ACS患者双联抗血小板和抗凝治疗流程图
ACS患者双抗规范化治疗 ppt课件
*联合终点指死亡,心梗和中风
✓ SCAAR研究,共纳入13847例直接PCI的 STEMI患者,其中9813例在到达导管室 前接受了氯吡格雷预处理.随访1年,主要 研究终点为1年死亡与MI联合终点.
✓ 两组大出血率无显著差异.
Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT, et al. JAMA. 2002;288(19P):P2T41课1件-20.
始进入临床应用
噻氯匹定+ASA双联研究为BMS置 入术后血栓形成的预防带来新希望
PPT课件
6
急性冠脉综合征(ACS) 应尽早启动抗血小板治疗
血小板活化出现在动脉粥样硬化早期
动脉粥样硬化病变过程1
动脉粥样斑块形成期
(无临床症状,血小板已活化)
• 血管内皮损伤,血液高切变应力等因素促发血 小板活化;血小板活化启动动脉粥样硬化斑块 形成2
长期获益
8
氯吡格雷预处理,实现早期临床获益
氯吡格雷预处理降低院内和30天死亡风险
30天联合终点*1
RRR= 30%
P=0.03
院内死亡**2
RRR= 40%
P=0.048
✓ PCI-CURE研究纳入2658例行PCI的 NSTMI-ACS患者,其中1313例在院前或 在转诊医院或在转运至PCI中途接受氯 吡格雷300mg预处理.
主要心脏事件风险降低: 9.83% vs 12.35%(p<0.001)
2-8天动脉闭塞/死亡/再梗风险降低: 15.0% v急性期
(心绞痛、心梗)
• 斑块破裂,血小板粘附、活化、 聚集,血栓形成,导致ACS急性 发作2,3
Wolfgang Koenig, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2007;27:15-26
急性冠脉综合征(ACS)的抗血小板 双联抗血小板 实用总结全
急性冠脉综合征（ACS）的抗血小板双联抗血小板实用总结急性冠脉综合征（ACS）:冠脉不稳定斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓致急性缺血综合征，包括：STEMI和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、不稳定性心绞痛（UA）,NSTEMI与UA合称NSTE-ACS o基本治疗抗血小板、抗缺血。
无论ACS是否血运重建史，接受长期DAPT（双联抗血小板）是获益的。
-：非血运重建ACS者的DAPT（双联抗血小板）建议：（目前尚缺乏ACS患者P2Y12受体抑制剂单独使用临床证据）1 :接受单纯药物治疗者建议DAPT至少12个月。
2 :既往有心梗病史且存在高缺血风险者，若12个月内耐受DAPT 且无出血并发症，可阿司匹林基础上予替格瑞洛60mgbid延长方案，最长36个月。
3 :处于高出血风险（如PREQSE-DAPT>25分或符合ARC-HBR 标准）者至少1个月DAPT o4 :P2Y12受体抑制剂建议用替格瑞洛而非氯毗格雷,除非出血风险大于潜在缺血获益。
因替格瑞洛疗效优于氯叱格雷且不增加主要出血事件。
对于未计划血运重建且无高出血风险可予P2Y12负荷量预治疗。
（注:ACS为急性冠状动脉综合征;DAPT为双联抗血小板治疗；ARC-HBR为学术研究联合会高出血风险工作组）二：ACS者接受PCI术后DAPT的建议：1:PCI术前均阿司匹林150~300mg负荷剂量联合P2Y12受体抑制剂负荷剂量预治疗：P2Y12受体抑制剂首选替格瑞洛（负荷剂量18Omg,维持剂量90mgbid）,当替格瑞洛不可及、无法耐受或有禁忌证时，用氯叱格雷（负荷剂量300〜600mg,维持齐（］量75mgqd）o①替格瑞洛与氯叱格雷相比作用更强、起效更快。
PQ术前服用替格瑞洛后1年的MACE（心血管事件）发生率低于氯叱格雷组且主要出血风险无差异。
院前启用替格瑞洛较院内启用降低术后24h和30d 内支架血栓形成发生率。
在排除主动脉夹层/脑出血后,对低危出血风险者尽早予替格瑞洛预治疗。
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019完整版)
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019完整版）绝大多数急性冠脉综合征（ACS）患者首诊于急诊科。
近日，由中国医师协会急诊医师分会、国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会、中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织专家撰写的《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》正式发布。
2019版指南对2016年的《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行了修订，内容涉及ACS的诊治流程、诊断、风险评估和治疗等内容。
指南突出强调了ACS快速诊治从首次医疗接触（FMC）起始，内容简明、实用。
本文介绍ACS治疗方面的要点。
图1 ACS诊治流程一、抗栓治疗表1 ACS患者抗血小板治疗表2 ACS患者抗凝治疗1．抗血小板和抗凝药物抗血小板药物：环氧化酶抑制剂（阿司匹林）、P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛、氯吡格雷等）、血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单抗、替罗非班等）。
抗凝药物：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠、比伐卢定。
2．肾功能不全的ACS患者抗血小板与抗凝治疗ACS患者中大约有30％合并肾功能不全，这部分患者的预后更差，院内并发症发生率也更高。
抗血小板药物和抗凝药物的类型和剂量应基于肾功能的评估进行相应调整。
3．血小板减少患者的抗栓治疗ACS患者接受抗栓治疗时，若出现血小板减少<100×10^9/L（或者较血小板计数基础值下降>50％），应暂停普通肝素、低分子肝素或其他肝素类药物，观察病情变化。
如治疗前有明确的血小板减少至30×10^9/L~40×10^9/L，抗栓治疗要慎重，选择对血小板减少影响最小的药物，并在治疗过程中密切监测血小板计数和出血倾向。
二、急诊再灌注治疗STEMI患者的早期再灌注治疗至关重要，主要包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和经静脉溶栓治疗，少数患者需要紧急冠状动脉旁路移植术（CABG）。
1．溶栓治疗STEMI患者的溶栓治疗：溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI 患者，静脉内溶栓仍是好的选择，且院前溶栓效果优于入院后溶栓。
抗凝、抗血小板治疗在ACS中的应用
Gp IIb/IIIa 受体
COX 血小板活化
环氧化酶 抑制剂
凝血酶 胶原 5-羟色胺 肾上腺素
抗血小板药物作用机制
氯比格雷/噻氯匹啶
ADP
潘生丁
PGI2
Gs
P2T
ADP
Gi
ADP
P2X1
AC ATP
Ca++
PDE
GP IIb/IIIa 受体
?? Ca cAMP ++ COX Ca++ IP3
PIP2
急性期后患者仍处于不稳定的高危状态
延长抗凝治疗时间的理论基础
ACS患者血液持续处于不稳定的高凝状态
“发生不稳定心绞痛和急性心肌梗死的患者， 急性期治疗后，其血浆中凝血酶原片断1+2和血 纤维蛋白肽A（FPA）浓度依然显著高于稳定性 心绞痛患者及健康个体（P<0.001），这种不 稳定的高凝状态会持续六个月”
低分子肝素的优势
低分子肝素
>1 长 固定 高 无需 低 小
抗 Xa:IIa 活性比值 血浆半衰期 清除速率 生物利用度 aPTT 监测
对 PF4 的敏感性 对血小板抑制作用
普通肝素
=1 短 不固定 低 需要 高 大
Antman 1998
相关疾病抗凝治疗进展
▪ 急性冠脉综合症
▪ UA/NSTEMI ▪ STEMI
梗死后早期的不稳定心绞痛 心肌钙蛋白升高
血液动力学不稳定 主要的心律失常 (VF, VT)
糖尿病 ECG表现排除ST段变化
使用 GPIIb/IIIa拮抗剂
冠脉造影
低危患者的治疗策略
无ECG变化 第二次肌钙蛋白测量: 阴性
停用肝素 口服阿司匹林, 氯吡格雷, Beta受体阻断剂,
acs患者的抗血小板治疗规范
(%)
Bi Y, Gao R, Patel A, et al. Am Heart J. 2009;157:509-516.e1.
ACS抗血小板治疗建议
基于临床综合评估，正确诊断ACS
早期及动态缺血(GRACE评分)和出血 (CRUSADE评分)危险分层，帮助正确选择早 期治疗策略(介入或药物)和调整进一步治疗
③.部分钙化结节性病变
血小板激活是ACS急性期血栓 形成的关键环节
血小板活化和聚集是ACS血栓形成的始动因素和重要参与者
血管收缩
血流减慢
胶原 暴露
血小板活化
血小板 粘附、聚集、释放
血块收缩
坚固
凝血酶IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白
斑块破裂 内皮损伤
组织 因子
凝血 瀑布
凝血酶原II
血栓
周玉杰, 葛均波, 韩雅玲. 防栓抗栓现代治疗策略. 人民卫生出版社. 2006. Pollack CV Jr, Goldberg AD. J Emerg Med. 2008;34(4):417-28.
罪犯病变(原始治疗部位)与非罪犯病变导致再发事件的概率相当 (12.9% vs. 11.6%)
其中，近60%再发事件均发生于随访前12个月内
累积MACE*发生率(%)
25
20 15 10
5 0
0
所有再发生事件
罪犯病变相关再发事件
13.2%
7.9% 6.4%
1
2
非罪犯病变相关再发事件 20.4% 12.9% 11.6%
Class III
43
Fox KA, DabbCoulas sOsH,IVGoldberg64RJ, et al. BMJ. 2006;333(7578):1091.
ACS双联抗血小板治疗必要性与特殊情况下抗血小板治疗处理原则
Censored Median Survival (95% CL)
STEMI
1403
22% (313) 78% (1090) NA
(3569 NA)
Non-STEMI+UA
2020
26% (521) 74% (1499) NA
(3611 NA)
GRACE研究，即全球急性冠脉事件登记研究，是世界上首个于多个国家进行的针 对所有类型、未经筛选ACS患者的前瞻性观察研究。研究于1999年4月启动，迄今 全球共有30个国家、247家医院参与，入选ACS患者102341例。
ST：支架内血栓；MACE：主要心血管事件
尽管BMS在1个月时可观察到支撑 物周围炎症，但是到3和8个月时， 可见血管完全愈合，并形成新内 膜。而Taxus支架则表现为早期纤 维蛋白沉积在支架周围( )，并持 续8个月，是延迟愈合的标志。相 反，Cypher支架则显示早期(1和3 月)有大量的炎症细胞浸润，包括 巨细胞形成( )，而纤维蛋白沉积 在8月时更为明显( )。
GRACE研究5年随访结果证实：UA/NSTEMI与STEMI患者具有同样高的 长期死亡风险(P=0.21)。
1
STEMI
0.8
Non-STEMI + UA
0.6
0.4
0.2
HR (95% CI): 1.026 (0.89, 1.18)
0
0
1000
2000
随访时间(天)
3000
No. of SubjectsEvents
目录
1 非血运重建者双抗治疗必要性
2
PCI患者双抗治疗必要性
3
ACS治疗现状及原因解析
4
患者依从性不佳的探讨
冠心病患者双联抗血小板治疗PPT课件
➢ 推荐阿司匹林治疗剂量为 81 mg（75 mg~100 mg）（I 级）
➢ 既往 1~3 年有心梗史的 SIHD 患者 DAPT 治疗后 如患者无明显出血倾向或者出血风险不高，推荐 延长 DAPT 治疗时间（IIb 级）
➢ SIHD 患者 DES 术后 DAPT 治疗，患者若有高 危出血风险或者有明显出血，推荐治疗 3 月后 中断 P2Y12 抑制剂的使用（IIb 级）
ACS 患者 PCI 术后 DAPT 治疗时间
➢ BMS or DES 植入的 ACS 患者 DAPT 治疗，推 荐服用 P2Y12 抑制剂至少 12 个月（I 级）
➢ BMS 或者 DES 治疗的 SIHD 患者如耐受 DAPT 治疗，推荐 BMS 治疗患者的氯吡格雷治疗时间 至少为 1 个月，而 DES 植入患者氯吡格雷治疗 时间至少 6 个月（IIb 级）
➢ DES 植入后的 SIHD 患者如处于高危出血风险， 或者发生明显出血事件，推荐在治疗 3 个月后中 断 P2Y12 抑制剂治疗（IIb 级）
➢ SIHD患者 CABG 术后行为期 12 个月的 DAPT 治 疗可提高移植静脉效能（IIb 级）
➢ 既往无 ACS 病史、冠脉支架植入或者近期 CABG 手术（近 12 个月）的患者，DAPT 治疗并无明显 益处（III 级）
STEMI溶栓后 DAPT 治疗时间
➢ DAPT 治疗的 STEMI 患者如若联合溶栓，推荐使用 P2Y12 抑制剂至少 14 天，最佳时间是 12 个月（I 级）
AHA/ACC冠心病抗血小板指南更 新
P2Y12 抑制剂推荐
➢Stent后的 ACS 患者 DAPT 治疗和单纯药 物治疗的 ACS 患者，可使用替格瑞洛替 代氯吡格雷治疗 (IIa 级)
ACS患者的抗血小板治疗PPT教案
6
5
5
4
每治疗1000例患者增
4
3
加3例出血 (p=0.10)
3
每治疗1000例患者增
2
2
加 1 例出血(p=0.66)
1
1
0 死亡/MI/卒中
危及生命的出血
0 死亡/MI/卒中
危及生命的出血
Courtesy G Montalescot
ACS后患者风险的长期存在
% 死亡率
UA/NSTEMI 的累积年死亡率
I IIa
A
A B
2007年AHA/ACC NSTE-ACS 指南建议
IIb III
如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用波立维（负荷剂量 300～600mg，维持剂量75mg/天）
采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合使用波立维（负荷剂 量300～600mg，维持剂量75mg/天）阿司匹林和抗凝治疗，至 少持续1个月，最好持续1年
N0A//1100 15/129 3/60 N0A/1/31838 N0A/2/020 1/35 16/146
538
0.1 0.2 0.5 1 2
5 10
高负荷剂量更好
标准负荷剂量更好
Favours high loading Favours low loading
G.Biondi Zoccai et al. Am J Cardiol; 2007
逐渐消失 治疗
时间
停药后
无事件的患者比率
波立维＋A波SA立维
ASA
安慰剂
停药
波立维+ASA组 ASA组
随访时间（月）
- 波立维组的患者平均用药时间为3个月
Bassand JP, et al. Abstracts of the Annual Congress of the European Society of Cardiology (ESC), Vienna, Austria, 01-05 September 2007
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抗血小板： 溶栓前：尽早给予 双联抗血小板负荷 量治疗，建议使用 P2Y12 受体抑制剂。 溶栓后：双联抗血 小板治疗维持至少 12 个月。 rt-PA 溶栓前抗凝： 低分子肝素，至少 接受 48h 抗凝治疗 （最多 8 天或至血 运重建） 抗血小板：尽早给予双联抗血 小板负荷量治疗，建议使用阿 司匹林联合 P2Y12 受体抑制剂， 常规剂量抗血小板治疗至少维 持 12 个月。 抗凝：维持至出院，至多 8 天。 抗血小板：尽早给予双联抗血小板负 荷量治疗，建议使用阿司匹林联合 P2Y12 受体抑制剂，常规剂量抗血小 板治疗至少维持 12 个月。 抗凝：低分子肝素，介入后无并发症 的患者停用抗凝治疗。
ACS 患者双联抗血小板和抗凝治疗流程图
ACS 患者
STEMI
NSTEMI/UI
介入治疗
ห้องสมุดไป่ตู้
溶栓治疗
低危
中、高危
极高危
抗血小板： 介入前：尽早给予 双联抗血小板负荷 量治疗，建议使用 P2Y12 受体抑制剂。 介入后：双联抗血 小板治疗维持至少 12 个月。 抗凝： 介入前：低分子肝 素； 介入后:低分子 肝素×3d，必要时 联合 GPIIb/IIIa 受 体拮抗剂。
保守治疗
早期 PCI 治疗
PCI
补交急诊费用办理 住院手续 收入 CCU/ICU
补交急诊费用 办理住院手续