痰常见的定植菌和致病菌
痰培养解读
痰培养的正确解读明宗娟西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科临床案例n某患者，呼吸道感染，使用亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦，疗效不理想。
n痰涂片：大量WBC吞噬大量G+球菌，偶见G-杆菌。
n痰培养：铜绿假单胞菌+++，药敏显示亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、左旋氧氟沙星均敏感。
临床困惑n痰培养提示所用药物敏感，为何无效？n铜绿假单胞菌是致病菌还是定植菌？n责任病原体是G+球菌还是G-杆菌？n如何调整抗生素？n 涂片镜检是报告所有检见的细菌，而培养的目的是检出致病菌。
n 一些苛氧菌需在特殊的环境或培养基上才能生长。
n 有些G-杆菌繁殖速度远超过G+球菌，可迅速占据平板，竞争抑制G+球菌生长。
涂片镜检结果与培养结果为什么不吻合？培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？分离到细菌/真菌≠致病菌≠需要用或换抗菌药物n痰培养是辅助检查，需结合临床判定其意义；n痰培养受标本质量、技术方法和检验经验等多种因素影响；n培养阳性¹感染，可能为污染，可能为定植；n改善患者全身情况也很重要：器官功能支持，纠正酸碱平衡、电解质紊乱、低蛋白血症、高血糖等。
选择药敏敏感的药物，为何临床治疗无效？药敏结果≠临床疗效，一般来说，耐药＝治疗无效，敏感≠治疗有效n可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）；n细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜）；n感染部位与药代动力学因素；n细菌的MIC，给药剂量和用药方式；n药敏试验中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药；n药物剂型及生物利用度（纯品、商品）。
病原微生物侵入宿主体内并引起病理变化称为“感染”。
局部培养出病原微生物同时伴有感染的症状，需要抗感染治疗方可痊愈。
微生物经常从不同环境落到人体，并能在一定部位定居和不断生长、繁殖后代，但未造成症状和体征(未导致感染)，这种现象称为“细菌定植”。
定植感染定植与感染临床感染定植(无症状)定植与感染定植的微生物必须依靠人体不断供给营养物质才能生长和繁殖，大多微生物定植是无害的。
痰培养结果分析
• BALF:支气管肺泡灌洗液获取下呼吸道分泌物进
行培养敏感性（42%-93%）特异性（45%100%） 。
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住院肺炎患者同时留取以下标本
• 血液培养 • 肺炎旁胸腔积液培养
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细胞学筛选标本
• 不合格标本
指唾液或唾液严重污染 的痰标本，含鳞状上皮 细胞多，而白细胞少。 白细胞：鳞状上皮细胞 ＜2.5:1。
• ③痰涂片见到的细菌,培养大量生长。
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是感染还是定植？---最后一招诊断性治疗
• 针对性抗菌药物之后临床症状减轻（缓解），同 时感染部位目标性细菌数减少则为病原菌；
• 仅有数量减少而临床症状没有改变则最大可能为 定植菌。
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培养阳性的细菌 都需要用抗菌药物治疗吗？
• 不是的 • 培养阳性感染，可能为污染（血培养），可能为
定植（痰培养）
• 任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要） • 感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更加
重要
• 改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，
电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等
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选择药敏报告敏感的药物 为什么临床治，并不等同；
一般来说，耐药＝治疗无效； 敏感≠治疗有效。
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痰标本的正确采集---指导患者咳痰
• 痰液标本的采集以清晨为好，因此时痰量 多，含菌量大 。
• 在医生或护士指导下取样。
• 嘱病人漱口三遍以除去浅表固有定植菌。
• 指导病人深咳以取得下呼吸道标本（而不 是唾液及鼻咽部的分泌物 ）置于一无菌容 器。
临床痰合格标本标准及细菌浓度指示致病菌指标
临床痰合格标本标准是及细菌浓度指示致病菌指标肺炎治疗离不开病原体的诊断，下呼吸道分泌物或痰无疑极易受到污染。
有慢性气道疾病者、老年人和危重病病人等，其呼吸道定植菌明显增加，影响痰中致病菌的分离和判断。
在采集呼吸道标本进行细菌培养时尽可能在抗菌药物应用前采集，避免污染，及时送检，结果起到指导治疗作用。
目前常用方法有：1.痰：采集方便，是最常用的下呼吸道病原学标本。
采集后在室温下 2 小时内送检。
先直接涂片, 光镜下观察细胞数量，如每低倍视野鳞状上皮细胞<10个, 白细胞＞25 个，或鳞状上皮细胞：白细胞 <1：2.5，可作为污染相对较少合格标本接种培养。
痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓度≥107cfu/mL，可以认为是肺部感染的致病菌；≤104cfu/mL为污染菌；介于两者之间建议重复痰培养；连续分离到相同细菌，105~106cfu/mL 连续两次以上, 可认为是致病菌。
2.经支气管镜或人工气道吸引：受口咽部细菌污染的机会较咳痰为少，吸引物细菌培养其浓度≥105cfu/mL，可认为是致病菌，低于此浓度则多为污染菌。
3.防污染样本毛刷：细菌≥103cfu/mL，可认为是致病菌。
4.支气管肺泡灌洗：细菌≥104cfu/mL 防污染BAL标本细菌≥103cfu/mL，可认为是致病菌。
5. 经皮细针吸检和开胸肺活检：敏感性和特异性均很好，但由于是创伤性检查，容易引起气胸、出血等并发症，临床一般用于对抗菌药物经验性治疗无效或其他检查不能确定者。
6. 血培养和胸腔积液培养：肺炎病人血培养和痰培养分离到相同细菌，可确定为肺炎的病原菌。
如仅为血培养阳性, 但不能用其他原因如腹腔感染、静脉导管相关性感染解释菌血症的原因，血培养的细菌也可认为是肺炎的病原菌。
胸腔积液培养到的细菌基本可认为是肺炎的致病菌。
7. 尿抗原试验：包括军团菌和肺炎链球菌尿抗原。
8. 血清学检查：测定特异性 IgM 抗体滴度，如急性期和恢复期之间抗体滴度有 4 倍增高可诊断，支原体、衣原体、嗜肺军团菌和病毒感染等多为回顾性诊断。
痰培养致病菌的细菌标准
痰培养致病菌的细菌标准
一、细菌种类
痰培养中常见的致病菌包括革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌。
革兰氏阳性菌主要包括金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌等；革兰氏阴性菌主要包括流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌等。
二、细菌数量
痰培养中细菌数量越多，表明感染越严重。
一般来说，细菌数量达到一定水平才能诊断为感染。
具体的细菌数量标准可能因不同地区和实验室而异，建议查阅当地的临床指南或咨询医生以获取具体标准。
三、细菌形态
通过观察细菌的形态可以初步判断细菌种类。
例如，革兰氏阳性菌通常呈球形或卵圆形，革兰氏阴性菌通常呈杆状或球杆状。
此外，还可以通过染色等方法进一步确定细菌种类。
四、药敏试验
药敏试验是确定细菌对何种抗生素敏感的重要手段。
通过对细菌进行药敏试验，可以了解该细菌对各种抗生素的敏感性，从而为临床医生选择合适的抗生素提供依据。
五、临床意义
痰培养结果对诊断和治疗呼吸道感染具有重要意义。
首先，通过痰培养可以确定病原菌种类和数量，从而指导临床医生选择合适的抗生素进行治疗。
其次，痰培养结果还可以反映治疗效果，如果治疗后痰培养结果持续阳性，则可能表明感染未得到有效控制，需要调整治疗方
案。
此外，痰培养结果还可以用于监测耐药性的变化，为临床医生提供参考。
总之，痰培养致病菌的细菌标准是诊断和治疗呼吸道感染的重要依据之一。
通过对细菌种类、数量、形态、药敏试验等方面的综合分析，可以为临床医生提供准确的诊断和治疗建议。
痰培养质量控制专家讲座
在麦康凯平板上生长良好革兰阴性杆菌:
假如只有一个菌并数量到达有意义，而无其它致病菌，为肠 道革兰阴性杆菌尤其是肺炎克雷伯菌，做判定及药敏。
对于住院患者，不论是否有其它病原菌，检验有意义数量铜 绿假单胞菌、不动杆菌、伯克霍尔德菌和嗜麦芽窄食单胞 菌都应判定，这些菌多为多重耐药，并可造成医院内流行。
假如有一个其它等量革兰阴性菌生长，需要判定，可用初步 生化试验来描述细菌（如: 依据在麦康凯平板上气味和形 态、菌落色素、氧化酶、吲哚、双糖铁结果等）。
痰培养质量控制专家讲座
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标本采集:
• 标本采集应在临床工作人员指导（直视）下进行，并尽可能 在抗菌药品使用之前采集。有以下几个方法:
• 1.自然咳痰法
• 1.1晨痰最正确。咳痰前指导病人用无菌生理盐水、温开水 充分漱口，有假牙者应取下假牙。
• 1.2指导病人深呼吸数次后，用力深咳，咳出深部痰直接吐 入无菌、干燥广口带盖容器中，标本量≥1ML。不要在口腔 中停留。
又检出优势菌时，即培养结果与镜检结果相符时，需 对该菌按规范操作判定到种，需做药敏试验； 依据CLSI药品敏感性试验相关要求（采取上一年标准） 选择抗生素种类，按照药品敏感性试验标准操作规程 进行药敏试验。
• 试验室外工作由临床医生、护士完成，从临床医生申 请检验到临床护士采集送到试验室止。包含: 检验项 目标申请；检验标本采集、保留、运输和验收。
• 该阶段是分析前质量管理关键，因为采集标本合格是 否是确保检验质量基础。就标本正确采集和运输，试 验室人员应该加强与临床医生、护士沟通，加强联络， 相互配合，以确保标本质量。
• 取这类标本次序应为:
• A.支气管灌洗液和支气管肺泡灌洗液标本（BAL）:
• B.毛刷标本和活检标本:
微生物,痰培养相关总结
微生物,痰培养相关总结关于痰标本1. 痰标本中需要检测的主要致病菌：肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌（可引起原发性肺炎）、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌（各种器官的化脓性感染，呼吸道的有气管炎、肺炎脓胸等）、铜绿假单胞菌(条件致病菌，院感主要病原菌之一，在人体抵抗力低下时可引起呼吸道感染等感染，该菌引起的慢性肺部感染占有较大比例) 。
2. 非病原菌：酵母菌、草绿色链球菌、凝固酶阴性葡萄球菌。
3. 省医院对痰标本的处理过程：1）每个接收的痰标本进行痰涂片（老师称之为痰质控片），镜下观察痰标本是否合格。
合格的痰标本标准为WBC>25/LP,EPC2）痰标本接种：接种三种平板，分别是血平板、麦康凯平板、巧克力平板（安图筛选嗜血杆菌的平板，名称为CAH ）。
3）孵育和接种平板筛选：接收的痰标本均要两夜的孵育。
第一夜过夜孵育后取出进行平板筛选，做好相关记录。
第二次过夜孵育后取出再筛选一次，和前一天的记录相比较，记录或改正相关筛选结果。
孵育两夜的意义在于防止某些生长缓慢的致病菌被漏检。
4. 关于如何筛选需要进行下一步检验的标本1) 数量标准手工接种：血平板上第四区有5个菌落，表示有105，已经达到治病的数量。
可以继续往下做鉴定和/或药敏。
仪器接种：因使用消化液，计数需有107（痰标本使用消化液，使很多胞内菌释放，上机前都是加过生理盐水的，经过这两步那么这个判断治病的数量级是如何得出的，经验，实验结果？）。
2) 其他在微生物室的老师经过一定时间的经验积累，对于常见的致病菌，根据其菌落形态就可以将其鉴别出来。
比如通常情况下在血平板上G +菌的菌落较小，圆形，光滑，而G -菌的菌落较大，扁平，粗糙。
而痰标本接种后的血平板上哪些细菌需要进行下一步试验不仅需要相应的理论知识作基础还需要经验积累。
在血平板上达到量的细菌，还要看是否是优势生长和纯量生长。
但是优势生长的细菌并不一定是致病菌，如培养出来的全是口腔的正常菌群，相对来说，必定有优势生长得细菌。
痰培养有念珠菌，临床医生千万不要这么做！
痰培养有念珠菌，临床医生千万不要这么做！肺念珠菌病是念珠菌属引起的急性、亚急性或慢性支气管、肺部感染。
在肺部真菌感染中较为常见，多为院内感染。
病原主要为白色念珠菌，其次为热带念珠菌、高里氏念珠菌和星状念珠菌。
据报道，念珠菌感染占真菌感染的79%，尤其在重症监护室、灼伤和肿瘤科发病率较高。
| 肺念珠菌病的原因 |(一)发病原因迄今为止，已发现有270余种念珠菌，其中引起人类致病的念珠菌主要有白色念珠菌(C.albicans)、热带念珠菌(C.tropical)、假热带念珠菌(C.pseudotropicalis)、近平滑念珠菌(C.parapsilosis)、克柔念珠菌(C.kruseii)、星形念珠菌(C.stellatoidea)、光滑念珠菌(C.glabrata)、高里念珠菌(C.guilliermondii)，均为条件致病菌，其中以白色念珠菌毒力最强，也最常见。
念珠菌在普通培养基上生长较快，为椭圆形芽生细胞，在特殊培养基上形成菌丝。
菌种的鉴别需依靠生化试验。
念珠菌的致病力与菌体形态和黏附能力有关，酵母型一般不致病，菌丝型有致病性。
黏附力强的念珠菌致病力亦强。
某些念珠菌能分泌毒素和水解酶，破坏组织。
正常人皮肤、口腔、胃肠道等均有念珠菌寄生，正常情况下不致病，当人体免疫防御功能下降，寄殖于口腔、上呼吸道的念珠菌可侵入呼吸道引起内源性感染。
饮食不洁，院内交叉感染可致外源性感染。
留置导管、黏膜溃疡等破坏黏膜完整性，也可使念珠菌侵入体内。
肺可为原发性感染，也可为血源播散性念珠菌的一部分。
(二)发病机制支气管肺念珠菌病的感染途径主要为吸入(原发)，即定植于口腔和上呼吸道的念珠菌在机体防御机制削弱时吸至下呼吸道和肺泡所致。
念珠菌入侵组织后转为菌丝型，大量繁殖，菌丝念珠菌有抗吞噬能力，引起白细胞浸润为主的急性炎症反应，形成溃疡、多发性微小脓肿和组织坏死。
慢性感染则以肉芽肿病变和纤维组织增生为主。
血源播散型则是菌丝和酵母向血管内侵入，引起双肺弥漫性损害，典型表现为坏死的肺组织和大量繁殖的念珠菌组成的出血性结节。
如何判断培养出的细菌是定植菌还是感染菌
工作中经常会碰到痰中检出MRSA，但临床上病人无任何感染症状？而MRSA是院感重点监测细菌，这种情况是否要治疗？是否需要隔离？有时候院感的同事也会咨询我们相关的问题。
我一般的解释是如果无临床症状可能是定植菌，可以不用治疗，但为了避免传播需要做相应的隔离。
但到底如何判断一种检出群到底是定植菌还是感染菌呢？这个问题曾经也非常困扰我。
不知道大家对这个问题如何看，请大家探讨一下。
以下是我在一论坛上看到的解释也拿来与大家共享，希望能对大家理解此问题有帮助。
当然希望各位先分享自己的观点。
————————————————————————————————————樵夫（一）细菌的定植各种微生物（细菌）经常从不同环境落到人体，并能在一定部位定居和不断生长、繁殖后代，这种现象通常称为“细菌定植”。
定植的微生物必须依靠人体不断供给营养物质才能生长和繁殖，才能进而对人体产生影响（如导致感染）。
（二）定植的条件1.必须具有黏附力细菌只有牢固地黏附在机体的黏膜上皮细胞上，才不会被分泌物、宿主的运动或其器官的蠕动冲击掉，这是细菌能够在人体定植的关键。
定植的微生物的黏附机制相当复杂。
2.必须有适宜的环境细菌要长期生存必须有一定的环境条件，也即定植部位的各种环境因素，如氧化一还原电势，以及+pH值和营养物质等要能满足定植细菌的需要。
3.必须有相当的数量在定植过程中，有一部分细菌会因黏附不牢固而脱落，即使已初步定植的细菌也会随上皮细胞的代谢活动而被排除。
因此，从一开始就必须有大量的菌群，才可能有一定数量的细菌定植成功。
（三）定植抵抗力有些微生物为什么不能在人体定植，一方面固然是因为环境条件不适宜，另一方面则是由于宿主的机体存在着定植抵抗力。
已在特定部位定植的正常菌群一般都具有抑制其他细菌再定植的能力，即定植抵抗力。
（四）去污染的概念所谓去污染（decontamination）就是人为地将机体的正常菌群或已定植的细菌，部分或全部去除的一种防止感染措施，一般可分为全部去污染和选择性去污染两个类型。
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痰标本培养结果的判断
定植定植或致病致病
真菌
白色念珠菌曲霉菌新型隐球菌
非白念的其他念珠菌组织胞浆菌
马尼菲青霉菌
革兰阳性菌
凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌A组链球菌（化脓性链球菌）肠球菌肺炎链球菌白喉棒状杆菌
B组链球菌（无乳链球菌）奴卡菌
马红球菌
草绿色链球菌群
（米勒链球菌、轻型链球菌、变异
链球菌、血链球菌和唾液链球菌等）
非白喉的其他棒状杆菌
李斯特菌
革兰阴性菌
嗜水气单胞菌脑膜炎奈瑟菌类鼻疽伯克霍尔德菌
木糖氧化产碱杆菌鲍曼不动杆菌军团菌
洋葱伯克霍尔德菌洛菲不动杆菌
脑膜败血黄杆菌大肠埃希菌
空肠弯曲菌流感嗜血杆菌
胎儿弯曲菌副流感嗜血杆菌
人心杆菌肺炎克雷白菌
柠檬酸菌（枸橼酸菌）产酸克雷白菌
爱德华菌卡他莫拉菌
阴沟肠杆菌多杀巴斯德菌
聚团肠杆菌铜绿假单胞菌
产气肠杆菌粘质沙雷菌
蜂房哈弗尼菌
金氏金氏菌
臭鼻克雷白菌
鼻硬结克雷白菌
摩氏摩根菌
类志贺邻单胞菌
奇异变形杆菌
普通变形杆菌
普罗威登斯菌
沙门菌
志贺菌
嗜麦芽窄食单胞菌
小肠结肠炎耶尔森菌
定植或感染的判断请结合患者的临床表现，本表的分类并非绝对，虽然适用于多数情况
资料来源：Antibiotic?essentials?(Eighthedition).?EditedbyCunha,BA.2009.Physicians’?press,Sudbury,MA,US A.?。