管理追踪检查方法培训(2)
质量检查、记录、闭合管理制度(2篇)
质量检查、记录、闭合管理制度1、根据质量检查的对象、要求、时间的差异，进行定期质量检查和非定期质量检查，同时加强专业质量检查及质量重点监控。
2、定期质量大检查，项目部每周检查一次。
同时不定期质量抽查，由安质部____进行，对检查发现的问题，提出整改要求，复查整改结果。
3、对采用新技术、新工艺、新设备正式投产作业；工程条件变化、主要工程部位转移、重要施工设施调整；防洪、防寒期间，均____专业检查。
专业性检查由项目总工程师主持，有关部门参加。
对施工措施、技术措施、管理制度、操作规程的建立和执行逐项____、完善，保护质量生产。
4、安质部工作人员每日对生产现场进行质量巡视。
质量检查人员，要有计划地深入施工现场实施质量监督检查，现场质量检查人员，经常对管段内工程进行巡视检查，基层质量检查人员每天对所管的施工现场、工点、作业场所内的质量设备状况和生产作业进行检查，并将检查结果、处理意见记录在记录簿中。
各类检查要有目的、有计划、有重点的进行，要深入现场、工点、作业场所，坚持边检查边改进，要不断改进检查的方式、方法，总结、推广先进经验。
对因物资、技术条件影响，不能当时解决的问题，可视问题严重程度签发书面通知，限期解决。
5、项目部对工程项目要认真分析研究，视工程项目高、难、险程度，确定重点监控的项目、工序、部位。
重点监控要事先制定监督的措施、方法，有计划地进行监督检查，建立专项检查记录6、质量检查管理人员，凡检查发现问题均应签发质量隐患整改通知单，并做好留存。
7、经检查发现的质量问题和由监理或上级指出的质量问题，均必须限时整改，严格执行质量隐患整改通知单制度，促进各类隐患及时得到整改，追踪检查，在限时结束进行复查，确保每项检查均得到妥善处理，质量监察信息及时得到反馈。
每一个问题必须得到妥善处理。
对严重问题应____产生的原因分析。
8、安质部每月定期对本项目质量生产及质量检查工作进行分析、总结。
对上级____开展的各项活动，要按其要求及时总结、上报，并按照各项报表的时间、内容要求，严格执行质量快报、月报以及事故报告制度。
追 踪 方 法 学 ppt课件
Assessme
nt 评估
Baseline
基线设定
• SWOT – 优势、 弱势、机会与 威胁
• 具体问题 • 差距
Components
战略组成
Down to
Specifics 细 化落实
• 发展规划 • 策略取向
• 目标衡量 • 标准制定
• 策略目标
• 行动计划
Evaluate
评估表现
• 达到持续改进的 目标
• 3.7%住院病人遭受医疗不良事件(adverse events) • 27.6%的医疗不良事件來自疏忽(negligence) • 13.6%的医疗不良事件导致病人死亡
4
我们医院有多安全？
上海医院手术室失火
质量持续提升策略规划的ABCDE
我们目前在哪里？ 我们希望到哪里？我们如何做到？ 我们做的如何？
➢ 追踪活动可以使评价者评估医院的各个系统和流 程。
• （一）以“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感 受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质
• （二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历 与感受，评价医院服务整体的连贯性
• （三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施環， 注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染的控制 。
Document Review
Lunch and Tracer Planning (Surveyors will eat alone as this time is used for planning)
Individual Patient Tracer
Individual Patient Tracer
• 采取修正行动
• 收集反馈、修 正计划
护理不良事件管理的追踪检查分析及对策
ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｂａｓｅｄ
ｔｈｅ ｐｒｏｂｌｅｍｓ，ｃｏｕｎｔｅｒ－
ｍｅａｓｕｒｅｓ
ｐｒｏｐｏｓｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ
Ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅｓ ｏｆ ｌｉｎｋ ｑｕａｌｉｔｙ ｐｒｏｂｌｅｍｓ ａｎｄ ａｄｖｅｒｓｅ ｉｍｐｒｏｖｅｄ．
ｄｅｃｒｅａｓｅｄ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ
２．２．３
何改、何时改，重点在如何改，完成措施的时限及预期效果；执 行反馈应具体说明执行的时间，执行情况等。通过护士长管理 ＱＱ群对规范管理的样本进行共享，同时将不良事件的管理质
量纳入护士长质量考核内容，对追踪检查时发现的问题第一次
免责，同样问题再次发生则加倍处罚。 ２．４评价标准 护理不良事件包括一般不良事件、重大不良事件及隐患事 件。护理环节质量包括每例不良事件各个环节出现的问题，出 现１处记为１例次。 ３效果 ３．１护理环节质量问题呈现下降趋势（见图１）
制订措施环节
制订措施环节存在问题３９例次，
占２６．５３％。主要体现在实施与原因分析不匹配，如根本原因 为流程缺陷，持续改进措施却未提及流程或制度的调整、修订。 另外，改进措施缺乏具体性和针对性，没有具体的实施方法、步 骤，使持续改进措施的制订流于形式。 ２．２．４实施改进环节实施改进措施环节存在问题５６例次， 占３８．１０％，是不良事件管理中出现问题最多的环节。护士长 对造成患者伤害的事件较为重视，多以积极态度应对，管理措 施执行情况较好，而对未遂事件及无伤害事件重视程度不够。 具体实施的改进措施与制订的改进措施存在不相符的现象，多 条改进措施只执行其中的ｌ条或几条。另外，流程制度的修订 不严谨是一个较为突出的问题，仅有部分护士知晓制度或流程 的改动，可能由于护士长仅在晨会时对流程的改动进行了相应 的调整说明，未形成文字，这也体现了护士长的管理意识较为 薄弱。
2024医院办公室工作总结(6篇)
2024医院办公室工作总结办公室在唐院长的正确领导下,在其他科室的支持帮助下,紧紧围绕医院年度计划,按照办公室责任要求,认真履行各项规章制度,坚持遵循“服务领导、服务科室、服务患者”的原则,开拓创新,扎实工作,较好地完成了各项工作任务。
现将今年以来工作情况总结如下：1、认真做好文件的收发、传递、落实等工作。
今年,我们进一步强化了文件书写的规范性,强调了文件处理的及时性,并认真落实,严格督办,较好地将党和政府的方针、政策,上级的指示、规定和医院的决定、决议等传达下去.全年共接收上级文件____份,下发文件____份,所有文件处理严格按照公文处理规范程序进行，做到收文有记录、传文有痕迹、批示有落实，督办有效果，较好地完成了办公室上传下达工作，从未因处理失误而影响工作。
3、认真做好会议的布置和服务工作,包括院务会、院长办公会、院周会、科室主任会议和其他专题办公会等,电话通知及时,会议记录详细。
认真执行会议决议,并进行检查监督,及时把落实情况向领导反馈.另外,负责院总值班的安排管理工作,及时安排节假日值班工作以及上级领导和关系单位领导来院视察参观的接待工作。
与湘窖酒业合作，订购了一批我院接待专用酒，为医院节省了接待开支。
4、办公室人员今年提前完成医院档案的整理工作，对医院印章的管理与使用工作,做到了严格管理,正确使用，对用烟管理实行严格登记制度。
对上级电话通知进行了认真记录,并及时传达,确保了上级政令在我院的畅通,全共接到电话通知____次,落实程度达____%。
组织行政总查房____次。
6、积极配合各临床科室、工会、党办等其他职能科室，较好地完成了各项工作。
今年医院办公室配合社区、儿科做到了手足口病防控的宣传工作检查;配合人事财务做好了新一轮绩效方案的制定落实工作;配合计生部门做好多次计划生育工作检查迎查准备，配合药事管理部门做好基本药物制度的公示宣传工作，配合工作召开今年的两次职工代表大会。
7、组织实施了医院八年发展规划目标的制定全过程。
追踪评价法检查方法介绍_2022年学习资料
问与答-·直截了当，“开门见山”-▣封闭式的问题-■“是”、“否”或“有”、“没有”-口敞开式的问题-“请 说你认为哪些方面做得最好在院感管理方面？-口澄清式的问题-■“您刚才是××的意思吗？-口诱导式的问题-往往 审核员主观上认为这里一定有问题，才用这种方式-去提问。
听-·认真听-·观察表情-提炼-·判断-·去粗取精、去伪存真-由此及彼、由表及里
个案追踪-患者-感染控制-药物管理-数据应用-环境安全-Care-Infection-Medication Data Use-Environment-其他-Recipient-Control-Managementf Care-Other-评价者A-Surveyor-·个案追踪的标准评估机会-个案追踪（追踪医疗服务提供 程）
追踪检查-系统-。-评价对各种质量与安全管理制度-与流程的执行力-评价医院服务连贯性-评价多学科综合的服务 力-个案-评价诊疗服务的内函质量-●-评价对各种诊疗规范、临床路径-等的执行力
追踪的模式-个案追踪-通过对病人的追踪，来了解和评价医院职能部门所制定的规-章、制度、流程、质量与安全标准 有哪些？由谁来执行？执行-的依从性怎样？由谁进行监管？监管效果如何？怎样落实效果评-价？-系统追踪-口如： 风险的药物管理系统、医院感染监控系统。了解这些-系统是如何运行的？由谁来执行？执行的依从性？由谁来监-管？ 何评价效果？-口如，质安改进、环境安全是如何运行？谁来执行？执行的依-从性？谁来监管？如何效果评价？
追踪方法学也是一种过程管理的方法学，其基-本步骤-包括三个方面：-首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医 是否开-展和如何做系统性的风险管理；-其次以病人个体个案或者是系统追踪方式，实地访查第-一线工作人员以及医 各部门的执行状况，了解各个计-划的落实程度；-最后在访查过程中，各个评价委员以会议形式讨论和Βιβλιοθήκη -换评价结果 再深入追查有凝问的部份。
培训计划跟踪管理
培训计划跟踪管理1. 培训需求分析
- 识别组织和员工的培训需求
- 确定培训目标和预期成果
2. 培训计划制定
- 设计培训内容和方法
- 确定培训日程和资源需求
- 选择合适的培训师资
3. 培训实施跟踪
- 监控培训进度和出席情况
- 收集参训人员的反馈和评估
- 及时解决培训过程中的问题
4. 培训效果评估
- 评估培训对员工技能和工作绩效的影响
- 识别培训计划中需要改进的地方
- 根据评估结果调整后续培训计划
5. 持续改进
- 建立培训数据库,保存培训记录和资料
- 定期审查和更新培训计划
- 与员工和管理层保持沟通,了解新的培训需求
通过有效的培训计划跟踪管理,组织可以确保培训资源得到合理利用,员工获得所需的知识和技能,从而提高整体工作绩效和组织竞争力。
PDCA 1+3培训课件
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❖3、 实施过程中护士长要注意方式方法 我院护士 平时的工作就很忙，还经常超负荷地加班加点。 人人参与病历质控，无疑又增加了护士的工作量。 因此，护士长在实施过程中尤其要注意方式方法， 应正确引导，以激励为主。对自觉完成质控、认 真检查的护士要予以表扬，对敷衍了事的要适当 提醒。要关注护士完成情况，每月下旬要在科会 中提醒，对未及时完成任务的，要了解原因。如 某护士当月要参加职称考试，就让其推迟完成。 最重要的是，对护士检查了的病历，一定要更加 认真细致地进行全面检查，以纠正检查者的不足 甚至错误的概念，绝不能为了“三天归档率”草 草送出，让护士误解为护士长在为自己减负。因 此，在复核的时候，尤要注意患者出院的时间， 必要时加班完成，以免影响了出院病历的“三天 归档率”。
认识C C(检查) : 评估结果
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王老太太的PDCA（续）
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❖匆匆忙忙吃过早茶，折返市场，去常去的 小店买了酱油。
❖回到家里，再想想今天的采购行动，得出 结论：
1、为了避免忘记，下次将要买的东西写在 纸上带着；
2、从东边数第二个肉贩的肉贵五毛钱，但新 鲜，下次买肉先去看他的；
3、小店的酱油看起来没有超市的好，下次让 孙子小王到超市去买。
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❖进步从一点一点改进做起!!!!
王老太太的PDCA（续）
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❖于是王老太太带了钱，提上菜篮子，一路 小调来到菜市场。和菜贩子讨价还价，买 到了生姜和鲜肉，毕竟老了，记性有些问 题，忘记了酱油。
认识D
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D(实施) : 实施行动计划
王老太太的PDCA（续）
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❖离开菜场，王老太太去附近的小饭馆吃早 茶，趁服务员上菜的空隙，王老太太开始 琢磨了：买肉去了哪几个摊位？价钱都是 多少？自已买的肉花了多少钱？看看菜篮 子里的东西，除了肉和生姜外，还有一些 其他东西，突然发现没有酱油。
安全检查的方法及注意事项（2篇）
安全检查的方法及注意事项安全检查是一种预防和控制事故的管理措施，对于任何组织、工作场所或个人来说都至关重要。
本文将介绍一些常见的安全检查方法和注意事项。
一、安全检查方法：1. 风险评估：风险评估是识别和评估潜在危险以及其对人员、设备和环境造成的风险程度的过程。
通过分析潜在的危险源，可以确定如何减少或消除这些危险。
2. 安全巡查：安全巡查是一种定期检查工作场所、设备和工作环境的方法，以确保其符合安全标准。
在巡查过程中，应该特别关注可能的安全隐患，并采取必要的纠正措施。
3. 事故调查：事故调查是对发生的事故进行详细调查的过程，以确定事故的原因，并采取预防措施以防止再次发生类似的事故。
事故调查可以帮助组织识别安全管理的不足之处，并采取必要的措施改进。
4. 安全培训：安全培训是提供员工必要的安全知识和技能的过程，以帮助他们理解和遵守安全规章制度。
通过定期的安全培训，员工可以了解和应对潜在的危险，从而减少事故的发生。
5. 安全审核：安全审核是对一个组织或工作场所的安全管理体系进行全面评估的过程，以确保其符合相关法律法规和标准。
安全审核可以帮助组织发现管理体系中的问题，并采取相应的措施加以改进。
二、安全检查的注意事项：1. 维护安全意识：安全检查应该成为一个组织或工作场所的常规活动，所有员工都应该养成良好的安全意识。
组织应该鼓励员工主动发现和报告安全隐患，以及参与安全培训和活动。
2. 制定明确的流程和责任：安全检查应该有明确的流程和责任分工，以确保每个环节都能得到有效的执行。
组织应该指定专人负责安全检查，并制定相关的工作程序和检查清单。
3. 严格操作规程：在进行安全检查时，应该严格按照相关的操作规程进行，遵循标准程序和步骤。
检查人员应该熟悉操作规程，并根据实际情况进行检查，确保检查的全面性和准确性。
4. 及时纠正安全隐患：在安全检查中发现的安全隐患应该及时纠正，采取必要的措施消除潜在的危险。
组织应该建立起一套纠正和预防措施的追踪体系，确保问题的解决和改进措施的有效性。
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7.会诊记录中诊疗意见需用药者，必须详细记载药名、 剂量、用法；用药的时限及注意事项，避免跨科室不 了解药物机理引起医疗隐患。 8.因抢救处置或手术台上需要会诊时，可在抢救或手术 结束后6小时内据实补记会诊记录。 9.会诊中患方在场时尤其注意语言表达，存在诊疗缺陷 的回办公室后查缺补漏，商议意见一致后再向患方交 代，避免医疗争议。 10.眼科、耳鼻喉科会诊因检查设备特殊性，若患者超 过24小时到会诊科室，申请会诊科室取消重新开立 请会诊医嘱。
系统追踪： 对医院某项 管理工作进行追踪， 并进行系统评价。 如：抗菌药物 管理
1 随机性 访问对象、察 看环节、追踪 切入点都存在 不确定性。
2 灵活性 检查方法灵活 多样，没有固 定的模式及条 框的限制。
3 多样性 根据掌握的信 息灵活选择检 查方式
准备要与实际工作相结合，落实到日常工作中。
通过PDCA完成全面质量管理活动 收集和分析质量数据 分析和确定质量问题 控制和改进质量 提升改进能力和水平
PDCA P：写你所做（计划） D：做你所写（实施） C：检查你做过的（检查） A：纠正你做错的（改进）
追踪检查法
个人追踪： 通过追踪单个 病人的诊疗过程， 评价各个工作环节 及衔接是否规范合 理。 如：心梗病人 救治
4.会诊中有补充诊断的要及时书写到入、出院记录和 首页的诊断项中； 5.同时多科参与的全院会诊，在病程记录中书写形式 为“疑难病例讨论记录”模版。不必分别书写会诊 记录，但需在《疑难病例讨论记录本》中记载各参 会人员会诊意见，记录人书写完毕需参会人员审签； 6.会诊医师资质最基本要求包括主治医师以上级别。 如紧急或特殊情况必要时请上级医师协同会诊；
有修订制度、职责、常规等相关文件的规定 与程序（切合实际、可操作性强） 涉及的制度、流程、常规、规范、预案 制订齐全 符合专科特色，定期修订（修订标识）， 体现与时俱进（参考指南、规范） 符合制订/修订的流程（制订/修订→试行 →修订→审核→培训→考核→实施） 知晓修订后不同之处
注意
制订医院《关于制订制 度与流程的规范与程序》 建立文档管理标准
急诊
主要查危急值管理、患者身份识别、 生命支持类设备管理、急救药品管理、 患者的转运交接等 1、关键流程的身份识别与交接 2、使用“腕带”作为识别身份的标 识
手术室
1、关键流程的身份识别与交接 2、术前准备 3、手术部位识别 4、手术安全核查与风险评估 ★ 5、手卫生 6、患者参与医疗安全
查对制度 ★
注意 体现持续改进 工作过程中发现问题，改进制度、 流程、常规 管理过程留下痕迹 记录改进过程，不要回顾性补资 料
持续改进
一层含义：每一次督查--发现问题--完善（制度、 流程）--培训--持续改进 另一层：持续改进有成效 质量改进计划形成的科学性 质量改进活动过程的有效性 改进效果的稳定性 问题得到解决 有数据和事实证明明显有效 持续6个月以上的稳定效果
建立培训
培训内容 职业道德：团队文化、人文职业素养、职业规 范（文化素养是根植于内心的修养，无需提醒 的自觉，以约束为前提的自由，为别人着想的 善良） 理论培训：专业能力、职业发展 操作培训：基本技能、百针计划、专科技能、 急救技能、操作反馈、临床能力评估 其他培训：质量安全、医疗服务、指南进展
制度修订
PDCA持续改进举措（会诊）
PDCA持续改进举措（会诊）
患者
其他治疗多 延迟会诊 拒绝执 行会诊
环境 检查设备特需 无设备
执行缺陷原 因分析 无人陪同 流程欠 合理 网络申请实时 关注差
科室 遗忘 行动 布局 不便 经济差 基础设计不佳
会诊量大 缺乏培训 制度 不清 沟通不畅 方法
未执行查房
资质不够
严格查对制度
核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名 至少同时使用两种患者身份识别方式 禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据
患者身份识别制度
明确住院患者身份识别方式：姓名＋住院号 身份识别方法：必须核对腕带 明确实行双向核对的方法 清醒患者，反问式询问患者，请患者说 出自己的名字 且查看腕带信息 无法沟通患者，反问式询问陪伴家属并 查看腕带信息
系统追踪检查在管理中 的应用
追踪方法学
追踪方法学：是通过跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系
统运行轨迹，感受医院服务品质,评价医院管理系统是否健 全、配套、周密或疏漏以及执行力，考核医院整体服务能力 的医院评价方法。
关注 实施过程 发现实施过程中的问题--追踪实际 制度流程规范--追踪培训考核 一个病房问题，一定会继续追下去 决定是个案问题还是系统问题
检查路径
门诊（出入院办理处到诊疗的各个环节等） 医技部门（输血科、检验科、病理科、药剂等） 急诊（追踪一入院服务（各个环节） 2、就诊患者唯一标识管理 3、查对制度 ★
医技部门
输血科主查4个核心内容；检验科危急值管 理；放射科患者身份识别防护、安全目标 1、危急值管理 2、临床“危急值”报告制度 ★ 3、输血标本采集流程 ★ 4、血液储存质控 ★ 5、临床输血质控 ★
文档格式要求（统一格式）
资料目录（小文件夹第一页） Word文档 “目录”四个字宋体二号加粗，目录 内容宋体四号，行间距可根据目录条 数作适当调整（以布局美观合理为准） 页眉“XXX”标记 正文 标题：宋体小二号加粗 内容：宋体小四或四号，1.5倍行距
效果追踪—质量活动过程的有效性 督查：如加强培训-看学习记录、 看知晓及实际效果 措施落实情况，如：加强制度培训 频率下降了吗？
科间会诊质量提升，会诊缺陷比率下降。
①质控节点设置：时限、资质、审签、补充诊断、会诊意见中治疗方案 ②提出持续改进举措10项
2015年
2016年
2017年
1.不同层级医师：因材施教，有针对性培训 2.缺陷科室、个人：持续改进相关内容培训 3.纠纷案例研讨：对比论证，结合医疗纠纷通报案件 4.全院协作：多部门协调，跨越职能壁垒 5.拍摄成小视频，便于临床随时熟知流程
规范一切医疗行为 行为必须规范记录 记录能够准确溯源 指标量化精细分析 结果结论用于整改 持续改进呈现提高
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感谢聆听！
质量持续改进 制度流程更完善 数据结果提示质量持续提升
理念
注重实际：不看你怎么写、不听你怎么说、就看你 怎么做。 注重整体：求证求辩。不以个案为依据，注重全面。 说你所写、写你所做、做你所写 管理意识：每个员工都是管理者，管好自己， 管好 别人，自己管理自己的管理成本最低最有效的管 理！
查看分级管 理权限，抗 菌药物日常 检查情况及 反馈、系统 问题的分析 及持续改进 的措施，重 症病人管理 等。
院感报告 流程、耐 药菌的分 析及用药 指导。
医疗质量 与安全委 员会对医 疗事件讨 论分析、 处理整改 意见和 效果追踪。
医院运行基本监测指标： 资源配置、工作量、治疗质量、工作效率、患者负担 住院患者医疗质量与安全监测指标 重点疾病、重点手术、非计划重返、再入院率、死亡率、 并发症等 单病种质量指标 心梗、急性心衰、社区获得性肺炎等8个病种 重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标 非预期重返、导管相关感染等质量安全指标 合理用药监测指标，了解医院合理用药基本情况 医院感染控制质量监测指标 呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染等医院感染控制指 标
人员
未完善检查
申请前准 备不充分
未监测指标
1.请会诊前经治医师需完善相关化验检查及指标监测， 并请上级医师查房明确会诊科室及会诊目的，提高会 诊完成率与时效性； 2.会诊时需主管或值班医师陪同；会诊结束后主管或值 班医师立即在病程记录中记载会诊意见的执行情况； 3.因患方拒绝执行会诊意见的要由患者（患者授权委托 人）来规范签署“拒绝检查、治疗知情告知书”；
从医疗纠纷的情况切入 投诉也是一个重点（注重投诉管理从投诉中发现好 多问题） 如从医院近年医疗纠纷赔付排名及集中科室。 其他检查发现的问题切入口……
病房
医务科
感控科
质控科
了解抗菌药物 使用合理性、 分级管理的执 行，特殊抗菌 药物的会诊流 程，病情评估 及病程记录， 疑难病例讨论， 院感报告。