中国急性肺栓塞诊断与治疗指南 2021年
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南急性肺栓塞（Acute Pulmonary Embolism，APE）是一种临床上常见、危害严重的疾病，其病死率高达15%-30%。
因此，准确和及时的诊断以及有效的治疗尤为重要。
为此，中国医学专家普遍认可并制定了《中国急性肺栓塞诊断与治疗指南》。
一、诊断标准急性肺栓塞的诊断主要依靠临床表现、实验室检查和影像学的配合。
根据《中国急性肺栓塞诊断与治疗指南》，以下是诊断APE的标准：1. 临床症状主要表现为突发的呼吸困难、胸痛、咯血等。
2. 临床体征常见的体征包括呼吸急促、心率增快、低氧血症等。
3. D-二聚体检测检查血浆中D-二聚体水平的升高有助于急性肺栓塞的诊断。
4. 影像学检查常用的影像学检查方法有肺动脉CT血管造影（CTPA）、核医学肺通气/灌注扫描等。
二、治疗原则根据病情严重程度和患者情况，急性肺栓塞的治疗可采取保守治疗或介入治疗的方式。
1. 保守治疗轻度或稳定的急性肺栓塞可以采取保守治疗，包括抗凝、溶栓和镇痛等措施。
- 抗凝治疗：给予患者抗凝药物，如低分子肝素或华法林，以阻止血栓的进一步形成。
- 溶栓治疗：对于高危患者，可以考虑给予静脉溶栓，如组织型纤溶酶原激活剂（tPA）。
- 镇痛：可根据患者的疼痛情况，给予适量镇痛药物。
2. 介入治疗对于危及患者生命的高危急性肺栓塞，应及时进行介入治疗。
- 肺动脉血栓机械取栓术：将机械器械导管送入肺动脉，通过切割或者吸取的方式将血栓清除。
- 肺动脉支架植入术：将支架导管送入肺动脉，放置支架以保持血管通畅。
三、并发症与预后急性肺栓塞的并发症包括肺源性心脏病、慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）等。
预后评估主要依据PESI（肺栓塞严重指数）和sPESI（简化PESI评分）。
四、注意事项在进行急性肺栓塞的诊断与治疗过程中，需要注意以下几点：1. 个体化治疗：根据患者具体情况，制定个体化的治疗方案。
2. 考虑基础疾病：一部分急性肺栓塞的患者存在明确的原发病，如深静脉血栓形成等，治疗时需同时针对原发病。
2021年急性肺栓塞诊断和治疗(全文)
2021年急性肺栓塞诊断和治疗（全文）摘要急性肺栓塞发病率高，症状的不典型性容易引起误诊。
诊断和危险分层决定了急性肺栓塞的治疗策略。
抗凝和系统性溶栓是几十年来的主要的治疗选择，腔内介入技术越来越多地应用于急性肺栓塞的治疗中。
尤其对于存在出血风险的病人，可能可以达到降低病人的总体风险，改善预后的作用。
仍需要大规模高质量研究数据提供更多临床证据完善相关诊疗方案。
急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是全球第三大心血管病死亡原因。
以往常常认为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的发病率在亚洲人群中低于西方国家。
近年来随着临床医师对该疾病的重视程度日益增长、影像学技术的广泛应用，对于VTE的诊治率得到大大提高［1－2］。
由于大多数急性PE病人的死亡发生在最初的数小时或数天，＜70％的死亡发生在第一个小时，因此，早期识别和诊断PE，并进行适当的干预至关重要。
1 急性PE的诊断和危险分层1.1 急性PE的诊断急性PE的症状表现多种多样，由于缺少特异性症状，临床上容易误诊漏诊。
临床表现与血管栓塞栓子的多少、发生的速度和心肺的基础状态有关，包括呼吸困难、心动过速、氧饱和度下降、胸痛、晕厥、低血压等，胸背部或胁肋部压痛可能是肺梗死的表现。
轻者可以无症状，严重者发生猝死。
在临床上如果有以下情况，应注意警惕PE 的发生：与肺部体征不相称、难以用基础肺部疾病解释的呼吸困难；呼吸困难但病人可以平卧；突发昏厥或休克；急性右心室负荷增加的临床表现，特别对于长期卧床、手术史等有下肢深静脉血栓形成危险因素的病人。
通过整体病史和临床表现预测PE的可能性常用的量表有修正的Geneva评分和Wells评分。
笔者中心常采用Wells评分进行评估。
在辅助检查方面，常规胸部X线检查和心电图很难发现特异性改变。
D－二聚体已是公认的PE首选的筛选检查。
它具有很高的敏感度，但特异度低，肿瘤、创伤、感染、心脑血管疾病和年龄因素都可能使D－二聚体升高。
我国急性肺血栓栓塞症诊断治疗
中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识2021急性肺血栓栓塞症(acute pulmonary thromboembolism，APTE)已成为我国常见心血管疾病1，在美国也是公认三大致死性心血管疾病之一2, 主要是因为深静脉血栓形成〔Deep venous thrombosis, DVT〕的高发病率。
美国参议院已把每年3月作为DVT的警示月。
但鉴于临床实践中仍存在误诊、漏诊或者诊断不及时，以及治疗，出格是溶栓和抗凝治疗不尺度等问题，尤其对于我国心血管内科医师更缺乏有指导意义的临床尺度性文件，中华内科杂志邀请国内本事域专家按照国际最新急性肺血栓栓塞症诊断和治疗指南，结合我国专家临床经验和国内局部文献，草拟我国急性肺栓塞临床诊治专家共识。
该共识旨在尺度我国急性肺血栓栓塞症的诊断流程和治疗策略，提高我国急性肺血栓栓塞症的诊治程度，改善患者预后。
专用术语与定义肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包罗肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表示和病理生理特征，占肺栓塞的绝大大都，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的PE即指PTE。
肺梗死(pulmonary infarction，PI)定义为肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。
大块肺栓塞(massive pulmonary embolism)是指肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降(体循环收缩压＜90 mm Hg，或下降超过40 mm Hg/5分钟)。
次大块肺栓塞(submassive pulmonary embolism)是指肺栓塞导致右室功能减退。
深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱掉队随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。
急性肺栓塞诊治中国专家共识
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2、血浆D-dimer 〔D-D〕
敏感性92%-10%，特异性40%-43% 检测结果与检测方法有关， ELISA：500ug/L 溶栓治疗过程中，D-D升高－疗效判断指标 陈旧血栓，D-D不升高－新旧血栓判断 观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高
急性肺血栓栓塞症诊断治疗 中国专家共识
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前言
• 急性肺血栓栓塞症〔acute pulmonary thromboembolism 、APTE〕已成为我国常见 心血管疾病，在美国等西方国家是常见三大致 死性心血管疾病之一，主要因为深静脉血栓形 成的发病率高。
• 临床现状：误诊、漏诊或诊断不及时；治疗中 溶栓、抗凝不标准
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八、APTE的治疗策略
5、下腔静脉滤器
目的：防止下肢深静脉血栓再次脱 离引起PTE
适应症：下肢近端血栓不能抗凝治 疗者或溶栓前；经充分抗凝复发者 ； 伴有血流动力学不稳定的大块PTE； 行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱 术者
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八、APTE的治疗策略
5、下腔静脉滤器 并发症：近期10%局部血栓形成、
86～95% P〔A-a〕O2增大，后两者正常是诊 断肺栓塞的反指征。
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2、血浆D-dimer 〔D-D〕
交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物， D-dimer反映高凝状态以后发生的纤溶。
D-二聚体在原发纤溶症时正常，继发性纤溶亢进时那么 显著增高。见于DIC继发纤溶亢进、深静脉血栓形成、 肺栓塞、先兆子痫、冠心病、慢性肾脏病等。
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肺栓塞的诊断与治疗
国外资料: 15岁以下:1/百万; 85岁以上:1％ 40岁以后明显增加(每增加10岁 危险性增加近一倍)
国内资料:PTE发生率在70－80岁最高
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
年龄就是VTE独立而重要得危险因 素
可能致栓机制:
疾病得增加如癌症、心肌梗死、致残 性脑血管疾病等发生率增高
名词与定义
肺梗死(pulmonary infarction,PI):肺栓塞发生肺出 血或坏死者。
大块肺栓塞(massive PE):栓塞2个肺叶或以上者, 或小于2个肺叶伴血压下降者(<90mmHg或下降 >40mmHg/15min以上)。
非大块肺栓塞(non-MPE) 次大块肺栓塞 (submassive PE):右室运动机能减退者。
Age group
Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based, cohort study、
Arch Intern Med 1998;158:585-93
就是VTE诊断方法上得革命,减少了肺动 脉造影得应用,特异性明显高于V/Q显像, 可替代其它影像检查。
可做定量分析,不仅显示肺血管内血栓与 血管壁得情况,还可显示后续改变,如楔形 阴影、右室改变等
当PE被排除时可做出另一正确诊断
CTPA
精确度高、薄层扫描、工作站对影像三 维重建
操作更快捷,比较容易安排急诊检查 不管就是经验不足得观察者,还就是患者
Westmark’s征
Hamptom’s驼峰
PTE---ECG 双刃剑
中 国急性肺栓塞诊断与治疗指南
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南急性肺栓塞是一种严重的心血管疾病，它可能在短时间内对患者的生命造成威胁。
了解急性肺栓塞的诊断与治疗方法，对于提高救治成功率、改善患者预后至关重要。
以下是关于中国急性肺栓塞诊断与治疗的相关指南。
一、急性肺栓塞的定义和流行病学急性肺栓塞是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起肺循环和右心功能障碍的临床和病理生理综合征。
栓子主要来源于深静脉血栓形成，常见于下肢深静脉和盆腔静脉。
近年来，我国急性肺栓塞的发病率呈上升趋势。
其危险因素众多，包括长时间制动（如长途旅行、手术、卧床等）、恶性肿瘤、创伤、妊娠及产褥期、口服避孕药、肥胖、高龄等。
二、临床表现急性肺栓塞的症状多种多样，缺乏特异性，常见的症状有呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、晕厥等。
呼吸困难是最常见的症状，尤其在活动后明显加重。
胸痛多为胸膜炎性疼痛或心绞痛样疼痛。
咳嗽多为干咳，少数患者可伴有咳痰或咯血。
晕厥往往提示大块肺栓塞。
体征方面，患者可能出现呼吸急促、心动过速、血压下降、发绀、肺部啰音、下肢肿胀、压痛等。
但这些体征也可能不明显，尤其是在栓塞面积较小时。
三、诊断方法1、血浆 D二聚体检测D二聚体升高对急性肺栓塞有提示作用，但特异性不高。
在临床可能性低的患者中，D二聚体正常可基本排除急性肺栓塞；而在临床可能性高的患者中，即使 D二聚体正常，也不能排除急性肺栓塞，仍需进一步检查。
2、心电图急性肺栓塞患者的心电图多无特异性改变，但某些表现如窦性心动过速、SIQIIITIII 征、右束支传导阻滞等，可为诊断提供线索。
3、胸部 X 线胸部 X 线检查对急性肺栓塞的诊断价值有限，但有助于排除其他心肺疾病。
4、超声心动图可评估右心功能，发现肺动脉高压、右心室扩大等间接征象，对危险分层有一定帮助。
5、下肢深静脉超声是诊断下肢深静脉血栓形成的重要方法，对于急性肺栓塞的诊断有重要意义。
6、 CT 肺动脉造影（CTPA）目前是诊断急性肺栓塞的首选方法，能直接显示肺动脉内的栓子。
急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识
七 辅助检查
10．下肢深静脉检查：
• 由于急性肺栓塞和DVT关系密切，且下肢静脉超声操作简便易行， 其在急性肺栓塞诊断中有一定价值，对可疑急性肺栓塞的患者应检 测有无下肢DVT形成。
• 肺部听诊有湿啰音及哮鸣音、胸腔积液，肺动脉瓣区可出现第二心音 亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。
• 急性肺栓塞致右心负荷加重，可出现右心衰竭的体征。
七 辅助检查
1．动脉血气分析：血气分析指标无特异性。 • 可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡一动脉血氧梯度[P(A-a)O2] 增大及呼吸性碱中毒，但多达40％的患者动脉血氧饱和度正常，20 ％的患者P(A-a)O2：正常。 • 检测时应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值 为准。
• 也可出现肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不 张、患侧膈肌抬高、少量胸腔积液、胸膜增厚粘连等。
• 胸片虽缺乏特异性，但有助于排除其他原因导致的呼吸困难和胸痛 。
七 辅助检查
6．CT肺动脉造影：CT具有无创、扫描速度快、图像清晰、较经济的特 点，可直观判断肺动脉栓塞的程度和形态，以及累及的部位及范围。
1．血液动力学改变：
• 急性肺栓塞可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高。肺血管床面积减 少>85％时可导致猝死。
• 急性肺栓塞时血栓素A2等物质释放可诱发血管收缩。解剖学阻塞和血
五 病理生理
2．右心功能改变： • 肺血管阻力突然增加导致右心室压力和容量增加、右心室扩张，使室 壁张力增加、肌纤维拉伸，通过Frank-Starling机制影响了右心室的 收缩性，使右心室收缩时间延长。最终可发生右心功能不全。 • 右心室壁张力增加使右冠状动脉相对供血不足，同时右心室心肌氧耗 增多，可导致心肌缺血，进一步加重右心功能不全。
急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识解读PPT课件
01
通过专家共识的解读，推广急性肺栓塞的最新诊断标准和方法
，提高临床医生对该疾病的诊断能力。
规范治疗流程
02
制定急性肺栓塞的治疗规范，减少治疗过程中的盲目性和随意
性，提高治疗效果。
降低病死率和致残率
03
通过早期诊断和规范治疗，降低急性肺栓塞患者的病死率和致
残率，改善患者预后。
急性肺栓塞概述
急性肺栓塞的定义
休克的处理
采取补充血容量、应用血管活 性药物等措施，维持血压稳定 。同时积极治疗原发疾病，消 除休克诱因。
出血的处理
立即停止抗凝、溶栓等可能导 致出血的治疗措施，并采取止 血、输血等措施控制出血。同 时评估患者的凝血功能和肝肾 功能，调整治疗方案。
06 患者管理与康复指导
患者日常管理与教育
01
02
肺栓塞可引起多种心律失常，如窦性心动 过速、房性早搏、室性早搏等。危险因素 包括栓塞面积、心脏基础疾病等。
休克
出血
肺栓塞可导致回心血量减少，引起血压下 降，严重时可导致休克。危险因素包括大 面积肺栓塞、血容量不足等。
抗凝、溶栓治疗过程中可能引发出血并发症 。危险因素包括高龄、肝肾功能不全、凝血 功能障碍等。
静脉血栓形成
手术、创伤、制动、肿瘤、妊娠 等因素也可能增加急性肺栓塞的 发病风险。
预防措施与建议
加强健康教育
提高公众对急性肺栓塞的认识 ，加强健康教育，倡导健康生
活方式。
早期识别与干预
针对高危人群，如老年人、手 术患者等，应加强监测和早期 识别，采取必要的干预措施。
预防静脉血栓形成
对于存在静脉血栓形成风险的 患者，应积极采取预防措施， 如使用抗凝药物、穿戴弹力袜 等。
肺栓塞诊疗指南
性为50%～87%，特异性为97%～100% MRPA显示亚段栓子受限 扫描时间长，对重症患者不利
－－MRPA作为二线检查
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来源： 安贞医院
左侧血流减少
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肺动脉造影(PAA)
直接征象：肺动脉内充盈缺损 管壁不规则，狭窄，排空延迟 肺动脉完全梗阻，缺支，截断现象，纹理分布
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PTE的诊断方法
根据临床情况疑诊PTE
结合危险因素、临床表现 心电图、胸片、动脉血气分析 D-Dimer(ELISA法) 超声检查：心脏、下肢
对疑诊病例进一步检查以确诊PTE
V/Q（肺通气及灌注(V/Q)显像）、 CTPA 、 MRPA 、 PAA
PTE－DVT的寻因
B超、CTV、MRV、X线静脉造影
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血气、 D-D二聚体
动脉血气分析
出现氧分压下降，低碳酸血 症
死腔气/潮气量比值 (VD/VT) 在栓塞时 > 40％，提示肺栓 塞可能。
血气完全正常也不能排除肺 栓塞
D－Dimer 敏感性92～100％，特异
性40～ 43％ 若D-Dimer <0.5mg/L，可
4.肥胖，吸烟
5.抗心磷脂抗体综合症
5.高血压，脑卒中
6.纤溶酶原激活物抑制因子过量
6.口服避孕药，妊娠，产褥期
7.凝血酶原20210A基因变异
7.恶性肿瘤及静脉内化疗
8.Ⅻ因子缺乏
8.中心静脉插管及长时间滞留
9.Ⅴ因子Leiden突变
9.慢性静脉功能不全
10. 纤溶酶原缺乏
10.充血性心力衰竭
肺栓塞的诊断及治疗
5
羊水栓塞
2014年8月上海市第一妇幼保健院，31岁产妇发生羊水栓塞。输注53袋血 液制品， 40个医护人员忙碌24小时，产妇苏醒。
6
肺栓塞病因：深静脉血栓
• 血栓为肺栓塞的最常见类型，主要来 源于下肢的深静脉血栓形成(DVT)
• 血液非正常地在深静脉内凝结，形成 血栓
子突变、血小板增多等； • 高龄、肥胖、骨折、恶性肿瘤等。
8
肺栓塞的特点
• 急性PTE缺乏特异性临床表现，容易被漏诊和误诊。应根据临床可能性评估对疑 诊患者检查，一旦确诊PTE，应探寻其他潜在的危险因素。
9
肺栓塞易患因素
10
危险因素
• 任何因素导致静脉血流缓慢、血管内皮损伤、血液高凝状态，都是肺栓塞危险因 素（肥胖、妊娠、吸烟、高同型半胱氨酸血症、炎症性肠病、口服避孕药、肝素 诱导血小板减少等）。
复发
• 多在治疗后的6个月开始复发，10年复发率约为35.4%。
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复发的诊断标准
• 抗凝治疗过程中或停止抗凝后，通过影像学检查(包括静脉超声、CTV、CTPA、 V/Q显像、MRPA、肺动脉造影、超声心动图等)在原先无栓塞的深静脉或肺动脉 检测到新的血栓，或发现血栓在原有基础上有所延展，可诊断VTE复发。
• 包括肺血栓栓塞症(PTE)、脂 肪栓塞综合征、羊水栓塞、 空气栓塞、肿瘤栓塞等。
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肺栓塞病因：羊水栓塞
• 分娩过程中羊水进入母体静脉系统经血液循环引起肺栓塞、休克、DIC、肾衰、 猝死。
• 途径： 1.宫颈内膜静脉 2.胎盘附着处或附近血窦3胎膜周围血管，蜕膜血管通道 4.病理性开放的子宫血窦
• 对于疑诊急性PTE者，若无出血风险，在等待明确诊断过程中应给予胃肠外抗凝， 包括静脉泵入UFH、皮下注射LMWH或磺达肝癸钠等。
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中国急性肺栓塞诊断与治疗指南 2021年
急性肺栓塞（Acute Pulmonary Embolism，APE）是一种威胁生命的疾病，它常常由于下肢深静脉血栓形成后脱落至肺动脉导致肺血管阻
塞而引起。
根据临床数据显示， APE 是全球范围内最常见的心肺血管
疾病之一，其发病率和病死率逐年上升。
为了规范我国对急性肺栓塞
的诊断与治疗，中国急性肺栓塞诊断与治疗指南于2021年更新，为医
生提供了更加详尽的临床指导。
一、诊断标准
根据中国急性肺栓塞诊断与治疗指南 2021年版，APE的诊断需满
足以下条件：
1. 临床症状：出现急性呼吸困难、胸痛、咯血等症状；
2. 心电图检查：出现新的T波倒置、S1Q3T3及右心室肥大等表现；
3. 血液检查：D-二聚体水平升高；
4. 影像学检查：胸部CT示肺动脉内充盈缺损。
根据以上四项指标的表现情况，医生可以综合判断是否患有急性肺
栓塞，进而决定相应的治疗方案。
二、治疗方法
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南 2021年版建议，治疗方法应根据
患者的病情严重程度进行分类：低危、中危和高危。
1. 低危患者：对于低危患者，可采用抗凝治疗。
口服抗凝药物（如华法林）或皮下注射低分子肝素都是常见的治疗方法。
此外，保持活动、卧床休息等措施也是必须的。
2. 中危患者：中危患者的治疗方案相对复杂一些。
在进行抗凝治疗的基础上，需要考虑使用静脉溶栓剂（如尿激酶、重组组织型纤维蛋白溶酶原等）进行溶栓治疗。
但在使用溶栓剂前，应充分评估患者的出血风险，确保治疗的安全性。
3. 高危患者：对于高危患者，应立即进行静脉溶栓治疗。
如果患者不能接受溶栓治疗，则可以考虑机械栓塞取栓。
此外，对于合并右心功能不全的患者，还应考虑给予右心室辅助装置。
三、预防措施
除了诊断和治疗指南，中国急性肺栓塞诊断与治疗指南 2021年版还提出了预防措施，以减少新发 APE 的患者数量。
1. 高危人群的筛查：针对高危人群，如有家族遗传史、手术后、长时间卧床、长时间乘坐飞机等，应加强筛查。
2. 静脉血栓栓塞（VTE）风险评估：在高危人群中，应进行静脉血栓栓塞风险评估，了解每位患者的风险程度，以便制定个性化的预防方案。
3. 预防性抗凝：对于高危人群，可考虑使用预防性抗凝药物进行预防。
4. 提高公众认识：加强对急性肺栓塞的宣传和教育，提高公众对其感知和识别能力。
总结
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南 2021年版为临床医生提供了明确的诊断与治疗指导，为患者的康复提供了重要的参考。
然而，对于不同患者的实际情况，仍需要医生根据临床病情和个体特点进行判断和选择。
因此，医生的专业知识和经验仍是正确诊治的关键。
只有全面了解最新指南，结合实际情况，才能最大程度保障患者的生命安全和康复。