抗凝与抗血小板治疗
高血压合并冠心病患者抗凝和抗血小板治疗的选择
ｓ 抬高 的心肌 梗死 （Ｔ Ｍ ） Ｔ段 Ｓ Ｅ Ｉ 和非 ｓ Ｔ段 抬 高 的心
肌梗 死 （ Ｓ Ｅ ） Ｔ Ｍ 的 治 疗 策 略是 争 分 夺 秒 Ｎ Ｔ ＭＩ 。Ｓ Ｅ Ｉ 开通梗 死相 关 血管 ， 急诊 再 灌 注 治 疗非 常重 要 。而 不 稳定 型心 绞痛 和 Ｎ Ｔ ＭＩ Ｓ Ｅ 急性 期 的抗栓 治 疗分 为
前 晚餐后 休 息时发 作 胸痛 １次 ， 性质 同前 ， 含服硝 酸
甘 油约 ２ｍｎ缓解 。既 往 ： 血 压 病 史 ３ ｉ 高 ０余 年 ， 血
压 最高 １０ ８ ｍ Ｈ ， ７ ／ ０ ｍ ｇ 长期 自服 尼群 地 平等 药 物治 疗， 血压 控制 在 １ ０ ８ ｍ Ｈ ３ ／ ０ ｍ ｇ左 右 。 吸 烟史 ４ ０余
余年的高血压病史 ， ２年来的活动时胸痛和７ｄ 来的 发作 性胸 痛 。不 同 阶段 的治疗 有 不 同 的侧 重 点 ， 而
抗栓 治疗 可 以说贯穿 始终 而又 各有 不 同 。 第 １个 问题 ， 本次 入 院患者 的抗 栓治 疗 应 如何 考虑 ， 即不 稳定 型心 绞 痛 患 者 入 院 急性 期 应该 如何 给予 抗栓 治疗 ？从 临床 角度上 说冠 心病包 括慢 性稳 定 型心绞 痛和 急性 冠 脉 综合 征 ， 者 此 次 入 院诊 断 患 不稳 定型 心绞痛 ， 于急性 冠 脉综合 征 ， 者还 包括 属 后
抗凝和抗血小板治疗培训课件
3/14/2021
抗凝和抗血小板治疗
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【抗血小板治疗】
• 以抗血小板药物抑制血小板黏附、聚集 以及释放等。
• 根据作用机制可分为：
– ① 抑制血小板代谢的药物 – ② 阻碍ADP介导的血小板活化的药物 – ③ 凝血酶抑制药 – ④ GPⅡb/Ⅲa受体阻断药
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抗凝和抗血小板治疗
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2.1肝素（heparin）
•肝素是直接抗凝血药物
体内、体外均具有强大抗凝作用 作用迅速：静注后立即起效，延长凝血 酶原时间 抗凝机制由AT-III介导
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抗凝和抗血小板治疗
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【药理作用】
• 肝素的抗凝作用主要依赖于AT-Ⅲ）
– 肝素分子与AT-Ⅲ结合，使AT-Ⅲ构型改变，活性部 位充分暴露，迅速与因子Ⅱa、Ⅹa、Ⅸa 、Ⅺa、Ka、 纤溶酶等结合，抑制其作用
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抗凝和抗血小板治疗
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【抗凝系统】
• 血浆中抗凝物质包括
– 抗凝血酶III（antithrombin III，AT-III）
– 抗凝蛋白质（蛋白C、蛋白S、血栓调节蛋白、肝素 辅助因子、组织因子通路抑制剂等 ）
AT-III是血浆中最重要的抗凝物质
主要由肝脏合成
丝氨酸蛋白酶的抑制剂：所含精氨酸残基作用于以丝氨酸为活性 中心的凝血因子IIa，VIIa，IXa，Xa，和XIIa等，结合后使之 失活，产生抗凝作用。
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抗凝和抗血小板治疗
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目录
• 一 概述
• 二 抗凝治疗
• 三 抗血小板治疗 • 四 新进展
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围手术期抗凝及抗血小板ppt课件
血栓栓塞危险度分层：房颤患者
高危 • CHADS2评分 5-6
• 3个月内中风或TIA发作 • 风湿性心脏瓣膜病
中危 • CHADS2评分 3-4 低危 • CHADS2评分 0-2 且没有中风史或TIA发作史
* CHADS2评分 ：充血性心力衰竭，高血压，年龄≥75，糖尿病，既往中风或TIA病史(除最后一项为2分，
操作前 5 天停用（1C）。
2.对于术前患静脉血栓病史（VTE）3 月以上的患
者而言，术后应常规应用低分子量肝素预防性抗凝 ，而无需进行桥接抗凝（2C）。
3.对于既往患有 VTE 病史且具有 VTE 高复发风险
的患者而言，比如：既往 VTE 病史并处于抗凝治疗 ，INR 目标值 3.5 或者 VTE 病史不足 3 月的患者， 此时应当考虑应用桥接抗凝（2D）。
则在操作前 24 h 内不应进行 DOAC 治疗（2B） 。
2. 若患者肾功能正常且进行高风险操作，则在
操作前 48 h 内不应进行 DOAC 治疗（2B）。
3. 若在低风险操作后伴有低度出血风险时，应
在操作后 6～12 h 且止血确切后重新开始 DOAC 治疗（2C）。
4. 若进行高风险操作后出血风险增加，则操作
8. 氨甲环酸适用于具有残余抗凝效应的患者，
可以降低其出血风险（1C）。
9. 对于正在进行 DOAC 抗凝治疗的患者而言，围手
术期不推荐Leabharlann 用对止血机制有损害作用的药物及胶体 （2D）。
10. 若凝血酶时间（TT）正常，则意味着血液中达比
加群浓度很低；而凝血酶原时间（PT）以及活化部分 凝血酶原时间（APTT）正常，却并不能排除血液中达 比加群、利伐沙班及阿哌沙班的浓度不高（1A）。
ACS患者双联抗血小板和抗凝治疗流程图
抗血小板： 溶栓前：尽早给予 双联抗血小板负荷 量治疗，建议使用 P2Y12 受体抑制剂。 溶栓后：双联抗血 小板治疗维持至少 12 个月。 rt-PA 溶栓前抗凝： 低分子肝素，至少 接受 48h 抗凝治疗 （最多 8 天或至血 运重建） 抗血小板：尽早给予双联抗血 小板负荷量治疗，建议使用阿 司匹林联合 P2Y12 受体抑制剂， 常规剂量抗血小板治疗至少维 持 12 个月。 抗凝：维持至出院，至多 8 天。 抗血小板：尽早给予双联抗血小板负 荷量治疗，建议使用阿司匹林联合 P2Y12 受体抑制剂，常规剂量抗血小 板治疗至少维持 12 个月。 抗凝：低分子肝素，介入后无并发症 的患者停用抗凝治疗。
ACS 患者双联抗血小板和抗凝治疗流程图
ACS 患者
STEMI
NSTEMI/UI
介入治疗
ห้องสมุดไป่ตู้
溶栓治疗
低危
中、高危
极高危
抗血小板： 介入前：尽早给予 双联抗血小板负荷 量治疗，建议使用 P2Y12 受体抑制剂。 介入后：双联抗血 小板治疗维持至少 12 个月。 抗凝： 介入前：低分子肝 素； 介入后:低分子 肝素×3d，必要时 联合 GPIIb/IIIa 受 体拮抗剂。
保守治疗
早期 PCI 治疗
PCI
补交急诊费用办理 住院手续 收入 CCU/ICU
补交急诊费用 办理住院手续
空心病患者的抗血小板治疗和抗凝药物
空心病患者的抗血小板治疗和抗凝药物心脏为空心病患者而言是体内重要的器官之一，然而由于心脏异常，使得患者血液循环发生变化，容易导致血液凝固和血栓形成的风险增加。
为了降低这些风险，医生常常会推荐空心病患者进行抗血小板治疗和抗凝药物使用。
本文将就空心病患者的抗血小板治疗和抗凝药物进行详细阐述。
一、抗血小板治疗抗血小板治疗一直被用于预防和治疗心血管疾病，对于空心病患者来说尤为重要。
常见的抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷。
1. 阿司匹林阿司匹林是一种广泛应用于抗血栓形成的非甾体类抗炎药物，通过抑制血小板聚集来达到抗凝作用。
空心病患者在使用阿司匹林时需要根据医生的建议进行剂量调整，一般常用剂量为75-325mg/天。
然而，对于一些空心病患者来说，阿司匹林可能不适用，因为它可能导致胃肠道出血等副作用。
2. 氯吡格雷氯吡格雷是另一种常用的抗血小板药物，通过阻断血小板激活所需的ADP受体来发挥其作用。
与阿司匹林相比，氯吡格雷提供了更强的抗血小板效果。
空心病患者也需要在医生的指导下使用氯吡格雷，常规剂量为75mg/天。
然而，个别患者可能对氯吡格雷过敏，因此在使用前需做相应的过敏试验。
二、抗凝药物抗凝药物主要用于减少血液的凝固，从而降低空心病患者心脏血流中形成血栓的几率。
常见的抗凝药物包括华法林和肝素。
1. 华法林华法林（俗称血友病栓阻止药）是一种经典的口服抗凝药物，通过抑制凝血因子II、VII、IX和X的合成来延长血液凝固时间。
患者需要根据国际标准化比率（INR）进行剂量调整，以达到抑制血栓形成、同时避免出血的平衡。
患者在使用华法林期间需要定期监测INR，以确保服药的安全性和有效性。
2. 肝素肝素是一种注射型抗凝药物，通常在住院患者或手术患者中使用。
肝素通过增加抗凝血酶的活性来抑制凝固酶的生成，从而减少血栓形成的风险。
肝素根据患者的体重和肾功能进行剂量调整，由专业人员进行静脉注射。
抗血小板治疗和抗凝药物是空心病患者防治血栓形成的关键措施。
心力衰竭的抗凝、抗血小板治疗
心力衰竭的抗凝、抗血小板治疗心力衰竭是一种常见的心血管疾病，它是指心脏无法将足够的血液泵入全身，导致身体各个器官功能受损的疾病。
抗凝和抗血小板治疗是心力衰竭患者常用的治疗方法之一，可以减少血栓的形成和进一步的心血管事件的发生。
本文将重点介绍心力衰竭的抗凝和抗血小板治疗。
抗凝治疗是指通过使用药物抑制凝血系统，从而防止血栓的形成。
心力衰竭患者由于心脏泵血功能减弱，导致血液回流缓慢，易于在心腔和血管内形成血栓。
血栓可以导致心血管事件，如心肌梗死和中风。
因此，抗凝治疗对于心力衰竭患者非常重要。
目前常用的抗凝药物主要有华法林和新型口服抗凝药物，如达比加群酯和阿哌沙班。
华法林是目前应用最广泛的口服抗凝药物，它通过抑制维生素K的活性，阻止凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的合成，从而降低凝血功能。
但是，华法林有一些局限性，它需要密切监测凝血时间（INR值），而且与许多药物和食物有相互作用。
新型口服抗凝药物则更加方便和安全，它们不需要频繁监测凝血时间，副作用和药物相互作用也相对较少。
这些药物可以有效地减少心脏血栓的形成，并降低心血管事件的发生。
除了抗凝治疗外，抗血小板治疗也是心力衰竭患者常用的治疗方法之一。
抗血小板治疗通过使用药物抑制血小板的聚集，从而减少血栓的形成。
常用的抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷。
阿司匹林通过抑制血小板合成的TXA2（血小板激活因子）来发挥抗血小板作用，从而防止血小板聚集和血栓的形成。
氯吡格雷是另一种抗血小板药物，它通过抑制ADP受体，防止血小板激活和聚集。
抗血小板治疗在心力衰竭患者中起到重要的作用，可以减少心脏血栓的形成，预防心血管事件。
然而，抗血小板治疗也有一定的风险，因为它会增加出血的风险。
因此，在使用抗血小板药物时需谨慎监测患者的出血情况，并根据患者的具体情况和风险评估确定药物的剂量和使用时间。
除了抗凝和抗血小板治疗外，控制心力衰竭原发病的治疗也非常重要。
例如，对于心力衰竭患者中存在明显冠心病的患者，需要进行冠状动脉疾病相关的治疗，如冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。
围术期抗凝抗血小板治疗与应对策略规划
围术期抗凝抗血小板治疗与应对策略规划围手术期抗凝抗血小板治疗是指患者在手术前后需要继续接受抗凝和/或抗血小板治疗。
这类治疗有助于预防术后血栓、栓塞和心血管事件的发生，但也会增加手术出血风险。
因此，在围手术期进行抗凝抗血小板治疗时，就要确定出血风险和血栓风险之间的平衡点，并采取适当的应对策略。
围手术期抗凝抗血小板治疗的应对策略规划包括以下几个方面：1.准确评估患者的血栓风险和出血风险：在制定抗凝抗血小板治疗方案之前，需要对患者的疾病特点、手术类型、术后出血风险、术后血栓风险等进行全面评估。
血栓风险评估包括评估患者的静脉血栓栓塞症（VTE）风险和心血管病风险。
出血风险评估包括评估患者的患有出血性疾病、具有出血倾向、手术切口位置等因素。
2.个体化治疗方案的制定：根据对患者血栓风险和出血风险的综合评估，制定个体化的抗凝抗血小板治疗方案。
对于高血栓风险和低出血风险的患者，可以继续原有的抗凝抗血小板治疗方案；对于高出血风险的患者，可能需要暂时中断抗凝抗血小板治疗；对于高血栓风险和高出血风险的患者，需要进行更加谨慎的治疗策略制定。
3.抗凝抗血小板药物的管理：在围手术期，需要根据药物的特点和手术类型来调整抗凝和/或抗血小板药物的剂量和使用时间。
对于口服抗凝药物（如华法林），需要根据国际标准化比率（INR）来调整剂量，并在手术前适当的时间停药。
对于抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷等），需要根据药物的半衰期和手术出血风险来确定停药时间。
4.出血风险的控制：在围手术期，需要采取措施来减少出血风险。
这包括减少手术时的创伤和手术时间，提前纠正出血性疾病导致的凝血功能异常，保持血小板数和血形态学参数在正常范围等。
对于高出血风险的患者，可考虑采用局部止血措施，如局部注射止血药物、使用局部止血剪辑器等来控制手术出血。
5.心血管病风险的控制：在围手术期，还需要采取措施来预防术后心血管病事件的发生。
这包括进行合适的术前心血管评估和处理，如进行冠状动脉造影术和支架置入等。
心肌梗死急救药品抗凝剂与抗血小板药物的使用原则
心肌梗死急救药品抗凝剂与抗血小板药物的使用原则心肌梗死是一种严重的心血管疾病，如果不及时进行急救和治疗，可能会导致心脏功能衰竭甚至死亡。
在心肌梗死的急救过程中，抗凝剂和抗血小板药物起着至关重要的作用。
本文将介绍心肌梗死急救药品抗凝剂与抗血小板药物的使用原则。
一、抗凝剂在心肌梗死急救中的使用原则抗凝剂主要通过抑制血液凝结过程，预防血栓的形成，以减少心肌梗死的范围和进展。
在心肌梗死的急救过程中，抗凝剂的使用原则如下：1. 早期应用：抗凝剂的使用应尽早开始，以最大限度地减少心肌梗死范围。
一般来说，在发生心肌梗死后的前3小时内开始使用抗凝剂效果最佳。
2. 个体化选择：选择适合患者的抗凝剂方案非常重要。
常用的抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素和直接口服抗凝药物。
具体选择哪种抗凝药物需要根据患者的年龄、肾功能、出血风险等因素综合考虑。
3. 靶向治疗：根据患者的具体情况，制定合理的抗凝剂治疗目标。
一般来说，治疗目标应该是维持血栓活性部分凝血酶时间（aPTT）在1.5到2.5倍正常范围内，以达到预防血栓形成的效果。
4. 毒副作用监测：在抗凝剂治疗期间，应定期监测患者的凝血功能指标，如aPTT和国际标准化比率（INR）。
同时，还应密切观察患者是否出现不良反应，如出血等，并及时调整治疗方案。
二、抗血小板药物在心肌梗死急救中的使用原则抗血小板药物通过抑制血小板的聚集和凝集，防止血栓的形成，从而减少心肌梗死的风险。
在心肌梗死的急救过程中，抗血小板药物的使用原则如下：1. 早期应用：抗血小板药物的使用应尽早开始，以最大限度地减少血栓形成的风险。
一般来说，在心肌梗死的早期阶段就应该开始使用抗血小板药物。
2. 个体化选择：选择适合患者的抗血小板药物非常重要。
常用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷和替格瑞洛等。
具体选择哪种抗血小板药物需要根据患者的年龄、肝肾功能、出血风险等因素综合考虑。
3. 维持治疗：心肌梗死患者一般需要长期服用抗血小板药物来预防血栓形成的复发。
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4/19/2020 11:00:46 AM
【抗血小板治疗】
• 以抗血小板药物抑制血小板黏附、聚集 以及释放等。
• 根据作用机制可分为：
– ① 抑制血小板代谢的药物 – ② 阻碍ADP介导的血小板活化的药物 – ③ 凝血酶抑制药 – ④ GPⅡb/Ⅲa受体阻断药
4/19/2020 11:00:46 AM
• 1970s发展的新型抗凝血药物
• LMWH分子链较短，不能与AT-Ⅲ和凝血酶同 时结合形成复合物（Ⅹa相对特异性）
• 常用制剂
– 依诺肝素（enoxaparin 克赛） – 达肝素/替地肝素…
4/19/2020 11:00:46 AM
2.3香豆素类（coumarins）
• 含有4-羟基香豆素基本结构的物质 • 口服抗凝血药 • 常用制剂
• 纤溶活性对血栓的结局起着重要的作用。
• 血流是影响血栓性质的主要因素。
– 静脉血栓/红色血栓 – 动脉血栓/白色血栓 – 心脏附壁血栓
4/19/2020 11:00:46 AM
【血栓类型与治疗选择】
• 动脉系统血流快，内皮细胞损伤后，血小板粘 附、聚集形成反映平台形成动脉血栓
– 抗血小板治疗
• 静脉系统血流慢，血栓形成对血小板依赖小
•肝素是直接抗凝血药物
体内、体外均具有强大抗凝作用 作用迅速：静注后立即起效，延长凝血 酶原时间 抗凝机制由AT-III介导
4/19/2020 11:00:46 AM
【药理作用】
• 肝素的抗凝作用主要依赖于AT-Ⅲ）
– 肝素分子与AT-Ⅲ结合，使AT-Ⅲ构型改变，活性部 位充分暴露，迅速与因子Ⅱa、Ⅹa、Ⅸa 、Ⅺa、Ka、 纤溶酶等结合，抑制其作用
– 长效：
• t1/2分别为6、20~30、45~72和 >60小时。
• 口服华法林后至少需要36~48小 时才能表现出抗凝作用；停药 后, 各凝血因子的合成也需一段 时间,因此凝血功能也需多日后 逐渐恢复。
• 抗血小板聚集作用
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维生素K循环与香豆素类
【肝素与香豆素类比较】
• 抗凝作用外，肝素还具有：
– ①抗动脉粥样硬化作用：调血脂作用（促血管内皮 释放脂蛋白酯酶，水解血中乳糜微粒和 VLDL ）； 抑制血管平滑肌细胞增生，抗血管内膜增生作用
– ②抗炎作用 – ③抗血小板聚集：抑制凝血酶（诱导血小板聚集）
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2.2 低分子量肝素 （LMWH）
【抗凝治疗】
• 以抗凝血药物通过干扰 机体的生理性凝血过程 的某些环节而阻止血液 凝固的治疗手段。
• 临床上应用于防止血栓 形成和已形成血栓的进 一步发展。
4/19/2020 11:00:46 AM
【抗凝系统】
• 血浆中抗凝物质包括
– 抗凝血酶III（antithrombin III，AT-III） – 抗凝蛋白质（蛋白C、蛋白S、血栓调节蛋白、肝素
– 华法林（warfarin）
• 最常用长效抗凝药
– 醋硝香豆素（acenocoumarol，新抗凝） – 双香豆素（dicoumarol）
4/19/2020 11:00:46 AM
【药理作用】
• 抗凝作用 – 间接：
• 香豆素类是维生素K拮抗剂，抑 制维生素K在肝由环氧化物向氢 醌型转化，从而阻止维生素K循 环
– 抗凝治疗
• 心脏腔内血流冲刷力介于动静脉之间，依赖程 度亦然，更倾向于静脉
– 抗凝为主
4/19/2020 11:00:46 AM
【药物类型】
1.抗凝血药
肝素、低分子量肝素及香豆素类
2.抗血小板药
（1）抑制血小板代谢的药物 环氧酶抑制药：阿司匹林 TXA2合酶抑制药和TXA2受体阻断药：奥扎格雷 磷酸二酯酶抑制药：双嘧达莫
4/19/2020 11:00:46 AM
目录
• 一 概述 • 二 抗凝治疗
• 三 抗血小板治疗
• 四 新进展
4/19/2020 11:00:46 AM
【血小板功能】
• 基本生理功能：黏附、聚集、释放和分泌颗粒内 容物（如ADP、5-HT 等）
– 血小板内游离的花生四烯酸（AA）经环氧酶（COX） 的作用可生成PGH2，在血栓烷A2（TXA2）合成酶作 用下进一步生成TXA2（目前已知最强的血管收缩剂和 血小板聚集剂之一）。
辅助因子、组织因子通路抑制剂等 ）
AT-III是血浆中最重要的抗凝物质 主要由肝脏合成 丝氨酸蛋白酶的抑制剂：所含精氨酸残基作用于以丝氨酸为活性
中心的凝血因子IIa，VIIa，IXa，Xa，和XIIa等，结合后使之 失活，产生抗凝作用。
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2.1肝素（heparin）
• 血栓形成有三个主要因素：
– （1）血管壁改变，如内皮细胞损伤、抗栓功 能减弱等；
– （2）血液成分改变，如血小板活化、凝血因 子激活及纤维蛋白形成；
– （3）血流改变，如血流缓慢或停滞。
4/19/2020 11:00:46 AM
【血栓形成成的必须物质，其 功能激活是高凝状态的表现。
（2）阻碍ADP介导的血小板活化的药物：噻氯匹定、氯吡格雷 （3）凝血酶抑制药：阿加曲班、水蛭素 （4）血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻断药：替罗非班
4/19/2020 11:00:46 AM
目录
• 一 概述
• 二 抗凝治疗
• 三 抗血小板治疗 • 四 新进展
4/19/2020 11:00:46 AM
– 在血管内皮细胞等部位AA经COX和前列环素（PGI2） 合成酶的作用生成PGI2（血小板功能的抑制剂）。
4/19/2020 11:00:46 AM
【PGI2与TXA2 】
– PGI2 能激活腺苷酸环化 酶，迅速增加血小板内 cAMP 浓度，降低血小板 的敏感性。
– ADP、TXA2、肾上腺素 和凝血酶等可使cAMP 水 平降低而诱导血小板的 聚集
抗凝与抗血小板治疗
4/19/2020 11:00:46 AM
目录
• 一 概述 • 二 抗凝治疗 • 三 抗血小板治疗 • 四 新进展
4/19/2020 11:00:46 AM
目录
• 一 概述
• 二 抗凝治疗 • 三 抗血小板治疗 • 四 新进展
4/19/2020 11:00:46 AM
一 概述