抗凝与抗血小板治疗
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高血压合并冠心病患者抗凝和抗血小板治疗的选择
１ １７ ｍ Ｈ ， ８ ／ ８ｍ ｇ 神清 精神 可 ， 肺 呼 吸 音 清 ， 双 心界 不 大， 心率 ８ ０￣／ ｎ 律 齐 ， 瓣 膜 听 诊 区未 闻 及 杂 ｍｉ， 各 音 。腹 平 软 、 无压 痛 及 反 跳痛 ， 脾 肋 下 未触 及 ； 肝 双 侧 足背 动脉搏 动正 常 ， 双下 肢无 水肿 。实 验室检 查 ： 肌 钙蛋 白 Ｔ 肌 酸 激 酶 同工 酶 、 红 蛋 白均 阴性 ， 、 肌 血 常规、 电解 质 无 明显异 常 ； 腹 血 糖 ５ ３ｍｍ ｌＬ 低 空 ． ｏ ， ／
ｓ 抬高 的心肌 梗死 （Ｔ Ｍ ） Ｔ段 Ｓ Ｅ Ｉ 和非 ｓ Ｔ段 抬 高 的心
肌梗 死 （ Ｓ Ｅ ） Ｔ Ｍ 的 治 疗 策 略是 争 分 夺 秒 Ｎ Ｔ ＭＩ 。Ｓ Ｅ Ｉ 开通梗 死相 关 血管 ， 急诊 再 灌 注 治 疗非 常重 要 。而 不 稳定 型心 绞痛 和 Ｎ Ｔ ＭＩ Ｓ Ｅ 急性 期 的抗栓 治 疗分 为
前 晚餐后 休 息时发 作 胸痛 １次 ， 性质 同前 ， 含服硝 酸
甘 油约 ２ｍｎ缓解 。既 往 ： 血 压 病 史 ３ ｉ 高 ０余 年 ， 血
压 最高 １０ ８ ｍ Ｈ ， ７ ／ ０ ｍ ｇ 长期 自服 尼群 地 平等 药 物治 疗， 血压 控制 在 １ ０ ８ ｍ Ｈ ３ ／ ０ ｍ ｇ左 右 。 吸 烟史 ４ ０余
余年的高血压病史 ， ２年来的活动时胸痛和７ｄ 来的 发作 性胸 痛 。不 同 阶段 的治疗 有 不 同 的侧 重 点 ， 而
抗栓 治疗 可 以说贯穿 始终 而又 各有 不 同 。 第 １个 问题 ， 本次 入 院患者 的抗 栓治 疗 应 如何 考虑 ， 即不 稳定 型心 绞 痛 患 者 入 院 急性 期 应该 如何 给予 抗栓 治疗 ？从 临床 角度上 说冠 心病包 括慢 性稳 定 型心绞 痛和 急性 冠 脉 综合 征 ， 者 此 次 入 院诊 断 患 不稳 定型 心绞痛 ， 于急性 冠 脉综合 征 ， 者还 包括 属 后
ｓ 抬高 的心肌 梗死 （Ｔ Ｍ ） Ｔ段 Ｓ Ｅ Ｉ 和非 ｓ Ｔ段 抬 高 的心
肌梗 死 （ Ｓ Ｅ ） Ｔ Ｍ 的 治 疗 策 略是 争 分 夺 秒 Ｎ Ｔ ＭＩ 。Ｓ Ｅ Ｉ 开通梗 死相 关 血管 ， 急诊 再 灌 注 治 疗非 常重 要 。而 不 稳定 型心 绞痛 和 Ｎ Ｔ ＭＩ Ｓ Ｅ 急性 期 的抗栓 治 疗分 为
前 晚餐后 休 息时发 作 胸痛 １次 ， 性质 同前 ， 含服硝 酸
甘 油约 ２ｍｎ缓解 。既 往 ： 血 压 病 史 ３ ｉ 高 ０余 年 ， 血
压 最高 １０ ８ ｍ Ｈ ， ７ ／ ０ ｍ ｇ 长期 自服 尼群 地 平等 药 物治 疗， 血压 控制 在 １ ０ ８ ｍ Ｈ ３ ／ ０ ｍ ｇ左 右 。 吸 烟史 ４ ０余
余年的高血压病史 ， ２年来的活动时胸痛和７ｄ 来的 发作 性胸 痛 。不 同 阶段 的治疗 有 不 同 的侧 重 点 ， 而
抗栓 治疗 可 以说贯穿 始终 而又 各有 不 同 。 第 １个 问题 ， 本次 入 院患者 的抗 栓治 疗 应 如何 考虑 ， 即不 稳定 型心 绞 痛 患 者 入 院 急性 期 应该 如何 给予 抗栓 治疗 ？从 临床 角度上 说冠 心病包 括慢 性稳 定 型心绞 痛和 急性 冠 脉 综合 征 ， 者 此 次 入 院诊 断 患 不稳 定型 心绞痛 ， 于急性 冠 脉综合 征 ， 者还 包括 属 后
抗凝和抗血小板治疗培训课件
PGI2是TXA2 生理对抗剂
3/14/2021
抗凝和抗血小板治疗
19
【抗血小板治疗】
• 以抗血小板药物抑制血小板黏附、聚集 以及释放等。
• 根据作用机制可分为：
– ① 抑制血小板代谢的药物 – ② 阻碍ADP介导的血小板活化的药物 – ③ 凝血酶抑制药 – ④ GPⅡb/Ⅲa受体阻断药
3/14/2021
3/14/2021
抗凝和抗血小板治疗
10
2.1肝素（heparin）
•肝素是直接抗凝血药物
体内、体外均具有强大抗凝作用 作用迅速：静注后立即起效，延长凝血 酶原时间 抗凝机制由AT-III介导
3/14/2021
抗凝和抗血小板治疗
11
【药理作用】
• 肝素的抗凝作用主要依赖于AT-Ⅲ）
– 肝素分子与AT-Ⅲ结合，使AT-Ⅲ构型改变，活性部 位充分暴露，迅速与因子Ⅱa、Ⅹa、Ⅸa 、Ⅺa、Ka、 纤溶酶等结合，抑制其作用
3/14/2021
抗凝和抗血小板治疗
9
【抗凝系统】
• 血浆中抗凝物质包括
– 抗凝血酶III（antithrombin III，AT-III）
– 抗凝蛋白质（蛋白C、蛋白S、血栓调节蛋白、肝素 辅助因子、组织因子通路抑制剂等 ）
AT-III是血浆中最重要的抗凝物质
主要由肝脏合成
丝氨酸蛋白酶的抑制剂：所含精氨酸残基作用于以丝氨酸为活性 中心的凝血因子IIa，VIIa，IXa，Xa，和XIIa等，结合后使之 失活，产生抗凝作用。
3/14/2021
抗凝和抗血小板治疗
7
目录
• 一 概述
• 二 抗凝治疗
• 三 抗血小板治疗 • 四 新进展
3/14/2021
3/14/2021
抗凝和抗血小板治疗
19
【抗血小板治疗】
• 以抗血小板药物抑制血小板黏附、聚集 以及释放等。
• 根据作用机制可分为：
– ① 抑制血小板代谢的药物 – ② 阻碍ADP介导的血小板活化的药物 – ③ 凝血酶抑制药 – ④ GPⅡb/Ⅲa受体阻断药
3/14/2021
3/14/2021
抗凝和抗血小板治疗
10
2.1肝素（heparin）
•肝素是直接抗凝血药物
体内、体外均具有强大抗凝作用 作用迅速：静注后立即起效，延长凝血 酶原时间 抗凝机制由AT-III介导
3/14/2021
抗凝和抗血小板治疗
11
【药理作用】
• 肝素的抗凝作用主要依赖于AT-Ⅲ）
– 肝素分子与AT-Ⅲ结合，使AT-Ⅲ构型改变，活性部 位充分暴露，迅速与因子Ⅱa、Ⅹa、Ⅸa 、Ⅺa、Ka、 纤溶酶等结合，抑制其作用
3/14/2021
抗凝和抗血小板治疗
9
【抗凝系统】
• 血浆中抗凝物质包括
– 抗凝血酶III（antithrombin III，AT-III）
– 抗凝蛋白质（蛋白C、蛋白S、血栓调节蛋白、肝素 辅助因子、组织因子通路抑制剂等 ）
AT-III是血浆中最重要的抗凝物质
主要由肝脏合成
丝氨酸蛋白酶的抑制剂：所含精氨酸残基作用于以丝氨酸为活性 中心的凝血因子IIa，VIIa，IXa，Xa，和XIIa等，结合后使之 失活，产生抗凝作用。
3/14/2021
抗凝和抗血小板治疗
7
目录
• 一 概述
• 二 抗凝治疗
• 三 抗血小板治疗 • 四 新进展
3/14/2021
围手术期抗凝及抗血小板ppt课件
低危 • >12月以前发生过VTE但无其他危险因素
血栓栓塞危险度分层：房颤患者
高危 • CHADS2评分 5-6
• 3个月内中风或TIA发作 • 风湿性心脏瓣膜病
中危 • CHADS2评分 3-4 低危 • CHADS2评分 0-2 且没有中风史或TIA发作史
* CHADS2评分 ：充血性心力衰竭，高血压，年龄≥75，糖尿病，既往中风或TIA病史(除最后一项为2分，
操作前 5 天停用（1C）。
2.对于术前患静脉血栓病史（VTE）3 月以上的患
者而言，术后应常规应用低分子量肝素预防性抗凝 ，而无需进行桥接抗凝（2C）。
3.对于既往患有 VTE 病史且具有 VTE 高复发风险
的患者而言，比如：既往 VTE 病史并处于抗凝治疗 ，INR 目标值 3.5 或者 VTE 病史不足 3 月的患者， 此时应当考虑应用桥接抗凝（2D）。
则在操作前 24 h 内不应进行 DOAC 治疗（2B） 。
2. 若患者肾功能正常且进行高风险操作，则在
操作前 48 h 内不应进行 DOAC 治疗（2B）。
3. 若在低风险操作后伴有低度出血风险时，应
在操作后 6～12 h 且止血确切后重新开始 DOAC 治疗（2C）。
4. 若进行高风险操作后出血风险增加，则操作
8. 氨甲环酸适用于具有残余抗凝效应的患者，
可以降低其出血风险（1C）。
9. 对于正在进行 DOAC 抗凝治疗的患者而言，围手
术期不推荐Leabharlann 用对止血机制有损害作用的药物及胶体 （2D）。
10. 若凝血酶时间（TT）正常，则意味着血液中达比
加群浓度很低；而凝血酶原时间（PT）以及活化部分 凝血酶原时间（APTT）正常，却并不能排除血液中达 比加群、利伐沙班及阿哌沙班的浓度不高（1A）。
血栓栓塞危险度分层：房颤患者
高危 • CHADS2评分 5-6
• 3个月内中风或TIA发作 • 风湿性心脏瓣膜病
中危 • CHADS2评分 3-4 低危 • CHADS2评分 0-2 且没有中风史或TIA发作史
* CHADS2评分 ：充血性心力衰竭，高血压，年龄≥75，糖尿病，既往中风或TIA病史(除最后一项为2分，
操作前 5 天停用（1C）。
2.对于术前患静脉血栓病史（VTE）3 月以上的患
者而言，术后应常规应用低分子量肝素预防性抗凝 ，而无需进行桥接抗凝（2C）。
3.对于既往患有 VTE 病史且具有 VTE 高复发风险
的患者而言，比如：既往 VTE 病史并处于抗凝治疗 ，INR 目标值 3.5 或者 VTE 病史不足 3 月的患者， 此时应当考虑应用桥接抗凝（2D）。
则在操作前 24 h 内不应进行 DOAC 治疗（2B） 。
2. 若患者肾功能正常且进行高风险操作，则在
操作前 48 h 内不应进行 DOAC 治疗（2B）。
3. 若在低风险操作后伴有低度出血风险时，应
在操作后 6～12 h 且止血确切后重新开始 DOAC 治疗（2C）。
4. 若进行高风险操作后出血风险增加，则操作
8. 氨甲环酸适用于具有残余抗凝效应的患者，
可以降低其出血风险（1C）。
9. 对于正在进行 DOAC 抗凝治疗的患者而言，围手
术期不推荐Leabharlann 用对止血机制有损害作用的药物及胶体 （2D）。
10. 若凝血酶时间（TT）正常，则意味着血液中达比
加群浓度很低；而凝血酶原时间（PT）以及活化部分 凝血酶原时间（APTT）正常，却并不能排除血液中达 比加群、利伐沙班及阿哌沙班的浓度不高（1A）。
脑梗死急性期抗凝与抗血小板治疗的疗效分析
法 在脑 梗死 急 性期 的治疗 效果 ， 现报 道 如下 ：
１资料 和方 法
１ ． 例 选择 １病
龄 ４ ～ ２岁 ， ０８ 平均 ６ １岁 ； 基底 节 梗死 ８ ９例 ， 侧脑 室 旁 ５ ４例 ， 额顶 叶 ２ ６例 ， 脑 梗死 ３例 ， 干 梗 死 ５例 ； 并 高血 压 者 小 脑 合 １ ５例 ． 尿病 ２ １ 糖 ３例 ． 状 动脉 硬 化 性心 脏 病 ８ 冠 ５例 ． 高脂 血
性 期 ２ ０例 患者 ， １ 对抗 凝 和抗 血 小 板 聚集 方 法 的治疗 效 果 进行 分 析 总结 。结果 ： 脑梗 死 急性 期 经抗 凝 治疗 ８ ９例 ，
治愈 ２ 例 ， ７ 显效 ３ 例 ， ９ 好转 ２ ０例 ， 无效 １ ， 例 恶化 ２ ； 血 小板 治疗 １１ ， 愈 ３ 例 抗 ２例 治 ４例 ， 效 ５ 显 ７例 ， 转 ２ 例 ， 好 ３ 无效 ２例 ， 恶化 ５例 。 结论 ： 梗死 急 性 期抗凝 与抗血 小 板 的治疗 方法 均 为 安全 、 效 、 便 的方法 ， 脑 有 简 在无 条 件或 尚
ｆ 文献 标识 码】Ａ
【 章编 号】１ ７ — ２ ０（０ ７ ０ （ 一 ３ — ２ 文 ６ ３ ７ １ ２ ０ ） ４ ｂ）０ １ ０ 平均 ５ ５岁 ； 底 节 梗 死 ６ 基 ３例 ， 脑 室 旁 ３ 侧 ５例 ， 顶 叶 １ 额 ２ 例， 小脑 梗死 １ ， 干梗 死 ３例 ； 例 脑 合并 高 血压 者 ８ １例 ， 尿 糖 病 １ ７例 ， 状 动 脉 硬 化性 心 脏 病 ７ 冠 ６例 ， 高脂 血 症 者 ６ ６例 ，
常规 治疗 （ 包括 扩血 管 、 保 护剂 等 ） 对症 治 疗 （ 括 降压 、 脑 和 包 降糖 、 脂 、 调 降黏等 ） 。
ACS患者双联抗血小板和抗凝治疗流程图
抗血小板： 溶栓前：尽早给予 双联抗血小板负荷 量治疗，建议使用 P2Y12 受体抑制剂。 溶栓后：双联抗血 小板治疗维持至少 12 个月。 rt-PA 溶栓前抗凝： 低分子肝素，至少 接受 48h 抗凝治疗 （最多 8 天或至血 运重建） 抗血小板：尽早给予双联抗血 小板负荷量治疗，建议使用阿 司匹林联合 P2Y12 受体抑制剂， 常规剂量抗血小板治疗至少维 持 12 个月。 抗凝：维持至出院，至多 8 天。 抗血小板：尽早给予双联抗血小板负 荷量治疗，建议使用阿司匹林联合 P2Y12 受体抑制剂，常规剂量抗血小 板治疗至少维持 12 个月。 抗凝：低分子肝素，介入后无并发症 的患者停用抗凝治疗。
ACS 患者双联抗血小板和抗凝治疗流程图
ACS 患者
STEMI
NSTEMI/UI
介入治疗
ห้องสมุดไป่ตู้
溶栓治疗
低危
中、高危
极高危
抗血小板： 介入前：尽早给予 双联抗血小板负荷 量治疗，建议使用 P2Y12 受体抑制剂。 介入后：双联抗血 小板治疗维持至少 12 个月。 抗凝： 介入前：低分子肝 素； 介入后:低分子 肝素×3d，必要时 联合 GPIIb/IIIa 受 体拮抗剂。
保守治疗
早期 PCI 治疗
PCI
补交急诊费用办理 住院手续 收入 CCU/ICU
补交急诊费用 办理住院手续
常见的术前停用抗凝药和抗血小板药的标准
常见的术前停用抗凝药和抗血小板药的标准在进行手术的时候，患者可能需要停用抗凝药和抗血小板药。
这是因为这些药物可能会增加手术期间的出血风险，导致术后的并发症。
因此，术前停用这些药物是必要的，并且需要根据患者的具体情况来确定停用的时间和方式。
抗凝药（抗凝血药）是一类用于阻断凝血过程的药物，常用的包括华法林、普通肝素和低分子肝素等。
它们通过不同的机制延长凝血时间，从而预防和治疗血栓形成的风险。
然而，这些药物也会增加手术中出血的风险，因此，在手术之前停用抗凝药是非常重要的。
首先，需要根据患者的具体情况来确定停用抗凝药的时间。
一般来说，药物的长效效果会在停药后持续一段时间，所以在手术之前停用一定时间是必要的。
具体的时间则需要根据药物的种类和患者的具体情况来决定。
对于口服的华法林，一般需要提前停用3-5天。
这是因为华法林的作用持续时间较长，停药后凝血功能的恢复需要一定的时间。
在停用华法林之后，还需要进行凝血功能的检测，以确保凝血功能已经恢复正常。
对于普通肝素和低分子肝素等静脉注射的抗凝药，一般只需要在手术前一天停用即可。
这是因为这些药物的作用时间较短，停药后它们的抗凝作用也会很快消失。
不过，在停用这些药物之后还需要进行血小板计数和凝血功能的检测，以确保凝血功能已经恢复正常。
另外，还需要根据手术的具体情况来确定停用抗凝药的时间。
对于高出血风险的手术，如心脏手术和神经外科手术，可能需要停用更长时间的抗凝药。
而对于低出血风险的手术，如皮肤手术和鼻窦手术，可能只需要停用相对较短的时间。
除了抗凝药，抗血小板药也需要在手术前停用。
抗血小板药一般用于预防和治疗血栓性疾病，如阿司匹林和氯吡格雷等。
这些药物可以阻断血小板的聚集和凝血过程，从而减少血栓的风险。
然而，它们也会增加手术中出血的风险，所以在手术之前停用是必要的。
对于阿司匹林等抗血小板药，一般需要提前停用5-7天。
这是因为阿司匹林的作用时间较长，停药后血小板聚集的功能恢复需要一定的时间。
围术期抗凝与抗血小板治疗
• UFH的剂量-效应相关性较差，其强度与持续时间 并不随剂量增加而成正比增强及延长。肝素相关 的出血风险随剂量增加。
• LMWH半衰期是UFH的3~4倍，抗凝效果呈明显的 量效关系，临床应用无需常规监测APTT，较少诱 发血小板减少症。
抗血小板药物——阿司匹林
• 阿司匹林通过抑制血小板膜上的环氧化酶，而不可逆 地抑制血小板功能。
• 因此，目前多认为：如果是在推荐剂量范围内， 单独使用抗血小板药物阿司匹林，非心脏手术 术前可以不停药。
抗血小板治疗 外科手术
• 服用阿司匹林的病人如果同时服用氯吡格雷，应 考虑停用氯吡格雷5d以上。
• 但多种抗血小板药物联合治疗多用于急性冠脉综 合征不稳定期或PCI术后的病人，因此，停用抗血 小板药物应根据病人情况而定，必要时可能需要 推迟外科手术。
抗血小板药物——糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ 受体拮抗剂
• 主要包括：阿昔单抗（abciximab）、替罗非班 （Tirofiban）和埃替非巴肽（Eptifibatide）。
• 作用于血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体，从而抑制血 小板聚集。
抗凝/抗血小板治疗的重要性
抗凝/抗血小板治疗的重要性
抗凝/抗血小板治疗的重要性
• 目前仍是研究和临床应用的主流药物，在心脑血管病 的一/二级预防中，得到了广泛地使用。
• 阿司匹林100 mg抑制血小板聚集作用最明显，研究 结果表明，75～150 mg/d的小剂量更有效，而500～ 1500 mg/d大剂量和160～325 mg/d中等剂量有效性降 低，建议阿司匹林75～150 mg/d用于冠心病患者的长
• 中危病人建议给予治疗剂量的皮下注射低分子肝 素或静脉注射普通肝素或小剂量低分子肝素。
• 低危病人则仅给予皮下小剂量低分子肝素或无过 渡性治疗
• LMWH半衰期是UFH的3~4倍，抗凝效果呈明显的 量效关系，临床应用无需常规监测APTT，较少诱 发血小板减少症。
抗血小板药物——阿司匹林
• 阿司匹林通过抑制血小板膜上的环氧化酶，而不可逆 地抑制血小板功能。
• 因此，目前多认为：如果是在推荐剂量范围内， 单独使用抗血小板药物阿司匹林，非心脏手术 术前可以不停药。
抗血小板治疗 外科手术
• 服用阿司匹林的病人如果同时服用氯吡格雷，应 考虑停用氯吡格雷5d以上。
• 但多种抗血小板药物联合治疗多用于急性冠脉综 合征不稳定期或PCI术后的病人，因此，停用抗血 小板药物应根据病人情况而定，必要时可能需要 推迟外科手术。
抗血小板药物——糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ 受体拮抗剂
• 主要包括：阿昔单抗（abciximab）、替罗非班 （Tirofiban）和埃替非巴肽（Eptifibatide）。
• 作用于血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体，从而抑制血 小板聚集。
抗凝/抗血小板治疗的重要性
抗凝/抗血小板治疗的重要性
抗凝/抗血小板治疗的重要性
• 目前仍是研究和临床应用的主流药物，在心脑血管病 的一/二级预防中，得到了广泛地使用。
• 阿司匹林100 mg抑制血小板聚集作用最明显，研究 结果表明，75～150 mg/d的小剂量更有效，而500～ 1500 mg/d大剂量和160～325 mg/d中等剂量有效性降 低，建议阿司匹林75～150 mg/d用于冠心病患者的长
• 中危病人建议给予治疗剂量的皮下注射低分子肝 素或静脉注射普通肝素或小剂量低分子肝素。
• 低危病人则仅给予皮下小剂量低分子肝素或无过 渡性治疗
心力衰竭的抗凝、抗血小板治疗
心力衰竭的抗凝、抗血小板治疗心力衰竭是一种常见的心血管疾病，它是指心脏无法将足够的血液泵入全身，导致身体各个器官功能受损的疾病。
抗凝和抗血小板治疗是心力衰竭患者常用的治疗方法之一，可以减少血栓的形成和进一步的心血管事件的发生。
本文将重点介绍心力衰竭的抗凝和抗血小板治疗。
抗凝治疗是指通过使用药物抑制凝血系统，从而防止血栓的形成。
心力衰竭患者由于心脏泵血功能减弱，导致血液回流缓慢，易于在心腔和血管内形成血栓。
血栓可以导致心血管事件，如心肌梗死和中风。
因此，抗凝治疗对于心力衰竭患者非常重要。
目前常用的抗凝药物主要有华法林和新型口服抗凝药物，如达比加群酯和阿哌沙班。
华法林是目前应用最广泛的口服抗凝药物，它通过抑制维生素K的活性，阻止凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的合成，从而降低凝血功能。
但是，华法林有一些局限性，它需要密切监测凝血时间（INR值），而且与许多药物和食物有相互作用。
新型口服抗凝药物则更加方便和安全，它们不需要频繁监测凝血时间，副作用和药物相互作用也相对较少。
这些药物可以有效地减少心脏血栓的形成，并降低心血管事件的发生。
除了抗凝治疗外，抗血小板治疗也是心力衰竭患者常用的治疗方法之一。
抗血小板治疗通过使用药物抑制血小板的聚集，从而减少血栓的形成。
常用的抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷。
阿司匹林通过抑制血小板合成的TXA2（血小板激活因子）来发挥抗血小板作用，从而防止血小板聚集和血栓的形成。
氯吡格雷是另一种抗血小板药物，它通过抑制ADP受体，防止血小板激活和聚集。
抗血小板治疗在心力衰竭患者中起到重要的作用，可以减少心脏血栓的形成，预防心血管事件。
然而，抗血小板治疗也有一定的风险，因为它会增加出血的风险。
因此，在使用抗血小板药物时需谨慎监测患者的出血情况，并根据患者的具体情况和风险评估确定药物的剂量和使用时间。
除了抗凝和抗血小板治疗外，控制心力衰竭原发病的治疗也非常重要。
例如，对于心力衰竭患者中存在明显冠心病的患者，需要进行冠状动脉疾病相关的治疗，如冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。
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6/26/2014 12:59:58 PM
【药理作用】
• 阿加曲班(argatroban)
– 阿加曲班与凝血酶的催化部位结合，抑制凝血酶的 蛋白水解作用，阻碍纤维蛋白原的裂解和纤维蛋白 凝块的形成，使某些凝血因子不活化，抑制凝血酶 诱导的血小板聚集及分泌作用，最终抑制纤维蛋白 的交联，并促使纤维蛋白溶解。
AT-III是血浆中最重要的抗凝物质 主要由肝脏合成 丝氨酸蛋白酶的抑制剂：所含精氨酸残基作用于以丝氨酸为活性 中心的凝血因子IIa，VIIa，IXa，Xa，和XIIa等，结合后使之 失活，产生抗凝作用。
6/26/2014 12:59:58 PM
2.1肝素（heparin）
•肝素是直接抗凝血药物
体内、体外均具有强大抗凝作用 作用迅速：静注后立即起效，延长凝血 酶原时间 抗凝机制由AT-III介导
（2）阻碍ADP介导的血小板活化的药物：噻氯匹定、氯吡格雷
（3）凝血酶抑制药：阿加曲班、水蛭素 （4）血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻断药：替罗非班
6/26/2014 12:59:58 PM
目录
• 一 概述
• 二 抗凝治疗
• 三 抗血小板治疗 • 四 新进展
6/26/2014 12:59:58 PM
• 血栓形成有三个主要因素：
– （1）血管壁改变，如内皮细胞损伤、抗栓功 能减弱等； – （2）血液成分改变，如血小板活化、凝血因 子激活及纤维蛋白形成； – （3）血流改变，如血流缓慢或停滞。
6/26/2014 12:59:58 PM
【血栓形成相关因素】
• 血小板和凝血因子是血栓形成的必须物质，其 功能激活是高凝状态的表现。
6/26/2014 12:59:58 PM
【药理作用】
• 肝素的抗凝作用主要依赖于AT-Ⅲ）
– 肝素分子与AT-Ⅲ结合，使AT-Ⅲ构型改变，活性部 位充分暴露，迅速与因子Ⅱa、Ⅹa、Ⅸa 、Ⅺa、Ka、 纤溶酶等结合，抑制其作用
• 抗凝作用外，肝素还具有：
– ①抗动脉粥样硬化作用：调血脂作用（促血管内皮 释放脂蛋白酯酶，水解血中乳糜微粒和 VLDL ）； 抑制血管平滑肌细胞增生，抗血管内膜增生作用 – ②抗炎作用 – ③抗血小板聚集：抑制凝血酶（诱导血小板聚集）
• 纤溶活性对血栓的结局起着重要的作用。
• 血流是影响血栓性质的主要因素。
– 静脉血栓/红色血栓 – 动脉血栓/白色血栓 – 心脏附壁血栓
6/26/2014 12:59:58 PM
【血栓类型与治疗选择】
• 动脉系统血流快，内皮细胞损伤后，血小板粘 附、聚集形成反映平台形成动脉血栓
– 抗血小板治疗
• 静脉系统血流慢，血栓形成对血小板依赖小
• 抗凝作用 – 间接：
• 香豆素类是维生素K拮抗剂，抑 制维生素K在肝由环氧化物向氢 醌型转化，从而阻止维生素K循 环
– 长效：
• t1/2分别为6、20~30、45~72和 >60小时。 • 口服华法林后至少需要36~48小 时才能表现出抗凝作用；停药 后, 各凝血因子的合成也需一段 时间,因此凝血功能也需多日后 逐渐恢复。
【抗凝治疗】
• 以抗凝血药物通过干扰 机体的生理性凝血过程 的某些环节而阻止血液 凝固的治疗手段。 • 临床上应用于防止血栓 形成和已形成血栓的进 一步发展。
6/26/2014 12:59:58 PM
【抗凝系统】
• 血浆中抗凝物质包括
– 抗凝血酶III（antithrombin III，AT-III） – 抗凝蛋白质（蛋白C、蛋白S、血栓调节蛋白、肝素 辅助因子、组织因子通路抑制剂等 ）
• 水蛭素（hirudin）和重组水蛭素（lepirudin）
– 水蛭素以1：1分子比直接与凝血酶的催化位点和阴 离子外位点结合抑制凝血酶活性，抑制凝血酶的蛋 白水解功能，因此抑制纤维蛋白的生成，也抑制凝 血酶引起的血小板聚集和分泌，从而抑制血栓形成。 – 特异性抗凝血酶
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• ACT 活化凝血时间
– 在含有白陶土（异物）的试管内新鲜 血液的凝固时间 – 模拟接触性凝血
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【ACT试验应用】
• 静脉抗凝药物主要作用是抗Xa和抗IIa活性
– 抗Xa活性对分子量不敏感；抗IIa活性依赖分子量大小 – 戊糖分子量小，只有抗Xa能力，不能延长ACT（-） – 肝素、LMWH通过AT-III充分灭活IIa延长ACT（+） 水蛭素有抗IIa能力，使ACT明显延长（++）机制不同
– 血小板内游离的花生四烯酸（AA）经环氧酶（COX） 的作用可生成PGH2，在血栓烷A2（TXA2）合成酶作 用下进一步生成TXA2（目前已知最强的血管收缩剂和 血小板聚集剂之一）。 – 在血管内皮细胞等部位AA经COX和前列环素（PGI2） 合成酶的作用生成PGI2（血小板功能的抑制剂）。
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3.4 血小板膜 糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体阻断药
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【药理作用】
• GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂阻碍血小板与配体 结合，通过抑制血小板聚集的最终共同 通路发挥抗血小板作用，其抗血小板作 用更彻底。
• 阿昔单抗（abciximab, c7E3Fab, ReoPro）
• 抗血小板聚集作用
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维生素K循环与香豆素类
【肝素与香豆素类比较】
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目录
• 一 概述 • 二 抗凝治疗
• 三 抗血小板治疗
• 四 新进展
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【血小板功能】
• 基本生理功能：黏附、聚集、释放和分泌颗粒内 容物（如ADP、5-HT 等）
– 较早的PGⅡb/Ⅲa受体单克隆抗体
• 非肽类GPⅡb/IIIa受体拮抗药替罗非班（tirofiban）
– 国内目前唯一一个可以应用于临床的GPI1 b／ma受体拮抗剂 – 口服制剂（珍米罗非班 、夫雷非班及西拉非班等）。 – 用于AMI、溶栓治疗、不稳定型心绞痛和血管成形术后再梗死 等。
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【LMWH与凝血酶抑制剂】
• LMWH具有较肝素剂量易掌握，但其对 与血栓结合的凝血酶缺乏抑制作用为其 局限性。 • 凝血酶直接抑制剂（如水蛭素）优于 LMWH，对血栓中的凝血酶也有抑制作 用，但仍存在出血的不良反应。
– – – – ① ② ③ ④ 抑制血小板代谢的药物 阻碍ADP介导的血小板活化的药物 凝血酶抑制药 GPⅡb/Ⅲa受体阻断药
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3.1 抑制血小板代谢的药物
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【药理作用】
3.1.1环氧酶抑制药
2.3香豆素类（coumarins）
• 含有4-羟基香豆素基本结构的物质 • 口服抗凝血药 • 常用制剂
– 华法林（warfarin）
• 最常用长效抗凝药
– 醋硝香豆素（acenocoumarol，新抗凝） – 双香豆素（dicoumarol）
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【药理作用】
– （1）抗凝血酶活性 – （2）凝血酶受体拮抗药 – （3）抑制凝血酶生成药
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【ACT试验】
• 自身性血栓与接触性血栓
– 自身性血栓形成触发点 均来自内皮损伤后III因子暴露，与循 环中的VIIa因子结合形成VIIa因子复 合物，激活凝血系统 – 接触性血栓从XII因子激活开始，不参 与生理性止血。
【药理作用】
3.1.3磷酸二酯酶（PDE）抑制药
• 双嘧达莫（dipyridamole）
– ① 抑制PDE活性，增加细胞内cAMP含量。 – ②激活腺苷活性，引起腺苷酸环化酶激活，使 cAMP增多。 – ③ 增强PGI2活性，促进血管内皮细胞PGI2生成。
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【PGI2与TXA2 】
– PGI2 能激活腺苷酸环化 酶，迅速增加血小板内 cAMP 浓度，降低血小板 的敏感性。 – ADP、TXA2、肾上腺素 和凝血酶等可使cAMP 水 平降低而诱导血小板的 聚集
PGI2是TXA2 生理对抗剂
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【抗血小板治疗】
• 以抗血小板药物抑制血小板黏附、聚集 以及释放等。 • 根据作用机制可分为：
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2.2 低分子量肝素 （LMWH）
• 1970s发展的新型抗凝血药物
• LMWH分子链较短，不能与AT-Ⅲ和凝血酶同 时结合形成复合物（Ⅹa相对特异性）
• 常用制剂
– 依诺肝素（enoxaparin 克赛） – 达肝素/替地肝素…
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– 抗凝治疗
• 心脏腔内血流冲刷力介于动静脉之间，依赖程 度亦然，更倾向于静脉
– 抗凝为主
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【药物类型】
1.抗凝血药
肝素、低分子量肝素及香豆素类
2.抗血小板药
（1）抑制血小板代谢的药物 环氧酶抑制药：阿司匹林 TXA2合酶抑制药和TXA2受体阻断药：奥扎格雷 磷酸二酯酶抑制药：双嘧达莫
– EXCITE试验中7 232例冠脉介人手术患者30 d和6m 主要终点(死亡、心肌梗死和急诊血运重建)无差别
• 今后将通过基础和临床研究寻找安全有效的口 服用血小板膜GPⅡb/Ⅲa受体阻断剂。
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