追踪检查法
追踪检查法简介
追踪检查法简介 2.6(总4页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--追踪方法学简介一、追踪方法学定义:追踪方法学就是对患者在整个医疗系统内获得的诊疗护理经历进行追踪。
调查者可以在追踪过程中评价医疗机构以及医疗服务程序:包括医疗机构内的患者护理情况，以及在现场调研中观察到的医疗行为本身对病人的影响。
追踪过程的重点在于医疗护理的质量和安全，以医疗部门的重点部门或环节为主要研究对象，对护理、治疗以及医疗服务等方面进行循证学调查。
同时追踪方法学检查可以让调查者从患者角度“看”医疗服务，并进行分析，提出医疗过程存在问题及改进方法。
该评价方法的核心是“以患者为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。
二、追踪方法学意义:在医院评价应用追踪方法学等管理工具，对促进医院质量持续改进具有三方面的重要意义：首先对患者来说可以改进患者诊疗的安全和质量，改进患者服务流程；对医院员工而言可以鼓励其团队建设精神，产生系统管理的思想，较好地理解工作岗位和自身角色；对医院整体管理而言可使患者减少危险，增加患者的安全，促进医疗质量的系统提高,真正起到全面落实以患者为中心的服务与管理。
三、追踪方法学步骤:是一种过程管理的方法学，其基本步骤包括三个方面：首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理；其次以患者个体和个案追踪式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行狀况，了解各个计划的落实程度；最后在访查过程中，各个评价委员会以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。
四、追踪方法学类型:在追踪方法学中，调查者实施以下两种类型的追踪：个体追踪系统追踪（数据使用，药物管理和感染控制）五、个体追踪检查法中优先选择患者:追踪目标患者的选择标准:–医疗机构诊治的前五大类患者–与系统追踪相关的患者–跨越多个服务项目的患者（如需要转到社区治疗的、需要随访的等）–转院患者–当天或第二天即将出院的患者数量：取决于医疗机构的规模和服务种类六、个体追踪检查的主要内容:–与负责某病人的相关人员一起审查病人的记录，并可能会涉及到其他人员（如营养）–直接观察对病人的治疗过程–观察用药过程–观察感染预防和控制–观察治疗计划的制订过程–讨论各单元的数据利用－质量改进活动–观察环境对安全的影响及员工在降低风险方面的作用–观察医疗设备的维护，并审核相关人员的资质–与病人或家属交谈，核实相关问题–观察急诊管理和病人流程问题，其他辅助科室的流程问题–可能抽查2－3分现病史和既往病史，进行检查，以核实已发现的问题。
追踪法
其他 Other
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既定的系统要素
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探查系统设计的标准评估机会
系统追踪（追踪系统要素）
系统追踪方法暗含的理念是审查医院的 工作流程，而非纯结构。 通过检查围绕共同目标的不同部门之间 的协同工作情况，评价者可以评估医院 的组织系统功能是如何实现的、以及实 现的程度。 这种方法强调与医疗安全、优质服务、 标准遵循相关的不同要素和部门的协作 情况，以避免整个组织系统内的潜在漏 洞。
评价者
污物间
访谈人员： 护士，清洁工 评价要点： 废弃物分类与处 理，针扎处理， 清洁工具管理
供应室 访谈人员： 护士长，护士， 相关科室护理 人员 ICU 访谈人员： 护理人员，医 师，患者家属 评价要点： 患者评估，门禁，监护仪 等设备管理，应急处置 评价要点： 感染控制，内部工作流程， 发送与接收区域，通道， 召回，应急管理
首先是评价者以面谈以及现场观察方式了解医院是 否开展和如何做系统性的风险管理； 其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线 工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个计 划的落实程度； 最后在访查过程中，各个评委以会议形式讨论和交 换评价结果，再深入追查有疑问的部份。 进入PDCA循环。
后勤部门 访谈人员： 部门主管、员工、 病人或家属 评价要点： 设备安全，服 务及时性，清 洁消毒等
访谈人员：
评价要点：
部门主管和职工
人员配置计划，人力资源配置 的有效性，人力资源管理信息 系统，职工的质量意识，职工 继续教育计划与资料，职工能 力评估方法，职工执行力与团 队合作状况。
追踪法在医院评审过程中的应用
创建工作简报第4期连云港市东方医院三乙创建三级医院办公室编复评专题二〇一二年六月二十二日★追踪法在医院评审中的应用★等级医院评审应知应会知识竞赛参考题追踪法在医院评审过程中的应用一、追踪法定义：通过对病人就诊过程的系统观察与了解，以评价医疗机构现状的一种有效的评估技术方法。
二、追踪的途径：追踪检查法是近年来国际医院评价中出现的一种以病人为中心的评价方法，包括个案追踪和系统追踪。
个案追踪主要评价各种质量与安全管理制度、流程的执行力；医院服务连贯性及学科综合服务能力；系统追踪则侧重评价诊疗服务的内涵质量与对各种诊疗规范、临床路径等的执行力。
三、追踪法与传统现场考核方法的比较（一）追踪法：关注病人1. 病人是中心——紧紧围绕病人已经或将要涉及的部门进行现场调查2. 访谈重点——关注医疗系统和过程（医疗管理、感染控制、信息流程、执行状况，即资质与能力）3. 基本点是如何为病患提供医疗服务的，以及每天的状况如何（二）部门检查方法（传统现场考核方法）：关注机构功能1. 部门是中心——依据日程安排展开现场调查。
2. 访谈重点——涉及部门的相关问题的询问与回答。
例：追踪法实际应用据交班报告选定住院病人吴先生：行心脏手术、现患肺炎治疗。
第一步：1. 病人目前所处的科室提问护士：(1)该病人评估与护理（2）用药情况（3）口头医嘱如何执行（4）评估营养、康复、坠床与跌倒、皮肤（5）疼痛评估与控制（6）健康教育（7）出院计划（8）“危急值”报告制度及执行情况。
（9）查看麻醉药品管理设施、保管情况、相关员工资质与能力询问病人：是否知道自己患病情况；责任护士是谁；她经常过来看你吗；是否告诉你怎样康复；如何保护皮肤；你是否知道自己用药情况；护士发药后是否马上离开（看服到口）；手术前谁看过你，手术前后谁参与交接；在此过程中查看病房管理、隐私保护、知情同意、病人交接制度落实情况。
第二步急诊室与收住院前处置过程提问（1）病人评估与再评估、急救处理建立静脉通道时间、心电图检查时间、用药情况（2）相关科室如何配合：检验科现场抽血检验查看病人登记情况（3）入病房前是否通知，是否护送、如何交接第三步放射科：病人接受X－检查（1）病人评估与再评估（2）与放射科员工的访谈：（工作制度急诊病人检查情况提前是否得到通知是否护送急救药品准备用药过程，尤其是iv过程（4）病人交转过程（5）“危急值”报告制度查看有关登记得到确认。
追踪法在护理质量检查中应用
2020/11/14
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3、JCI组织与JCI标准 ：JCI组织有医疗、护理、行政 管理和公共政策等方面的国际专家组成，他们分别来
自拉美和加勒比、亚洲的太平洋沿岸、中东、中欧和 东欧、非洲地区。目前JCI已经给世界100多个国家的 公立、私立医疗机构和政府进行了指导及评审。JCI医 院认证能够帮助医院建立统一的、可以按标准实现的
202பைடு நூலகம்/11/14
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系统追踪：包括医院感染控制 系统等。
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追踪法学应用在护理质量检查 中的思考：
第一，学习标准，细化标准，标准是准 绳。
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第二，建立全面质量管理体系，全员、 全过程，全方位按照标准实施。
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第三，关键是常态化；一致性和持续质 量改进，而不是为评审或检查所做的临 时性准备。
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追踪方法学在护理质量检查中 的应用将广泛地推广
个案追踪和系统追踪:看到什么就问什么、 追什么、查什么 。
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门诊个案追踪过程：
1、到门诊咨询台，询问导诊人员挂号流量和 门诊病人就诊流程，选定1~2位患者追踪。
2、到门诊分诊台，问病人信息和去向，提问 护士：1）护士能否查阅患者的信息吗？2）护 士是否对病人评估？评估哪些项目，有无记录？ 3）有疼痛评估吗？4）门诊护士采集病史吗？ 5）如何判断哪些病人处于紧急状态，需立即 就医，是否有书面标准。6)采集血标本和送检 过程，提问护士：如何确定检查项目的准确性， 如何保证不交叉感染，发生针刺伤后怎么办？
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在针对JCI在大陆医院是否适用的调研过程中，上海市卫生局局长 徐建光也开门见山的指出：我国现行的检查办法大都是面子工程， 只做表面短期工作，医护人员也都是为了应付检查而做重点突击， 劳民伤财却对改进医疗服务、提高医疗水准帮助不大；JCI国际医 院标准和我国卫生行政主管部门组织的各种检查、考核相比同样 是从病人的权益出发，我们应该运用和借鉴国际标准来规范国内 的医疗服务和管理体系，真正从病患的利益出发，不搞形式主义， 在管理水平和医疗技能上要争取获得国际的认可。通过JCI认证， 就是要改变传统医院因应对各种检查、考核、评估去做“工作” 的被动心态，而应树立“我应该、必须这样做”的观念。
医院常用管理工具
考察环节3：围手术期管理
住院超过30天是否进行评估 患者术后应用抗菌药物是否有微生物学依据 采集痰标本是否规范，运送是否及时 床边摄片是否对周边人群有防护措施 患者术后疼痛有无镇痛并动态评分 患者从手术室送出时搬运是否规范，有无交接 手术前是否规范履行知情同意，是否告知替代性
实施计划
按照既定的计划执行措施 （协调和跟进）
培训 考核 自查 信息化 (具体措施略)
检查
____年___月-___月出院病历诊断统计
抽查归档病历数 诊断名称不规范
5月份 283 2
缺补充诊断
1
不 诊断依据不足
1
规
范 主诉与主诊断不符
1
内
容
缺修正诊断
0
诊断符合情况错填
0
诊断顺序不规范
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合计
评价者
Surveyor
感染控制 Infection Control
药物管理 Medication Management
数据应用 Data Use
环境安全 Environment
of Care
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探查系统设计的标准评估机会 • 既定的系统要素
等级医院评审中追踪法的运用
8、防范与减少压疮发生 9、妥善处理医疗安全（不良）事件 10、患者参与医疗安全
核对制度 团队与沟通
手术管理 院感管理 药品管理 应急管理 不良事件管理 患者权益
核心条款
5、3、2、1 优质护理服务 落实到位
【C】1.有医院优质护理服务规则、目标及实施方案 2.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制
【A】1. 优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100% 2.患者与医护人员满意度高
【C】1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任 2.依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素
【B】1. 依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际
述制度如何规定，你如何知道你所照护的患者是否有坠床/
跌倒的风险，你对每位住院患者进行坠床/跌倒风险评估吗；
患者在住院过程中随着病情变化或用药，你会对患者进行坠
床/跌倒风险再评估吗，你评估的证据记录在哪里；如患者
有坠床/跌倒风险，你如何处理；医院在防止患者坠床/跌倒
方面，采取哪些有效措施；如患者发生坠床/跌倒，你如何
信信 息息 收追 集踪
判定问题
报告
改进
求求 证辩
标准与方法
收集数据
个案追踪
优先关注流程 优先关注内容
绘制路线图确定考评临床或服务团队
住院病人一览表
系统追踪 数据利用
选择病人 回顾病人
看 问查 追
药品管理 环境安全
全面分析—达标、不达标 重点判断—与标准的执行性、持续性和一致性 综合评价—安全、质量、持续质量改进系统建立
应用追踪检查法对护理质量持续改进的效果评价
６ 毛淑琴． 神经外科优质 护理服务 的实践 体会 ． 中 国医学创新 ， ２ ０ １ ２，
９： ５ ５－ ５ ６ ．
７ 张丽平． 神经外 科护 理风 险分 析与 防范． 中国实 用神 经疾 病杂 志 ，
２ ０１ １ ， １ ４： ７ － ９．
制定并 讨 论护 理质 量评 价 考 核 标 准 ， 检 查 者 掌 握追 踪 方法学 的评 价标 准 和步 骤 ， ２ ０ １ ３年 ２月下 发 各 科 室学 习培训 该标 准 ， ２ ０ １ ３年 ３月 正 式 实施 ， 各 科 室 每 月 接
１ｌ Ｂｒ ｉ ｔ ｔ Ｊ ． Ｍｏ ｆ ｅ ｔ ｔ ＢＳ． Ｂｒ ｏ ｎ ｉ ｃ ｋ ｉ ＲＡ． ｅ ｔ ａ １ ．Ｉ ｎ ｃ ｉ ｄ ｅ ｎ ｃ ｅ ｏ ｆ ａ ｄ ｖ ｅ ｒ ｓ ｅ ｅ ｖ ｅ ｎ ｔ ｓ ｒ ｅ ．
ｑ ｕ ｉ ｒ ｉ ｎ ｇ ｉ ｎ ｔ ｅ ｒ ｖ ｅ ｎ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｆ ｔ ｅ ｒ ｉ ｎ ｉ ｔ ｉ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ ｏ ｒ ａ ｌ ｂ ｅ ｔ ａ ． ｂ ｌ ｏ ｃ ｋ ｅ ｒ ｉ ｎ ｐ ｅ ｄ ｉ ａ ｔ ｒ ｉ ｃ ｅ ａ ｒ －
８ 王栋梅 ， 杨凤翔 ， 李侠 ， 等． 神经 外科优质 护理示 范病 区创建 中的护 士情绪资本管理． 湖北医药学 院学报 ， ２ ０ １ １ ， １ １ ： ３ ４ １ － ３ ４ ３ ． ９ 王志慧 ， 屈海宏 ， 周立芝 ， 等 ．Ｃ Ｇ Ａ护理模 式对 老年冠心病患者心脏
ｄ ｉ ａ ｃ ｉ ｎ ｔ ｅ ｎ ｓ ｉ ｖ ｅ ｃ ａ ｒ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ． Ｐｅ ｄ ｉ ａ ｔ ｒ ｉ ｃ ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ， ２ ０１ ４， ３ ５： １ ０ ６ ２— １ ０ ６ ６．
追踪检查法TracerMethodology从国外到国内
Treated for diabetes and hypertension治疗糖尿病和高血压 Recently quit smoking after 33 years抽烟史33 年,最近戒掉抽烟 Sent to cardiac catheterization lab for an angiogram, which revealed 5 blockages 送到心脏的导管室做血管造影, 显示了 5个阻塞 Put on IV heparin, nitroglycerin and beta-blocker静脉使用 肝素，硝酸甘油和 贝它-阻制剂 Transferred to ICU转移到 ICU Hypertension was an issue. So medications were adjusted to lower his blood pressure高血压是一个问题,降血压治疗. Surgery for a coronary artery bypass graft was scheduled for the next morning准备次日早晨实施外科冠状的动脉搭桥手术
传染控制 - 组织如何将传染危险减到最少?
S a m p l e 实例
Sample Patient Tracer - Hospital Setting 抽取病人样品的追踪者 - 医院设定
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评审方式与方法
• • • • • 1、常规方法：文档审查 2、现场检查：包括追踪检查法学 3、医疗信息统计评价：DRGs，负性事件 4、社会评价：第三方满意度测评 5、其他方法
追踪检查方法学 Tracer Methodology
追踪方法学医院评价：是通过跟踪病人就医过 程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务 品质,评价医院管理系统是否健全、配套、周密或 疏漏以及执行力，考核医院整体服务能力的医院 评价方法。 突出“病人安全”和“以病人为中心”的服务理 念。 是本轮医院评审的重要创新点之一。
• 医院评审工作的核心问题是如何面对评审检查组的追踪检 查。
• 60%检查工பைடு நூலகம்是对各个部门的追踪检查完成的，所以我们 不仅需要了解追踪检查的方式方法、追踪检查的流程，更 重要的是如何按照标准规范日常工作，不在追踪环节中出 现问题。
• 下面我就各部门临床追踪检查可能进行的环节做一简介， 也是我们下一步模拟内审的流程，望大家知晓并传达到科 室每一人。
基本方法
• 以查找问题为基本方式 • 看、问、查、追 – 看到什么问什么 – 听到什么问（查）什么 – 查到什么追什么 • 依据患者就医流程 – 所有区域都要覆盖 – 抽样面试达到可信的覆盖面
急诊
门诊
手术
ICU
病房
出院
门诊
• 人员资格、能力、授权、继教的到位程度 • 规章、制度、程序、临床指南、操作常规、临床路径的执行力 • 手术、介入、药物、血液、放疗、血透等应用管理 • 感染控制的执行力 • 信息收集、记录、传递、使用
• 追踪方法学习的基本步骤
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访谈
访查
查疑
PDCA
访谈—评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院 是否开展和如何做系统性的风险管理； 访查—其次以病人个体和个案追踪方式，实地访 查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况， 了解各个计划的落实程度； 查疑—在访查过程中，各个评价委员以会议形式 讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部 份。 进入PDCA循环。
系统 追踪
• 评价对各种质量与安全管理制度 与流程的执行力 • 评价医院服务连贯性 • 评价多学科综合的服务能力
个案
追踪
• 评价诊疗服务的内函质量
• 评价对各种诊疗规范、临床路径 等的执行力
• JCI标准的医疗服务连贯性
• 1.对患者的接收：通过筛查或评估充分了解患者需求，判 断医院是否能提供满足患者需求的服务；有明确的程序或 制度规范患者的门诊、急诊、治疗、费用、沟通、危重收 治等过程 • 2.医疗服务的连续性：存在协调机制，实现有效沟通（不 仅仅是医患沟通，还包括医疗内部的沟通），为患者提供 高效服务流程，实现治疗无缝化 • 3.出院、转诊和随访：重视出院小结，出院小结就是我们 对患者关于出院、转诊和随访的一个计划 • 4.患者的转院：给患者指导如何转院、转去的医院接受能 力、出院小结，已实现医院之间的无缝化 • 5.患者的转运：医疗运输服务（急救车、急救人员、驾驶 员等方面）应达到相关法律法规要求
临床科室：检查方法（一）
1.各参加早交班，参加1次教学查房过程。
2.检查现有的各项记录本： 交接班记录本、 疑难病例讨论记录本、 死亡病例讨论记录本、 危急值登记本、临床路径病例记录本、 不良事件上报表、 质控小组活动记录本、 业务学习与培训记录本、 危重病例抢救登记与上报记录本等。
目前医院医疗质量与安全现状
Background
随机调阅1984年紐约州51家医院共30,121本病历，采二阶段病历回顾法 3.7%住院病人遭受医疗不良事件(adverse events) 27.6%的医疗不良事件來自疏忽(negligence) 13.6%的医疗不良事件导致病人死亡
上海医院手术室失火
追踪检查方法学 Tracer Methodology
医疗质量
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追踪者方法学
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追踪者提供方 法学以评估医 院服务的组织 系统和程序
跟踪一位个别 的病人在医院 的治疗路径从 开始到 结束
追踪方法学的内涵
• （一）以“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感
受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质
• （二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历 与感受，评价医院服务整体的连贯性 • （三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施， 注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染的控制 。 • （四）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即， 评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执 行力）。
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个案追踪选择病人基于但不限于以下标准 追踪哪些病人？ 前五项疾病诊断病人 病情比较复杂之病人 访查当日手术或检查之病人 访查当日或隔日出院之病人 接受跨专业治疗之病人 与感染预防控制及药物管理有关之病人（关联系统追踪评价） 病人需门诊追踪治疗之病人 追踪访查什么？ 依病人接受照护服务的路径追踪 观查单位间、跨部门间交接情形 确认提供哪些重要的照护或服务 评价不同服务间之整合及协调成效 确认服务过程中潜在问题
追踪方法分类
个案追踪
通过对病人的追踪，来了解和评价医院职能部门所 制定的规章、制度、流程、质量与安全标准，有哪些？ 由谁来执行？执行的依从性怎样？由谁进行监管？监管 效果如何？怎样落实效果评价？ 系统追踪 –如：高风险的药物管理系统、医院感染监控系统。 了解这些系统是如何运行的？由谁来执行？执行的依 从性？由谁来监管？如何评价效果？ –如，质安改进、环境安全是如何运行？谁来执行？ 执行的依从性？谁来监管？如何效果评价？