小B细胞淋巴瘤的诊断及鉴别诊断
非霍奇金淋巴瘤
非霍奇金淋巴瘤【概述】非霍奇金淋巴瘤（淋巴肉瘤与网状细胞肉瘤）是一组具有不同的组织学变化、起病部位和临床所见的淋巴瘤。
此组淋巴瘤在临床症状、病理、扩散方式和对治疗的反应等方面都不同于霍奇金病，与成人的非霍奇金氏淋巴瘤在细胞分化方面也不同，多为分化极差的瘤细胞，在诊断时早期常已广泛扩散。
控制原发病的发展比较困难，疗效较差。
近年来由于放疗和联合化疗的进展，预后已有所改善。
儿童时期非霍奇金淋巴瘤较霍奇金病多见，平均年龄比急性白血病高，男性发病高于女性，约3∶1。
【诊断】这类肿瘤的诊断主要根据肿瘤生长的部位、短期迅速增长的病史和病理活检来证实。
纵隔淋巴瘤用X线检查，可见肿瘤阴影位于中央，向两侧发展，当其压迫气管造成呼吸道梗阻时，可立即进行放疗若肿瘤缩小，对诊断亦有帮助，胸水或腹水中检查出瘤细胞亦有助于诊断。
未合并白血病或无骨髓侵犯者，血象一般正常。
有广泛浸润者，血浆尿酸和乳酸脱氢酶增高。
凡有条件的应做T与B细胞分型。
【治疗措施】非霍奇金淋巴瘤以化疗为主，可采用治疗急性淋巴细胞白血病的治疗方案，如COAP方案即长春新碱每次1～2mg/m2第1，8，15，22天静推；强的松40～60mg/m2/d口服；环磷酰胺600mg/m2，第1天；阿霉素30～40mg/m2第1天静注或第21天重复1次，也可将阿霉素换成柔红霉素或去甲氧柔红霉素（每次10mg/m2，连用2～3次）。
左旋门冬酰胺酶10.000IU(m2·d)静点或肌肉注射，连用10天，对Ⅲ～Ⅳ期病人，尤其合并骨髓浸润的病例效果尤佳。
此外尚可以博来霉素、6巯基嘌呤交替应用。
近年来国外推荐使用大剂量氨甲蝶呤（HD-MTX）每次3～7.5g/m2治疗性非霍奇金淋巴瘤，应用时需用甲酰四氢叶酸钙解救，同时应碱化尿液，保证充足的液量。
该法对减少中枢神经系统及睾丸、卵巢的并发症起重要作用。
新药的应用：①表阿霉素（epirnbicin）和吡喃阿霉素（THP-ADM）：抗瘤谱和细胞毒性同阿霉素，但对心脏毒性比阿霉素小，脱发、胃肠道反应也轻，主要为骨髓抑制。
中国慢性淋巴细胞白血病／小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南(完整版)
中国慢性淋巴细胞白血病／小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南(完整版)近年，慢性淋巴细胞白血病(CLL)的基础研究、新的预后标志、诊断标准及治疗等方面取得了巨大进展。
为提高我国血液科医师对CLL诊断、鉴别诊断及规范化治疗水平，中华医学会血液学分会和中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会组织相关专家对2011年版CLL诊断与治疗指南进行了更新修订，制订本版指南。
一、定义CLL/小淋巴细胞淋巴瘤(SLL)是主要发生在中老年人群的一种成熟B淋巴细胞克隆增殖性肿瘤，以淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏和淋巴结聚集为特征。
二、诊断、分期、预后及鉴别诊断1．诊断：达到以下3项标准可以诊断：①外周血B淋巴细胞(CD19+细胞)计数≥5×109/L；B淋巴细胞<5×109/L时，如存在CLL细胞骨髓浸润所致的血细胞减少，也可诊断CLL。
②外周血涂片中特征性的表现为小的、形态成熟的淋巴细胞显著增多，其细胞质少、核致密、核仁不明显、染色质部分聚集，并易见涂抹细胞。
外周血淋巴细胞中不典型淋巴细胞及幼稚淋巴细胞≤55%。
③典型的免疫表型：CD19+、CD5+、CD23+、CD10-、FMC7-、CD43+/-、CCND1-；表面免疫球蛋白(sIg)、CD20及CD79b弱表达(dim)。
流式细胞学确认B细胞的克隆性，即B细胞表面限制性表达κ或λ轻链(κ:λ>3:1或<0.3∶1)或>25％的B细胞sIg不表达。
SLL：与CLL是同一种疾病的不同表现。
淋巴组织具有CLL的细胞形态与免疫表型特征。
确诊主要依赖病理组织学及免疫组化检查。
临床特征：①淋巴结和(或)脾、肝肿大；②无血细胞减少；③外周血B淋巴细胞<5×109/L。
CLL与SLL的主要区别在于前者主要累及外周血和骨髓，而后者则主要累及淋巴结和骨髓。
Ann Arbor Ⅰ期SLL可局部放疗，其他SLL 的治疗指征和治疗选择同CLL，以下均称为CLL。
淋巴瘤的诊断和治疗
淋巴瘤的诊断和治疗一、诊断淋巴瘤的诊断主要依靠临床表现、实验室检查、影像学检查、组织病理学和分子病理学检查。
组织病理学和分子病理学诊断是决定治疗原则和判断预后的重要依据，是淋巴瘤诊断的金标准。
(一)临床表现淋巴瘤可表现为局部症状和全身症状。
绝大多数HL患者以浅表淋巴结肿大为首发症状。
NHL患者大部分以浅表淋巴结肿大为首发症状，部分患者原发于结外淋巴组织或器官。
淋巴瘤常见的全身症状有发热、盗汗、体重减轻、皮肤瘙痒和乏力等。
以下3种情况中出现任何1种即可诊断为B症状：(1)不明原因发热>38℃，连续3 d以上，排除感染的原因；(2)夜间盗汗(可浸透衣物)；(3)体重于诊断前半年内下降>10%。
(二)体格检查体格检查时应注意浅表淋巴结、扁桃体、肝脾的检查以及有无骨骼压痛。
淋巴瘤患者的肿大淋巴结多数无痛、表面光滑、质韧饱满，早期大小不等、孤立或散在，后期互相融合、与皮肤粘连、固定或破溃。
(三)辅助检查1．实验室检查：患者在治疗前应行血常规、生化常规[包括肝肾功能、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase, LDH)、碱性磷酸酶、β2-微球蛋白、电解质等]、感染筛查[乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒(hepatitis virus C, HCV)、人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)和梅毒，异常者需行病毒载量或确诊实验]、血沉、免疫球蛋白、EB病毒(Epstein-Barr virus, EBV)、巨细胞病毒和骨髓检查等，若存在中枢神经系统(central nervous system, CNS)受侵危险因素，需行腰椎穿刺行脑脊液常规、脑脊液生化、脑脊液细胞学和墨汁染色检查。
对于胃淋巴瘤，应行幽门螺旋杆菌(helicobacter pylori, Hp)检查；对于NK/T细胞淋巴瘤和其他EBV相关淋巴瘤，应行外周血EBV DNA定量检测。
边缘区淋巴瘤的诊断与治疗进展
边缘区淋巴瘤（MZL）是临床常见的一种小B细 胞淋巴瘤，包括脾边缘区淋巴瘤（SMZL）、黏膜相关 淋巴组织（MALT型）淋巴瘤和淋巴结边缘区淋巴瘤 （NMZL）3种亚型。本文主要阐述各型边缘区淋巴瘤 的诊断、鉴别诊断与治疗进展。
1 SMZL 1.1 临床特征
SMZL是一种极少见的肿瘤，发生率不到淋巴瘤 的2% ， 发 病 年 龄 在50 岁 以 上 ， 男 女 比 例 相 当 。 SMZL最显著的特征为脾大，脾门淋巴结常受累，浅 表淋巴结和结外组织常不累及，大多数SMZL患者存 在外周血和骨髓受累。SMZL通常有淋巴细胞增多、 贫血、血小板减少的表现，较少有B症状，可伴有混合 型冷球蛋白血症、自身免疫现象等。1/3患者存在单 克隆免疫球蛋白。对于CD5阴性难以分类的B细胞慢 性淋巴增殖性疾病，特别是脾脏明显肿大而无淋巴 结 肿 大 的 患 者 ， 应 考 虑SMZL 。 在 南 欧 发 现 此 病 与
MZL主要由边缘区细胞、单核细胞样细胞、小淋 巴细胞、浆细胞及转化的母细胞组成。边缘区细胞小 到中等大小，染色质较疏松，胞质相对丰富淡染，与 中心细胞相似。淡染的胞质增多时，可表现为单核细 胞样外观[1]。
SMZL在脾脏白髓中，中央区的肿瘤性小淋巴细 胞包围或取代反应性生发中心，使正常滤泡套区消 失，与周围边缘区融合。周围边缘区细胞形态如上所 述，转化的母细胞散在分布于周围区。在红髓中，小 结节样聚集的边缘区细胞和成片的小淋巴细胞经常 浸润髓窦。肿瘤细胞可有浆细胞分化。SMZL侵犯骨 髓十分常见，可发生于疾病早期，而无其他脏器受累 的证据，侵犯程度多为轻度至中度。骨髓组织切片中 侵犯方式主要包括4种：窦内型、间质型、灶性非小梁 旁、灶性小梁旁，弥漫型侵犯罕见。骨髓中可表现为 一种或多种侵犯方式，但以后者更为常见。窦内型侵 犯是一种比较特殊的骨髓侵犯方式，也是一种十分 常见的侵犯方式，是SMZL侵犯骨髓的一个重要病理 学特征。免疫组织化学CD20染色对于SMZL侵犯骨 髓的诊断十分重要，通常为强阳性，较其他B细胞标
淋巴瘤的分类及病理诊断概述
2.与年龄的关系 儿胞 淋巴瘤把它归为老年病了。
3.什么是肿瘤细胞的分化程度？ 肿瘤细胞的分化程度是指肿瘤细胞与其起源的成熟细胞（相应的正常细胞）的相似程度。肿瘤细 胞的形态、功能、代谢、行为等方面与相应的正常细胞相似，则视为分化高；否则就是分化差或 称为低分化。 一般情况下，淋巴瘤细胞分化程度高的恶性程度低，分化程度低的恶性程度高。
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免疫组化
常见标志物
1.白细胞共同抗原（CD45RB，LCA） CD20、CD79a、CD19、PAX5、CD38、CD138、CD23、免疫球蛋白轻链（κ、λ）、 Oct-2、Bob.1、IgM、IgG4、IgM、IgA CD3、CD2、CD5、CD7、CD4、CD8、CD43、CDRO(UCHL1)、CD56、CD57(Leu7)、细胞
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淋巴结活检
二、脾切除
部分淋巴瘤患者主要表现为脾肿大，部分非霍奇金淋巴瘤（NHL）来源于脾，患者的淋巴结可无 明显肿大，在这种情况下，脾脏切除病理活检成为确诊淋巴瘤的重要手段。 1.适应证 不明原因发热合并脾肿大的患者，即使经过细致的检查仍病因不明的，脾脏切除 成为最终确诊病因的手段。
腹腔镜技术因其切口小、术后并发症少、患者恢复快等特点使腹腔镜下脾切除术正逐 渐取代开放性术用于脾脏切除。 3.重要性 脾切除不但有诊断作用，还有治疗作用，它可治愈所有脾功能亢进导致的 血细胞减少症，也是脾边缘区淋巴瘤的首选治疗方案。
✓CD38,CD138
正常或肿瘤性浆细胞/浆母细胞表达 CD38和CD138，可用于浆细胞瘤、淋巴浆细胞性淋巴 瘤、浆母细胞性淋巴瘤及B淋巴母细胞型淋巴瘤等肿瘤的诊断。
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淋巴瘤的免疫组化诊断及鉴别诊断表.
附表1 B细胞淋巴瘤与T细胞淋巴瘤的鉴别诊断
肿瘤类型
CD3
CD20
CD43
CD45RO
CD79a
Pax-5
B细胞淋巴瘤
－
＋
－\＋
－
＋
＋
T细胞淋巴瘤
＋
－
＋
＋
－
－
附表2 B细胞淋巴瘤分类的免疫表型及鉴别
肿瘤分类
CD3
CD5
CD10
CD20
CD23
CD43
CD79a
CD138
Pax-5
Cycl D1
Bcl-2
Bcl-6
MPO
TdT
套细胞淋巴瘤
－
＋
－\＋
＋
－
＋
＋
－
＋
＋Hale Waihona Puke ＋－－－
滤泡性淋巴瘤
－
—
＋\－
＋
＋
－
＋
－
＋
－
＋
＋
－
－
弥漫性大B细胞淋巴瘤
－
－
－\＋
＋
－
－
＋
－
＋
－
－
－
－
－
富于T的大B细胞淋巴瘤
－
－
－\＋
＋
－
－
＋
－
＋
－
－
－
－
－
B淋巴母细胞淋巴瘤
－
－
＋\－
－\＋
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－\＋
＋
－
＋
－
－
－
－
＋
黏膜相关淋巴瘤
－
－
－
淋巴瘤的免疫组化诊断及鉴别诊断表.
淋巴瘤的免疫组化诊断及鉴别诊断附表1 B 细胞淋巴瘤与T 细胞淋巴瘤的鉴别诊断肿瘤类型CD3 CD20 CD43 CD45RO CD79a Pax-5B 细胞淋巴瘤－＋－＋－＋＋T 细胞淋巴瘤＋－＋＋－－附表2 B 细胞淋巴瘤分类的免疫表型及鉴别肿瘤分CD3 CD5 CD10 CD20 CD23 CD43 CD79a CD138 Pax-5 Cycl Bcl-2 Bcl-6 MPO TdT类D1套细胞淋－＋－＋＋－＋＋－＋＋＋－－－巴瘤滤泡性淋－—＋－＋＋－＋－＋－＋＋－－巴瘤弥漫性大－－－＋＋－－＋－＋－－－－－B 细胞淋巴瘤富于T 的－－－＋＋－－＋－＋－－－－－大 B 细胞淋巴瘤B 淋巴母－－＋－－＋－－＋＋－＋－－－－＋细胞淋巴瘤－－－＋＋－－＋－＋－—\+ －－－黏膜相关淋巴瘤－－＋＋－－＋－＋－－＋－－Burkitt 淋巴瘤浆细胞样－－－－＋－－＋＋－－－－－－淋巴瘤附表3 组织细胞与树突细胞肿瘤的免疫组化表型CD15 CD68 Mac387 S-100 CD1a CD21\35巨噬细胞—+ + ———朗格汉斯细胞——\+ —\+ + + —指突状树突细胞———+ ——滤泡树突细胞——\+ ——\+ —+附表4 霍奇金淋巴瘤与大细胞非霍奇金淋巴瘤的免疫组化鉴别诊断肿瘤类型CD3 CD15 CD20 CD30 CD45 TIA-1 Fascin EBV霍奇金淋巴瘤—+ —\+ + ——+ +B 细胞淋巴瘤——+ —————T 细胞淋巴瘤+ ———+ + ——附表5 结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL ）与经典型霍奇金淋巴瘤（classical HL）的免疫组化鉴别诊断NLPHL Classical HL CD45 + —CD20 + —\+CD30 —\+ +Fascin —+CD15 ——EMA ——CD57 —\+ —Bcl-6 + —EBV —+。
淋巴瘤的诊断标准
淋巴瘤的诊断标准淋巴瘤是一种恶性肿瘤，主要起源于淋巴组织，其诊断标准对于患者的治疗和预后具有非常重要的意义。
淋巴瘤的诊断主要通过临床表现、影像学检查、病理学检查以及实验室检查等多方面综合分析来进行。
以下将详细介绍淋巴瘤的诊断标准。
首先，临床表现是淋巴瘤诊断的重要依据之一。
淋巴瘤患者常常出现不明原因的发热、盗汗、体重减轻等全身症状，以及淋巴结肿大、肝脾肿大等局部症状。
这些临床表现对于初步判断患者是否患有淋巴瘤具有重要意义。
其次，影像学检查也是淋巴瘤诊断的重要手段之一。
常用的影像学检查包括CT、MRI、PET-CT等，这些检查可以帮助医生了解淋巴瘤的部位、大小、形态等信息，对于指导后续的病理学检查和治疗方案制定具有重要意义。
再次，病理学检查是淋巴瘤诊断的“金标准”。
通过淋巴结活检或骨髓穿刺等病理学检查，可以明确淋巴瘤的病理类型、分级、分期等重要信息，为患者的治疗提供重要依据。
此外，实验室检查也是淋巴瘤诊断的重要手段之一。
血液学检查可以了解患者的血常规、肝肾功能等指标，免疫学检查可以帮助鉴别淋巴瘤的亚型，分子生物学检查可以帮助了解淋巴瘤的分子变异情况，这些检查对于淋巴瘤的诊断和治疗具有重要意义。
总之，淋巴瘤的诊断标准是一个综合性的过程，需要通过临床表现、影像学检查、病理学检查以及实验室检查等多方面的综合分析来进行。
只有全面、准确地掌握患者的病情信息，才能为患者制定最合理的治疗方案，提高治疗的效果和患者的生存率。
在日常临床工作中，医生们需要结合患者的临床表现、影像学检查、病理学检查以及实验室检查等多方面信息，进行全面综合分析，以确保淋巴瘤的诊断准确。
同时，对于高度怀疑患有淋巴瘤的患者，应尽早进行相应的检查，以便早期发现、早期治疗，提高治疗效果和生存率。
综上所述，淋巴瘤的诊断标准对于患者的治疗和预后具有非常重要的意义。
医生们需要通过临床表现、影像学检查、病理学检查以及实验室检查等多方面的综合分析，确保淋巴瘤的诊断准确，为患者制定最合理的治疗方案，提高治疗效果和患者的生存率。
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4
滤泡性淋巴瘤 （Follicular Lymphoma）
起自滤泡中心（生发中心）B细胞，肿 瘤由中心细胞和中心母细胞组成，至少 有部分滤泡结构。
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5
FL临床特点
• 中老年人，中位年龄59岁 • 男：女=1：1.7 • 淋巴结无痛性逐渐增大（颈、腹股沟、腋窝） • 脾脏，骨髓，外周血和口咽环常累及 • 胃肠道、皮肤和软组织也可累及 • 2/3患者为临床Ⅲ-Ⅳ期 • 5年生存率72%
• 肿瘤由边缘区细胞组成，混有数量不等 单核细胞样B细胞，小淋巴细胞和一些大 细胞
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43
MALTL临床特点
• 中老年人，中位年龄61岁 • 男：女=1：1.2 • 幽门螺杆菌胃炎史或自体免疫性疾病 • 最常累及胃，其它部位包括小肠，肺，
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10
FL形态学（三）
• 按肿瘤性滤泡内CB数目分级： 1级 0-5CB/HPF 2级 6-15CB/HPF 3级 ＞15 CB /HPF 3a（＞15 CB /HPF，但仍存在CC） 3b（CB形成实性片状）
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12
FL形态学变型
• 皮肤滤泡中心淋巴瘤 • 弥漫性滤泡中心淋巴瘤
• 肿瘤细胞由单一套细胞组成，缺乏母细 胞的高度侵袭性恶性淋巴瘤
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21
MCL临床特点
• 中老年人，中位年龄60岁 • 男：女=2~4：1 • 全身淋巴结肿大 • 胃肠道和口咽环常累及 • 80%患者为临床Ⅲ-Ⅳ期 • 5年生存率27%
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22
MCL形态学
• 组织结构：套区生长 结节状生长 弥漫性生长
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bcl-2
16
FL病理诊断报告
应包括： • 肿瘤的滤泡多少：
滤泡为主，滤泡弥漫混合，弥漫为主 • 组织学分级：1，2，3级 • 有无弥漫性大细胞区域
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ห้องสมุดไป่ตู้
FL与RFH鉴别诊断
形态学 滤泡 “星空”现象 套区 滤泡间CC/CB
免疫组化
FL
整个淋巴结 -/+ +
RFH
皮质区 + + -
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CD23 42
结外粘膜相关淋巴组织边缘区B细胞淋巴瘤 （Extranodal Marginal Zone B-Cell
Lymphoma of Mucosa-Associated Lymphoid Tissue，MALT Lymphoma）
• 起自生发中心后边缘区B细胞
小B细胞淋巴瘤的 诊断和鉴别诊断
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1
小B细胞淋巴瘤是一组与弥漫性大B细 胞淋巴瘤相对的，主要由中、小B淋巴细 胞构成的肿瘤。
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2
小B细胞淋巴瘤占NHL的46.3%，BCL的56.7%， 包括： • 滤泡性淋巴瘤（FL） • 套细胞淋巴瘤（MCL） • 小淋巴细胞性淋巴瘤（SLL） • 结外粘膜相关淋巴组织边缘区B细胞淋巴瘤
• 遗传学特征：t（11；14）（q13；q32） BCL1基因重排
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31
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CD5 32
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cyclin D1 33
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cyclin D1 34
小淋巴细胞性淋巴瘤 （Small Lymphocytic Lymphoma）
• 起自循环中CD5+，CD23+ B细胞 • 肿瘤由小圆形淋巴细胞混合数量不等幼淋
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FL形态学（一）
• 组织结构：肿瘤性滤泡密集排列，占据 整个淋巴结
• 肿瘤细胞：中心细胞（CC） 中心母细胞（CB）
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FL形态学（二）
• 按肿瘤性滤泡多少分为： 滤泡为主（滤泡＞75%） 滤泡和弥漫（滤泡25-75%） 弥漫为主（滤泡＜25%）
• 肿瘤细胞：小圆形淋巴细胞 幼淋巴细胞 副免疫母细胞
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SLL免疫表型和遗传学特征
• 免疫表型： sIg+（M+/-D）反应弱 CD5+，CD23+，CD43+ bcl-6-，CD10-，cyclinD1-，FDC-
• 遗传学特征：+12 del 13q14，del 11q22-23
（MALTL） • 淋巴浆细胞性淋巴瘤（LPL） • 淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤（NMZL） • 脾边缘区B细胞淋巴瘤（SMZL）
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3
小B细胞淋巴瘤的共同特征
• 临床特点： 中老年 临床进展缓慢，低度恶性（MCL除外） 高度恶性淋巴瘤转化 治疗后可缓解，但难以治愈
• 形态学：中、小淋巴细胞组成 • 免疫表型：表达B细胞相关抗原（CD19，
巴细胞和副免疫母细胞（假滤泡）组成
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SLL临床特点
• 老年人，中位年龄65岁 • 男：女=2：1 • 淋巴结肿大，伴周围血和骨髓累及 • 90%以上患者临床Ⅲ-Ⅳ期 • 5%进展为大B细胞淋巴瘤（Richter综合征） • 5年生存率51%
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36
SLL形态学
• 组织结构：弥漫生长 假滤泡（增殖中心）
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13
FL免疫表型和遗传学特征
• 免疫表型： sIg+（M+/-G） bcl-2+，bcl-6+，CD10+，FDC+ CD5-，CD23-，CD43-，cyclinD1-
• 遗传学特征：t（14；18）（q32；q21） BCL2基因重排
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14
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CD10
15
bcl-2 IgL Ki-67 细胞遗传学 t（14；18）
+ κ +/λ-或κ-/λ-
常＜25%
+ 精选ppt课件
κ +/λ+ 常＞40%
-
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bcl-220
套细胞淋巴瘤 （Mantle Cell Lymphoma）
• 起自滤泡周套细胞内层CD5+，CD23- B 细胞
• 肿瘤细胞：套细胞
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24
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MCL形态学变型
• 母细胞变型 典型 多形性
• 其它变型 小细胞 边缘区细胞
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30
MCL免疫表型和遗传学特征
• 免疫表型： sIg+（M+/-G） CD5+，CD43+，cyclinD1+ CD23-，bcl-6-，CD10-，FDC+