护理质量评价指标建立与分析

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护理评价指标构建及应用

护理评价指标构建及应用

护理评价指标构建及应用护理评价指标的构建及应用是指通过科学的方法和手段,提取出具有代表性、可操作性和可评价性的指标,用于对护理工作进行全面、客观和科学的评价。

在实际应用中,护理评价指标可以用于评估护理质量、指导护理实践、提升护理水平等方面。

护理评价指标的构建过程需要遵循以下几个步骤:1.明确评价目标:评价目标是构建护理评价指标的首要前提。

评价目标应该与所评价的护理行为或结果密切相关,具有一定的可操作性和可测量性。

2.收集评价指标:评价指标的收集可以通过文献查阅、专家访谈、调查问卷等方式进行。

在收集中需要考虑指标的适用性、可行性和可比性,确保指标的科学性和有效性。

3.筛选评价指标:根据评价目标和收集到的评价指标,进行筛选和归纳。

筛选的原则包括指标的代表性、可操作性、可测量性和可评价性。

4.建立评价指标体系:根据筛选出的评价指标,建立评价指标体系。

评价指标体系应该具有层次性和整体性,能够全面反映评价目标。

5.验证评价指标:对构建好的评价指标进行验证,可以通过问卷调查、实地观察等方式进行。

验证的目的是确保指标的科学性和实用性。

护理评价指标在实际应用中具有广泛的用途,包括但不限于以下几个方面:1.评估护理质量:通过护理评价指标,可以对护理质量进行客观评估,发现问题并采取相应的改进措施。

评估结果可以为护理机构的管理和决策提供科学依据。

2.指导护理实践:护理评价指标可以用于指导具体的护理实践,明确护理目标和要求。

通过对评价指标的应用,可以提高护理人员的专业水平和服务质量。

3.监控护理过程:护理评价指标可以用于监控护理过程中的关键环节和指标,及时发现问题并采取相应的措施。

监控的结果可以为护理质量的持续改进提供数据支持。

4.反馈患者意见:护理评价指标可以用于了解患者对护理工作的评价和反馈,帮助护理人员改进服务态度和技能水平。

患者意见的反馈可以提升患者满意度和信任度。

总之,护理评价指标的构建及应用是护理学科发展的重要一环,对于推动护理工作的科学化、规范化和质量提升具有重要意义。

护理质量评价指标体系的建立及持续改进

护理质量评价指标体系的建立及持续改进

重大伤害事件1件
中、轻伤害事件 10-30件
未真正发生于病人 身上的错误事件 300-600件
安全文化
安全文化是人类为维护安全而创造的各种物态产 品及形成的意识形态领域的总和,是安全价值观 和安全行为准则的总和。
安全文化就是组织和个人的安全价值观念、保障 安全的能力和安全行为的总和。
85/15 法则
第四阶段:制定并执行改变计划
找出降低风险的策略 产生改善行动
确保改善行动的可接受性 执行计划 评价成果 修正 提交报告
要点:
1、发生了什么 2、为什么会发生(根本原因) 3、矫正或学习
海恩法则
每一起严重事故的背后, 必然有29次轻微事故和300起未 遂先兆以及1000起事故隐患。
• 该法则认为:任何不安全事故都是可以预防的
护理质量评价指标体系 的建立及持续改进
2020年4月28日星期二
质量的概念
质量(quality):
管理学角度:是产品、服务的优劣程度。
医疗质量观演变
鼻祖:南丁格尔——改善临床照护行为、环境通风舒 适、提供温热食物等,可有效降低死亡率。
美国外科学院在1918年设立医院标准方案,提议以标 准化、现场访查等方式来评价医院,建立了医院评价 是确保良好医疗照顾的正式手段的观念。
➢ ≥85%工作流程问题与出错的系统有关 ➢ ≤15%流程问题为员工可控或与个体行为有关
容易犯错是人的天性 我们不能改变人的天性 我们能够改变人们工作的系统
安全文化的核心:针对系统+非惩罚 性
安全文化的理念
系统与个人的关系
传统观念 护理安全管理就是提醒护士要小心
现代观念 在85%的情况下,错误不是由于不 小心发生的,而是由于系统的问题

护理质量指标分析

护理质量指标分析

护理质量指标分析引言护理质量是衡量护理服务水平的重要指标,对于提高患者的医疗满意度和提升医疗机构的竞争力具有重要意义。

本文将对护理质量的相关指标进行分析和探讨。

一、护理质量指标的概念和分类1.结构指标结构指标主要评价医疗机构的基础设施建设情况,包括人员配备、设备设施、环境条件等。

比如,护士人员的配备情况、培训水平、职称结构等都是结构指标的重要内容。

2.过程指标过程指标主要评价护理服务过程,包括护理操作的规范性、沟通技巧、护理记录的完整性等。

比如,护理操作是否按照规定的步骤进行、患者是否在护理过程中得到有效的安慰和支持等都是过程指标的重要内容。

3.结果指标结果指标主要评价护理服务的成果,包括患者康复情况、满意度调查结果等。

比如,患者在接受护理后的疾病恢复情况、出院后的住院率等都是结果指标的重要内容。

二、护理质量指标的重要性1.确保患者安全2.提升护理服务水平通过分析护理质量指标,可以了解护理服务的现状和问题,及时采取措施进行改进和提升,从而提高护理服务的质量水平。

3.提高患者满意度三、护理质量指标分析与应用对护理质量指标进行分析和应用对于提高护理服务的质量具有重要意义。

1.分析护理质量指标的数据通过收集、整理和分析护理质量指标的数据,可以了解护理服务的现状和问题所在,及时发现护理服务中的薄弱环节,采取针对性的措施进行改进。

2.制定和监测护理质量指标的目标根据护理质量指标的分析结果,制定具体的改进目标,并进行监测和评估,以确保目标的实现程度。

3.推动护理质量的持续改进通过监测护理质量指标的实施情况,及时发现问题和不足,并采取相应措施进行改进,推动护理质量的持续改进。

4.提高护士们的专业素质结论护理质量指标的分析与应用是提高护理服务质量的重要手段,通过合理的设置和监测护理质量指标,可以确保患者安全、提升护理服务水平、提高患者满意度。

护士们应加强对护理质量指标的认识和应用,通过不断改进和提升,为患者提供更好的护理服务。

护理质量评价指标建立与分析

护理质量评价指标建立与分析

护理质量评价指标建立与分析
建立护理质量评价指标需要考虑以下几个方面:
1.目标与指标的确定:首先要明确护理质量评价的目标,例如提高患者满意度、减少不良事件发生等。

根据目标确定相应的指标,例如患者满意度、护理操作的准确性等。

2.数据的收集与整理:根据确定的指标,收集相关的数据。

数据可以包括患者满意度调查、护理操作的记录等。

将收集到的数据进行整理和归类,以便进行分析。

3.数据的分析与比较:对收集到的数据进行分析,可以采用统计学方法,比如计算平均数、标准差等。

同时,还可以将不同时间段或不同护理部门的数据进行比较,以发现问题和改进空间。

4.结果的解释与应用:将分析得到的结果解释给相关人员,引导他们根据结果进行改进措施的制定和实施。

同时,也要及时评估改进措施的效果,并根据需要进行调整。

下面是一些常见的护理质量评价指标:
1.患者满意度:通过患者满意度调查或病案评价等方式,评估患者对护理服务的满意程度。

2.护理操作的准确性:评估护士在护理操作中的准确性,如给药的准确性、手术准备的正确性等。

3.不良事件发生率:评估不同类型的不良事件(如跌倒、误诊等)在护理过程中的发生率,以发现问题并制定相应的风险控制措施。

4.护理文书的完整性与准确性:评估护理文书的填写完整度和准确性,以保证医疗记录的完整性和便于患者的追溯。

总之,建立和分析护理质量评价指标是提升护理服务质量的重要手段。

通过科学的数据收集和分析,可以及时发现问题并制定改进措施,提高患
者的护理体验和满意度,保障护理服务的安全性和有效性。

护理质量分层评估指标

护理质量分层评估指标

护理质量分层评估指标
简介
护理质量分层评估指标是评估医疗机构护理服务质量的有效工具。

通过明确的指标体系和分层评估方法,可以全面评估和监测护理服务的质量水平,有助于发现问题并及时改进。

指标一:患者满意度
患者满意度是评估护理服务质量的重要指标之一。

可以通过定期的调查问卷或面谈等方式,了解患者对护理服务的满意程度。

关注患者对护士技术水平、沟通能力、态度友好性、隐私保护等方面的评价。

指标二:疗效指标
疗效是评估护理服务质量的关键指标。

通过统计临床数据,如手术成功率、患者康复情况、并发症发生率等,评估护理服务对患者病情的改善程度和治疗效果。

指标三:感染控制
感染控制是评估护理服务质量的重要方面。

通过监测医院内感
染发生率、抗生素使用情况等指标,评估护理服务的感染控制水平,以确保患者在医疗过程中的安全。

指标四:护理操作规范
护理操作规范是评估护理服务质量的基础。

定期检查护士的操
作流程是否符合标准,包括洗手、消毒、穿戴个人防护用品等,以
确保护理操作的规范性和安全性。

指标五:护理人员培训
护理人员培训是评估护理服务质量的重要保障。

通过考核护士
的专业知识和技能,评估护理人员的培训水平,并提供持续教育和
培训机会,以确保护理服务的专业性和质量。

结论
护理质量分层评估指标是评估医疗机构护理服务质量的重要工具。

通过患者满意度、疗效指标、感染控制、护理操作规范和护理
人员培训等指标的评估,可以全面监测护理服务的质量水平,并及
时改进和提升服务质量,以满足患者的需求。

护理质量的评价指标与体系构建

护理质量的评价指标与体系构建

护理质量的评价指标与体系构建
一、引言
护理作为医疗服务的重要组成部分,已经逐渐受到了广泛的关注。

而护理的质量则是影响患者治疗效果的主要因素之一。

因此,如何评价护理质量并构建完整的评价体系也变得非常重要。

二、护理质量的概念与意义
护理质量是指护理过程与护理结果是否符合规范、满足患者需求、安全有效。

评价护理质量的目的在于反映护理对患者的贡献
程度,进而为医疗机构和护理团队提供改进的依据。

三、护理质量评价指标的分类
为了全面地评价护理质量,指标应该涵盖以下几个方面:
1、过程指标:着眼于护理过程中的各项操作和文书记录是否
规范和合理。

2、结构指标:评价护理机构的人员、设施、管理、教育等方
面的基本状况。

3、结果指标:明确过程是否带来了术前准备、疼痛、感染、
血流动力学干预等方面的预期结果。

四、护理质量评价体系的构建
护理质量评价体系的构建需要明确相应的层次结构,以及各级别指标之间的关系。

1、基础管理层次的评价体系:借鉴JCAHO(美国医疗机构联合委员会)的指标可考核护理质量的合法性、健康安全性和规范性等。

2、过程绩效层次的评价体系:主要考核护理服务过程的绩效和操作指标等。

3、结果绩效层次的评价体系:考核护理活动的具体结果和患者满意度等指标。

五、结论
护理质量评价体系的构建对于提升护理质量和患者综合医疗水平都有着非常重要的作用。

在未来的实践和探索中,我们还需要加强指标的选择、完善评价工具和方法,最大程度地保证护理服务的规范化、安全化和卫生化。

护理质量指标分析与报告计划

护理质量指标分析与报告计划

护理质量指标分析与报告计划一、引言护理质量是评估医疗机构护理服务水平的重要指标之一。

通过分析护理质量相关指标及其影响因素,可以为提升护理服务质量提供有力的依据。

本报告的目的是进行护理质量指标的分析,并制定一套完整的报告计划,以促进护理质量的提升。

二、护理质量指标分析1.患者满意度患者满意度是一个综合评价护理质量的指标,它直接反映了患者对护理服务的满意程度。

我们将通过以下几个方面进行患者满意度的分析:- 问卷调查:设计一份问卷,包括对护理人员的态度、护理环境的评价、护理技术等方面的评价,通过对患者的匿名调查,收集患者对不同方面的满意度数据。

- 定性访谈:选择一些患者进行深入访谈,了解他们对护理质量的看法和建议,进一步挖掘患者满意度的影响因素。

2.医疗错误率医疗错误是护理质量最直接的指标之一,它对患者的安全和健康产生重大影响。

我们将通过以下几个方面进行医疗错误率的分析:- 患者档案回顾:对过去一段时间内的患者档案进行回顾,查找并统计医疗错误的发生率和类型。

- 报告系统分析:对医疗错误报告系统的数据进行分析,了解医疗错误的趋势和常见原因,并提出改进措施。

3.护理负担护理负担是评估护理工作量的重要指标,它直接关系到护理人员的工作效率和患者的护理质量。

我们将通过以下几个方面进行护理负担的分析:- 护理记录分析:分析护理记录中的护理措施和时间安排,评估护理负担的合理性。

- 工作量评估问卷调查:设计一份问卷,对护理人员的工作量进行评估,包括护理时间、护理难度等方面的评价,从而了解护理负担对护理质量的影响。

三、报告计划1.数据收集我们将通过医疗机构内部的档案和报告系统收集相关数据,并设计问卷和访谈指南进行定性数据的收集。

2.数据分析我们将对收集到的数据进行统计分析,利用适当的数据处理软件对患者满意度、医疗错误率和护理负担等指标进行计算和绘图。

同时,我们将运用质量管理工具,如鱼骨图和流程图进行数据呈现和分析。

3.报告编写根据数据分析的结果,我们将撰写一份完整的报告,包括从护理质量指标分析到报告计划的全面讨论。

护理质量评价指标解读

护理质量评价指标解读

护理质量评价指标解读护理质量是评估和衡量护理服务的重要指标之一,它直接关系到患者的生命安全和治疗效果。

为了准确评价护理质量,制定了一系列的护理质量评价指标。

本文将对护理质量评价指标进行解读,帮助读者更好地了解其含义和应用。

一、护理质量评价指标的定义及分类护理质量评价指标是指用于评估护理过程和护理结果的衡量标准,它可以分为结构指标、过程指标和结果指标三大类。

1. 结构指标结构指标是评价医疗机构、护理团队和护理设施的组织结构和资源配置情况的指标,它包括人员配备、设施设备、护理管理体系等方面的要素。

结构指标可以从容量、质量和安全性等多个维度评估护理机构的运作情况,如床位数、护士人数和护理设备的质量等。

2. 过程指标过程指标是评价护理过程中操作方法和实施效果的指标,它关注护理过程中是否按照规范程序进行,以及执行效果和安全性等方面的衡量。

常用的过程指标包括给药准确率、护理操作规范执行率、感染控制措施执行情况等。

3. 结果指标结果指标是评价患者护理结果的指标,它反映了护理过程中的治疗效果和患者满意度等方面的情况。

常见的结果指标包括生存率、康复情况、患者满意度等。

二、护理质量评价指标的应用与意义护理质量评价指标的应用具有重要的意义,它有助于监督和改进护理服务质量,提高患者的生活质量和治疗效果。

1. 评价护理服务质量通过护理质量评价指标的应用,可以客观评估护理服务质量的优劣,及时发现和纠正存在的问题和不足。

这有助于提高护理服务的规范化、标准化,增强医护人员的责任感和专业水平。

2. 提高患者治疗效果护理质量评价指标的使用,可以帮助护理人员对患者的病情进行全面评估,并根据评估结果制定相应的护理措施。

这有助于提高患者的治疗效果,减少并发症的发生率,提高康复率。

3. 促进患者满意度护理质量评价指标中的结果指标包括患者满意度的评估,通过查看患者对护理过程和护理效果的评价,可以及时了解问题和不足,并加以改进。

这有助于提高患者的满意度,增强患者对医院和护理团队的信任感和依赖感。

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JCI---国际患者安全目标(IPSG)
1 2 3 4 5 6 .准确确认病人 .促进有效交流 .促进高危药物的安全管理 .确保正确的病人、正确部位、正确操作/手术 .降低医源性感染的风险 .降低病人因跌倒/坠床所致的伤害
JCI--第一部分以病人为中心的标准
1 .可及和连贯的病人服务(ACC) 2 .病人与家属的权利(PFR) 3 .病人评估(AOP) 4 .病人治疗(COP) 5 .麻醉和手术治疗(ASC) 6 .药品管理和使用(MMU) 7 .病人与家属的教育(PFE)
50、患者口 腔清洁合格 率(%)
所有ICU的 住院患者
患者口腔清洁合格率(%)=
患者口腔清洁不合格发生人例次 所有ICU患者总人数
×100%
成人/综合ICU专科护理质量指标
评价指标 名称 51、人工气 道意外脱出 率 对象 选择 所有 置入 人工 气道 的病 人 计算公式
单位时间内发生的人工气道意外脱出率= 发生人工气道意外脱出总例次 ×100% 使用人工气道停留总天数
改善 标准
备注 根据统计需要 ,“单位时间” 可以为“月”、 “季度”或者“ 年度”,以下 同。
例数 下降
所有 52、泌尿道 放置 插管相关泌 尿管 尿道感染( 的病 CAUTI)发病 人 率(‰)
泌尿道插管相关泌尿道感染发病率(‰)= 尿道插管患者中泌尿道感染人数 ×1000‰ 患者尿道插管总日数
临床护理质量评价指标概述——意义
1.科学: 测量、统计、分析、考核 2.持续改进护理质量
临床护理质量评价指标概述——来源
国际标准
卫生厅 标准
卫生部 标准
来源
中山一院 规章制度
护理质量 查房记录
பைடு நூலகம்
指标来源----国际标准
JCAHO评审标准 JCI评审标准
JACHO简介
JCAHO (Joint Commission on Accreditation
9 . 患者跌倒发生率(%) 10 .患者走失发生率(%) 11 .患者误吸/误食/窒息例数(例) 12 .运送患者意外事件发生率(%) 13 .患者足下垂、关节僵硬、跟踺孪缩及肌肉萎缩 的发生例次 14 .深静脉血栓的发生例次
卫生厅指标—重点专科护理质量指标
1.新生儿/NICU护理质量指标 2.血液净化护理质量指标 3.糖尿病护理质量指标 4.骨科护理质量指标 5.助产专科护理质量指标 6.急诊护理质量指标 7.成人/综合ICU护理质量指标 8.手术护理质量指标
of Healthcare Organizations )
美国医疗结构评审卫生组织认证联合委员会
成立于1951年; 美国最大医疗质量评审机构; 制定并完善医院管理标准; 权威性: 财政补偿、医疗保险
JCI简介
JCI(Joint Commission International)
国际卫生组织认证联合委员会
二、专科护理质量评价指标
ICU十大安全质量目标 目标六、提高人工气道患者吸痰的安全性 目标七、严格执行手卫生 目标八、防范与减少危重症患者压疮发生 目标九、提高血管活性药物使用的安全 目标十、执行危重症监护单的使用
成人/综合ICU专科护理质量指标
评价指标 名称 对象 选择 计算公式 使用呼吸机患者卧位不正确 发生率(%)=
中山大学附属第一医院 护理部主任 硕士生导师 主任护师 中华护理学会副理事长 广东省护理学会副理事长 危重症监护专业委员会 主任委员 《中华护理杂志》 副主编 E-mail: szcheng05@
系统出现问题的途径
Systems approach to cross infection
JCI--第二部分医疗机构管理标准
1.质量改进与病人安全(QPS) 2.医院感染的预防与控制(PCI) 3.主管、领导和指导(GLD) 4.设施管理与安全(FMS) 5.员工资格与教育(SQE) 6.交流与信息的管理(MCI)
三级综合医院评审标准(2011版)
评审标准简介
共7章72节391条
第一章至第六章共66节354条,用于对三级综合 医院实地评审评审,同时作为医院自我评价与 持续改进之用。
等级医院评审标准—护理管理与质量持续 改进
1.确立护理管理组织体系 2.护理人力资源管理 3.临床护理质量管理与改进 4.护理安全管理 5.特殊护理单元质量管理与监测
广东省卫生厅临床护理质量指标
广东省卫生厅临床护理质量指标
1. 基础护理质量指标(共14项)
2. 重点专科护理质量指标(共8个专科)
第七章共6节37条,用于对三级综合医院的日常 运行、质量与安全指标的监测与追踪评价。
内容简介
第一章 第二章 第三章 第四章 第五章 第六章 第七章
坚持医院公益性 医院服务 患者安全 医疗质量安全管理与持续改进 护理管理与质量持续改进 医院管理 日常统计学评价
内容简介
患者安全 共10节29条 护理管理与质量持续改进 共5节63条
中山大学附属第一医院规章制度—护理 分册
护理质量持续改进查房记录
(1)参照2010年《护理质量持续改进查房记录本》 (2)把11个病区的《护理质量持续改进查房记录本》中记录 的存在的问题及其频次进行统计用柏拉图进行分析
护理质量持续改进查房记录
柏拉图法简介
1.意大利学者Vilfredo.Pareto在1906年首先提出 2.从影响质量的多个因素中,迅速、准确找出主 要因素 3. “关键的少数和次要的多数”
MRO screening on admission 入院检查
Hand hygiene practices 手卫生操作 Aseptic techniques无菌技术 Clinical practice standards
Observation & documentation standards观察和记录标准
Screening missed
筛选遗漏
Lack of staff buy-in 缺乏人力
Not performed 执行力不够
Individual team practice 个体化操作实践
Failure to assess line site
MRO Crossinfection交 叉感染
穿刺部位评估欠妥
同时应考虑导 管使用率、标 本的送检率、 比率 标本的合格率 下降 等感染率的重 要影响因素综 合分析。
成人/综合ICU专科护理质量指标
评价指标 名称 对象 选择 计算公式 改善 标准 备注
所有进 患者中心静脉插管总日数血管导管相关血 同时应考虑导 流感染发病率(‰)= 53、血管导 行中心 管使用率、标 中心静脉插管患者中血流感染人数 ×1000‰ 管相关血流 静脉插 本的送检率、 比率 患者中心静脉插管总日数 感染(CRBSI) 管的患 标本的合格率 下降 发病率(‰ 者 等感染率的重 ) 要影响因素综 合分析。 所有使 呼吸机相关肺炎(VAP)感染发病率(‰) 用呼吸 = 使用呼吸机患者人中肺炎的总人数 54、呼吸机 机的患 ×1000‰ 相关肺炎 比率 患者使用呼吸机总日数 者 (VAP)感染发 下降 病率(‰) 同时应考虑导 管使用率、标 本的送检率、 标本的合格率 等感染率的重 要影响因素综 合分析。
卫生厅指标—基础护理质量指标
1.使用药物错误的发生例数(例) 2.高危药物外渗的发生率(%) 3.输血反应发生率(%) 4.护士发生锐器伤的例数(例) 5. PICC置管病人非计划拔管发生率(‰) 6.压疮发生率(%) 7.医源性皮肤损伤发生率(%) 8.失禁病人皮肤损伤发生率(%)
卫生厅指标—基础护理质量指标
崇德 敬业 求精 图强
中山大学附属第一医院
the First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University
护理质量评价指标建立与分析
中山大学附属第一医院护理部 成守珍
CHENG Shou-zhen M. D and M. D supervisor Dept. of Nursing Administration,the First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, Guangzhou, 510080, China
使用呼吸机患者卧位不正确发生人数 所有使用呼吸机的患者总人数
×100%
改善 标准
备注
49、使用呼 吸机患者卧 位不正确发 生率(%)
所有使用呼 吸机的患者 (有抬高床 头禁忌症者 除外)
使用呼吸机患 者抬高床头的 禁忌症包括: 比率 血流动力学不 下降 稳定如低血容 量导致的低血 压、脊椎损伤 等。 口腔清洁包括 患者唇、牙龈 比率 和口腔黏膜、 上升 舌、牙齿、唾 液的清洁
等级医院评审标准--患者安全
1.确立查对制度 ,识别患者身份 2.确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 3.确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式 发生错误 4.执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求 5.加强特殊药物管理,提高用药安全 6.临床”危及值”报告制度 7.防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 8.防范与减少患者压疮发生 9.妥善处理医疗安全(不良)事件 10.患者参与医疗安全
柏拉图法简介
持续质量改进查房中发现的问题
用药安全问题
(包括储存、使用、用错3方面)
用药安全1:药物储存方面
用药安全2:药物使用方面
病房管理方面
患者安全方面
临床护理质量评价指标建立及应用
建立四部分 患者安全质量指标 用药安全指标 基础护理质量指标 专科护理质量指标
临床护理质量评价指标及应用 (1)临床护理质量评价指标 (2)临床护理质量评价指标数据表填写说明 (3)临床护理质量评价指标数据表1 (4)临床护理质量评价指标数据表2 (5)临床护理质量评价指标数据表3
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