮肤存活后。
本组所有患者出院时拆除石膏，根据X线骨折愈合情况指导患者进行关节功能锻炼及肌力练习。
骨折愈合前每1-2月复查一次，愈合后每3月复查一次。
4.评价标准：根据X线评价骨折愈合情况：4个月内为正常愈合，超过4个月无连续性骨痂定为延迟愈合，超过8个月无连续性骨痂定为不愈合。
采用Mazur等踝关节功能评分系统[1]从疼痛、步态、踝关节活动范围、软组织肿胀等方面评价踝关节功能，评分标准为：优>92分，良87-92分，可65～86分，差<65分。
采用KSS评分评价膝关节功能:优> 85分, 良70-84分, 可60-69 分,差<60分。
结果本组患者住院10-62天，平均29.4天。
全部患者获得随访，随访时间7-36个月，平均22.8个月。
本组患者出现骨延迟愈合11例，畸形愈合2例，骨不连2例，无骨髓炎发生（具体并发症情况见表1）。
本组Mazur等踝关节功能评分97-54分,平均86.5分,其中优19例，良9例，可3例，差1例，优良率为87.5％。
本组膝关节KSS评分95-64分，平均83分，其中优23例，良7例，可2例，优良率93.7％。
表1：ⅢA ⅢB ⅢC 骨髓炎延迟愈合骨不连畸形愈合皮肤坏死外固定支架组0 3 4 0 2 1 1 5（7）交锁髓内钉组 4 9 1 0 6 1 0 7（9）钢板组 5 3 3 0 3 0 1 6（11）合计9 15 8 0 11 2 2 18（27）典型病例1：患者男性，46岁，油桶爆炸伤，右胫腓骨中上段开放性粉碎性骨折，右内踝骨折。
Gustilo ⅢB型，右小腿内侧皮肤挫伤严重，前侧及后侧大面积皮肤脱套，肌肉挫烂明显(a、e)。
彻底清创后外固定支架固定骨折，并将脱套皮肤剪薄后按植皮处理(b、f)，术后二周胫前皮肤坏死，约15×6cm2，经行游离股前外侧皮瓣覆盖后创面愈合(c、d)。
术后7个月骨折愈合，患肢功能良好(g)。
见图1：典型病例2：患者女性,44岁,因割麦机绞伤致左小腿中下段不完全离断。
GustiloⅢC型胫腓骨开放性骨折(a、d)，术中吻合胫前及胫后动脉，胫腓骨钢板内固定，骨缩短约3.5cm(e、f)。
术后3周小腿伤口前外侧约6×4cm2皮肤坏死，行扩创植皮后创面愈合(b、c)。
现术后6月，胫骨骨折线已模糊，腓骨骨折端吸收，患者已完全负重行走，轻度跛行(g、h)。
见图2：讨论1.GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折及治疗原则：Gustilo及Anderson将开放性骨折分三型[2]：Ⅰ型开放性骨折伤口清洁，小于1cm；Ⅱ型开放性骨折伤口大于1cm，周围组织挫伤较轻；Ⅲ型开放性骨折，是由于严重暴力所致的高能量损伤，软组织损伤严重，常合并有血管损伤及伤口污染，并将此型进一步分为ⅢA 型、ⅢB型、ⅢC型。
ⅢA型尽管软组织伤口较大，但骨折部位仍然有适当的软组织覆盖，ⅢB型伴有广泛的组织缺损并有骨膜剥脱及骨外露，污染常较重，ⅢC型开放性骨折伴有需要进行修复的动脉损伤。
Gustilo Ⅲ型胫腓骨开放性骨折入院后，我们要全面的了解患者生命体征情况，患者受伤的原因，暴力的大小、方向，伤口的污染程度，小腿远端的血运及感觉情况，软组织可能的损伤情况，对全身及局部情况做出正确评估。
治疗上首先必须抢救危及生命的休克、颅脑外伤、胸腹部损伤等严重合并症，待生命体征平稳后再彻底清创及对骨折进行有效固定，以尽可能简单可靠的方法闭合伤口，这是必须遵守的原则[3]。
ⅢC型开放性骨折患者进行血管吻合后严密观察、积极利尿，严防肾功能衰竭的发生，要切开小腿骨筋膜室，防止骨筋膜室综合征的发生。
如远端肢体挫灭严重或伴有不可修复的胫神经损伤，应果断行一期截肢术。
2．早期彻底清创：立即清创和清创彻底是所有开放性骨折所必需的。
GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折的清创应该由有经验的医师进行。
对软组织损伤情况，污染情况的判断将决定治疗方案及选择何种器材进行骨折固定。
Gustilo等[2]对1025例开放性骨折的研究证实，60%-70%的开放性伤口细菌培养阳性，因此尽可能的使伤口无菌是清创的目的。
术前、术中、术后必须用大量的等渗盐水冲洗伤口，本组中所有患者均使用10L以上的盐水冲洗创面。
清创时对皮肤、筋膜、肌腱等组织以清除污染及无活性部分为原则，坏死的肌肉组织是感染的主要原因，因此对肌肉组织清创应比其它组织更加彻底,撕裂的肌肉多已丧失功能,应彻底清除，在肌肉的内部常有因缺血而颜色加深的部分，应将肌肉切开予以清除。
但皮肤的清创要相对保守，只清除挫灭严重的部分，防止皮肤缺损过多。
3．合理的骨折固定：骨折的固定可以提供软组织及骨折端的稳定、预防感染扩散,能有效降低感染的发生[4]。
但是采用内固定好还是采用外固定好，国内外学者尚无统一意见，目前也尚无一种可靠的固定方法适宜于所有开放骨折。
本组中骨干部位骨折，粉碎性及多段骨折采用不扩髓交锁髓内钉内固定，干骺端骨折在尽量减少软组织破坏的情况下使用钢板内固定，而对于部分ⅢC型骨折及污染较重的ⅢB型骨折则使用外固定支架固定。
Bono等[6]认为带锁髓内钉为中心性固定，固定牢固可靠，是治疗胫骨骨折标准的治疗方法。
髓内钉可维持骨的长度及力线，而且锁钉可控制骨折端的旋转，适合应用于复杂的不稳定骨折。
对骨折局部无需增加更多的显露，固定后有利于软组织的处理。
左进步等认为适用于Ⅲa型和部分Ⅲb型骨折[7]。
但由于为髓内固定，有引起骨髓炎之虞，因此在使用中还是要慎重考虑。
对胫骨干骺端骨折应用钢板螺钉能达到理想的固定作用，解剖钢板对骨长度和骨外形的维持，有其他方法不可替代的优势。
且骨折固定可靠，方法简单，对粉碎骨折有时也能达到理想复位。
但钢板置入时对软组织的进一步损伤，剥离骨膜，更加损害本已受损的局部血运，因此缺点也同样明显。
使用时要尽可能通过原有伤口进行骨折复位固定，使用锁定钢板及MIPO[8]技术可一定程度上减少对血运的破坏。
外固定支架固定具有固定简便迅速、牢固、创伤小，弹性固定等优点。
但容易出现支架松动、固定强度不够、钉孔感染，干骺端骨折要固定关节，容易引起关节僵硬等问题。
本组中应用交锁髓内钉固定14例，6例术后4个月无连续性骨痂形成，经动力化后5例顺利愈合，1例仍无明显骨痂形成，于术后8个月行植骨并更换较粗髓内钉后骨折愈合；钢板固定11例，有3例骨痂形成缓慢，嘱患者在支具保护下部分负重，骨折均愈合，但有1例患者终因负重过早畸形愈合；外固定支架固定7例，出现2例骨延迟愈合，1例骨不连，1例因出现支架松动，晚期出现畸形愈合，并发症发生率较高，达57%，主要与本组中应用该方法治疗的患者均为骨及软组织损伤较严重的患者有关。