中医临床经典教学查房实录
刘力红教授查房实录（值得反复学习）
刘力红教授查房实录（值得反复学习）刘观涛按：一门深入《伤寒论》，每日勤修“戒定慧”中医师承学堂：一所没有围墙的大学下面，是我们每天为您奉上的“中医小菜”，我为人人，人人为我！刘力红教授查房实录病例胸痹心痛（冠心病）【病情介绍】一般情况：李某，女，75岁，广州人，入院时间2006年11月27日。
病史概述：因“反复胸闷痛1年，加重9小时”入院。
患者1年前劳累后出现胸闷痛，呈紧缩样，持续10~20分钟，无心悸气促，含服硝酸甘油可迅速缓解。
其后胸闷痛反复发作，多次在门诊治疗，长期服用麝香保心丸、复方丹参滴丸、拜阿司匹林等。
11月27日下午3时患者休息时再次出现胸闷痛，呈紧缩性，含服硝酸甘油后缓解不明显，遂至急诊，查心电图示：前侧壁心肌缺血。
为系统治疗入院，入院症见：神清，疲倦，头晕头痛，胸闷，右胁下隐痛，偶尔放射到右肩背区，无头晕头痛，无心悸气促，纳眠一般，小便不通畅，但无尿频尿急尿痛，大便干结，两日未行。
既往史：高血压病史7年，糖尿病史20余年，甲状腺机能减退病史16年。
体格检查：T 36℃，P 76次/分，R 20次/分，BP195/90mmHg。
神志清，精神疲倦，颈静脉怒张，肺部叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。
心界向左下扩大，心率76次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，余瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，肝肋下二横指，肝区叩击痛（+）。
双下肢无浮肿。
舌淡暗苔少，脉弦。
入院诊断：中医诊断：胸痹心痛（痰瘀阻络证）诊疗经过：入院后查血分析示HGB：84.7g/L。
肾功能CREA：241mmol/L。
心脏彩超示：主动脉硬化，符合高血压性心脏改变，二尖瓣关闭不全（轻度），心包积液（极少量），左室收缩功能正常。
12月7号行冠脉造影术，显示冠脉分布均衡型的，左边的冠脉血流通畅，管腔没有明显的狭窄，左侧前降支的近端可以看到局限的斑块，近端80%的管状狭窄，中段及远端100%的狭窄，右冠脉完全闭塞，远端血管细小，由于狭窄程度较重，没有考虑支架治疗。
卢崇汉教授查房实录（一）
卢崇汉教授查房实录（一）病例一：消渴、呕吐（糖尿病肾病）【病情介绍】—般情况：林某，女，55岁，广东潮州人，入院时间2006年12月15日。
病史概述：因“反复多饮多尿5年余，恶心呕吐3天”入院。
患者5年来反复多饮多尿，多汗，在当地医院发现患2型糖尿病，先予口服药物控制血糖，后因效果不佳改用胰岛素，现用短效胰岛素早、中、晚各6单位皮下注射3次，今年7月10日因双下肢水肿在外院住院治疗，当时查 Crea 343.9umol/L,血钾5.6mmol/L，WBC 11.34xl0 9/L，HGB 88g/L，PLT 503 xl0 9/L。
心电图示：窦性心律不齐。
B超示：双肾体积增大，实质回声增强，经控制血糖、降压、护肾、抗感染经治疗后症状减轻，水肿消退出院，当时复查Cr 289.6umol/L，血钾4.2mmol/L。
今年9月及11月先后两次在我科住院。
3天前无明显诱因下出现呕吐胃内容物，一天6次, 无咖啡样物，伴胸闷痛，无放射，自己未予处理，为系统治疗入院。
入院症见：精神疲倦，头晕乏力，少气懒言，胸闷欲吐，胸前区闷胀不适伴轻微刺痛感，无放射至后背，口干欲饮，无嗳气泛酸，无腹痛，纳眠欠佳，四日未大便，小便少，较浑浊，无泡沫。
体格检查：T36℃, P72次/分，R20次/分，BP160/85mmHg。
神志清楚，精神疲倦，贫血貌，全身皮肤萎黄，形体消瘦。
心肺无明显异常体征。
腹软，剑突下压痛，无反跳痛，未扪及包块，麦氏征（-)，莫菲氏征（-)，肠鸣音活跃。
无明显下肢水肿。
舌暗淡苔白，脉沉细。
实验室检查：2006年11月于我科住院期间查心电图示：窦性心律不齐。
B超示：双肾体积增大，实质回声增强。
生化示：Crea 285umol/L、 TC02 15.9mmol/L、K + 6.88mmol/L、BUN/Cr 87.93。
入院诊断：中医诊断：消渴（脾肾阳虚证）呕吐（中焦虚寒证）西医诊断：2型糖尿病糖尿病性肾病，氮质血症期糖尿病性视网膜病变II期糖尿病性心脏病糖尿病性胃肠病变高血压病3级，极髙危【查房实录】蔡文就主任（六内科主任）：卢教授，这是病人的家属，患者是潮州人，语言上可能有点困难，等一下由家属做一下翻译。
临床教学查房记录范文
临床教学查房记录范文日期：20XX年XX月XX日地点：XXX临床教学病房主治医师：XXX记录人：XXX第一例患者：患者姓名：XXX性别：男年龄：XX岁主诉：头晕、乏力现病史：患者自近两周前开始出现头晕、乏力症状，程度逐渐加重，伴颈肩部酸胀。
无恶心、呕吐、视物模糊、行走不稳等症状。
无食欲不振，大便次数正常，不腹泻。
今日晨起尤甚，故来诊。
既往史：有高血压病史，长期口服降压药物，不定期随访。
查体：T 36.8℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 150/90mmHg。
神志清楚，颈软不僵硬，口腔粘膜潮红、湿润，颈部无包块，双侧颈动脉无压痛，心率齐，心律齐，听到1级杂音，腹软，无压痛，肝颈静脉回流征（-），腰骶部无压痛，无截瘫及肢体活动异常。
辅助检查：血常规、生化、心电图、头颅CT等检查结果待出。
第二例患者：患者姓名：XXX性别：女年龄：XX岁主诉：右上腹疼痛现病史：患者近一周来出现右上腹疼痛，呈间歇性阵发性疼痛，无放射，无伴恶心、呕吐、发热、寒战等症状。
今日复发，故来就诊。
既往史：否认。
查体：T 37.0℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 120/70mmHg。
神志清楚，气色正常，精神欠佳，颈软不僵硬，无黄染，无巩膜黄染，舌苔白，口唇水润，心率齐，心律齐，肺呼吸音清，腹轻度膨隆，腹肌柔软，右上腹压痛，无肌紧张，肝肋下无触及，脾肋下无触及，肠鸣音正常，肛门指检无明显异常。
辅助检查：血常规、生化、腹部B超等检查结果待出。
第三例患者：患者姓名：XXX性别：男年龄：XX岁主诉：咳嗽、咳痰现病史：患者自近一周前出现咳嗽、咳痰症状，无痰血。
无发热、胸闷、胸痛等不适。
咳嗽症状每天持续时间较长，咳出大量白色泡沫样痰液，大便正常，无腹泻。
未到他院就诊，自行口服感冒药物未见好转，今日来诊。
既往史：否认。
查体：T 37.2℃，P 85次/分，R 20次/分，BP 130/80mmHg。
神志清，气色正常，颈软不僵硬，无黄染，无巩膜黄染，双侧肺呼吸音清，心率齐，心律齐，无闻及湿性啰音，腹软、无压痛，肝肋下无触及，脾肋下无触及。
中医查房记录
2012-8-29-9:00 王安友主治医师查房记录今日上午王安友主治医师查房，归纳病情，分析：病史特点|：男、46岁，教师，反复肛周疼痛、溢液3 +月。
不伴畏寒、发热、头昏、头痛，无咳嗽、气捉及呼吸困难，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐及便血，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿。
自行口服消炎药物治疗，数天后肛周出现少许流液，疼痛缓解。
3 +月来无明显诱因上述症状反复发作。
入院体查: 生命体征正常。
神志清晰，表情自如，面色红润，形体适中，呼吸均匀，舌红，苔黄腻，脉弦。
肛门后侧据肛缘约1.5cm见约0.5cm乳头状突起，触痛，挤压有少量脓液排出。
直肠指诊可触及条索状物通向肛门。
入院诊断：中医：漏疮。
湿热下注。
西医：肛瘘。
中医辨病辨证依据：患者以反“复肛周疼痛、溢液3+月”为主证入院。
查体：肛门后侧据肛缘约1.5cm见约0.5cm乳头状突起，触痛，挤压有少量脓液排出。
直肠指诊可触及条索状物通向肛门。
当属中医“漏疮”范畴。
肛痈溃后，余毒蕴结部散，血行步畅，疮口部合，日久成漏，或因虚劳久咳肺睥肾亏虚，邪乘于下，郁久肉腐成脓，溃后成漏。
肛周反复流液，肛门胀痛，局部灼热，直肠指诊可触及条索状物通向肛门；大便秘结，小便短赤；舌红，苔黄腻，脉弦。
均为湿热下注证之象。
中医鉴别诊断：与肛痈鉴别。
肛痈：主要表现肛门周围疼痛、肿胀、有结块，伴有不同程度发热、倦怠等全身症状。
可鉴别西医诊断依据：（1）病史：反复肛周疼痛、溢液3 +月。
（2）PE：于肛门后侧据肛缘约1.5cm见约0.5cm乳头状突起，触痛，挤压有少量脓液排出。
直肠指诊可触及条索状物通向肛门。
西医鉴别诊断：与肛周脓肿鉴别。
肛周脓肿：主要表现肛门周围疼痛、肿胀、有结块，伴有不同程度发热、倦怠等全身症状。
由于脓肿部位和深浅不同，症状也有所差异。
诊疗计划:1.按普外科常规二级护理，流质饮食。
2.常规术前检查无手术禁忌，拟今日在局麻下行肛瘘切除术，术前清洁灌肠。
3. 术后抗感染对症支持治疗。
卢崇汉教授查房实录（二）
卢崇汉教授查房实录（二）病例二：消渴、腹痛（2型藉尿病、慢性胆嚢炎）【病情介绍】一般情况：李某，女，81岁，广州人，入院时间2006年12月2日。
病史概述：因“脐周腹痛反复发作1年，再发半天，伴呕吐2次”入院。
患者今年年初开始3次因腹部疼痛入院治疗，均予对症治疗后好转。
此次患者于12月1日晚进食鸡肉及鸭肉后开始出现脐周阵发性腹痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，遂到急诊就诊，予以静滴泮托拉唑、654 -2及左氧氟沙星，口服小檗碱、米诺环素胶囊及左氧氟沙星后，症状缓解后返家，次日晨4时患者出现呕吐胃内容物2次，量少，呕吐后腹痛稍有缓解，为进一步治疗入院，入院症见：神清，精神疲倦，全腹胀痛，以上腹部为主，疼痛拒按，暂无脐周疼痛，无恶心呕吐，无口干口苦，不烦躁，无心悸胸闷，无恶寒发热，无咳嗽咯痰，纳差，眠尚可，大便日1行，小便尚调。
既往史：糖尿病史20余年，口服格列吡嗪控释片、阿卡波糖、二甲双胍控制血糖，空腹血糖控制在8?9mmol/L。
胆囊炎病史30余年。
体格检查：T37℃，P90次/分，R20次/分，BP120/60mmHg。
神志清楚，精神疲倦，双侧瞳孔对光反射欠灵敏。
腹部平软，脐周压痛，无反跳痛，余腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝、脾、双肾区无叩击痛。
莫菲氏征阴性，麦氏点无压痛。
肠鸣音减弱。
舌淡苔中部偏黄，脉细弦。
入院诊断：中医诊断：腹痛（湿热内蕴证）消渴（气阴两虚证）西医诊断：慢性胆囊炎2型糖尿病诊疗经过：人院后予以控制血糖及止痛等对症处理。
中医从肝郁脾虚角度论治，用了柴芍六君汤，经治疼痛明显缓解，无呕吐腹泻。
但到12月5号，突然就出现腹痛加剧，以上腹部胀痛为主，询问病人进食情况，家属说未进食特别食物，当时查心肌酶及血尿淀粉酶均无异常，腹透也未提示肠梗阻。
但患者疼痛一直比较剧烈，在8号给她用了一次曲马朵来止痛，也不知是否是巧合，在用过曲马朵以后，时间不长患者就幵始出现精神极度的疲乏，不想说话，跟她说话她总是勉强的简单回答一下，然后马上就睡，睡的很多，但是晚上就比较烦躁，总是躁动不宁。
护理教学查房记录（中医特色）
护理教学查房记录（中医特色）第一篇：护理教学查房记录(中医特色)护理教学查房示例查房前的准备：1、病例准备：根据病情需要选择有待解决的护理问题。
2、患者准备：进行查房前，向患者解释说明查房目的，做好沟通，取得配合。
3、责任护士准备：熟悉患者的病情，做相关提问的准备。
4、物品准备：治疗车、病历、查体所需物品（如：血压计、听诊器、体温计、压舌板、中医操作盘等）。
病房责任护士推治疗车，进入病房。
责任护士站于患者的患侧，护士长、高年资护士、低年资护士依次站在患者健侧。
责任护士：02床，王银菊阿姨，您好！今天我们要在您的床边进行一次护理查房，大概需要20分钟左右，您现在需要去卫生间吗?在查房的过程，您如有什么需要或要求，请及时告诉我，好吗？１、七步洗手法，中医四诊①望诊：包括望神、面色、形态、情志、皮肤、呼吸、咳嗽、舌苔等。
②闻诊：包括听声音、嗅气味等。
③问诊：包括感知、睡眠、饮食、大小便等。
④切诊：包括切脉、脘腹等。
目前术后存在的护理问题：此处应体现语言生活化，增加彼此的亲切感，拉近护患距离。
责任护士：阿姨，现在因为您刚做完手术，会感觉到一定程度疼痛，医生给您开了一些口服的止痛药，已经发给您啦，有波舒达、迈之灵，您现在伤肢有些肿胀，给您口服的有咱们医院的桃红四物汤，这些药记得都是每天的饭后吃，中药要温服，您是不是按照我交待您那样吃的啊？（患者：……）晚会儿，医生还让给您做一个中医耳穴埋豆（常取神门，交感，皮质下，膝等穴），也可以缓解您的疼痛，效果还是不错的。
另外，您现在还需要卧床休息，所以要注意勤翻身，多按摩受压的皮肤，这可以预防皮肤的损伤。
阿姨，这几天因为卧床，肠蠕动会减慢，您昨天有些便秘、腹胀的情况，医生让我给您做的穴位贴敷（选中脘、天枢穴位），今天感觉怎么样？解出来大便没有？（患者：……）另外，您也可以每天顺时针按摩腹部，每日2-3次，每次10分钟，饮食清淡些，比如多吃点韭菜、芹菜这些新鲜蔬菜，可以刺激肠蠕动，利于解大便。
教学查房记录【范本模板】
思南县民族中医院临床教学查房记录科室外一科 2007年7月15日时间开始时间 9：30 主持人张凤权记录人陈炼结束时间 10：30职称主治医师参加人员张凤权、安仕军、陈炼、甘俊、李继芬、彭海燕、曾娇娇、张兰、张玲患者患者姓名安仕荣性别男年龄 34 入院时间 2007年7月13日住院号 200706213 床号 16住院诊断急性阑尾炎简要病史患者，男,34岁，因"转移性右下腹疼痛4+天"入院。
入院查：体温 37.5℃脉搏94次/分呼吸 18次/分血压 90/40mmHg，发育正常,营养中等，神志清楚，自动体位,查体合作。
心肺（-）。
腹部平软，无腹壁静脉曲张及手术瘢痕。
右下腹压痛、轻度反跳痛，无肌紧张，未触及包块，肝脾未及，Murphy征阴性，肝浊音界存在，移动性浊音阴性。
双肾区无叩痛，肠鸣音正常,未闻及血管杂音.辅查：WBC 12。
9x10^9/L，Gran% 85.8%,胃镜提示：胃体部溃疡,非萎缩性胃炎伴糜烂。
张凤权主治医师仔细查看了患者，对病情分析如下:患者，男,34岁，因”转移性右下腹疼痛4+天"入院。
入院查：体温 37。
5℃脉搏 94次/分呼吸 18次/分血压 90/40mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作.心肺（—）.腹部平软，无腹壁静脉曲张及手术瘢痕.右下腹压痛、轻度反跳痛，无肌紧张，未触及包块,肝脾未及，Murphy征阴性,肝浊音界存在，移动性浊音阴性。
双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及血管杂音。
辅查:WBC 12。
9x10^9/L，Gran% 85.8%,胃镜提示：胃体部溃疡，非萎缩性胃炎伴糜烂。
从患者的情况分析看: 1。
患者起病急，病程短；2。
体查：心肺无异常,右下腹压痛，反跳痛。
3。
辅查：WBC 12.9x10^9/L，Gran% 85。
8%,胃镜提示：胃体部溃疡，非萎缩性胃炎伴糜烂.B超提示双肾及输尿管无异常。
根据患者的病情分析，可以明确诊断为1。
中医内科查房记录范文
中医内科查房记录范文一、基本信息。
患者姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：65岁。
住院号：[具体住院号]入院日期：[入院日期]二、查房日期。
[查房日期]三、查房人员。
主治医师：张医生。
住院医师：小王。
护士长：刘护士长。
责任护士：小李。
四、病情概述。
1. 现病史。
李大爷是因为反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴气喘1周入院的。
大爷说啊，这咳嗽就像个“老顽固”，每年冬天都要折腾他一阵。
这次感觉比以前都严重，稍微活动活动就喘得不行，就像刚跑完马拉松似的。
痰呢，又白又黏，量还不少。
2. 既往史。
有高血压病史5年，一直规律服用降压药。
还有慢性支气管炎病史，这也是他这咳嗽咳痰的“老病根儿”了。
3. 查体。
体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸22次/分，血压130/80 mmHg。
神志清楚，精神尚可。
桶状胸比较明显，双肺呼吸音低，可闻及散在干湿啰音。
舌淡胖，苔白腻，脉滑。
五、中医辩证。
张医生（主治医师）：咱来看看大爷这情况啊。
从中医的角度来说呢，大爷这是典型的肺脾气虚，痰湿蕴肺证。
为啥这么说呢？你看他这咳嗽咳痰多年，这肺气肯定是虚的。
再加上他这痰又白又黏，苔白腻，这就是痰湿的表现。
而且啊，肺虚子盗母气，就容易影响到脾，导致脾也虚了。
脾为生痰之源嘛，脾一虚，这痰就更多了。
就像一个“恶性循环”，这几个因素互相影响，就造成了大爷现在的症状。
六、治疗方案及调整。
1. 目前治疗方案。
西医方面呢，给他用了抗感染的药物，因为这咳嗽咳痰加重可能有感染的因素在里面。
还给他用了些平喘的药，来缓解他这气喘的症状。
中医方面，咱们给他开了个小方子。
用的是三子养亲汤合二陈汤加减。
三子养亲汤化痰降气的效果那是相当不错，就像三个“小卫士”，专门对付那些痰液。
二陈汤呢，燥湿化痰，理气和中，把体内的痰湿环境给它改善改善。
具体的药有苏子、白芥子、莱菔子、半夏、陈皮、茯苓、甘草等等。
2. 调整方案。
张医生（主治医师）：小王啊（住院医师），大爷这药用了几天了，今天咱们看看效果，再调整调整。
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仲景学术擐赜示文档，力求纲目分明，条理清晰，涉及比较、鉴别或归纳总结的内容以表格形式出现．有关形象化的内容以图象表示，制成多媒体课件，供电化教学使用。
如《黄疽病》篇，在对原文解释的同时，制作了湿热阳黄、寒湿阴黄、黑疸、虚劳萎黄等面色图和黄腻苔、白腻苔、黄燥苔等舌象图，分别附于有关原文之后。
对湿重于热、热重于湿、湿热并重的原文从临床表现、治法、方药方面制作了归纳表．然后进行电化教学。
此外。
还可使用了视听教材配合教学。
结合多媒体教学，一是使学生耳目一新，学习兴趣盎然；二是文字、图表、影象清晰，一目了然，便于学习；三是加强了对形象化内容的直观感，从而深化了对原文精神的理解。
总之．由于多媒体技术的运用，可以丰富教学手段，并增强教学效果。
中医临床经典教学查房实录李赛美刘敏吴浩祥广州中医药大学伤寒论教研室５１０４０５时间：２００５年１月２８日上午ｌＯ时地点：广州中医药大学第一临床医学院六内科参加人员：教授李、副教授刘、副教授吴。
博士、硕士、本科实习同学若干。
场景介绍：１４床，郑某某，男，５ｌ岁，广东汕头人，工人，已婚，住院号：１８３２１５。
患者于１０年前在广州市一人民医院诊断为“胰岛素依赖型糖尿病”，予胰岛素治疗。
１年前出现纳差，面肿，口渴欲饮。
６天前因神志淡漠伴汗出，诊断为“低血糖症”，并出现双下肢浮肿，腹胀。
患者于２００５年１月１０日收入我科诊治。
人院时症见：口渴纳差，面肿肢麻，视物模糊，大便三日未行，尿黄。
检查：舌淡暗，苔白腻，脉弦细，血压１７咖ｍｍＨＮＮ糖８．７ｍｍｏｌ，Ｌ．尿素氮２８．３５ｍｍｏ儿肌酐７３０ｕｍｏｌ几血沉６５ｍｌＩｌ，ｌｌ，血红蛋白１００９，Ｌ，血钾７．２ｍｍ０１，Ｌ。
人院诊断：糖尿病性肾病、尿毒症期，糖尿病性视网膜病变，糖尿病周围神经病变，高血压病，肾性贫血。
低蛋白血症。
治疗经过：中医辨证为脾虚湿盛，先后予血府逐瘀汤合加减正气散、理中汤、真武汤加味。
１月２２日会诊记录：身痒、面肿、脉浮紧，舌淡暗苔黄腻。
辨证湿热内蕴兼表邪。
予麻黄连翘赤小豆汤与附子大黄汤合方。
三剂后，诸症明显改善，惟其恶寒较明显，舌转淡，更用真武汤加味，温阳补气，活血利水．查房脉证：时有寒热，鼻衄，大便三日未行，腹不胀，口渴喜热饮，全身汗出热而粘手。
查：颜面搬肿，舌淡暗苔黄腻，脉浮弦，咽微赤。
血钾、肌酐、尿素氮均高。
病案讨论：教授李：请同学归纳所见病证，并运用《伤寒论》六经理论进行辨证。
同学甲：（归纳略）患者大便不通，口渴、汗出，当辨为阳明腑实证。
教授李：患者是否有太阳病？同学乙：有！患者恶寒、发热、汗出，当兼太阳中风表虚证。
教授李：同学们《伤寒论》学的不错！辨其为太阳与阳明合病。
对于表里同病，张仲景制定了哪些原则？同学丙：表里同病，一般言当先表后里；若里证急，宜先救其里；若表里同病，病势均等，则又宜表里同治。
同学丁：患者鼻衄应如何解释？教授李：从温病言，患者有出血症状，为热人营血，逼血妄行；若从伤寒言，太阳病也可衄血，如仲景在太阳病篇有汗不解．衄乃解；或未汗而衄解；或已汗叉衄，表证仍在者，再以汗解三种情形的表述。
今患者衄血点滴而出，量不多，且衄后无特殊不适，未必就是凶兆。
因鼻为肺窍，阳明胃脉起于鼻翼旁，患者鼻衄也可以为肺胃热迫所致。
其舌苔黄腻、口渴、便秘即是明证。
同学甲：如何把握太阳表证指征？３３０守教学研究篇教授李：对于患者是否兼有表证，理论表述容易，临床辨证却需用心审。
患者虽言恶寒，但穿着并不多，未显示恶寒之象。
追问时，患者表述为感热又觉寒，感寒又觉热，实际为寒热并见。
遵经旨“太阳之为病．脉浮，头项强痛而恶寒”。
虽未言发热，由于太阳病有“或已发热，或未发热”．即发热出现较迟之例．但恶寒为必见之症。
一般言，太阳病的热型为恶寒发热同时并见，阳明病为但热不寒，少阳病为往来寒热。
所谓往来寒热。
热时不寒，寒时不热，即恶寒与发热交替出现；阳明病初期虽也可出现恶寒，但为时短暂，且恶寒必自罢，旋即发热汗出。
若但寒不热者多是阴证。
患者脉浮弦有力，表明其邪气较重。
患者汗出、恶风．可谓太阳中风，或兼有阳明热盛津伤。
已故著名伤寒大家刘渡舟教授发挥仲景表证之说，从实际出发．认为太阳病辨证要点有三：一是脉浮．二是面肿，三是身痒，除符合太阳病提纲证外，凡皮毛肺系病变均可辨之。
剐教授刘：患者是否兼有湿邪？其汗出而粘似是，但湿热蕴蒸往往为“但头汗出，齐颈而还”．此患者为遍身汗出，则不好解释。
记得江西中医学院伍炳彩教授有教诲，湿热证的特点是“四不象”，即：不象寒，不象热。
不象虚，不象实。
辨不清楚时往往多湿热证。
教授李：汗出而粘有二种原因：或为湿热，或为亡阴。
刘教授见解颇有独到之处，由于湿邪为阴．热邪为阳，两邪相搏，如油人面，粘滞难解，故其证候具多面性。
从舌脉言．患者当兼挟湿热。
同学乙：患者渴喜热饮应为阳虚，但舌象不符台。
如何解释？教授李：对于渴喜热饮，不能一概辨之为阳虚。
兼痰兼饮者也常喜热饮，以阴邪困阻阳气，求热以助气化．即叶天氏所言“湿盛则阳微”。
辨证之要在于辨舌苔之清浊。
阳虚者，舌淡苷薄白；挟痰饮者，舌苔多滑或厚腻。
仲景有“病痰饮者，当以温药和之”之训，叶氏有“通阳不在温．而在利小便”之见．此虚实之别。
副教授刘：根据辨证，当为湿热内蕴兼有表证，可用麻黄连翘赤小豆汤。
前次会诊，李教授曾用此方加味，确有一定疗效。
如身痒消失，面肿减轻，脉象变软。
但虑其病久，肾阳不足，且原有身痒为遇寒加重．故更方真武汤加味以温阳益气。
可能温补太早．导致病证由寒转热．教授李：动态观是中医辨证活的灵魂。
所谓“证变治亦变”乃中医辨治一贯原则。
患者病属本虚标实．本为阴阳俱虚，标为湿热兼表。
前用清解，湿热渐化，然寒凉伤阳，阳虚之象渐显。
但证由虚转实．由寒化热，乃正气渐复．正邪交争，病邪将退之征，不一定是坏事。
临床所见，往往阴证、虚证难治，因脏腑气血阴阳培补非一朝一夕之功；而实证、阳证易已，治重祛邪，邪去则正安。
患者血钾、尿素氮、肌酐居高。
其中血钾最近一次结果最接近正常，也佐证阴证转阳为病情向愈之征。
但患者病为湿热所致，治如剥蕉抽茧．疗程宜长。
不可一踌而就。
其血钾高，曾用利尿剂及胰岛素加葡萄糖静滴。
也未完全解决问题。
体内过高之钾及尿素氮、肌酐，也谓之毒邪，治宜给邪出路，如汗下利诸法，即《内经》所谓“开鬼门，洁净府”。
副教授吴：患者病久肾阴阳俱不足是病本。
但目前以标实为主。
治宜祛邪佐以顾正，或先祛邪后扶正。
既然有表当先解表，兼以清热，可用桂枝二越婢一汤。
但此方有麻黄、桂枝二味，要考虑其温燥太过．患者鼻衄不适合。
教授李：麻桂之温燥。
组方时可以考虑其与石膏剂量之比例，进行调整。
患者有汗，不能峻汗．可考虑去麻黄，即用桂枝汤加石膏；同时，患者汗出质粘而温，且大便不适，可合用白虎加人参汤清阳明胃热；兼湿热者．合用茵陈蒿汤，一是清利湿热，二是兼通腑导热下行，与病机正合。
副教授刘：三方合用，体现了解表、清里、利湿、通下兼以扶正之法。
寒温并用，攻补兼施。
根据讨论意见．可以定方组药：桂枝ｌＯｇ，白芍ｌＯｇ，生姜ｌＯｇ，大枣ｌＯｇ，炙甘草吆，生石膏３０９（先煎），知母１５９，淮山药３０９，太子参３０９，茵陈２０９，栀子ｌｏｇ，大黄ｌＯｇ。
三剂，继观。
总结：教授李：通过查房及病案讨论．大家感受了运用中医经典理论指导临床辨证论治的思路与程序。
首先，望闻问切要细致．收集病历资料要准确；其次，要学会鉴别诊断，反复分析比较每一脉证形成机理及整体联系；第三，要善于归纳总结，概括病机；第四，立法处方，整体平衡方药于细微之处。
总之，临床病证是复杂多变的，尤其住院患者．多为疑难杂证，或大虚大实，而有真假之辨；或寒热错杂、虚实夹杂，表里相兼，非一方一法之所宜。
３３ｌ仲量学术探睛经方合用，或经方与时方并用，不失为治疗当今疑难病证的有效途径。
切记！切记！补述：２月１１３复查，患者血钾５．２１ｍｍｏｍ，已复常，ＣＲＥＡ降至５４１ｍｍｏｌ／Ｌ，诸症均有改善，病情明显好转．患者仍在住院治疗之中。
关于柴胡加龙骨牡蛎汤治验的讨论符强１林晓峰２赵永山３赵宏利４１上海中医药大学２０００００２黑龙江中医药大学１５００４０３山东中医药大学２５００１４４杭州市中医院５３１０００医师甲：此为本人２００１年８月之验案．不当之处尚请大家斧正。
柴胡加龙骨牡蛎汤为《伤寒论》方，可用于多种疾病的治疗。
尤其是神志病。
患者男性，６０岁，退休工人。
２００１年８月初诊。
患者平索性格内向，不善言辞，但遇事易急躁，好生闷气。
两周前因家庭琐事与人争吵，此后即发失眠，起初仅为人睡困难或睡眠不实，多为朦胧浅睡，虽入睡而家中他人之起卧行动可知：数日后即夜眠渐少，每夜不足四小时，且梦境纷纭，虽卧于床而多辗转反侧，不得入睡，近日更加重为彻夜不得人眠，且性情更为急躁，动辄发怒；自觉烦躁难当，奠可名状，家人诸事皆看不顺眼，有时虽明知并无不妥之处，但仍奠名发怒，难以自持，自觉胁胀，头胀，便干，纳尚可，舌干红少津，苔白厚腻，脉沉滑而数。
据其病史及症状，诊为肝郁化热，痰热内扰。
以柴胡加龙骨牡蛎汤加味：柴胡１５９，黄芩１５９，龙骨３０Ｓ，牡蛎３０９，党参２０９，半夏１５９，陈皮１５９，茯苓１５９，大黄ｌｏｇ，黄连ｌＯｇ，珍珠母３０９，郁金１５９，香附１５９，远志１５９，石菖蒲１５９，甘草ｌＯｇ。
嘱服此方七贴．一周后复诊，言初服此方三付并无大效，睡眠略有改善而已，服余四帖效乃大彰，现一夜可安卧５—６ｈ，且睡眠质量转佳，胁胀头胀已除，便畅，已无烦躁，舌仍干红少津，苔白略厚，脉沉滑而数。
嘱其于前方去郁金、香附，减至大黄５９，加炒枣仁３０９，柏子仁２０Ｓ，夜交藤３０９。
合欢花１０９再服七帖。
１ｗ后其女代述诸症已平，嘱其服逍遥丸及天王补心丸善后。
应用体会：一、涉及《伤寒论》条文伤寒八九日，下之胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之（１０７）。
柴胡加龙骨牡蛎汤方：柴胡四两，龙骨，黄芩，生姜（切），铅丹，人参，桂枝（去皮），茯苓各一两半，半夏二合半（洗），大黄二两，牡蛎一两半（熬），大枣六枚（擘）上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
本云柴胡汤．今加龙骨等。
二、关于此证病机以笔者浅见，运用此方时在病机把握上有三：（１郴：此证若查其病史多有郁怒忧思。
（２）痰：多有失眠且烦躁易怒，舌苔白厚而腻或黄厚而腻。
脉多见滑等痰浊内蕴表现。
（３）热：多有面红，舌红少津．ＩＳＩ渴便干，脉数等表现。
三、关于此证症状特点以笔者所见．此证多以失眠、烦躁为主要临床表现。
尤其是烦躁一证，更为此方主治证的特点。
四、关于此方用药及加减此方原为治疗伤寒误下，热邪内陷。
但临证时要有加减，方中桂枝多去而不用，铅丹也多为用，此药可祛痰．但有毒，多不用作内服，可代以二陈汤，因方中本有半夏、茯苓，可加陈皮，又此证为热证，也可取温胆汤意于方中加用黄连．与方中原有之黄芩、大黄清热泻火除烦。