中医临床经典教学查房实录

仲景学术擐赜

示文档，力求纲目分明，条理清晰，涉及比较、鉴别或归纳总结的内容以表格形式出现．有关形象化的内容以图象表示，制成多媒体课件，供电化教学使用。如《黄疽病》篇，在对原文解释的同时，制作了湿热阳黄、寒湿阴黄、黑疸、虚劳萎黄等面色图和黄腻苔、白腻苔、黄燥苔等舌象图，分别附于有关原文之后。对湿重于热、热重于湿、湿热并重的原文从临床表现、治法、方药方面制作了归纳表．然后进行电化教学。此外。还可使用了视听教材配合教学。结合多媒体教学，一是使学生耳目一新，学习兴趣盎然；二是文字、图表、影象清晰，一目了然，便于学习；三是加强了对形象化内容的直观感，从而深化了对原文精神的理解。总之．由于多媒体技术的运用，可以丰富教学手段，并增强教学效果。

中医临床经典教学查房实录

李赛美刘敏吴浩祥

广州中医药大学伤寒论教研室５１０４０５

时间：２００５年１月２８日上午ｌＯ时

地点：广州中医药大学第一临床医学院六内科

参加人员：教授李、副教授刘、副教授吴。博士、硕士、本科实习同学若干。

场景介绍：１４床，郑某某，男，５ｌ岁，广东汕头人，工人，已婚，住院号：１８３２１５。患者于１０年前在广州市一人民医院诊断为“胰岛素依赖型糖尿病”，予胰岛素治疗。１年前出现纳差，面肿，口渴欲饮。６天前因神志淡漠伴汗出，诊断为“低血糖症”，并出现双下肢浮肿，腹胀。患者于２００５年１月１０日收入我科诊治。人院时症见：口渴纳差，面肿肢麻，视物模糊，大便三日未行，尿黄。检查：舌淡暗，苔白腻，脉弦细，血压１７咖ｍｍＨＮＮ糖８．７ｍｍｏｌ，Ｌ．尿素氮２８．３５ｍｍｏ儿肌酐７３０ｕｍｏｌ几血沉６５ｍｌＩｌ，ｌｌ，血红蛋白１００９，Ｌ，血钾７．２ｍｍ０１，Ｌ。人院诊断：糖尿病性肾病、尿毒症期，糖尿病性视网膜病变，糖尿病周围神经病变，高血压病，肾性贫血。低蛋白血症。治疗经过：中医辨证为脾虚湿盛，先后予血府逐瘀汤合加减正气散、理中汤、真武汤加味。１月２２日会诊记录：身痒、面肿、脉浮紧，舌淡暗苔黄腻。辨证湿热内蕴兼表邪。予麻黄连翘赤小豆汤与附子大黄汤合方。三剂后，诸症明显改善，惟其恶寒较明显，舌转淡，更用真武汤加味，温阳补气，活血利水．

查房脉证：时有寒热，鼻衄，大便三日未行，腹不胀，口渴喜热饮，全身汗出热而粘手。查：颜面搬肿，舌淡暗苔黄腻，脉浮弦，咽微赤。血钾、肌酐、尿素氮均高。

病案讨论：

教授李：请同学归纳所见病证，并运用《伤寒论》六经理论进行辨证。

同学甲：（归纳略）患者大便不通，口渴、汗出，当辨为阳明腑实证。

教授李：患者是否有太阳病？

同学乙：有！患者恶寒、发热、汗出，当兼太阳中风表虚证。

教授李：同学们《伤寒论》学的不错！辨其为太阳与阳明合病。对于表里同病，张仲景制定了哪些原则？

同学丙：表里同病，一般言当先表后里；若里证急，宜先救其里；若表里同病，病势均等，则又宜表里同治。

同学丁：患者鼻衄应如何解释？

教授李：从温病言，患者有出血症状，为热人营血，逼血妄行；若从伤寒言，太阳病也可衄血，如仲景在太阳病篇有汗不解．衄乃解；或未汗而衄解；或已汗叉衄，表证仍在者，再以汗解三种情形的表述。今患者衄血点滴而出，量不多，且衄后无特殊不适，未必就是凶兆。因鼻为肺窍，阳明胃脉起于鼻翼旁，患者鼻衄也可以为肺胃热迫所致。其舌苔黄腻、口渴、便秘即是明证。

同学甲：如何把握太阳表证指征？

３３０

守教学研究篇

教授李：对于患者是否兼有表证，理论表述容易，临床辨证却需用心审。患者虽言恶寒，但穿着并不多，未显示恶寒之象。追问时，患者表述为感热又觉寒，感寒又觉热，实际为寒热并见。遵经旨“太阳之为病．脉浮，头项强痛而恶寒”。虽未言发热，由于太阳病有“或已发热，或未发热”．即发热出现较迟之例．但恶寒为必见之症。一般言，太阳病的热型为恶寒发热同时并见，阳明病为但热不寒，少阳病为往来寒热。所谓往来寒热。热时不寒，寒时不热，即恶寒与发热交替出现；阳明病初期虽也可出现恶寒，但为时短暂，且恶寒必自罢，旋即发热汗出。若但寒不热者多是阴证。患者脉浮弦有力，表明其邪气较重。患者汗出、恶风．可谓太阳中风，或兼有阳明热盛津伤。已故著名伤寒大家刘渡舟教授发挥仲景表证之说，从实际出发．认为太阳病辨证要点有三：一是脉浮．二是面肿，三是身痒，除符合太阳病提纲证外，凡皮毛肺系病变均可辨之。

剐教授刘：患者是否兼有湿邪？其汗出而粘似是，但湿热蕴蒸往往为“但头汗出，齐颈而还”．此患者为遍身汗出，则不好解释。记得江西中医学院伍炳彩教授有教诲，湿热证的特点是“四不象”，即：不象寒，不象热。不象虚，不象实。辨不清楚时往往多湿热证。

教授李：汗出而粘有二种原因：或为湿热，或为亡阴。刘教授见解颇有独到之处，由于湿邪为阴．热邪为阳，两邪相搏，如油人面，粘滞难解，故其证候具多面性。从舌脉言．患者当兼挟湿热。

同学乙：患者渴喜热饮应为阳虚，但舌象不符台。如何解释？

教授李：对于渴喜热饮，不能一概辨之为阳虚。兼痰兼饮者也常喜热饮，以阴邪困阻阳气，求热以助气化．即叶天氏所言“湿盛则阳微”。辨证之要在于辨舌苔之清浊。阳虚者，舌淡苷薄白；挟痰饮者，舌苔多滑或厚腻。仲景有“病痰饮者，当以温药和之”之训，叶氏有“通阳不在温．而在利小便”之见．此虚实之别。

副教授刘：根据辨证，当为湿热内蕴兼有表证，可用麻黄连翘赤小豆汤。前次会诊，李教授曾用此方加味，确有一定疗效。如身痒消失，面肿减轻，脉象变软。但虑其病久，肾阳不足，且原有身痒为遇寒加重．故更方真武汤加味以温阳益气。可能温补太早．导致病证由寒转热．

教授李：动态观是中医辨证活的灵魂。所谓“证变治亦变”乃中医辨治一贯原则。患者病属本虚标实．本为阴阳俱虚，标为湿热兼表。前用清解，湿热渐化，然寒凉伤阳，阳虚之象渐显。但证由虚转实．由寒化热，乃正气渐复．正邪交争，病邪将退之征，不一定是坏事。临床所见，往往阴证、虚证难治，因脏腑气血阴阳培补非一朝一夕之功；而实证、阳证易已，治重祛邪，邪去则正安。患者血钾、尿素氮、肌酐居高。其中血钾最近一次结果最接近正常，也佐证阴证转阳为病情向愈之征。但患者病为湿热所致，治如剥蕉抽茧．疗程宜长。不可一踌而就。其血钾高，曾用利尿剂及胰岛素加葡萄糖静滴。也未完全解决问题。体内过高之钾及尿素氮、肌酐，也谓之毒邪，治宜给邪出路，如汗下利诸法，即《内经》所谓“开鬼门，洁净府”。

副教授吴：患者病久肾阴阳俱不足是病本。但目前以标实为主。治宜祛邪佐以顾正，或先祛邪后扶正。既然有表当先解表，兼以清热，可用桂枝二越婢一汤。但此方有麻黄、桂枝二味，要考虑其温燥太过．患者鼻衄不适合。

教授李：麻桂之温燥。组方时可以考虑其与石膏剂量之比例，进行调整。患者有汗，不能峻汗．可考虑去麻黄，即用桂枝汤加石膏；同时，患者汗出质粘而温，且大便不适，可合用白虎加人参汤清阳明胃热；兼湿热者．合用茵陈蒿汤，一是清利湿热，二是兼通腑导热下行，与病机正合。

副教授刘：三方合用，体现了解表、清里、利湿、通下兼以扶正之法。寒温并用，攻补兼施。根据讨论意见．可以定方组药：

桂枝ｌＯｇ，白芍ｌＯｇ，生姜ｌＯｇ，大枣ｌＯｇ，炙甘草吆，生石膏３０９（先煎），知母１５９，淮山药３０９，太子参３０９，茵陈２０９，栀子ｌｏｇ，大黄ｌＯｇ。三剂，继观。

总结：

教授李：通过查房及病案讨论．大家感受了运用中医经典理论指导临床辨证论治的思路与程序。首先，望闻问切要细致．收集病历资料要准确；其次，要学会鉴别诊断，反复分析比较每一脉证形成机理及整体联系；第三，要善于归纳总结，概括病机；第四，立法处方，整体平衡方药于细微之处。总之，临床病证是复杂多变的，尤其住院患者．多为疑难杂证，或大虚大实，而有真假之辨；或寒热错杂、虚实夹杂，表里相兼，非一方一法之所宜。

３３ｌ

仲量学术探睛

经方合用，或经方与时方并用，不失为治疗当今疑难病证的有效途径。切记！切记！

补述：２月１１３复查，患者血钾５．２１ｍｍｏｍ，已复常，ＣＲＥＡ降至５４１ｍｍｏｌ／Ｌ，诸症均有改善，病情明显好转．患者仍在住院治疗之中。

关于柴胡加龙骨牡蛎汤治验的讨论

符强１林晓峰２赵永山３赵宏利４

１上海中医药大学２０００００２黑龙江中医药大学１５００４０

３山东中医药大学２５００１４４杭州市中医院５３１０００

医师甲：此为本人２００１年８月之验案．不当之处尚请大家斧正。

柴胡加龙骨牡蛎汤为《伤寒论》方，可用于多种疾病的治疗。尤其是神志病。

患者男性，６０岁，退休工人。２００１年８月初诊。

患者平索性格内向，不善言辞，但遇事易急躁，好生闷气。两周前因家庭琐事与人争吵，此后即发失眠，起初仅为人睡困难或睡眠不实，多为朦胧浅睡，虽入睡而家中他人之起卧行动可知：数日后即夜眠渐少，每夜不足四小时，且梦境纷纭，虽卧于床而多辗转反侧，不得入睡，近日更加重为彻夜不得人眠，且性情更为急躁，动辄发怒；自觉烦躁难当，奠可名状，家人诸事皆看不顺眼，有时虽明知并无不妥之处，但仍奠名发怒，难以自持，自觉胁胀，头胀，便干，纳尚可，舌干红少津，苔白厚腻，脉沉滑而数。据其病史及症状，诊为肝郁化热，痰热内扰。以柴胡加龙骨牡蛎汤加味：柴胡１５９，黄芩１５９，龙骨３０Ｓ，牡蛎３０９，党参２０９，半夏１５９，陈皮１５９，茯苓１５９，大黄ｌｏｇ，黄连ｌＯｇ，珍珠母３０９，郁金１５９，香附１５９，远志１５９，石菖蒲１５９，甘草ｌＯｇ。

嘱服此方七贴．一周后复诊，言初服此方三付并无大效，睡眠略有改善而已，服余四帖效乃大彰，现一夜可安卧５—６ｈ，且睡眠质量转佳，胁胀头胀已除，便畅，已无烦躁，舌仍干红少津，苔白略厚，脉沉滑而数。嘱其于前方去郁金、香附，减至大黄５９，加炒枣仁３０９，柏子仁２０Ｓ，夜交藤３０９。合欢花１０９再服七帖。１ｗ后其女代述诸症已平，嘱其服逍遥丸及天王补心丸善后。

应用体会：

一、涉及《伤寒论》条文

伤寒八九日，下之胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之

（１０７）。

柴胡加龙骨牡蛎汤方：柴胡四两，龙骨，黄芩，生姜（切），铅丹，人参，桂枝（去皮），茯苓各一两半，半夏二合半（洗），大黄二两，牡蛎一两半（熬），大枣六枚（擘）上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。本云柴胡汤．今加龙骨等。

二、关于此证病机

以笔者浅见，运用此方时在病机把握上有三：

（１郴：此证若查其病史多有郁怒忧思。

（２）痰：多有失眠且烦躁易怒，舌苔白厚而腻或黄厚而腻。脉多见滑等痰浊内蕴表现。

（３）热：多有面红，舌红少津．ＩＳＩ渴便干，脉数等表现。

三、关于此证症状特点

以笔者所见．此证多以失眠、烦躁为主要临床表现。尤其是烦躁一证，更为此方主治证的特点。

四、关于此方用药及加减

此方原为治疗伤寒误下，热邪内陷。但临证时要有加减，方中桂枝多去而不用，铅丹也多为用，此药可祛痰．但有毒，多不用作内服，可代以二陈汤，因方中本有半夏、茯苓，可加陈皮，又此证为热证，也可取温胆汤意于方中加用黄连．与方中原有之黄芩、大黄清热泻火除烦。

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中医临床经典教学查房实录

作者：李赛美， 刘敏， 吴浩祥

作者单位：广州中医药大学伤寒论教研室,510405

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