慢性宫颈炎-病历
带下过多-慢性慢性宫颈炎病历书写模板
主诉：接触性出血1+年。
现病史：患者1+年前出现性交后阴道少许血性分泌物，后因怀孕分娩未曾诊治，2月前再次出现性交后少许血性分泌物，伴腰酸及小腹下坠，我院门诊就诊，妇查示宫颈HIO糜烂，宫颈细胞学检查提示炎性改变，宫颈活检术提示宫颈急慢性炎，诊断“慢性宫颈炎”，口服“中药、抗宫炎片"后病症无明显改善，建议进一步诊治，门诊以“慢性宫颈炎”收入院。
入院症见：阴道分泌物稍多，色白，伴腰酸，纳眠可，二便正常。
既往史：既往体健，否认心脏病及糖尿病病史，否认有肝炎及结核等传染病史。
否认外伤及输血史。
否认药物及食物过敏史。
预防接种史随当地。
个人史、月经及婚育史、家族史：生于当地，生活习惯一般，无特殊不良嗜好。
平素月经规律，15 5/33-35天，量中，色暗红，夹血块，轻度痛经，末次月经2013-06-18。
平素白带稍多，色白，无异味。
27岁结婚，爱人健康，G1P1AOL1,2O12年9月顺产1女婴，健康。
父亲患有高血压病，母亲健康。
否认有家族遗传病史及其它肿瘤病史。
中医望、闻、切诊：神志清，精神可，体形适中，步伐稳健，面色红润，语音清晰，气息正常，近身未闻及异常气味，舌体大小适中，舌质淡红，苔薄白，脉细。
上述记录属实，患方签字：体格检查T 36.5 °CP 72 次/分R 18 次/分BP 120/80mmHg青年女性，一般情况尚可，发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。
全身皮肤及粘膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅大小正常，毛发分布均匀，色黑。
五官端正。
睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧睡孔等大等圆，对光、调节反射灵敏。
口唇色红润，牙龈、颊粘膜无出血，耳鼻未见异常，咽无充血，两侧扁桃体无肿大。
颈部柔软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未扪及肿大。
胸廓对称，乳房发育正常，双侧乳房未扪及包块。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心浊音界正常，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
活检报告慢性宫颈炎症
活检报告慢性宫颈炎症
医学报告格式
活检报告慢性宫颈炎症
患者基本信息：
姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁
检查日期：XXXX年XX月XX日
病史及体征：
患者主诉：宫颈疼痛、不适。
无明显外阴器异常及阴道流血，无下腹部疼痛、发热等不适。
既往无医学史。
体格检查：外阴、阴道口未见明显异常。
宫颈触痛明显。
检查结果：
1.组织形态学：
活检组织形态学表现为宫颈上皮细胞变异，上皮层次明显紊乱。
炎症细胞浸润可见，其中淋巴细胞占优势。
局部血管增生，浆液
分泌增多。
2.病理诊断：
活检结果提示慢性宫颈炎症。
3.建议：
患者需积极治疗，根据病情考虑合适的治疗方式，如口服抗生素、外用药物等，以及定期随访。
建议避免过度劳累、保持良好
卫生习惯，加强抵抗能力，减少炎症复发。
备注：
活检过程中患者未出现明显异常反应，检查结束后无需特殊处理。
经过咨询，患者已知悉检查结果，并接受了相应的建议和治疗方案。
签字：
医师姓名：XXX 医师职称：XX
医师签字：__/__/__。
慢性宫颈炎个案追踪
慢性宫颈炎个案追踪精品精品精品精品精品精品知识点：一、慢性宫颈炎定义：慢性宫颈炎是妇科疾病中最为常见的一种疾病。
经产妇女较为多见。
临床主要表现为白带增多，呈乳白色或微黄色，或为黏稠状脓性，有时为血性或夹杂血丝。
一般通过妇科检查不难诊断。
宫颈局部多表现为子宫颈肥大、子宫颈管炎、子宫颈腺体囊肿及子宫颈鳞状上皮化生等。
二、病因：常因急性宫颈炎治疗不彻底，病原体隐藏于宫颈黏膜内形成慢性炎症，多见于分娩、流产或手术损伤宫颈后，病原体侵入而引起感染。
慢性宫颈炎的病原体主要为葡萄球菌、链球菌、大肠埃希杆菌及厌氧菌。
目前沙眼衣原体及淋病奈瑟菌感染引起的慢性宫颈炎亦日益增多。
此外，一些病毒如单纯疱疹病毒也已成为常见病原体。
三、临床表现：精品1.白带增多有时为慢性宫颈炎的惟一症状。
通常为黏稠的黏液或脓性黏液。
有时分泌物中可带有血丝或少量血液，也可有接触性出血。
由于白带的刺激可引起外阴瘙痒。
2.疼痛下腹或腰骶部经常出现疼痛，有时疼痛可出现在上腹部、大腿部及髋关节，每于月经期、排便或性生活时加重，尤其当炎症向后沿子宫骶韧带扩展或沿子宫阔韧带底部蔓延，形成慢性子宫旁结缔组织炎，子宫颈主韧带增粗时疼痛更甚。
每触及子宫颈时，立即引起髂窝、腰骶部疼，有的患者甚至可引起恶心，影响性生活。
3.膀胱及肠道症状慢性子宫颈炎可通过淋巴道播散或直接蔓延波及膀胱三角区或膀胱周围的结缔组织，因而膀胱一有尿液即有便意，出现尿频或排尿困难症状，但尿液清澈，尿常规检查正常。
有些病例，炎症继续蔓延或经过连接子宫颈及膀胱三角区、输尿管的淋巴径路，发生继发性尿路感染。
肠道症状的出现较膀胱症状为少，有的患者在大便时感到疼痛。
4.其他症状如月经不调、痛经、盆腔沉重感等。
精品四、检查：1.酶联免疫吸附试验（ELISA）及核酸检测、分泌物检查、病菌培养及细菌对药物的敏感试验、宫颈刮片做淋巴细胞学分类。
2.阴道B型超声检查、阴道镜定位活组织病理检查。
五、诊断：因慢性宫颈炎的症状常为其他妇科病所掩蔽，故多在例行妇科检查时始发现。
宫颈炎病历模板
宫颈炎病历模板
患者姓名，性别，年龄，职业，住院号，入院日期，主治医生，。
主诉，患者自述出现宫颈炎症状，如白带异常增多、带下异味、阴道瘙痒等。
现病史，患者自述近期出现宫颈炎相关症状，症状轻重程度逐
渐加重。
既往史，患者无特殊过敏史，无手术史，无输血史，无其他重
大疾病史。
个人史，患者无吸烟、酗酒等不良生活习惯，无长期接触有害
物质。
家族史，患者无家族遗传病史，无家族重大疾病史。
体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，查体未见明显异常。
实验室检查，血常规、尿常规、宫颈分泌物检查等相关检查结
果如下，（具体结果根据实际情况填写）。
诊断，宫颈炎。
治疗方案，1. 对症治疗，如局部清洁、局部抗炎、调理阴道环
境等；2. 抗感染治疗，如抗生素、抗真菌药物等；3. 调节免疫功能，如益生菌、免疫调节剂等；4. 个体化治疗，根据患者具体情况
制定个体化治疗方案。
随访及复查，患者出院后需定期复查，密切关注病情变化。
注意事项，1. 避免性生活，避免使用避孕套等；2. 饮食清淡，避免辛辣刺激性食物；3. 保持外阴清洁，避免使用过于浓重的香皂
等清洁用品。
以上内容仅供参考，具体治疗方案需结合患者具体情况由主治
医生制定。
妇科大病历范文
妇科大病历范文＊*医院手术记录姓名：*＊* 年龄：35岁性别：女手术日期：临床诊断:1、手术前左附件肿物性质待查：畸胎瘤？2、慢性宫颈炎手术后：1、左卵巢囊性良性畸胎瘤2、慢性宫颈炎麻醉方法：连硬外麻醉医师：＊＊＊输血量:0手术名称：左卵巢囊肿剔除术手术医师：＊** **＊*＊＊手术护士:*＊*手术时间：开始9 点分完毕10 点5 分共用1 小时5 分钟手术经过：麻醉成功后,取仰卧位,常规消毒手术野，铺无菌巾单，于下腹正中作一长约12cm纵形切口,梭形切除原手术疤痕,逐层开腹，电凝止血，洗手入盆腹腔探查：子宫前位，大小正常,质中，活动可，左卵巢增大别形成5×6×5cm3偏囊性肿物,沉甸感，表面光滑,活动可，右卵巢约2×1×2cm3大小,部分手术性缺如，双输卵管正常，考虑做左卵巢畸胎瘤，逐行左侧肿物剔除术. 徒手托出肿物，纱垫保护周围组织，近找出肿物与正常卵巢分界，沿血管较少区弧形切开卵巢皮质，提起切缘，沿其与囊肿壁间隙钝性逐步将肿物剥除，送冰冻为良性畸胎瘤。
妥善出血，用3/ 0肠线间断缝合基底部，剩于卵巢其边缘连续锁扣式缝合以重建卵巢。
查各创面无活动性出血，盐水清洗腹腔,置生物蛋白胶于创面处,清点纱布器械对数无误，逐层关腹。
术中出血50ml，生命体征平稳,尿管肠，色清，麻醉满意，手术顺利，安返。
标本肉眼所见：剔除之肿物5×6×5cm3大小偏囊性，表面光滑,切开内见油脂及毛发签名:妇科手术记录手术日期××年×月×日开始时间×××结束时间×××全程时间×时×分术前诊断：阴道前壁膨出术中诊断：阴道前壁膨出手术名称：阴道前壁修补术手术者：×××助手：××,×××护士：×××麻醉方式：硬腰联合手术经过：体位：膀胱截石位皮肤消毒：0。
慢性宫颈炎
27床肖跃英女42岁因白带增多伴异味3+年，于2015-05-12 10:05分步入我院，入院后通知医生查：T36.8℃P84次/分R20次/分BP110/72mmhg，宫颈稍肥大，呈Ⅱ度糜烂，糜烂面呈草莓状，触之易出血，于2015-04-29阴道镜示慢性宫颈炎，取宫颈活检示：慢性子宫颈炎并乳头状糜烂，遵医嘱予二级护理，3%聚维酮碘液擦洗外阴、阴道，每日两次，于2015*-05-16行LEEP刀颈环形电切术，术后予云南白药+甲硝唑敷于创面止血、抗炎，阴道内填塞无菌纱布一块止血，并将切除标本送病检，术毕返回病房，遵医嘱予预防感染、止血等对症治疗，于2015-05-17取出纱布，注意观察阴道流血情况。
现愈合中，患者精神、饮食好，阴道无流血。
慢性宫颈炎-病历
妇产科完整病历姓名：×××籍贯：福建省南安市性别：女住址：福建省南安市成功街XX号年龄：44岁入院日期：2007－10－15婚姻：已婚记录日期：2007－10－16职业：干部病史陈述者：患者本人民族：汉族可靠程度：可靠主诉：月经期延长，经量增多3年余。
现病史：患者平素月经规则，初潮16岁，5/27 LMP:2007.10.5,月经量中等，色鲜红，无血块，无痛经，白带正常，无异味。
患者于2004年7月份开始无明显诱因出现月经量增多，第2～4天时经量明显增多，每天用卫生巾约10片，每天较前多用5～6片，伴有暗红色小凝血块。
经期由4～5天延长至8～10天，月经周期无明显变化。
月经期偶有便秘及尿频、尿急、夜尿增多，每晚夜尿5～6次，无尿痛、排尿困难、腹痛，当时外院就诊，行B超检查，提示“冠心病40，直径约2cm大小“，随后定期复查，发现肌瘤逐渐增大，入院前3月再次B超检查，提示”冠心病40直径约4cm“，今为进一步治疗收入我科。
起病以来，患者偶有月经期面色苍白，四肢乏力，无头晕、眼花、心悸、气促，无腰酸、下腹坠胀感，无鼻腔鼻窦癌1、畏寒，无服用激素类药物，精神、胃纳、睡眠可，大便正常，每天1次，小便色清，体重无明显下降。
既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史否认药物食物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史。
系统回顾：呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无手足多汗症3发作，无呼吸困难及胸痛史。
循环系统：无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史，无高血压史。
消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。
血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。
泌尿生殖系：除现病史外，无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。
代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。
慢性宫颈炎的临床治疗参考模板
慢性宫颈炎的临床治疗慢性宫颈炎(chroniccervicitis)是一种常见的生殖道炎症，也是妇科常见病之一，多由急性宫颈炎转变而来，且常常因急性宫颈炎未彻底治愈，病原体藏于宫颈黏膜内持续刺激而形成慢性炎症，多见于分娩、流产或手术损伤宫颈后。
但也有部分患者不出现急性症状直接转变为慢性。
慢性宫颈炎按病理分类，可分为宫颈糜烂(cervicalerosion)、宫颈肥大(cervicalhypertrophy)、宫颈息肉(cervicalpolyp)、宫颈腺囊肿(nabothcyst)及宫颈管内膜炎(endocervicitis)。
慢性宫颈炎为子宫颈的良性病变，治疗前应除外宫颈上皮内瘤样变和早期宫颈癌后治疗，以局部治疗为主，可采用物理疗法、药物疗法、手术疗法，以物理疗法为主。
1药物治疗1.1阴道冲洗药物治疗前用1∶5000高锰酸钾液冲洗阴道和宫颈。
1.2局部用药适用于糜烂面小、炎症较轻的患者。
10%～20%硝酸银。
重铬酸钾液(硫酸100ml加重铬酸钾5g配制而成)。
聚甲酚磺醛，现在应用较多的爱宝疗液及药栓的主要成分即为此。
它能有效维持阴道内酸性环境，保护正常菌群并使病变组织脱落，而正常鳞状上皮不受影响。
据报道，86例患者用36%聚甲酚磺醛水溶液涂于糜烂面，每周2次，之后隔日阴道放置聚甲酚磺醛栓90mg，12d为1个疗程，1个疗程后临床治愈率为54.7%，Ⅰ度糜烂的治愈率为98%。
复方紫草油，含紫草、黄苓、黄柏各30g，当归、甘草、生地榆各15g，白芷6g，黄连12g，冰片3g，麻油500ml。
它能使病变坏死组织凝结脱落，对正常上皮组织无影响，并可同时治疗各种阴道炎。
据报道，用此方法治疗宫颈糜烂93例，总有效率为91.4%。
康妇特栓，主要成分为氯苯咪唑硝酸盐、莪术油、冰片等，是一种中西结合的外用药。
方法:轻度糜烂，每天1枚，6d为1个疗程，持续2个疗程以上；中度糜烂，每日1～2枚，6d为1个疗程，持续3～4个疗程；重度糜烂，每天2枚，6d为1个疗程，持续5～7个疗程。
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妇产科完整病历姓名：×××籍贯：福建省南安市性别：女住址：福建省南安市成功街XX号年龄：44岁入院日期：2007－10－15婚姻：已婚记录日期：2007－10－16职业：干部病史陈述者：患者本人民族：汉族可靠程度：可靠主诉：月经期延长，经量增多3年余。
现病史：患者平素月经规则，初潮16岁，5/27 LMP:2007.10.5,月经量中等，色鲜红，无血块，无痛经，白带正常，无异味。
患者于2004年7月份开始无明显诱因出现月经量增多，第2～4天时经量明显增多，每天用卫生巾约10片，每天较前多用5～6片，伴有暗红色小凝血块。
经期由4～5天延长至8～10天，月经周期无明显变化。
月经期偶有便秘及尿频、尿急、夜尿增多，每晚夜尿5～6次，无尿痛、排尿困难、腹痛，当时外院就诊，行B超检查，提示“冠心病40，直径约2cm大小“，随后定期复查，发现肌瘤逐渐增大，入院前3月再次B超检查，提示”冠心病40直径约4cm“，今为进一步治疗收入我科。
起病以来，患者偶有月经期面色苍白，四肢乏力，无头晕、眼花、心悸、气促，无腰酸、下腹坠胀感，无鼻腔鼻窦癌1、畏寒，无服用激素类药物，精神、胃纳、睡眠可，大便正常，每天1次，小便色清，体重无明显下降。
既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病、肾病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史否认药物食物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史。
系统回顾：呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无手足多汗症3发作，无呼吸困难及胸痛史。
循环系统：无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史，无高血压史。
消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。
血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。
泌尿生殖系：除现病史外，无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。
代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。
肌肉骨关节系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、肌肉萎缩。
神经系统：无昏厥、抽搐、无感觉异常，视力障碍及记忆力减退。
精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。
个人史：出生及生长在当地，无疫区疫水接触史。
文化程度大专毕业，现从事干部工作。
无烟酒不良嗜好。
月经婚育史：16岁5/27LMP：2007年10月5日，月经量中等，色鲜红，无痛经、无血块;平日白带量不多，无异味。
22岁结婚，G4P1A3，1986年7月足月顺产一子，配偶体健，夫妻关系和睦，否认丈夫有性病史及冶游史。
家族史：否认不良妊娠家族史及其他遗传性疾病、传染性疾病家族史。
体格检查体温：36.2℃, 脉搏：68次/分，呼吸：20次/分，血压：107/66mmHg，一般情况:发育正常，营养中等，自由体位，表情自然，神志清楚，应答切题，检查合作。
皮肤粘膜：全身皮肤粘膜轻度苍白，无黄染，无出血点皮肤温度及湿度正常，弹性良好，无水肿、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉着、无肝掌及血管蛛。
淋巴结全身浅表淋巴结不肿大。
头部头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。
头发浓黑，有光泽，分布均匀，无秃发。
眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。
两眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如，睑结膜稍苍白，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两眼瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应好，辐辏反射存在。
耳部：两耳廓正常无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常。
口腔：口唇无发绀及疱疹，无口角皲裂，牙齿正常，牙龈无肿胀、出血及溢脓；舌苔薄白，舌无震颤，伸舌居中，口腔粘膜无出血及溃疡。
咽后壁无充血，扁桃体不肿大，无充血及脓性性分泌物。
声音无嘶哑。
颈部：两侧对称，颈软，无抵抗感。
无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈回流征阴性，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中。
胸部胸廓两侧对称。
无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛，无皮下气肿及静脉曲张。
乳房对称，无红肿、压痛及肿块，乳头无分泌物。
肺脏视诊：胸式呼吸，呼吸两侧对称，无增强或减弱，肋间隙无增宽或变窄。
触诊：语音震颤两侧相等，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，皮下埝发感。
叩诊：双肺叩诊呈清音；肺下界两侧对称，在锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间；呼吸移动度为4cm。
听诊：：双肺呼吸音清晰，语音传导双侧对称，无增强或减弱，未闻及干、湿罗音，无摩擦音及埝发音。
心脏视诊：心前区无局限隆起，心尖搏动在左侧第5肋间、锁骨中线内0.5cm处，搏动范围直径约1.5CM，无异常搏动点。
触诊：心尖搏动位置、范围同上，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。
叩诊：心脏相对浊音界无扩大，如下表右(cm)Ⅳ7.5Ⅴ9锁骨中线距离前正中线9cm。
听诊：心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无额外心音，无心包摩擦音。
周围血管：无奇脉，水冲脉，交替脉，脉搏短绌，无毛细血管搏动征，大血管枪击音。
腹部视诊：腹壁平坦，对称，未见胃型、肠型及蠕动波未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕。
触诊：腹壁柔软，无肌紧张，全腹无压痛及反跳痛。
未触及包块。
肝、脾未触及。
胆囊未触及，Murphy征（－），双肾均未触及，输尿管点无压痛。
叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间，肝、脾区无叩击痛，无移动性浊音。
双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音正常，4次/分。
胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
生殖器：详见专科情况。
肛门直肠：无脱肛及痔核。
脊柱四肢：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，运动无障碍。
肋脊角无压痛及叩击痛。
四肢无畸形，无杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张，肌张力及肌力正常。
四肢关节无红肿、畸形及运动障碍。
神经系统：四肢运动及感觉良好，二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
妇科检查：外阴：发育正常，已婚经产型，阴毛呈女型分布，两侧大小阴唇对称，尿道口正常，无红肿溢脓，前庭大腺不肿大。
阴道：通畅，粘膜皱襞存在，内见少许白色分泌物，无异味，阴道后穹窿无饱胀。
宫颈：光滑、稍肥大、质中，无赘生物，无举痛。
子宫：后位，增大如孕8周大，外形尚规则，质硬，无压痛，活动度好。
附件：双侧未扪及异常。
实验室及器械检查2007－10－15本院血常规:红细胞3.96×1012/L，血红蛋白65g/L，白细胞计数5.40×109/L，中性粒细胞计数3.70×109/L，，血小板计数392×109/L，2007－10－16B超：子宫内多发实质性占位病变，子宫体积增大，回声不均匀，宫内可见多个大小不等，最大约38.2×32.3mm的肿块图象，形状呈圆形，内部为低回声。
病历摘要患者XXX，44岁，因“月经期延长，经量增多3年余。
”于2007.10.15入院，患者于04.7起出现月经量增多，于第2～4天时经量明显增多，每天用卫生巾约10片，较前多用5～6片，伴有暗红色小凝血块，无痛经；经期延长至8～10天，月经周期无明显改变。
月经期偶有便秘及尿频、尿急、夜尿增多。
当时外院诊断冠心病40，直径约2cm大小，定期复查，发现肌瘤逐渐增大，为进一步治疗收入院。
起病以来，患者一般情况尚好，精神胃纳睡眠可。
患者平素月经规则，16岁5/27LMP：200710.5，量中，色鲜红，无痛经、血块。
G4P1A3.。
86年足月顺产1子。
查体：T：36.2℃,P：68次/分，R：20次/分，BP：107/66mmHg，发育正常，营养中等，神智清晰。
全身皮肤粘膜轻度苍白，无黄染、出血点，浅表淋巴结未扪及。
头颅五官无畸形，睑结膜稍苍白，双侧扁桃体无肿大。
颈软，气管居中，甲状腺不大。
双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。
心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，肝、脾未触及，肠鸣音正常。
四肢无畸形，无杵状指。
生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：腹软，全腹无压痛及反跳痛。
未触及包块。
妇科检查：外阴发育正常，已婚经产型，阴道通畅，内见少许白色分泌物，无异味，宫颈光滑、稍肥大、质中，无赘生物，无举痛。
子宫后位，增大如孕8周大，质硬，无压痛，活动度好。
双附件区未扪及异常。
辅助检查：2007－10－15本院血常规:RBC3.96×1012/L，HB65g/L，WBC5.40×109/L，NEUT3.70×109/L. 2007－10－16B超：子宫内多发实质性占位病变。
初步诊断：1. 多发性冠心病402. 慢性失血性（中度）3．慢性宫颈炎诊断依据：1、已婚已育中年妇女。
2、出现月经周期缩短，月经量增多3＋年等月经改变史；出现尿频，便秘等压迫症状；贫血。
3、体征：子宫增大，如孕8周，质硬，无压痛。
4、B超检查提示：子宫内多发实质性占位病变，子宫体积增大。
5、血常规示：血红蛋白降低（65g/L），白细胞、血小板计数正常。
鉴别诊断:1、子宫腺肌病及腺肌瘤支持点：出现周期缩短，月经量增多3＋月，子宫增大，如孕8周，质硬。
不支持点：无继发性剧烈的渐进性痛经，B超检查未提示子宫腺肌病及腺肌瘤的可能结论：未能完全排除，可行盆部MR检查或术后病理学检查以进一步排除。
2、卵巢肿瘤支持点：中年妇女，出现尿频，便秘等直肠、膀胱压迫症状不支持点：检查双附件区未扪及异常，B超检查未提示卵巢病变。
结论：可基本排除。
3、子宫畸形支持点：查体子宫增大，孕8周大，质硬，无压痛，活动度好。
不支持点：平素月经规则，近3年才出现月经改变，B超检查未提示子宫畸形结论：可基本排除。
诊疗计划：1、注意监测血压、脉搏、呼吸等生命体征。
2、完善相关检查：血、尿、粪三项常规，凝血五项，STD四项，肝炎系列，急性阑尾炎2三对，胸片，心电图及肝、肾功能等术前准备及妇科肿瘤系列检查。
3、纠正贫血，必要时输注浓缩红细胞。
4、如无手术禁忌症，则择期手术，可行子宫切除术，术后组织送病理。
5、注意术后护理。
记录者：签名。