高磷血症的治疗
高磷血症的预防和治疗
通过弥散、对流等方式清除体内 多余的磷，是治疗高磷血症的重
要手段之一。
腹膜透析
利用腹膜作为半透膜，通过灌入腹 腔的透析液与血液之间的溶质交换 来清除磷，适用于轻中度高磷血症 患者。
血液灌流
将血液引入装有固态吸附剂的灌流 器中，通过吸附作用清除血中的磷 ，是一种有效的降磷方法。
手术治疗适应证及效果评估
如动物内脏、海鲜、坚果等。
增加低磷食物摄入
02
如蔬菜、水果等。
控制蛋白质摄入
03
适量摄入优质蛋白质，减少磷的摄入。
药物干预方法
1 2
磷结合剂应用
如碳酸钙、醋酸钙等，与食物中的磷结合，减少 磷的吸收。
活性维生素D及其类似物使用
抑制甲状旁腺激素分泌，减少磷的肠道吸收。
3
拟钙剂应用
模拟钙的作用，降低血磷浓度。
定期检查肾功能
定期进行肾功能检查，及时发现并处 理肾脏问题。
04
药物治疗选择及注意事项
常用药物介绍及作用机制
磷酸盐结合剂
如碳酸钙、醋酸钙等，通过与肠道中的磷酸盐结合，减少磷的吸 收，从而降低血磷水平。
活性维生素D及其类似物
如骨化三醇、帕立骨化醇等，通过抑制甲状旁腺激素（PTH）的分 泌，间接减少磷的吸收，同时促进钙的吸收和利用。
肾功能检查
监测肾功能指标，及时发现并 处理潜在的肾功能不全问题。
骨密度检测
对于长期高磷血症患者，定期 进行骨密度检测以评估骨质疏
松风险。
药物副作用监测
关注患者服用药物后可能出现 的副作用，如胃肠道不适、软 组织钙化等，并及时处理。
THANKS。
高磷血症的发生与磷摄入过多、 排泄减少或细胞内外磷分布异常 有关。常见于肾功能不全、甲状 旁腺功能亢进等疾病。
血液透析病人高磷血症的治疗[指南]
![血液透析病人高磷血症的治疗[指南]](https://img.taocdn.com/s3/m/7c0426836aec0975f46527d3240c844769eaa00c.png)
血液透析病人高磷血症的治疗高磷血症是慢性肾功能衰竭的常见并发症，近四十年来，在尿毒症血液透析病人高磷血症的治疗方面有了较多改进, 但血磷的控制仍然是透析病人需要解决的一个重要问题。
血液透析对磷的清除极为有限，饮食限制可造成营养不良和生活不便；目前常用的磷结合剂在控制血磷的同时可引起较为严重的并发症。
铝制剂是应用最早且有效的磷结合剂，但因铝在体内蓄积危害较重，使其使用受到限制。
钙盐，特别是碳酸钙和醋酸钙，目前被广泛用于治疗高磷血症，但钙的吸收可引起血钙升高，招致或促进软组织钙化，且不能使高磷血症得到长期的理想控制。
因此，如何有效地控制透析病人的高磷血症仍然是肾脏病领域中需要加强研究的内容之一。
本文就血液透析病人高磷血症的有关治疗进展综述如下。
一、高磷血症与肾功能衰竭高磷血症是指血清磷的水平超过4.5mg/dl。
血磷增高与肾脏疾病的进展、继发性甲旁亢、肾性骨病以及软组织钙化都有密切的关系。
在慢性肾功能衰竭的早期，肾小球滤过率(GFR)降低到40-80ml/分时磷的代谢即开始发生变化，轻度血磷升高，刺激甲状旁腺激素(PTH)分泌增加。
PTH上升使肾小管对磷的重吸收减少，促进肾脏对磷的排泄，血磷下降。
当GFR进一步降低到20-30ml/分时，虽有血PTH的升高，但有效肾单位减少，肾小管对PTH的反应能力也下降，肾脏对磷的排泄发生障碍，磷即开始在体内蓄积，导致血磷持续升高。
二、高磷血症的临床意义血液透析病人的血磷水平一般在4.5mg/dl，但部分病人常高于6.5mg/dl。
研究表明，透析病人的血磷水平与病人的死亡率之间有直接的关系，在透析超过一年的病人中，血磷水平>6.5mg/dl时，病人的死亡危险性比2.4-6.5mg/dl时增加27%; 血磷>7mg/dl时,病人死亡率显著增高。
血磷升高引起的钙磷乘积增加可导致转移性钙化，钙磷乘积>72时，病人的死亡率增高>34%。
1.高磷血症与继发性甲旁亢高磷血症可直接或通过PTH-甲旁腺轴对透析病人的生存构成影响。
2023年高磷血症的治疗与管理解析
0.5
0 实验组 对照组
限制磷摄入的措施
6个月后实验组和对照组的 磷摄入量和血磷下降程度3
一项实验性研究，纳入了80例之前3个月平均血磷>5.5 mg/dL的患者分配为强化饮食干预（实验组，n=41）或普通饮食建议（对照组，n=39），研究为期6个月。旨在评估饮食 干预对血透患者减少磷摄入和改善钙磷代谢的有效性，
4.0-4.9 5.0-5.9 6.0-6.9 7.0-7.9 8.0-8.9
≥9.0
血磷水平
（mg/dL）
血钙、磷和iPTH水平对生存率的影响
CKD患者血磷升高易引发SHPT、血管钙化等不良事件
发生高磷血症的OR （血磷≥5.5 mg/dl）
PTH是高磷血症的显著、独立预测因素2，长期高磷血症可诱发SHPT，并能引起心脑血管病变和严重心脑血管事件，是ESRD 患者心脑血管疾病发生率和死亡率增高的重要因素2
磷结合剂与安慰剂比较降磷效果的网状Meta分析
铝剂 醋酸/碳酸钙 钙剂+镁剂
镧剂 柠檬酸铁 司维拉姆
疗效 有 有 有 有 有 有
多效性 无 无 无 无 无 有
蓄积 有 有 有 部分 有 无
不同磷结合剂的疗效与安全性比较
注：OR>1表示与安慰剂相比，磷结合剂更容易达到降磷效果
一项网状Meta分析1，纳入77项研究12,562例CKD患者，亚组分析纳入21项研究2,382例患者，主要研究终点是全因死亡率 一项系统性回顾研究2，综述了近年来有关CKD患者非药物降磷措施及其存在的问题，以及磷结合剂对CKD患者发病率及死亡率的影响
2023年高磷血症的治疗与管理解析
目录
CONTENTS
1 磷是CKD-MBD临床管理的核心 2 新降磷时代下高磷血症患者的管理策略:3D原则 3 司维拉姆在透析患者高磷血症管理中的应用价值
高磷血症的预防和治疗
维生素D：促进钙吸收， 增加骨密度
降磷药物：如氢氧化铝、 碳酸镧等，降低血磷水平
活性维生素D：如帕立骨 化醇、骨化三醇等，促进
钙吸收，增加骨密度
饮食调整
限制高磷食物 摄入，如豆类、 坚果、巧克力
等
增加低磷食物 摄入，如蔬菜、 水果、全谷类
等
适量摄入蛋白 质，避免过多 摄入肉类、蛋
类等
保持充足的水 分摄入，避免 脱水导致血磷
控制饮食中磷的摄入
减少摄入高磷食 物，如豆类、坚 果、巧克力等
增加摄入低磷食 物，如蔬菜、水 果、全谷类等
适量摄入蛋白质， 避免过多摄入肉 类、鱼类等高蛋 白食物
保持均衡饮食， 避免偏食和挑食， 保证营养全面均 衡
定期进行血磷检测
定期进行血磷检测的 重要性：早期发现高
磷血症，及时治疗
检测方法：血液生化检 查
血液透析：通过血液透 析去除体内多余的磷
药物治疗：使用磷结合 剂、活性维生素D等药
物
肾移植：对于终末期 肾病患者，肾移植是
最有效的治疗方法
高磷血症的并发 症预防
预防心血管疾病
控制血压：保持血压在正常范围内，避免高血压 控制血脂：降低胆固醇和甘油三酯水平，避免高血脂 控制血糖：保持血糖在正常范围内，避免糖尿病 健康饮食：多吃蔬菜水果，少吃油腻食物，避免肥胖和心血管疾病
运动强度：根据个人身体状况 和医生建议调整运动强度
运动时间：每次运动时间控制 在30-60分钟，每周至少进行35次
注意事项：避免剧烈运动，运 动前后注意监测血磷水平和身 体状况
感谢您的观看
汇报人：XX
适量摄入蛋白质， 避免过多摄入肉 类、蛋类等
保持饮食均衡， 避免偏食和挑食
高磷血症和低钙血症处理措施
高磷血症和低钙血症处理措施一、限制磷的摄入对于高磷血症患者，限制磷的摄入是重要的治疗措施之一。
患者应避免摄入过多的含磷食物，如肉类、蛋类、奶制品、坚果等。
同时，应避免使用含磷的添加剂和加工食品，如碳酸饮料、点心等。
在烹饪食物时，可以使用去磷剂去除食物中的磷。
二、使用降磷药物对于严重的高磷血症患者，医生可能会开具降磷药物，如碳酸钙、氢氧化铝等。
这些药物可以与磷酸盐结合，减少血液中的磷含量。
但是，在使用降磷药物时，应注意监测血钙水平，以免引起低钙血症。
三、增加钙的摄入对于低钙血症患者，增加钙的摄入是必要的。
钙的来源可以是食品中的牛奶、酸奶、小鱼干等，也可以通过钙剂补充。
但是，在增加钙摄入的同时，应注意监测血磷水平，以免加重高磷血症。
四、使用钙剂对于低钙血症患者，医生可能会开具钙剂，如葡萄糖酸钙等。
这些钙剂可以快速提高血液中的钙含量，但应注意监测血磷水平，以免加重高磷血症。
五、调整饮食结构患者应调整饮食结构，增加富含钙和维生素D的食物，如绿叶蔬菜、豆腐、鸡蛋等。
同时，减少摄入高磷食物，如肉类、奶制品等。
另外，适当进行户外活动，增加阳光照射时间，有助于促进维生素D的合成和钙的吸收。
六、定期监测患者应定期监测血磷和血钙水平，以便及时发现和处理高磷血症和低钙血症。
在监测时，应注意选择正规的医疗机构和专业的医生进行检测，以保证结果的准确性和可靠性。
七、生活方式调整患者应保持良好的生活习惯和心态，避免过度劳累和精神压力过大。
适当进行运动，保持身体健康和免疫力。
同时，避免吸烟和饮酒等不良嗜好，以免影响治疗效果。
八、病因治疗对于高磷血症和低钙血症的病因治疗，应针对不同病因采取不同的治疗方法。
对于肾脏疾病引起的高磷血症，应积极治疗肾脏疾病，改善肾功能，减少磷的排泄。
对于肿瘤骨转移引起的高磷血症，应积极治疗肿瘤，控制病情发展。
对于维生素D缺乏引起的低钙血症，应补充维生素D，促进钙的吸收和利用。
九、加强健康教育患者应加强健康教育，了解高磷血症和低钙血症的危害和防治方法。
高磷血症及其药物治疗症
禁忌
对碳酸镧或本品任何赋形剂过 敏者，低磷血症，肠道阻塞、 肠梗阻和粪便嵌塞。
碳酸镧咀嚼片
注意事项：
肾功能不全患者可能发生低血钙症，使用 本品时需定期检测血钙水平并适当补充。 根据本品的作用机制和无需肝脏代谢的特 点，肝功能损害的患者使用本品无需调整 剂量，由于肝脏是吸收入血的镧的首要清 除器官，需要定期监测肝功能。使用本品 的患者行腹部×线检查时，可出现典型的 不透光的显像剂影像。罕见的葡萄糖-半乳 糖吸收不良患者不应使用本品。
药物相互作用
碳酸镧可提高胃的PH值，因此在服用本品 后2小时内，不推荐服用已知可与抗酸剂 相互作用的药物(羟氯喹、酮康唑)。理论 上本品可能与四环素、强力霉素等存在相 互作用，建议服用本品两小时内不要服用 上述药物。碳酸镧会使口服环丙沙星的生 物利用度下降百分之五十，建议服用碳酸 镧之前2小时及服药4小时内不要服用沙星 类药物。碳酸镧会降低左甲状腺素的吸收， 因此两者服用间隔应在两小时以上，并严 密监测促甲状素激素水平。
压碎或咀嚼。
不良反应
胃肠系统疾病，大部分 为轻度到中度。
禁忌
对本品任何成分过者禁 用，低ຫໍສະໝຸດ 血症患者禁用，肠梗阻患者禁用。
药物相互作用
服用单剂量3.5片司维拉姆 可使环丙沙星的生物利用 度降低约百分之五十，因 此两者不能同时服用。临 床试验中，将服用抗心律 失常药和抗癫痫药的患者 从研究中排除，因此，对 于同时服用此类药物的患 者给予司维拉姆时，应特 别谨慎。
03
透析治疗对于慢性肾功衰的患者，增加血 透时间及次数能有效控制血磷(每周6--7 次，夜间睡眠时血透8--10小时)。
ONE
3
药物治疗
用法用量
每日三次，每次1--2片， 随餐服用。应根据临床 需要和患者血水平确定 用量，剂量调整的间隔 为2--4周，每次剂量调 整的幅度为1片。注意 药片应完整吞服，不应
低钙高磷血症的治疗方案
摘要：低钙高磷血症是一种常见的电解质紊乱，可由多种原因引起，如肾功能不全、维生素D缺乏等。
本文将详细介绍低钙高磷血症的治疗方案，包括病因治疗、药物治疗、饮食管理以及生活方式调整等方面，旨在为临床医生和患者提供参考。
一、病因治疗1. 原发性疾病治疗（1）肾功能不全：针对肾功能不全引起的低钙高磷血症，首先应治疗原发疾病，如慢性肾炎、糖尿病肾病等。
可采用以下方法：a. 控制血压、血糖，减少肾脏损害。
b. 控制血脂，预防心血管并发症。
c. 采用血液透析或腹膜透析，清除体内多余的磷。
（2）维生素D缺乏：针对维生素D缺乏引起的低钙高磷血症，应补充维生素D及其活性代谢产物，如：a. 口服维生素D3、维生素D2。
b. 钙剂与维生素D联合使用，如钙剂+维生素D3。
2. 继发性疾病治疗（1）钙剂吸收不良：针对钙剂吸收不良引起的低钙高磷血症，可采取以下措施：a. 增加钙剂摄入，如钙剂+维生素D联合使用。
b. 改善肠道功能，如使用益生菌、调节肠道菌群。
（2）高磷血症：针对高磷血症引起的低钙高磷血症，可采取以下措施：a. 控制磷的摄入，如低磷饮食、限盐。
b. 使用磷结合剂，如碳酸钙、醋酸钙、氢氧化铝等。
二、药物治疗1. 钙剂（1）口服钙剂：如碳酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙等，每日3-4次，每次500-1000mg。
（2）静脉注射钙剂：如氯化钙、葡萄糖酸钙等，每日1-2次，每次10-20ml。
2. 维生素D及其活性代谢产物（1）口服维生素D3、维生素D2：每日1000-2000U。
（2）活性代谢产物：如钙三醇、阿法骨化醇等，每日0.25-0.5μg。
3. 磷结合剂（1）碳酸钙：每日2-4g，餐中或餐后服用。
（2）醋酸钙：每日2-4g，餐中或餐后服用。
（3）氢氧化铝：每日3-6g，餐中或餐后服用。
三、饮食管理1. 低磷饮食：每日磷摄入量控制在600-800mg。
2. 限盐：每日盐摄入量控制在3-5g。
3. 增加钙摄入：多吃富含钙的食物，如牛奶、豆制品、海产品等。
高磷血症的治疗
高磷血症的治疗高磷血症是血液透析透析患者非常常见的一个并发症，会导致严重后果，血磷的控制相对困难，影响因素较多。
目前的治疗原则很明确，根据磷的摄入及排泄平衡，减少摄入和增加排泄，遵循的是3D原则，即限制磷摄入（Diet）、充分透析（Dialysis）和使用磷结合剂（Drugs）。
一、限制磷摄入（Diet）磷主要以三种形式存在于食物当中，包括植酸盐、有机磷、无机磷。
人体对植物中的磷吸收率较低，为20%-40%，对有机磷的吸收率可以达到50%-60%。
对无机磷的吸收几乎达到100%。
所以每日为保障生命所需能量及营养，除了摄入蔬菜、肉蛋类食物的磷，尽量避免摄入无机磷（尤其是食品添加剂）。
每日建议磷摄入量500-800mg/d。
注：不能以牺牲患者正常营养情况下来限制含磷食物的摄入。
二、充分透析（Dialysis）磷广泛分布于体内，其中85%存在于骨组织，14%存在于其他组织的细胞内，仅有1%存在于细胞外液（血液等）。
每次血液透析4h能清除磷800-1000mg，常规血液透析模式（每次4h，每周3次），每周能清除的磷是相对有限且固定的，每次4h内清除的磷是血液中的磷，大部分存在细胞内的磷释放到血液中需要一定时间，所以增加透析时长及透析频率，即夜间长程透析或每日透析疗法能清除更多的磷。
注：血液灌流并不能清除更多磷。
三、使用磷结合剂（Drugs）每周磷摄入总量：500-800mg/d*7d=3500-5600mg。
每周透析磷清除总量：800-1000mg/次*3次=2400-3000mg。
每周剩余磷总量：每周磷摄入总量- 每周透析磷清除总量=500mg-3200mg 每周残余磷就需要靠药物来清除，目前磷结合剂（Drugs）分为含钙磷结合剂和非含钙磷结合剂。
①含钙磷结合剂：降磷能力醋酸钙>碳酸钙，因有高钙血症及异位钙化等风险，目前已不推荐使用含钙磷结合剂来降磷。
②非含钙磷结合剂：降磷能力碳酸镧>思维拉姆。
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❖ 临床观察表明持续性不卧床腹膜透析对血磷的控制效果优 于普通的血液透析。
1.Jorge B．Nephrol Dial Transplant，2002，17：16 19．
高磷血症没有改善
限磷饮食及透析治疗不足以控制血磷水平，尤其对于CKD 5 期的患者，需使用磷结合剂控制血磷水平1,2
KDIGO指南建议四类患者限制含钙磷结合剂使用
n CKD3-5期伴高磷血症的患者，下列四类患者应限制使 用含钙磷结合剂：
高磷血症的治疗 -磷结合剂的合理运用
❖ 高磷血症如何产生的？ ❖ 高磷血症的危害有哪些？
体内磷代谢过程
吸收
吸收部位小肠、空肠 吸收形式：酸性磷酸盐(H2PO4-) 影响吸收的因素
pH---酸性条件 不溶性盐：Ca2+，Mg2+，Al3+，Fe2+ ，La3+ 食物中的钙量
磷的排泄
肾脏 70% 肠道 30%
1.Hutchison AJ. Oral phosphate binders. Kidney Int 2009;75:906–914. 2.Emmett M. Kidney Int 2004;66(Suppl. 90):S25–32.
磷结合剂如何选择？
磷结合剂（减少磷经胃肠道吸收）的种类
❖含铝磷结合剂，如：氢氧化铝。 ❖含钙磷结合剂，如：碳酸钙、醋酸钙。 ❖非铝非钙类磷结合剂，如：碳酸镧、司维拉姆，新一代 磷结合剂，不含铝和钙元素，是高磷血症患者的新选择。
高磷血症的治疗目标
GFR为15～59 mL/min （CKD 3、4期）患者，血磷维持在 正常范围内。
GFR＜15mL/min（CKD 5期）或接受血液透析治疗的患者， 血磷≤1.78mmol/L，钙磷乘积＜55。
血清磷的高界
14项研究109670例CKD（主要是接受透析治疗） 患者，结果显示CKD患者血清磷升高（>1.78 mmol/L）会导致死亡风险显著增加，血清磷每 升高1 mg/dl， CKD患者全因死亡风险增加18%， 心血管死亡风险增加10%
磷结合剂的运用
含铝制剂 血清磷＞ 2.26 mmol/L,可以短期（4周） 氢氧化铝和碳酸铝 含1000 mg铝的碳酸铝混悬液约可结合食物中磷 200mg 长期服用产生铝中毒，加重肾性骨病和老年痴呆、 难治性小细胞贫血
磷结合剂的运用
含钙制剂 血钙浓度＜2.38 mmol/L 每日摄入的元素钙量不得超过1500mg 碳酸钙 含1000mg钙的碳酸钙结合磷110mg，需要药量较大 易发生血钙浓度增加，高钙血症，钙磷乘积增加，增 加转移性钙化和心血管死亡率 与活性维生素D合用可过度抑制PTH分泌，增加钙的吸 收，导致低转换型骨病和高钙血症
磷结合剂的运用
含钙制剂 醋酸钙比碳酸钙更有效，因为很多慢性肾脏病 患者有胃酸缺乏或使用抑酸剂，碳酸钙只能在 酸性环境中溶解而醋酸钙则在酸性或碱性环境 中都能溶解。
磷结合剂的运用
含钙制剂 醋酸钙 含1000 mg钙的醋酸钙结合磷170mg 发生血钙浓度增加，高钙血症，增加血管钙化风 险，使用受限制。 钙磷乘积增加的风险较碳酸钙低 枸橼酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙和酮酸钙，作用有限。
BMC Nephrol. 2012 Sep 21;13:116
高磷血症的危害
直接刺激PTH合成 直接刺激甲状旁腺细胞 减低肾脏1-α羟化酶的活性，降低血浆1，25(OH)2D3 的水平 加重代谢性酸中毒 钙磷乘积增高，软组织钙化 诱导血管平滑肌细胞转化成为类成骨细胞，血管钙化
l 继发性甲状旁腺功能亢进 l 矿物质和骨代谢异常 l 心血管合并症（心脏瓣膜、血管等转移性钙化）
血清磷的低界
欧洲的一项前瞻性队列研究(7970 例CKD 5期的HD患者，随访21个月) 发现，血清磷水平低于1.13 m磷血症的治疗策略
临床上常用的三种治疗策略包括1 ：
控制饮食磷摄入（800-1000mg/天） 透析清除体内蓄积的磷 磷结合剂治疗（减少磷经胃肠道吸收）
肾功能不全时磷代谢的调整 GFR＜60ml/min
磷排除↓
血磷↑
PTH分泌↑
血磷↓
肾小管排磷↑
血磷正常
GFR＜30ml/min
肾单位↓ 肾小管对PTH反应↓
肾脏排磷↓
血磷↑
血液透析、腹膜透析都不足以排除摄入磷
DOPPS(Dialysis Outcomes and Practice Pattern Study )研究显示， 我国血液透析患者的高磷血症患病 率为57.4%，腹膜透析患者高磷血 症患病率为47.4%。
血磷的目标值是多少？
血清磷增高与死亡风险增加相关
14项研究109670例CKD（主 要是接受透析治疗）患者， 结果显示患者血清磷增高与 死亡风险增加相关，血清磷 水平每增加1mg/dl，其死亡 风险增加18%，心血管死亡 风险增加10%
持续降低血磷可显著降低透析患者死亡风险
持续降低血磷水平显著降低透析患者死亡风险达38%
1.Bellinghieri G, et al. Expert Opin Emerg Drugs 2007;12:355–365.
首先限制摄入蛋白质的总量控制磷的摄入
通过查找《不同食物磷/蛋 白质比值表》让患者来选择 合适的食物，以达到既保证 营养状况又不增加磷负荷的 目的
其次调整透析治疗方案
❖ 磷主要分布于细胞和组织中，从细胞内向细胞外转运速度 很慢。每周3次，每次4h的普通血液透析对血清磷的清除 是不充分的，因此，建议使用长时间的透析或者夜间8h透 析，以及每日透析的方法，以提高血磷的清除率。
死亡风险下
降38%
死亡相对危险(RR)
≤3/12个月
6/12个月
9/12个月
12/12个月
血磷水平维持在3.5-5.5mg/dL的时间
纳入22937例血液透析患者的队列研究，随访至少2年。旨在评估血液透析患者实验室检查 指标(甲状旁腺激素、钙、磷)达标情况及其对死亡风险的影响。
Danese MD, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(5):1423-1429.