PICOS——循证医学中临床证据的起点
循证医学PICO图文
循证医学PICOS模式联合PBL教学法在临床专科教学改革中的尝试与探讨
［ 摘要］ 目的 ： 探 索循证 医学 Ｐ Ｉ Ｃ Ｏ Ｓ模式联合 Ｐ Ｂ Ｌ教 学法在 临床 专科教 学改革 中的应用 ； 方法 ： 采 用
循证 医学 Ｐ Ｉ Ｃ Ｏ Ｓ模式构建 临床 问题 与 Ｐ Ｂ Ｌ学习方法相 结合 的方 式引入 临床 专科教 学 中， 针 对呼吸 内科 患
者的临床 问题 ， 让学生通过 Ｐ Ｉ Ｃ Ｏ Ｓ模 式， 翻阅资料 ， 寻找最佳证 据 ， 在教 师指导下 ， 经过小组讨论 ， 将基础 学
而 哈 弗 大学 医学 院全 部 采 用 Ｐ Ｂ Ｌ教 学 法 ； 香 港 大 学 医学 院于
构建一个 明确 的严谨 的高质量 的临床 问题 （ 见表 １ ） 。 表１ Ｐ Ｉ Ｃ Ｏ Ｓ模式构建一个临床 问题
Ｐ Ｉ Ｃ Ｏ Ｓ 要 点
患者或疾病类 型（ Ｐ ） 描述患者的特点和同时存在 的问题 （ 如 主 要 疾病 、 并 发症 及 其 他有 临 床意 义 的特
义 。张 婷 将 １ ５ ０名 本 科 实 习 生 分 为 传 统 教 学 组 与 循 证 医 学模式教学组 ， 通 过 临 床 技 能 考 试 结 果 分 析对 两 种 模 式 在 呼
循证 医学 强 调将 临床 问题 结 构 化 为 Ｐ Ｉ Ｃ Ｏ Ｓ模 式 。 。 即把提 出 的 临床 问题 分 解 为 ： 患者或疾病类型 （ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ／ ｐ ｒ ｏ ｂ ｌ ｅ ｍ ｓ ， Ｐ ） 、 干预（ ｉ ｎ ｔ ｅ ｒ ｖ ｅ ｎ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ， Ｉ ） 比较 （ ｃ ｏ ｍ ｐ ａ ｒ ｉ ｓ ｏ ｎ ｓ ， Ｃ ） 、 感
征）
干预（ Ｉ ）
正 在 考 虑 哪 种 主要 的 干 预 措 施 （可以 是 一
・
pico原则--循证医学
How to practice Evidence Based Medicine黄晓明【提要】概述了循证医学的基本概念以及在临床实践中运用循证医学的方法和步骤。
【关键词】循证医学·证据、医生和患者是循证医学的三个要素。
·实践循证医学的5个步骤：提出问题,寻找证据，评价证据，应用证据，效果评价。
·循证医学并不否认临床经验.在长期传统的临床医疗实践中，医生往往根据经验、直觉、基础理论知识或个案研究结果来指导临床实践.前哈佛大学医学院院长Sydney Burwell曾对医学生说过“在10年内，你们现在所学习的知识有一半会证明是错误的,更糟糕的是没有老师能告诉你们哪一半是错的［1］。
”这让初涉临床，经验不足的年轻医生十分困惑，遇到实际的临床问题，我该何去何从。
近十多年来随着循证医学(evidence—based medicine, EBM）的发展，这个问题得到了很好地解决，EBM已被越来越多的医生接受，成为代表当前医学实践的主流方法学。
对于社区医生要想成为高素质的临床医生，必需了解EBM的基本概念和方法。
什么是循证医学EBM的创始人著名流行病学家David Sackett将EBM定义为（2000年[2］）：“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验,考虑患者的价值和愿望，将三者完美结合制定出诊疗措施.”也就是说，临床医生在获得了患者准确临床依据的前提下，根据自己的临床经验和知识技能，分析并找出患者的主要临床问题,应用最佳的科学证据作出对患者的诊疗决策，同时在患者的合作下接受和执行这种诊治决策，从而尽可能地取得最好的临床效果。
高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学的基本方法和知识及患者的参与是EBM的基础.临床医生是实践EBM的主体,对疾病的诊治和任何处理都是通过医生去实施的.临床流行病学是实践EBM的学术基础。
最佳临床研究证据是指对临床研究文献，应用临床流行病学的原则和方法进行分析和评价所获得的成果.医生任何诊治决策的实施,都必须通过患者的接受和合作，才会取得相应的效果,因此患者的参与和合作是实践EBM的关键之一.因此，EBM是将最佳研究证据、个人临床经验和患者的需求有机地结合在一起。
循证医学证据的检索步骤
证据与卫生保健从业人员
证据使用者
证据整理及协 助检索者
证据生产者 忽视证据者
为使用当前最佳证据而检索
如对治疗证据进行检索，一般： 首选Cochrane Library（CDSR） 不满意
DARE， ACP Journal Club，EBM指南, Bandolier等 仍不满意
MDELINE，EMBASE，CBMdisc等 还不满意
点击以上字母可果要好？
按PICO策略解析这一临床问题
P —为缺血性脑卒中患者而非出血性脑卒中； I — 探求的是静脉溶栓疗法治疗效果及其程度； C —为非溶栓疗法，如常规疗法，安慰剂对照等。 O —溶栓治疗的结局是什么，是否优于非溶栓疗法，
or rt-PA
检索溶栓治疗（续）
#9 anistreplase or streptodornase or streptokinase or urokinase or pro?urokinase or rpro?uk or lumbrokinase or duteplase or lanoteplase or pamiteplase or reteplase or saruplase or staphylokinase or streptase or alteplase
对选择检索词的说明（示例）
主题词（MeSH）
Lung Neoplasms stroke see Cerebrovascular Disorders Fibrinolysis Plasminogen-Activators Fibrinolytic-Agents
自由词（Text Word）
neoplasm, cancer, carcinoma, tumor plasminogen, plasmin, tPA, t-PA, rtPA, rt-PA
循证医学PICOS模式结合PBL教学法在呼吸内科临床教学中的探索研究
循证医学PICOS模式结合PBL教学法在呼吸内科临床教学中的探索研究李建华;张力燕;孙士波【期刊名称】《继续医学教育》【年(卷),期】2013(000)012【摘要】Objective To try to use evidence-based medicine PICOS model with PBL teaching method and traditional teaching methods to control study. Methods 66 cases into the respiratory medicine interns were randomly divided into experimental group (PICOS mode of evidence-based medicine (ebm)+PBL method) and the control group (traditional teaching method). After teaching two groups of students at the same time to test. Comparison of the two groups of students took respiratory medicine examination result and the result of questionnaire analysis. Results There was no significant difference theory of two groups of students examination results (P>0.05). But the literature, clinical thinking ability, experimental group was higher than the control group (P<0.05). Discuss clinical thinking and the ability of evidence-based medicine through the literature PICOS model combining+PBL teaching method is superior to the traditional teaching method.%目的：循证医学PICOS模式与PBL教学法相结合的方式与传统教学方法进行对照研究。
循证医学
循证医学：临床医生在自己的临床实践中，针对患者的具体临床问题，谨慎、确切、明智的采用目前最佳的证据对患者的诊治作出科学的决策，从而取得最有效的治疗效果。
即是最佳证据、临床经验和病人价值意愿的有机结合，重在应用最佳研究成果，解决个体患者的具体临床实践问题。
循证医学临床研究方法学1.三大核心：DME——设计、测量、评价2.设计：主要围绕以下要素——PICOS（P-疾病患者/人群；I-干预措施；C-对照;O-结局；S-研究设计方案）3.循证医学的精髓：最佳的外部证据、医生的经验、患者的意愿结合起来，进行临床决策，三者同等重要。
4.系统综述和系统评价可以实现证据的汇总和集成，成为循证医学的重要证据来源，但系统综述/评价不等于循证医学。
5.大样本多中心随机对照临床试验不等于循证医学6.Cochrane系统综述现在已被公认为最佳的高质量证据之一。
7.临床循证医学的基本步骤与方法：提出问题、收集证据、证据评价、临床决策、临床实践与效果评价8.循证问题的构建模式：通常采用PICO格式。
临床研究设计的基本原则：随机、对照、盲法、重复1.随机化原则：主要应用于随机抽样和随机分组两个环节。
随机化方法包括：1)简单随机法：随机数表、计算机等2)分层随机法：分层随机抽样——先将研究对象按某一特征进行分层，然后在各层中按随机的方法抽取研究对象组成样本，分层因素如人群特征、地区特征、疾病的临床特征等。
分层随机分组——先将研究对象按某一特征进行分层，然后在各层中按随机的方法将研究对象分配到试验组和对照组。
3)区组随机法：主要用于分组，区组随机化分组是先将研究对象分为若干区组，然后在每一区组中随机分配。
如某试验分为实验组和对照组，确定区组例数为4，按照研究对象进入先后顺序，每4人一组，再将这4人按随机数，平均分入实验组和对照组中。
4)系统随机抽样方法：按一定顺序，每隔若干单位抽取一个单位5)整群随机法：以某一群体作为单位而进行抽样。
PICO原则在循证检索中的应用PICO
机器人辅助腹腔镜相比手助腹腔镜 行胆囊切除术孰优孰劣？
P:腹腔镜胆囊切除术患者 I:机器人辅助腹腔镜 C:手辅助腹腔镜 O:并发症、机器人辅助过程中需要手助率、手术时
S:Study（试验设计）
前列腺癌的放射治疗联合内分泌治 疗与单纯放疗的比较
P：前列腺癌 I： 内分泌治疗 C：放射治疗 S：随机对照试验
间、安装仪器时间、住院时间、医师舒适度和满意 度、准确性等
胃肠外使用地塞米松是否可以缓解 急性重度偏头痛并预防其复发？
P:急性重度偏头痛患者 I:胃肠外使用地塞米松 C:安慰剂 O：头痛复发率、疼痛的缓解程度
研究类型
Participants/Patients Intervention Comparisons Outcomes
《循证医学PICO》课件
临床问题的明确
P（Problem）
01
明确临床问题，包括疾病的诊断、治疗、预后等方面
的问题，确保问题具有针对性和可操作性。
I（Intervention）
02 确定研究的主要干预措施，并明确其具体操作方法和
实施过程。
C（Comparison）
03
确定对照措施，并明确其具体操作方法和实施过程。
证据的检索与筛选
在PICO原则中加入对多种证据的综合和整合的具体 指导，提高证据应用的全面性和综合性。
如何更好地推广和应用PICO原则
加强培训和教育
通过开展培训课程和编写教材 等方式，加强对医务人员和公 众的PICO原则宣传和教育。
建立和完善相关制度
建立与PICO原则相配套的制 度，如临床决策制度、临床路 径制度等，促进PICO原则的
推广和应用。
加强实践和经验交流
鼓励医务人员在实践中应用 PICO原则，并加强经验交流 和分享，促进PICO原则的普
及和应用。
THANKS
感谢观看
确保研究方法、分析和结论的科学性和严谨性， 遵循学术规范和标准。
ABCD
文献综述
对相关研究进行综述，了解研究现状、进展和争 议点，为论文提供理论依据和背景。
创新性
在研究问题和方法上寻求创新，为学科发展做出 贡献。
如何应用PICO原则进行论文写作
01
02
03
04
05
P（Populatio… I（Intervent…
将PICO原则应用于论文的 各个部分，包括研究问题 、文献综述、方法、分析 和结论等。
PICO原则在论文写作中的实践案例
案例一
针对某罕见病的治疗研究，采用PICO原则明确研究人群（P）、不同治疗方案（I）的比较（C）和临 床结局指标（O），为论文提供清晰的研究框架和目的。
临床研究的picos原则
临床研究的picos原则临床研究的PICO原则PICO原则是临床研究中常用的一个框架，用于明确研究问题并指导研究设计。
PICO代表问题（Problem）、干预（Intervention）、比较（Comparison）和结果（Outcome），下面将分别介绍每个部分的内容。
问题（Problem）：在临床研究中，问题是研究的起点，也是研究的目标。
一个明确的问题有助于研究者明确研究的方向和目的。
临床研究的问题通常涉及疾病、症状、治疗、预防等方面。
例如，"对于2型糖尿病患者，饮食控制与药物治疗哪种方式更有效？"干预（Intervention）：干预是指在临床研究中采取的措施或方法，旨在改善疾病的预后或缓解症状。
干预可以是药物治疗、手术、心理干预等。
在研究中，干预通常是被研究者分配到的处理组或对照组。
例如，"干预组采取饮食控制，对照组采取药物治疗。
"比较（Comparison）：比较是指将干预与其他干预或对照组进行对比，以评估干预的效果。
比较可以是两种不同的药物、不同的手术方法或不同的治疗策略。
比较的目的是找出最佳的治疗方法或干预措施。
例如，"比较饮食控制和药物治疗的效果。
"结果（Outcome）：结果是研究中需要评估或观察的变量或指标，旨在评估干预的效果。
结果可以是主要的临床指标，如生存率、疾病缓解率，也可以是次要的指标，如生活质量、不良事件发生率等。
结果的选择应与研究问题和干预措施相匹配，并具有临床意义。
例如，"评估干预组和对照组的血糖控制水平和并发症发生率。
"PICO原则在临床研究中的应用有助于明确研究目标、设计研究方案和选择评估指标。
通过明确问题、干预、比较和结果，研究者可以更好地规划和执行研究，提高研究的科学性和可靠性。
同时，PICO 原则也有助于研究者进行文献检索和证据评价，从而更好地了解当前研究进展和相关证据。
PICO原则是临床研究中一个重要的指导原则，它能够帮助研究者明确研究问题、干预措施、比较对象和评估指标，提高研究的科学性和可靠性。
循证医学与临床指南
循证医学与临床指南首都医科大学附属北京朝阳医院陈清我们继续接着上一讲的讲，如何理解和应用循证医学的证据。
这部分主要是讲循证医学与临床指南的关系。
我们知道当我们遇到临床问题时，临床医师首先要将这部个问题分解为四个要素，我们简称为 PICO 原则， P 代表什么呢，就是 patient or population ，就是患者或者是患者群。
它就是说， P 我们就对这类问题，它涉及哪类患者或者是什么疾病。
I 呢代表 : intervention or exposures ，就是说，我们想为患者做何种检查，或者是你准备做何种治疗等等或是不管他，就观察，什么因素可能影响到患者的预后呢，就是干预或者不管他，就是让他暴露，怎么去做，这是我们要包含的内容。
因为 C 代表 comparison ，就是干预与什么相比较，就是我要干预这个他好还是不好，要跟什么做对比呢？是两种药比较吗？就是说是 A 药还是 B 药呢，还是就是 A 药和安慰剂进行对比呢？两种诊断性实验选择一种，但是我们临床很少，不一定每个临床问题都需要对比。
已经被肯定的说，菌血症我们要去治疗么？要治疗。
我们说，高血脂需要降脂等等。
这个 O 呢，代表 outcome ，就是结果。
就是说我们做这些干预或者是治疗，我们希望达到什么结果，病人是缓解了还是消除了这个症状，减少不良反应，改善功能或者增加生活质量，我们是需要评分的。
就是这几个问题，就是我们在临床工作中遇到问题时需要把它分解成这四个要素，我们简称为 PICO 原则。
比如说，对行手术人流的妇女，我们预防性的使用抗生素是否能减少术后感染危险这一临床问题呢。
我们构建这一问题主要解决两个要素，第一，这个研究属于什么类型，是病因、是诊断、是干预或治疗。
显然这可能是个干预或者治疗，就是用不用抗生素的问题。
针对不同的临床问题要查找何种研究设计。
就是我要解决这个问题，我进行一个什么样的研究设计，因为我要去检索文献，找证据，你怎么去研究，你要找跟别人近似的这个研究结果。
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PICOS——循证医学中临床证据的起点
一、引子
当下的医生，最常被忽悠的概念之一就是循证医学。
近几年循证医学的发展非常迅猛，很多学会也都成立了相应的学组。
当和医生聊起循证医学的时候，几乎所有医生都会不打磕巴儿的说上一大套。
但是回想一下我们的临床工作，又有多少医生能够真正做到循证实践，或是以提供证据为出发点开展研究呢？其实在我们的临床工作中，常会在两个阶段体会到循证医学的重要性，一是在临床工作中遇到了问题，需要寻找已发表的临床证据的时候；二是想把经验上升为临床证据，或综合已有临床证据（比如进行系统综述）的时候。
而此时，我们往往会有些无从下手的感觉。
其实无论是循证临床实践，还是进行系统综述，我们首先要面对的是构建出我们的临床问题，这就不得不提到大名鼎鼎的临床问题构建工具PICOS了。
二、PICOS是什么
PICOS是Participants（研究对象），Intervention（干预），Control（对照），Outcome（结局），Study design（研究设计）的缩写，其实最早以前只有PICO，后来才加了个S。
不同规范对PICOS的内涵解释略有出入，但总的来说，其目的只有一个，就是通过PICOS这几个维度，把“临床问题”这个不容易被定位的问题，用标准化的方法表述出来。
也只有这样才能够进行进一步工作。
表格引自: 曾宪涛，孙竹，汤红明. Meta分析系列之十：合格标准的制定. 中国循证心血管医学杂志2013,5(1):6-9.
三、如何用PICOS构建临床问题
1、情景一：某消化科接待的一个HP感染患者，常规抗HP治疗两周后，患者复查呼气试验还是阳性，到底要不要继续治疗呢？是一个认真、有责任心、具备循证医学素养的高水平医生，所以他想到了要找找看有没有好的证据。
那么问题来了，检索文献的时候从何开始呢？答案当然是PICOS。
他要确定如下几个要素：
P：HP感染常规治疗2周无效的患者；
I：继续进行抗HP治疗；
C：停止治疗/变更治疗；
O：HP感染转阴；
S：Meta分析/RCT/队列。
拆分之后，他就可以去寻找证据了，当然下一步还要进行证据评价之后在使用相应的证据。
2、情景二：目前关于强迫症患者是否需要在药物治疗的基础上联合认知行为治疗存在分歧，同时存在支持用或不用联合治疗的证据（黄芳芳，李占江等，2013）。
一批有理想有抱负的医生希望通过自己的努力，以Meta分析的形式综合现有研究结果。
那么问题来了，我们应该怎么确定题目并筛选文献呢？同样是PICOS：
P：被明确诊断为强迫症的成年患者；
I：认知行为治疗联合药物治疗；
C：单纯药物治疗；
O：耶鲁一布朗强迫量表改善；
S：RCT。
然后就可以拟定题目并开始系统综述的设计了。
总之，PICOS在循证医学的各阶段都发挥这作用，而其作用点恰恰抓住了循证的牛鼻子，从PICOS开始，一个循证医学研究或实践得以成长开来。