腹痛的诊断与急诊处理
急腹症的诊断与治疗
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特点:
发病急,进展快,变化多,病情重,危 害大.
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5
急腹症的两个 重要问题是:诊 断和鉴别诊断.
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6
1.腹痛的病 理生理
腹痛的病理变化多样，病情变化多 端，同一病可有表现不同的腹痛， 不同病可有类似腹痛，掌握其规律，
病变，产生综合症状
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1.炎症性腹痛:内脏炎症,脏器神经 末梢受到充血,水肿,缺血及细菌 毒素的刺激产生疼痛,疼痛多为 持续性,由轻至重逐步加重,当炎 症波及壁层腹膜时,即出现腹膜 刺激征象,有明显压痛反跳痛及 腹肌紧张或强直,若毒素被吸收, 则可发生体温升高,脉快及白细 胞增高等毒血症反应.
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部位 右上腹
外科病变
急腹症的诊断 与治疗
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1
概念:
急腹症是指以急性腹痛为突出表现, 需要紧急处理的腹部疾患的总称.
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2
急腹症可分为：
外科急腹症 内科急腹症
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3
外科急腹症:急性腹痛是某腹内疾病的表 现,需行外科紧急处理,或病情的发展有需 要外科处理的可能性,特别是一些危重病 人紧急手术与否可能关系到疾病的整个 过程.
髓前角运动细胞受激惹产生反射
性肌紧张和强直,表现为局部压 痛,肌肉紧张,皮肤过敏等体征.
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二.腹痛的性 质:
腹痛是急腹症的突出表现，也是
急腹症共同的基本症状，各种腹痛 特点不同
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13
1.持续性腹痛:常有阵发性加剧,多由 腹腔脏器的炎症或腹腔内出血所致.
普外科医生护士学习进修汇报急性腹痛的鉴别诊断与处理策略
PART 05
并发症预防与处理
REPORTING
常见并发症类型及危险因素分析
并发症类型
急性腹痛可能引发的并发症包括腹腔 感染、肠梗阻、肠穿孔等。
危险因素
年龄、性别、既往病史、腹痛部位和 性质等都是影响并发症发生的危险因 素。
预防措施建议
提高诊断准确性
通过详细询问病史、仔细进行体 格检查和必要的辅助检查，提高 诊断准确性，以便及时采取治疗
PART 04
处理策略及措施
REPORTING
一般治疗原则
急性腹痛患者应首先进行全面评 估，包括病史、症状、体征及相
关检查，以明确病因和诊断。
对于生命体征不稳定的患者，应 立即采取相应措施，如补液、输 血、纠正酸碱平衡等，以稳定生
命体征。
针对腹痛的病因，采取相应的治 疗措施，如抗感染治疗、解痉治
发病机制
急性腹痛的发病机制复杂，可能涉及 炎症、感染、缺血、梗阻、穿孔、出 血等多种病理生理过程。
临床表现与诊断依据
临床表现
急性腹痛的临床表现多样，包括腹痛部位、性质、程度、持 续时间、伴随症状等。不同病因引起的腹痛具有不同的特点 。
诊断依据
急性腹痛的诊断需要综合考虑患者的病史、临床表现、体格 检查和实验室检查结果。常用的诊断方法包括腹部X线平片、 B超、CT等影像学检查，以及血常规、尿常规、便常规等实 验室检查。
病史采集、体格检查、实验室检查和影像学检查等方面的综合分析，提
高了对急性腹痛病因的准确判断能力。
02
熟悉了急性腹痛的处理策略
通过学习进修，普外科医生护士熟悉了急性腹痛的处理策略，包括疼痛
缓解、病因治疗、并发症预防等方面的措施，提高了对急性腹痛患者的
腹痛的常见病因鉴别与处理
4
镇痛药
长期使用鸦片类镇痛药可引起便秘,继而导致肠道梗阻性腹痛。
心理因素引起的腹痛
焦虑与压力
长期处于高度紧张焦虑的心理状态可能导致肠胃功能失调,引发持续性或阵发性腹痛。
抑郁与情绪低落
抑郁情绪会影响神经系统的调节,导致肠道痉挛性疼痛或不适感。
创伤后遗症
经历过重大创伤事件后,可能出现肠道功能障碍,引发难以诊断的慢性腹痛。
1
外观观察
检查腹壁肌肉紧张程度、呼吸运动、腹部变形或隆起等。
2
触诊检查
评估腹壁压痛、包块、肝脾肿大等异常体征。
3
叩诊检查
分析腹腔内容物状态,判断是否有胀气或腹水。
4
听诊检查
评估肠鸣音,判断肠道通畅程度和蠕动情况。
针对急性腹痛患者,需要全面仔细地进行理学检查。通过观察、触摸、叩打和听诊等方法,评估腹壁情况、腹内包块或器官肿大、肠道功能情况等,为诊断提供重要线索。这些检查结果与病史分析共同为临床诊断提供依据。
急性腹痛的鉴别诊断
全面评估
仔细询问病史,结合理学检查和辅助检查结果,全面评估急性腹痛的可能原因。
鉴别诊断
根据症状特点及相关体征,将急性腹痛归类为胃肠道、肝胆系统、泌尿系统等不同疾病。
及时处理
对危重患者,如肠穿孔、肠梗阻等,需尽快进行手术或其他积极治疗。
急性腹痛的初步处理
1
病情评估
仔细了解症状,评估疼痛性质及严重程度。
肠系膜缺血
肠系膜动脉栓塞或动脉粥样硬化引起的肠系膜缺血可造成持续性或间歇性腹痛,通常伴有恶心、呕吐等症状。
神经性疾病引起的腹痛
椎间盘疾病
腰椎或腰骶椎间盘突出可压迫神经根,引起腰腹部疼痛,疼痛可向下放射至臀部或下肢。
急诊腹痛的诊断与处理
Incisional herni a
Terminal Ileum
Tubercnteric adeni tis Cecum Diverticulitis Colon carci noma Toxic mega colon Diverticulum
Granulomat ous colitis
Ruptured stom ach
Gastric ulcer
Mesenteric throm bosis Colon carci noma
Hiatal herni a Diverticulum Granulomat ous colitis Ruptured colon
Colon
Diverticulitis Mucous colitis
Skin
Hemorrhage Alcoholic hepatitis
Liver
Infarct Pyelophlebiti s
Hepatitis Hepatic abscess Cholecystitis Cholangitis
Carcinoma
Contusion
Laceration Cholangiom a Traumatic rupture Calculus
• （二）躯体性腹痛 • 躯体性腹痛是由于分布于壁层腹膜的疼痛 神经纤维受到化学或细菌刺激所致。躯体 性腹痛呈锐痛、持续痛、定位性好。常发 生于内脏梗阻的后期。病变区常有压痛， 具有重要的诊断意义。
• （三）放射性腹痛 • 放射性疼痛是病变器官远处感到疼痛。某些内脏 性或躯体性疼痛可有反射性疼痛。放射性疼痛一 般伴随某类型疼痛。例如，横膈下积聚脓液或血 液，可刺激横膈，而反射到锁骨上区疼痛；肾绞 痛常反射到下腹部、腹股沟及股内侧。 • 通过详细的病史与体格检查（常需反复检查）， 利用不同性质的疼痛可正确的鉴别病因。例如阑 尾炎，初期一般在脐周或上腹痛。这是内脏性疼 痛，符合阑尾腔梗阻或扩张性疼痛；随后，阑尾 炎症进行性加重，刺激周围腹膜，转移到右下腹 疼痛，这是躯体性疼痛，有McBurney’s压痛点。
急性腹痛的急诊处理
急性腹痛的急诊处理急性腹痛是患者自觉腹部突然性疼痛，主要分为内脏性腹痛和躯体性腹痛。
其中，内脏性腹痛是由腹腔内部疾病引起，患者表现为恶心、出汗、呕吐等，主要是通过内脏神经传导的疼痛；而躯体性腹痛是由躯体神经进行传导，患者表现为持续性腹痛，通常无呕吐症状。
1急性腹痛发病原因对于急性腹痛的发病原因，主要包括：第一，腹膜急性发炎，如肠穿孔、胃穿孔等引起的疼痛，这类腹痛往往具有明确的疼痛定位，及在炎症及周边部位，通过按压、咳嗽或体位改变时都会使疼痛加剧，且患者肠鸣音会消失；第二，腹腔器官出现急性发炎，如急性肠炎、急性胃炎、急性胰腺炎等；第三，腹腔脏器梗阻，主要表现为肠绞痛、阵发性腹痛，如泌尿道结石梗阻、肠梗阻、胆石绞痛等；第四，脏器出现破裂、扭转等情况，包括脾、肝等破裂，也包括异位妊娠破裂等，患者腹痛具有急、剧特点，且伴有内出血症状发生；第五，腹腔内血管梗阻问题，这种情况主要是由于患者自身具有原发性疾病，包括高血压动脉硬化、心脏病等，在临床中较为少见，且患者腹痛十分剧烈；第六，中毒。
患者如果出现中毒情况，也容易导致急性腹痛情况，但这种情况尽管腹部疼痛剧烈，但定位不明确，需要结合临床实验室进行具体检查；第七，神经官能性腹痛问题。
2急性腹痛临床症状2.1 疼痛部位通常来说，急性腹痛位置与病变位置有直接关系。
其中，胃在上腹部位置；肝胆位于右上腹；阑尾疼痛主要发生于McBurney点；小肠绞痛主要位置在肚脐周围、结肠交通则发生于下腹部位置。
当然，急性盆腔炎患者也会伴有下腹部疼痛。
2.2 疼痛程度消化性溃疡具有突发性，发作时患者腹部存在刀割样疼痛，中上腹部如烧灼持续疼痛；肠绞痛、肾绞痛、胆绞痛的疼痛具有持续性，患者往往会出现呻吟；而胆道蛔虫梗阻患者，在剑突位置会出现钻顶式疼痛；急性弥漫性腹膜炎等急性腹痛，患者往往疼痛持续时间长，且具有广泛性、剧烈性；而脊髓痨胃肠危象患者，腹部位置会出现电击式的绞痛。
2.3 诱发因素关于急性腹痛的诱发因素研究较为深入，临床表明某些疾病导致腹痛可能与患者饮食有直接关系，例如，食物过于油腻容易导致胆囊炎、泌尿系结石、胆石症等，患者容易出现全腹剧烈疼痛且伴有板状腹，考虑急性弥漫性腹膜炎。
急腹诊的急诊急救--最新最全
二、临床表现
持续性
阵发性
持续性并阵 发性加剧
炎症、血液及内容物
空腔脏器平滑肌痉挛或梗阻（结 石、蛔虫等）
空腔脏器炎症与梗阻并存
二、临床表现
➢ 腹痛的程度可反应腹内病变的轻重，但有个体的差异。 ➢ 功能性病变腹痛剧烈，而缺乏明显器质性改变的体征。 ➢ 病变组织坏死时，腹痛常不重。
三、诊断思路
是内科疾病还是外 科疾病引起的急性 腹痛，是否需要紧
部位
程度
性质
二、临床表现
油腻饮食
1 胆囊炎，胆
2 饮酒，暴饮暴食 胰腺炎
石症
剧烈活动 肠扭转
3
饮食不当 肠梗阻
5
4 餐后剧烈腹痛
消化性溃疡穿孔
有无引起腹痛的明显诱因？
二、临床表现
01
由轻逐渐加重
炎症性病变
多为空腔脏器穿孔、 扭转或实质性脏器破 裂
02
突发起病并迅速 恶化
二、临床表现
疼痛一般情况下多与病变部位一致 下列情况下腹痛与病变部位不一致： ✓ 转移性腹痛 ✓ 牵涉痛或放射痛 ✓ 非腹部疾病性腹痛
【病例三】 梗阻性腹痛 男性，30岁。因“突发右腹部绞痛4小时”来急诊科就诊，查体：急性病容，
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹肌韧，右侧中腹压痛阳性，反跳痛阴性，Murphy征 阴性，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。实验室检查： WBC 12.2*109/L，中性粒细胞 71.4%。尿常规 肉眼血尿 红细胞750/镜下 白细胞 403/镜下。泌尿系彩超提示：右输尿管上段团块状强回声，其后伴声影。
明确外伤史+腹痛+内出血或腹膜炎体征+休克 有明确外伤史，伤后持续腹痛 空腔脏器损伤，出现腹膜炎体征，腹穿有消化道分泌物或炎性液体。 实质性脏器损伤，腹穿有不凝血。
腹痛的鉴别诊断与急救处理
腹痛的定义和常见原因
腹痛是一种常见的症状,可由多种原因引起,包括胃肠道疾病、膀胱或泌尿系统疾病、肝胆疾病等。及时识别腹痛的原因并采取相应措施至关重要,可以帮助患者得到及时有效的治疗。
by s s
急性腹痛的鉴别诊断
1
系统性检查
对患者进行全面的临床检查,逐步排查各个系统器官可能导致的疾病。
2
关注病史
仔细询问病史,了解腹痛的发生时间、部位、性质等特点,寻找可能的诱因。
盆腔炎
细菌或病毒感染引起的盆腔炎会造成骨盆区域的疼痛。疼痛通常伴有发烧、尿频和下腹部压痛。
肝胆疾病导致的腹痛
肝脏疾病
肝炎、肝硬化、肝肿瘤等肝脏疾病可引起上腹部疼痛。疼痛通常持续、隐痛、发作性。
胆道疾病
胆囊炎、胆结石、胆管炎等胆道疾病多表现为右上腹或右上腹射向背部的剧烈疼痛。
疼痛特点
肝胆疾病引起的腹痛通常为持续性、隐痛或发作性的剧烈疼痛,常伴有其他症状如恶心、呕吐、发热等。
腹痛的预防措施
保持良好饮食习惯
均衡营养，多吃蔬果纤维，少食高脂肪高糖食物。保持规律的饮食时间和进食量。
保持良好生活作息
保证充足睡眠,减少压力,保持身心健康。适当运动可预防肌肉酸痛等。
定期体检
及时发现并治疗潜在疾病,如胃肠炎、胆石症等,有助于预防严重腹痛。
注意个人卫生
勤洗手,避免食用未煮熟的食物,可预防感染性腹痛。
肌肉僵硬
长期保持某些姿势或运动过度,可导致腹壁肌肉僵硬,引起持续性腹部不适。
急性腹痛的临床表现
剧烈的腹痛
患者会感到突然发作的剧烈腹痛,疼痛程度可能难以忍受,表情痛苦。腹痛往往位置不确定,可在整个腹部或集中于某一部位。
体位依赖性
患者通常会采取蜷缩或伏地的体位,以减轻腹痛。严重时甚至可能表现出强烈的烦躁、焦虑、恐慌等情绪反应。
急腹症的诊断及治疗
四、外科急腹症的诊断思维程序 与处理原则
【一】鉴别急腹症的性质是外科急腹症还是内科 、小儿科及妇产科急腹症。
外科急腹症的特点： 1.剧烈而急起的腹痛多先于发热或呕吐，发热多于腹痛后4-6小时出现，但细菌 性肝脓肿、脾脓肿和伤寒肠穿孔等例外。若腹痛超过6小时而病人体温反而降 低或低于正常，则应考虑并发休克、大出血或严重感染毒血症的可能。 2.腹痛部位明确，有固定区，患者多局部“拒按”。 3.常伴腹膜刺激征。如腹痛、固定性压痛和肌紧张的强度越来越严重，提示病 变呈进行性发展。 4.腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音亢进或消失，机械性肠梗阻时可闻及高调肠鸣 音，而弥漫性腹膜炎、麻痹性肠梗阻则肠鸣音减弱或消失。 5.可有肝浊音界消失、腹部移动性浊音阳性。 6.腹痛时腹部膨隆或可见胃肠型及蠕动波，并可触及腹部包块或条索状物等。 7.腹腔穿刺可有血性或脓性液体等。 内科急腹症的特点 1.一般先有发热或呕吐、腹泻而后出现腹痛。 2.腹痛程度较轻，腹痛部位模糊，常不固定，时轻时重，飘游不定。 3.腹部体征不明显，腹肌不紧张，无固定而局限性压痛点，无腹膜刺激征，患 者常喜按。 4.腹式呼吸存在。肠鸣音正常或活跃。 5.可有与腹痛有关的内科疾病的阳性体征。
【二】分析各类外科急腹症的特点： 1.腹痛的部位。 腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位 有无转移痛,放射痛 阑尾炎----转移性右下腹痛 网膜\回肠---中上腹/脐周 胆道病变----右肩背部放射 胰腺炎----左腰部放射 肾绞痛—会阴放射 2.腹痛的性质和动态观察。 腹膜炎呈持续性锐痛 空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛 脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛 血管梗阻疼痛剧烈、持续 中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位 3.诱发加剧或缓解疼痛的因素 急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位时加剧 铅绞痛时患者喜按 胆绞痛时因脂肪餐诱发 急性胃扩张常有爆食史 暴力作用常是肝脾破裂
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腹痛的诊断与急诊处理（一）
楼滨城
北京医科大学人民医院
T_b
目的要求
1. 掌握腹痛的诊断（病史、体检、辅助检查）
2. 熟悉腹痛的常见病因
3. 熟悉三种不同类型腹痛的机制
4. 了解急腹症的定义、发生机制
内容介绍
1. 急腹症的定义、发生机制、特殊人群
2. 三种不同类型腹痛的机制
3. 腹痛的常见病因
4. 腹痛的诊断
T_e
一、概念
B_e
（一）急腹症的定义
腹痛是临床急诊中的常见症状。
急腹症是指病程在1周内，突然发生的腹痛，是最常见的急症。
占急诊病人的10%，住院病人的18%～42%，>65岁住院病人的63%。
（二）急腹症的机制
可分为内脏性、躯体性、放射性疼痛，可能为腹腔、胸腔、盆腔或全身疾病所引起，可涉及内、外、妇产等多个临床科室。
（三）急腹症的特殊人群
妊娠妇女、老人是急腹症的特殊人群，老年人腹痛属高危问题。
（四）最常见的急腹症
临床最为常见的腹痛有胆管疾患、肠梗阻、胰腺、肾结石、阑尾炎、胃穿孔等。
【我的笔记】
二、机制
B_e
（一）内脏性腹痛
内脏主要由自主神经支配，多因梗阻而疼痛，呈痉挛性绞窄痛，间歇发作；并伴有恶心、呕吐、出汗等表现。
1.定位
上腹痛多为胃、十二指肠、肝、胆、胰等病变引起；脐周痛多为小肠、升结肠、阑尾等病变引起；下腹痛多为降结肠、泌尿生殖系统病变所致。
2.特点
定位差，疼痛呈弥漫性，疼痛感觉部位与压痛部位相差很远。
阑尾炎、胆囊炎、肠梗阻、肾绞痛早期多表现为内脏性疼痛。
（二）躯体性腹痛
躯体感觉神经主要分布于壁腹膜，疼痛多为锐痛、持续性疼痛，定位较准确。
内脏梗阻的后期，病变区常有压痛部位。
具有重要的诊断意义。
（三）放射性腹痛
患者在病变器官的远端感到疼痛。
如横膈下积聚脓液或血液，可刺激横膈，引起锁骨上区（肩）
疼痛；宫外孕可致肩部疼痛；肾绞痛可放射至下腹部、腹股沟、股内侧；阑尾炎初起定位不清，为典型内脏痛，但后期可于右下腹部有准确的压痛点，为典型的躯干痛。
【我的笔记】
三、病因
B_e
（一）腹（盆）腔疼痛
1．炎症
由于细菌感染或免疫力下降所致，临床常见胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎、盆腔炎、腹膜炎等。
2．空腔脏器梗阻或破裂
（1）梗阻：如胆管、肠道、输尿管的梗阻。
（2）穿孔：胃穿孔、肠穿孔等。
3．血管性疾病
如缺血性肠病、主动脉夹层、异位妊娠等。
（二）胸腔疼痛
如急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺炎、肺栓塞、气胸、食管疾病等。
老年患者与糖尿病患者可出现急性冠脉综合征的不典型表现，如恶心、呕吐、出汗及腹痛等，通常提示有致命性疾患。
如果患者年龄在40岁以上，必须做心电图检查，目的有两个：一是可以排除心脏疾病，二是做好术前准备。
（三）代谢性腹痛
最常见的是糖尿病酮症。
其他如尿毒症、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、卟啉病、出血热、重金属（铅、砷）中毒等也可出现腹痛。
（四）神经性腹痛
如带状疱疹、脊柱疾病、脊髓痨危象等。
【我的笔记】
四、诊断
B_e
腹痛的诊断需要依靠病史、体检、辅助检查。
（一）病史
1.现病史
（1）腹痛特点
应注意起病的部位、间隙及持续时间、性质、程度、加重及缓解、病程与病情变化等。
①起病缓急：胃穿孔、肾绞痛、主动脉夹层、异位妊娠、肠系膜动脉栓塞、卵巢滤泡、黄体破裂、卵巢囊肿扭转等起病突然，多为突然腹痛；阑尾炎、胆囊炎等起病缓慢，多为缓慢疼痛；而胰腺炎则为亚急性起病。
②发病部位：查明发病部位是重要的诊断思路，但不能局限于部位，尤其应注意动态观察。
如阑尾炎表现为转移性腹痛，1～12小时（多4～6小时）上腹或脐周痛消失。
化脓（坏疽）性胆囊炎；胃十二指肠穿孔、肠道穿孔、肠系膜缺血、阑尾炎等多发生转移性腹痛。
③间隙或持续：壁腹膜疼痛、空腔持续梗阻或扩张等则主要表现为持续性疼痛；空腔脏器痉挛，如肠炎等多表现为间隙性疼痛。
④病程与观察病情：在某点时间作出诊断是困难的但经过一段时间观察才能暴露出疾病规律。
因如阑尾炎最初表现为上腹或脐周疼痛，4～6小时后转变为右下腹疼痛。
（2）伴随症状
①胃肠道：食欲不振、恶心、呕吐等。
②泌尿生殖系统：本系统疾病通常会伴有排尿异常，如排尿困难、尿频、尿急、血尿、尿潴留或尿失禁（溢尿）等。
邻近脏器的病变也可致尿频、尿急等，如阑尾炎、异位妊娠等。
③盆腔疾病：胃肠道疾病与妇产科盆腔疾病的鉴别较为复杂，应全面询问有关病史，如月经、避孕方式、不育治疗、性生活、性传播疾病、阴道排泄物及过去妇产科病史等。
④血管症状：肠系膜缺血、缺血性心脏病、心力衰竭、心肌病、心房颤动、抗凝治疗、外周血管病等出现相应的血管疾病症状。
⑤全身症状：进行常规检查、生化、心电图，任何异常均应联系考虑。
如尿毒症患者，除腹痛外，还表现为贫血、高血压、尿异常；铅中毒中毒患者，还有溶血的表现，及服用中药的病史；系统性红斑狼疮的患者，还可见血小板降低和蛋白尿。
2.既往史
包括既往疾病史，如溃疡病、胆管疾患等；服用药史；住院或手术史等。
【我的笔记】
（二）体格检查
必须进行全面的体格检查。
老年人应特别注意胸部、腹股沟、脊柱等部位的检查。
检查时应先听诊再触诊。
腹部听诊发出肠鸣音亢进、有气过水声或金属声，多为机械性肠梗阻；肠鸣音消失则提示腹膜炎及麻痹性肠梗阻。
触诊重点检查压痛点，有无肌紧张、反跳痛、咳嗽痛等。
腹膜炎性质不同，肌紧张程度不同。
化学性腹膜炎多表现为板状腹，最常见于胃穿孔；细菌性腹膜炎有肌紧张；结核性腹膜炎多表现为软中有硬，硬中有软；而血性腹膜炎可无肌紧张。
腹痛的核心病理改变为腹膜刺激征，临床没有，并不能排除致命性疾病。
缺血性肠病、主动脉夹层、肾绞痛、胰腺炎、卟啉病，常常症状与体征不成比例。
（三）辅助检查
可行血、尿、便常规检查，生化检查，心电图检查，B超检查。
此外还可根据病情相应采取腹平片、CT 等方法以辅助诊断。
【我的笔记】。