腋窝解剖及腋窝清扫
大学精品课件：07 腋窝、前臂前面
一、解剖腋窝各壁
腋窝是位于肩关节下方、臂与胸侧壁上部之间的 一个四棱锥形空隙，有一尖、一底、四壁 尖：由锁骨中份、肩胛骨上缘及第一肋
外侧缘围成
底：为腋筋膜
前壁：由胸大肌、胸小肌、锁骨下肌、 锁胸筋膜构成（已打开）
后壁：由肩胛下肌、大圆肌和背阔肌 内侧壁：为附着于胸侧壁上部的前锯肌。 该肌前缘呈锯齿状 外侧壁：位于肱骨上端内侧，由共同起 于喙突的肱二头肌短头和喙肱肌构成
二、解剖腋窝内结构
腋窝内含腋动脉及其分支、腋静脉及其属支、臂丛及其分 支、腋淋巴结以及其间的脂肪组织。血管神经被结缔组织膜即 腋鞘包绕。 1、解剖腋动脉及其分支 腋动脉在第一肋外侧缘接续锁骨 下动脉，至大圆肌下缘延续为肱动 脉。以胸小肌为标志将腋动脉分为 三段：①第一段位于第一肋外侧缘 与胸小肌上缘之间；②第二段位于 胸小肌深面；③第三段位于胸小肌 下缘与大圆肌下缘之间。 2、剖查腋动脉各段的分支 （1）胸上动脉 （2）胸肩峰动脉、胸外侧动脉
前臂前区 一、切皮、剥皮
二、解剖浅筋膜
（1）分离浅静脉 ①头静脉 在前臂前区桡侧浅筋 膜内分离头静脉，向上沿肱二 头肌外侧沟追踪至三角肌胸大 肌间沟，沿沟继续追踪至进入 胸大肌深面处。头静脉最后注 入腋静脉或锁骨下静脉。 ② 贵要静脉 在前臂前区尺侧浅 筋膜内分离贵要静脉，向上追 踪至在臂中分前内侧穿入深筋 膜处。贵要静脉最后注入腋静 脉 （2）分离皮神经 ①在臂内侧上部试着寻找臂内侧 皮神经。 ②在前臂外侧，寻找与头静脉伴 行的前臂外侧皮神经。 ③在前臂内侧寻找与贵要静脉伴 行的前臂内侧皮神经。
六、解剖前臂神经
1、剖查桡神经浅支 在肱桡肌内侧缘深面找出桡 神经浅支，向近侧追踪至肘 窝找到它在桡神经的起始处； 向下追踪至腕部，桡神经浅 支在前臂中分与桡动脉伴行， 在前臂下分行向后，于腕关 节上方约5cm处，经肱桡肌 外侧缘后方穿出深筋膜分布 于手背皮肤。
上肢局部解剖--腋窝
内侧：有腋静脉
外侧：有臂丛外侧束 和后束
腋动脉Axillary artery
腋动脉的分支：
第2段
胸肩峰动脉 Thoracoacromial artery
胸外侧动脉 Lateral thoracic artery
胸肩峰动脉 胸外侧动脉
腋动脉第二段的毗邻
模式图
临床要点：
1.乳腺癌根治手术注意事项： 1)勿伤及腋静脉主干和头静脉末段 2)勿伤及胸长神经（清除前群淋巴结） 3)勿伤及胸背神经（清除后群淋巴结）
2.腋神经损伤
3.腋路臂丛阻滞麻醉
（三）臂部
1、臂部的浅层结构
头静脉
贵要静脉
2、臂部的深层结构
臂部肌 神经 血管
（前面观）
臂部肌
肱三头肌
贵要静脉 肘正中静脉
3.肘窝The cubital fossa
（1）定义：
指位于肘前区的 尖朝向上肢远端 的三角形凹陷
（2）境界：
上界：肱骨内外上髁的连线
A line connecting the two humeral epicondyles
下外侧界：肱桡肌 Brachioradialis
下内侧界：旋前圆肌 Pronator teres
臂丛 Brachial Plexus
根 root ： 5 干 stem ：3 股 strand ：6 束cord ：3 支branch ：5
组成
臂丛
分部：锁骨上部、下部
上部：包括臂丛 的根、干、股
下部：为臂丛的 三束
臂丛的分支：5大分支
正中神经
Median nerve
尺神经
Ulnar nerve
局部解剖学 第七次：腋窝
⑶肌皮神经 ⑷正中神经
⑸臂内侧皮神经 ⑹前臂内侧皮神经
腋神经 正中神经
肌皮神经
⑺尺神经
⑻肩胛下神经 ⑼胸背神经
⑽桡神经 ⑾腋神经
⑿胸长神经
桡神经
尺神经
胸背神经 胸长神经
1．腋动脉 、腋静脉
腋动脉 －锁骨下动脉的延续 －在第1肋外侧缘向外行于 腋窝内，至大圆肌和背阔肌 下缘移行为肱动脉 －腋动脉在其行程中，前方 为胸大肌和胸小肌所覆盖， 以胸小肌为标志常将腋动脉 分为三段。
大圆肌下缘
第一肋外缘
肩胛下动脉
胸上动脉 胸肩峰动脉
第一段 胸上动脉 第二段 胸肩峰动脉 胸外侧动脉 第三段 肩胛下动脉 旋肱前动脉 旋肱后动脉
胸外侧动脉
腋静脉 位于腋动脉内侧
2．腋窝淋巴结
外侧淋巴结 沿腋静脉远侧端分布 中央淋巴结 位于腋窝中央疏松结缔组 织内 尖淋巴结 位于腋静脉近侧端分布
肩胛下淋巴结 沿肩胛下血管排列
胸肌淋巴结 沿胸小肌下缘，沿胸 外侧血管分布。
3．臂丛
在腋窝内，臂丛的3个束包夹着腋动脉，分别位于腋动脉的内、外侧和 后方，主要为锁骨下部的分支。
腋筋膜浅筋膜 皮肤来自 3．四壁前壁 胸大肌、胸小肌， 锁骨下肌和锁胸筋膜构 成
水平切面观察
外侧壁 肱骨 结节间沟、肱 二头肌短头和 喙肱肌组成
内侧壁 前锯 肌和其深面的 上4个肋与肋 间隙构成
后壁 肩胛下肌、大圆肌、背 阔肌与肩胛骨构成。
（二）腋腔内的结构
腋腔内容物有腋动脉、腋静脉、腋淋巴结群及臂丛，此外有较多的 脂肪和疏松结缔组织。
第七次
腋
窝
位于肩关节下方臂上段与胸前外侧壁上部之间的区域。当上肢外展时， 此区出现向上的穹隆状皮肤凹陷称腋窝 ，其深面四棱锥体形的腔隙为腋 腔 ，由四壁、一顶、一底所围成 。 （一）腋腔的构成 1．顶 由第1肋、锁骨中1/3和肩胛骨的上缘围成 2．底 由浅入深依次为皮肤、浅筋膜及腋筋膜 锁骨
04单元腋窝的结构和内容
1.腋窝淋巴结：数量不同，按位置可分为五群。 （1）胸肌淋巴结（前群）：在胸小肌下缘处，有4~5个排列 于胸外侧动、静脉周围，收集胸前壁及侧壁的皮下淋巴管 及乳房外侧大部的淋巴管。其输出管道注入中央淋巴结或 腋尖淋巴结。 （2）外侧淋巴结（外侧群）：
沿腋动、静脉远侧端分布，
有4~6个淋巴结，收集上肢 所有浅、深淋巴管，其输出 管道注入中央淋巴结或腋尖 淋巴结，还可注入颈深下淋巴结。
区和三角肌区，向前至胸肌间隙
三、三角肌区 是三角肌所在的部位。 皮肤有臂外侧上皮神经分布 三角肌由腋神经支配。 腋神经与旋肱后血管穿四边孔，
绕肱骨外科颈走行，
肱骨外科颈骨折可损伤腋神经。
四、肩胛区
是指肩胛骨后面的区域。 肌肉由浅入深为斜方肌、背阔肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌、 大圆肌，由肩胛上神经和血管分布（肩峰下囊、三角肌下囊）
在腋动脉的后方查找臂丛后束， 它是三束中最大的一束其分支有： （1）桡神经：最粗大，在背阔肌前面， 向下伴肱深动脉进入桡神经沟。 （2）腋神经：伴旋肱后动脉向后穿四边孔至三角肌深面。 分支分布于三角肌和小圆肌，感觉支分布于 肩部后份和上臂的皮肤。 （3）肩胛下神经：常为两小支，沿肩胛下肌的前面下行， 分布于肩胛下肌和大圆肌。 （三）、腋窝的后壁 清理腋窝内容，检查腋后壁，自上而下为肩胛下肌、大圆 肌、背阔肌。检查确认三边孔和四边孔的组成及其穿行结构。
局部解剖学-腋窝
2020/4/20
温州医学院解剖教研室
局部解剖学
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腋窝 Axillary fossa
后束
桡神经 腋神经 胸背神经 肩胛下神经
2020/4/20
温州医学院解剖教研室
局部解剖学
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腋窝 Axillary fossa
腋动脉 Axillary artery
第一段 胸上动脉
第二段 胸肩峰动脉 胸外侧动脉
第三段
肩胛下动脉Байду номын сангаас
◆胸背动脉 ◆旋肩胛动脉
旋肱前、后动脉
2020/4/20
温州医学院解剖教研室
局部解剖学
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腋窝 Axillary fossa
腋静脉 Axillary vein
位于腋动脉的内侧 二者之间有 臂丛内侧束、 胸内侧神经、 尺神经、 前臂内侧皮神经
内侧有臂内侧皮神经
2020/4/20
温州医学院解剖教研室
第四次课：腋窝 Axillary fossa
学习要点
1.腋窝的构成 2.腋窝内容物 3.三边孔、四边孔
局部解剖学
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温州医学院解剖教研室
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腋窝 Axillary fossa
位置 构成：一顶、一底、四壁
局部解剖学
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温州医学院解剖教研室
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腋窝 Axillary fossa
臂丛
Brachial plexus
分支
根 干 股
束
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腋窝 Axillary fossa
臂丛 Brachial plexus
外侧束
胸外侧神经 肌皮神经 正中神经外侧根
腋窝淋巴结清扫术
腋窝淋凑趣清扫术一.概述腋窝淋凑趣是一组区域淋凑趣,腋窝淋凑趣清扫作为原发肿瘤根治性手术中的一个重要构成部分,其临床意义重要包含：①供给精确的雨后信息;②为术后帮助治疗的选择供给根据;③肿瘤的局部掌握.尽管越来越多和预后有关的参数被发明,但迄今为止,腋窝淋凑趣是否肿瘤转移以及肿瘤转移淋凑趣的个数,仍是最重要和最精确的预后参数.跟着早期肿瘤患者不竭增多,以及帮助化疗的普遍运用,越来越多患者腋窝淋凑趣清扫的最终目标是为了获取雨后信息,但今朝仍有30%阁下的患者行腋窝淋凑趣清扫的目标是为了获得更好的肿瘤局部掌握.二.腋窝淋凑趣的检讨检讨时,一手托住病人的上肢,使胸大肌松懈,另一手用手指细心扪诊腋窝,用力愈轻,门诊后果愈好.应留意腋窝深处的小淋凑趣和胸大肌后面的淋凑趣.应明白扪及的腋窝淋凑趣的地位.数量.大小.硬度.运动度.淋凑趣与淋凑趣及淋凑趣与四周组织的关系.固然体魄检讨断定腋窝淋凑趣有否肿瘤转移消失较高的假阳性和假阴性,一般认为其假阳性率和假阴性率均在30%阁下,但是,体魄检讨仍是今朝临床上断定腋窝淋凑趣有否肿瘤转移最经常运用的办法.CT.MRI检讨可发明腋窝有否肿大的淋凑趣,但它们其实不克不及对重大淋凑趣的病因予以精确的区分.有学着报导CT对于肿大腋窝淋凑趣有否肿瘤转移的诊断迟钝度是50%,特异度是75%.核素氟18静脉打针后,行PET对原发灶小于1cm的早期乳腺癌的腋窝淋凑趣转移诊断的迟钝度和特异度相对较低.前哨淋凑趣是腋窝淋凑趣中的一个特别淋凑趣,是原发肿瘤产生腋窝淋凑趣转移所必经的第一个淋凑趣,前哨淋凑趣作为有用的樊篱可以临时阻拦肿瘤细胞在淋巴道的进一步集中.前哨淋凑趣活检的成果能精确地猜测腋窝淋凑趣有否癌转移,其精确性可达95%以上.前哨淋凑趣活检是近些年来乳腺癌外科治疗研讨范畴中的热门,预期不久将作为通例治疗进入临床.三.腋窝淋凑趣的引流区域及分群腋窝淋凑趣总数一般在30～60个之间.引流区域包含肩部皮肤,上肢.躯干前方从脐部至锁骨规模,躯干后方直至腰2～3平面的区域.躯干前后中线两侧2～3cm内淋巴液,可向两侧腋窝淋凑趣回流.腋窝淋凑趣尚收纳同侧壁层肋膜的淋巴液回流.根据剖解学原则对腋窝淋凑趣分群在外科手术和病理标本检讨时常有必定的难度.是以Berg在1955年按照腋窝淋凑趣地点的部位与胸小肌边沿的关系,将腋窝淋凑趣分为胸小肌外侧的腋窝下群.胸小肌深面的腋窝中群和胸小肌内侧的腋窝上群三组.此种划分办法,淋凑趣分组明白,便于临床运用,对治疗办法的选择及估量预后均有必定的帮忙.四.手术方法根据腋窝淋凑趣清扫术不合的清扫规模,腋窝淋凑趣清扫术的手术方法包含腋窝下群淋凑趣清扫术;腋窝中.下群淋凑趣清扫术;圈腋窝淋凑趣清扫术三方法.腋窝下群淋凑趣清扫术重要实用于早期肿瘤,临床体检淋凑趣阴性的患者,如原发灶为T1乳腺癌,伴粉刺样坏逝世的导管内癌,临床有肿块扪及的导管内癌等.腋窝下群淋凑趣清扫的重要目标是为了获得靠得住的雨后信息,为术后选择治疗计划供给根据.2.腋窝中.下群淋凑趣清扫术腋窝中.下群淋凑趣清扫术是今朝临床上最经常运用的手术方法,能精确地断定患者有否腋窝淋凑趣转移,还可根据术中发明和术中可以淋凑趣冰冻切片的检讨成果,最后肯定腋窝淋凑趣清扫术的手术方法.根据术中是否割断胸小肌分为以下两种术式.（1）Patey术式术中需割断胸小肌,重要实用与部分胸肌蓬勃或肥胖的病人,假如不割断胸小肌无法吐露腋窝上群淋凑趣,以及腋窝淋凑趣有肿瘤转移且淋凑趣彼此粘连的患者.Patey术式相对于Auchincloss术式吐露好,也利于剖解Rotter淋凑趣,但轻易毁伤胸前神经内侧支.（2）Auchincloss术式术中不割断胸小肌,对患者毁伤相对小,手术消除腋上群淋凑趣时有必定的操纵和吐露艰苦.全腋窝淋凑趣清扫术重要实用于局部晚期的原发肿瘤,临床发明腋淋凑趣已有转移的患者,手术目标侧重于消除局部的肿瘤,降低局部复发率.五.手术要点手术要点和腋中.下群淋凑趣清扫术类似,但不消除胸小肌后方的腋中群淋凑趣及Rotter淋凑趣.2.腋窝中.下群淋凑趣清扫术（1）手术规模前方为胸大肌.胸小肌,内侧为前锯肌,上方为腋静脉,后方为肩胛下肌,外侧为背阔肌.（2）体位仰卧位,患侧上肢外展90度,置于托架上,不该固定,术中可使患侧上肢上举和向对侧牵拉,轻易吐露胸小肌及进行腋窝剖解.术侧肩胛骨下垫一薄枕,使术侧肩部略微举高,以利术中吐露.（3）手术瘦语在腋毛下方边沿部做凹面向上的横弧形瘦语是也清扫中最常选用的手术瘦语,该瘦语自腋前哨第4肋间始,沿胸大肌外缘至背阔肌前缘.该瘦语隐藏,张丽小且与皮纹较一致,不影响上肢功效.（4）皮片分别的规模内侧皮片沿胸大肌.胸小肌边沿分别,直达胸壁,留意呵护胸前神经的外侧支,下皮片分别规模无明白的剖解学标记,一般工资地将第5或第6肋间作为下皮片向下分别的下限,并在此显露前锯肌,外侧皮片沿背阔肌前缘分别,术者应留意背阔肌的走向,防止过度分别.（5）腋静脉四周淋凑趣的处理将胸大肌.胸小肌向上.向内牵拉开,沿腋静脉下缘切开胸锁筋膜,显露胸小肌内缘至背阔肌前缘段的腋静脉,将其前.后.下方的淋巴脂肪组织完整消除.除不宜在背阔肌前缘与腋静脉接壤处起首显露腋静脉外（此处显露腋静脉有可能伤及肋间臂神经）,腋静脉在其他何处起首显露其实不重要.在消除腋下群淋巴脂肪组织时,应外展上肢,使该段静脉拉直,以利吐露.应留意腋静脉的变异,小部分患者腋静脉鄙人群程度可分成2～3支,有时较渺小,留意不要将腋静脉误认为是腋静脉的属支将其割断.腋静脉的鞘膜应予保存.切勿剖解臂丛神经,以免术后产生永远性痛苦悲伤.（6）胸前神经的表里侧支和胸肩峰动脉的胸肌枝胸前神经内侧支起于臂丛神经外侧束,多在胸小肌前方斜行经由,以3～4终末支进入胸大肌,安排胸大肌的内下部分.胸前神经外侧支起于臂丛神经内侧束,伴胸肩峰血管走行,绝大部分神经纤维穿过胸小肌,止于胸大肌,安排胸大肌的上外部分.在消除腋窝淋巴脂肪组织时,当心分辩并保存位于胸大肌背部的胸肩峰动脉的胸肌枝和胸前神经的外侧支,不要割断,以免造成术后胸大肌萎缩.（7）胸长神经胸长神经在肋间臂神经后方 2.5cm,胸廓侧方沿前锯肌概况降低,在第4肋间向下穿入前锯肌,并安排该肌,胸长神经和胸外侧动脉伴行.术者应起首在肋间臂神经后方,胸廓侧方找到该神经,并由上向下,由内向外分别该神经四周的淋巴脂肪组织.术者不该在胸长神经穿入前锯肌处分别和查找该神经,也不该用血管钳钳夹胸长神经,来刺激前锯肌压缩,以免引起胸长神经的不成逆性毁伤.割断胸长神经将导致“翼状肩胛”,必须留意防止.（8）肩胛下血管神经束肩胛下动脉.肩胛下静脉.胸背神经三者配合构成肩胛下血管神经束.肩胛下血管神经束在胸长神经外侧2cm统一深度走行于肩胛下肌概况,最终和背阔肌静脉丛一路进入背阔肌.肩胛下血管神经束平日情形下应予保存,但当肩胛下群或中心群淋凑趣显著肿大,并累及肩胛下动脉时,术者应废弃保存该血管神经束.胸背神经割断后可引起所安排的背阔肌瘫痪,导致上肢的内收和外旋力气削弱,但经由过程肩胛带其他肌肉的代偿,背阔肌瘫痪所造成的功效障碍其实不显著.在沿胸背血管神经束向下分别腋窝淋巴脂肪组织时,尝须割断和结扎2～3支肩胛下血管的上行支,方可游离标本.假如肩胛下血管进入背阔肌处决裂出血,应予缝扎.胸长和胸背神经间的松散结缔组织,可用血管钳在其顶部钳夹后,可用手术剪自上而下予以游离,最后与手术标本一路切除.（9）肋间臂神经第2肋间臂神经的外皮支穿出胸壁后,在腋窝与臂内侧皮神经和第3肋间神经外皮支的后侧分支混杂构成肋间臂神经,该神经在腋静脉下方约2～3cm处和腋静脉平行走向,横行经由过程腋窝顶部.术者应由内向外细心分别其四周的淋巴脂肪组织,割断肋间臂神经则会造成患者上臂内侧皮肤的感到障碍.（10）Rotter淋凑趣Rotter淋凑趣位于胸大肌的不和,沿胸大肌被埋年的血管神经散布,数量有3～5枚.Rotter淋凑趣位于血管神经丛四周的脂肪结缔组织中,正常情形下不克不及扪及,当有汇总刘转移时,Rotter淋凑趣可被扪及,重要表示为淋凑趣质地变硬,淋凑趣肿大则相对少见.Rotter淋凑趣不成能整块消除,只能摘除,摘除时应防止毁伤四周的血管神经丛.（11）引流管的放置引流管放置前应冲洗创面,完整细心止血.引流管不该和腋静脉慎密接触.以下侧重阐述腋上群淋凑趣清扫时的手术要点,其余手术要点拜见腋窝中.下群淋凑趣清扫术.（1）Patey术式①体位患者上肢上举90度,肘部愚昧并略向对侧牵拉,以利吐露.②胸大肌胸大肌须与其深面的胸小肌.胸锁筋膜完整游离,并用拉钩将胸大肌向上.向内拉开.③胸小肌胸小肌上端予以游离,左手食指向上.向外抬起胸小肌,使其远离腋静脉,将胸小肌的喙突附着点割断下翻,留意不要伤及腋静脉.胸小肌可以和手术标本一路切除,也可以不予切除.假如不切除胸小肌,必须消除其不和的淋巴脂肪组织,胸小肌因为掉去神经养分感化将萎缩.④胸前神经内侧支大部分术者均将其割断,但也有术者称能保存.⑤消除腋上群淋凑趣切开Halsted韧带外侧,腋静脉下缘胸锁筋膜,结扎腋静脉向下的分支.术时左手用纱条向外下牵拉腋上群淋巴脂肪组织.（2）Auchincloss术式Auchincloss术式消除腋上群淋凑趣时需用拉钩将胸小肌向内侧牵拉,该术式不伤及胸前神经的各支,但很难达到腋顶部的消除.六.术后处理术者应在病理申请单上注明腋淋凑趣清扫手术的规模.手术标本应标明偏向.对术者认为重要或可疑的淋凑趣应分别单独送病理检讨.术后标本应根据不合检讨的请求,分别予以合理的保管.引流管中断低负压吸引至24小时引流量少于20～30ml时,可铲除引流管,一般此进程常须要7～10天,有时更长.腋淋凑趣清扫术后轻微的并发症包含腋静脉的毁伤或栓塞和臂丛神经的毁伤,但临床很少见.临床罕有的并发症有瘦语皮下积血或积液,伤口沾染,上肢肿胀,前臂内侧皮肤的麻痹,翼状肩胛,同侧肩部功效的受损.需强调的是临床大夫应经由过程细心精确的手术操纵防止并发症的产生.七.预后腋淋凑趣清扫术是患者原发肿瘤手术治疗中的一个构成部分,患者的雨后取决于原发肿瘤.。
腋窝解剖及腋窝清扫
标准根治术: 胸背动脉
胸长神经 胸背神经
腋窝解剖及腋窝清扫
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缩小手术范围意在降低术后并发症,提升 生存质量,这决不意味着手术越来越简单,而是 越来越精细。作为乳腺外科医生,必须熟悉腋 窝解剖,不但保留肌肉营养血管与运动神经,还 要保留上臂感觉神经,提升患者生存质量。
❖
腋窝解剖及腋窝清扫
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腋窝内神经 走行和作用
❖ 肋间臂神经 于前、侧胸壁移行处,即胸长神 经前方2～3cm ,穿出第2 肋间,自胸外侧静脉 前方或后方,横跨腋窝,与胸长神经走行垂直, 穿行于腋静脉下方脂肪组织内,进入上臂后内 侧。
作用: 腋窝后方、上臂内侧皮肤感觉
腋窝解剖及腋窝清扫
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腋窝内神经 走行和作用
腋窝解剖及腋窝清 扫相关事项
腋窝解剖及腋窝清扫
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腋窝解剖及腋窝清扫
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腋窝构成
❖ 漏斗状 ❖ 前壁: 胸大肌、胸小肌、锁骨下肌 ❖ 内侧壁: 肋骨、肋间肌、前锯肌 ❖ 后壁: 背阔肌、大圆肌、肩胛下肌 ❖ 外侧壁: 肱骨、喙肱肌、肱二头肌
腋窝解剖及腋窝清扫
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腋窝淋巴结分组
传统分组：
1、外侧群：上臂内侧
❖ 那么怎样做好腋窝清扫手术?
腋窝解剖及腋窝清扫
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❖ 1、正确观念
❖ 2、足够耐心
❖ 3、熟练解剖
❖ 4.一定技巧
腋窝解剖及腋窝清扫
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❖腋 窝 解 剖 录 象
腋窝解剖及腋窝清扫
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谢谢！
不妥之处请 指正！
腋窝解剖及腋窝清扫
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❖ 肋间臂神经 上臂内侧、腋下、肩胛等部位皮肤麻 木、酸胀、疼痛或烧灼感、沉重感、蚁行感,多成为 患者长时期不能摆脱恶性肿瘤阴影主要原因之一 尽可能不停
2020乳腺癌腔镜腋窝淋巴结清扫策略及价值
2020乳腺癌腔镜腋窝淋巴结清扫策略及价值摘要乳腺癌腔镜腋窝淋巴结清扫(MALND )特殊的手术视野可清晰暴露腋窝解剖结构，最大限度地避免对腋窝血管、淋巴管和神经的损伤, 最大程度减少了常规腋窝淋巴结清扫手术后并发症的发生，达到了微创、保留功能和美观的效果。
MALND不同于常规腔镜手术，完成该手术的前提条件是术者应较熟练掌握腔镜技术，同时也须熟悉腋窝区的解剖结构。
手术流程遵循"自下而上、从低到高〃的"时间顺序〃和"空间顺序”,即先从腋窝底部往上，至腋窝中部，最后再到腋窝顶部。
MALND改变了传统乳腺癌手术程序和路径、手术方法和技术、以及手术视野角度，并且放大了腋窝内局部视野，降低了手术难度。
常规腋窝淋巴结清扫(COnVentiOnally axillary IymPh node dissection , CALND )存在一些固有的缺陷，无法用常规手术方法解决，迫切需要发展新的方法，以减少手术创伤、改善病人生存和术后生活质量。
以腔镜技术为代表的微创手术具有精准、微创和保护功能的特点，为解决乳腺癌外科治疗难题提供了新思路。
腔镜可以通过微小的、远隔病变的切口，在并不宽敞的空间完成手术操作，从而最大限度减轻术后疼痛，缩短恢复时间，而且切口位于隐蔽部位，具有较好的美观效果，并可保留功能［1-2 ］。
经过20多年的探索,腔镜手术已经应用于乳腺外科的各方面，明显改变了乳腺外科治疗的理念[3-4 ] O本文结合笔者经验和相关文献，对乳腺癌腔镜腋窝淋巴结清扫(mastoscopic axillary IymPh node dissection , MALND )的优势、手术策略和价值进行阐述。
1 CALND弊端(1 )可能引起诸如上肢功能障碍、水肿等难以纠正的并发症。
(2 ) 从胸前壁皮肤连续至腋窝附近的切口瘢痕不仅影响美观，而且影响了肩关节正常的活动。
(3 ) CALND的流程是先切除乳房或肿瘤，然后行腋窝淋巴结清扫。
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胸内侧神经 绕胸小肌外侧缘或穿胸小肌 作用: 支配胸小肌和胸大肌外侧半
神经切断的后果
胸长神经 举困难
前锯肌麻痹,肩胛骨运动障碍及上肢上 不可断
胸背神经
背阔肌麻痹,上臂向后方旋转困难 不可断
肋间臂神经 上臂内侧、腋下、肩胛等部位皮肤 麻木、酸胀、疼痛或烧灼感、沉重感、蚁行感 ,多 成为患者长时期不能摆脱恶性肿瘤阴影的主要因素 之一 尽量不断 胸内侧神经\胸外侧神经 臂内收无力 胸大小肌麻痹,上 改良根治术不可同时断
腋窝内神经的 走行和作用
于前、侧胸壁移行处,即胸长 神经前方2～3cm ,穿出第2 肋间,自胸外侧静 脉前方或后方,横跨腋窝,与胸长神经走行垂 直,穿行于腋静脉下方的脂肪组织内,进入上 臂后内侧。
肋间臂神经
作用:
腋窝后方、上臂内侧皮肤感觉
腋窝内神经的 走行和作用
胸外侧神经 经胸小肌内前方与胸肩峰动 脉胸肌支伴行 作用: 支配胸大肌锁骨部及胸骨部
腋窝解剖及腋窝清 扫相关事项
腋 窝 构 成
漏斗状 前壁： 胸大肌、胸小肌、锁骨下肌 内侧壁：肋骨、肋间肌、前锯肌 后壁： 背阔肌、大圆肌、肩胛下肌 外侧壁：肱骨、喙肱肌、肱二头肌
腋窝淋巴结分组
传统分组：
1、外侧群：上臂内侧
2、前群：胸外侧动静脉周围(胸肌淋巴结)
3、后群：胸背动静脉和胸背神经周围（肩胛下 淋巴结） 4、中央群：腋窝中央疏松组织内 5、尖群：胸小肌内侧淋巴结(Halsted淋巴结) 另: 胸大小肌之间为Rotter淋巴结
手术时应保留的结构
保乳术和改良根治术: 胸背动脉 胸外侧动脉 胸肩峰动脉 胸长神经 胸背神经 胸外侧神经 胸内侧神经 标准根治术: 胸背动脉 胸长神经 胸背神经
缩小手术范围旨在减少术后并发症,提高 生存质量,这决不意味着手术越来越简单,而是 越来越精细。作为乳腺外科医生,必须熟悉腋 窝的解剖,不仅保留肌肉的营养血管与运动神 经,还要保留上臂的感觉神经,提高患者的生存 质量。
血管切断的后果
静脉均可断 胸背动脉 胸外侧动脉 胸肩峰动脉 背阔肌萎缩 胸大小肌萎缩 胸大小肌萎缩 不可断 尽量不断 有争议
腋窝内神经的 走行和作用
胸长神经 在腋窝后外侧走行，逐渐接近胸壁 并在前锯肌第三锯齿以下与前锯肌贴近。与 胸外侧动脉走行方向大致相同。 作用: 支配前锯肌 胸背神经 腋窝深部向下方走行，与胸背动 静脉并行并交叉后到达背阔肌。 作用: 支配背阔肌
Berg腋淋巴结分级标准
LevelⅠ是指背阔肌前缘至胸小肌外侧缘 Level Ⅱ是胸小肌外侧缘至胸小肌内侧缘 Level Ⅲ是胸小肌内侧缘至腋静脉入口处 （Halsted韧带）。
腋窝内重要结构
一、血管
胸外侧动静脉
胸背动静脉
胸肩峰动静脉
二、神经
胸长神经
胸内侧神经
胸背神经
胸外侧神经肋间臂神经源自腋窝内血管神经的 走行和作用
胸外侧动静脉 在胸小肌后方起自腋动脉， 沿胸大肌外缘下行，营养胸大肌和乳腺 胸背动静脉 肩胛下动脉在大圆肌内侧起自 腋动脉，移行为胸背动脉，在背阔肌内侧， 沿肩胛下肌下行，营养背阔肌 胸肩峰动脉 在胸小肌止点内侧起自腋动脉， 其胸肌支穿过胸锁筋膜，营养胸大小肌