多发性骨折以与失血量判断
多发伤
多发性创伤【概述】多发性创伤（multiple trauma），简称多发伤，是指在同一机械致伤因素作用下，人体同时或相继有两个或两个以上的解剖部位或器官受到创伤。
多发伤常见于自然灾害、交通事故、战争、工程事故以及坠落等，是导致患者脏器功能衰竭、致死和致残的重要原因。
t病因与临床特点}发生多发伤的原因很多，包括钝性损害和锐器伤，较常见于自然灾害、交通事故、战争工程事故以及坠落等，一般以交通事故最为多见，其次为高处坠落．挤压伤．刀伤和塌方等多发伤具有作用机制复杂，伤情严重、变化快、容易漏诊、并发症多，在临床上，伤情彼此掩盖、相互左右等特征。
多发伤伤情特点如下：l.伤情重且变化快，死亡率高由于多发伤損伤范围广，伤情涉及多个位和多个赃器，引起的创伤反应严重，且多发伤失血多，体液丢失快，休克发生率较高，极易造成机体的生理功能紊乱，容易发生凝血功能紊乱、急性呼吸窘迫综合征（““r ～““，标' -，syndrome, ARDS）和多器官功能衰竭（m司ti““dy“m ． -，M(）俨）等严重并发症，导致患者早期死亡率较高。
据统计，涉及2个部位的多发伤，死亡率约为的．涉及3、4、5个部位的多发伤，死亡率分别为匐． 4 ％、3 ％和7L4 ％。
如果合并有严重的颅燃伤，死亡率高达62，5 ％。
2，低血容量性休克发生率高对于伤情复杂严重的多发伤，由于损伤范围广、失血量大，容易发生低容量性休克（失众性和创伤性），尤其是胸腹部联合伤。
体克的发生率不低于黧躇，大多为中度休克和重度休克。
严重的心、胸外伤可并发心源性休克，高位脊髓燃伤还会导致神经源性休克的发生。
3 ．低氧血症发生率高几乎所有的多发伤患者都存在缺氧的症状，多发伤患者早期发生低氧血症的发生率高达％，特别是合并颅脑损伤、胸部損伤或伴休克和昏迷者：若損伤严重可导致急性肺损伤的发生，或直接并发急性呼吸窘迫综合征（AR早期发生低氧咖症可进一步加重器官损害和多器官功能障碍。
多发伤的处理原则与策略
多发伤的处理原则与策略发表时间：2008-10-23 发表者：赵森 (访问人次：1232)多发伤的处理原则与策略多发伤是可危及生命的严重损伤，在损伤程度、抢救治疗、并发症及预后等都有其特殊性。
随着全球自然灾害、交通事故和局部战争的增多，对于多发伤的救治和处理已引起了人们的广泛关注，并成为目前急救创伤医学研究的重要课题。
多发伤的概念多发伤（Multiple injury）是单一创伤因素造成2个或2个以上解剖部位损伤且至少1个部位威胁生命，多发伤不是各部位创伤的简单叠加，而是伤情彼此掩盖、有互相作用的症候群。
多发伤是与单发伤（Isolated injury）相对而言，单一解剖部位的多处损伤不应称作为“多发伤”。
多发伤还应与复合伤区别，复合伤（Combined injury）是指由于2种或2种以上致伤因素所造成的损伤。
如核爆炸所致的放射性复合伤、烧冲复合伤等。
多发伤的临床特征一、全身炎症反应综合征(Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS)。
当机体损伤后，由于局部坏死组织和局部组织缺血缺氧而引起强烈的应激反应，会使机体产生大量的炎症介质（如IL-1、IL-6、IL-4、PGE2、IL-10和TNFa等），而这些炎症介质引发的机体免疫反应会加重机体组织的进一步损伤[1]。
Moore等[2]报道指出早期给予多发伤病人大剂量地输血也可能会引起机体免疫反应。
另外，已有报道指出[3,4]，多发伤病人早期行髓内钉固定引起的肺部并发症和急性呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Distress Syndrome , ARDS），会加剧炎症反应，增加机体组织损伤的可能。
根据多发伤病人这种失控性的全身炎症反应，1991年美国胸科医师学会（American College of Ches t Physicians , ACCP）和危重病医学会（Society of Critical Care Medicine , SCCM）提出了全身炎症反应综合征（SIRS）的概念。
失血量的判定标准
失血量的判定标准
对消化道出血量的估计主要根据血容量减少所致周围循环变化的临床表现，特别是血压、脉搏的动态观察，并结合患者的血红细胞计数、血红蛋白及血细胞比容检测结果等估计失血的程度。
出血量低于总血容量10％（400ml）以下，血容量变化较小，经由体液与脾脏储存血代偿性补充，循环血量可逐步恢复，脉搏与血压波动不大，一般不产生明显临床症状。
出血量超过总血容量10％（400ml），且在短期内发生时，患者可有头晕、乏力、口干、脉搏或心动过速，每分钟可增至90～100次、收缩压尚可正常，但脉压差常缩小。
出血量达总血容量的25％（1000ml）以上时，患者可出现晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安等，脉搏每分钟超过120次，收缩压降至70～80mmHg。
若出血持续，出血量可达2000ml或以上，患者收缩压可降至50mmHg或更低，出现严重的失血性休克症状，如气促、少尿或无尿，脉搏细速，甚至扪不清。
多发多处骨折的鉴别诊断依据_概述及解释说明
多发多处骨折的鉴别诊断依据概述及解释说明1. 引言1.1 概述骨折作为一种常见的外伤，指的是骨骼在外力作用下发生破裂或完全断裂。
多发多处骨折是指一个人在同一次意外事故或外伤事件中出现了两个或以上的骨折。
这种情况相较于单一骨折更为复杂，对医生的诊断能力提出了更高要求。
由于多发多处骨折涉及到多个部位和类型的损伤，因此其鉴别诊断依据的确定至关重要。
准确的诊断能够帮助医生制定最合适的治疗方案，以最大程度地恢复患者受伤部位的功能。
1.2 文章结构本文将从以下几个方面进行论述。
首先，在第二部分“骨折的基本概念与分类”中，我们将介绍骨折的定义、特征以及常见的分类与分级标准。
这将有助于读者对多发多处骨折有一个清晰准确的了解。
第三部分“多发多处骨折的临床表现特点”将重点探讨该类损伤在临床上的表现特点。
我们将描述多发多处骨折症状和体征，以及导致此类损伤发生的影响因素和机制。
在第四部分“鉴别诊断依据及方法介绍”中，我们将详细介绍多发多处骨折的鉴别诊断依据与方法。
探讨影像学检查、临床评估、身体检查指标以及其他辅助检查手段在该类损伤中的应用和价值。
最后，在第五部分“结论”中，我们将总结多发多处骨折的鉴别诊断依据，并展望技术进展和未来的发展方向。
1.3 目的本文的目的是为医生、医学学生以及其他相关人士提供一份关于多发多处骨折鉴别诊断依据的概述与解释说明。
通过对该类损伤进行深入研究和分析，希望能够增加对多发多处骨折的了解，明确诊断该类损伤时应考虑的重要因素，并促进诊断水平的提高。
同时，希望能够为今后更好地治疗和康复这类患者提供参考依据。
2. 骨折的基本概念与分类2.1 骨折的定义与特征骨折是指骨组织在外力作用下发生断裂或破裂的损伤。
骨折可分为完全性骨折和不完全性骨折两种类型。
完全性骨折是指骨干完全断裂成两段，而不完全性骨折则是指只有部分骨干受损。
骨折通常会带有一些特征性症状，例如剧烈疼痛、畸形（如变形或异常角度）、肿胀、局部压痛以及活动受限等。
多发伤抢救案例
多发伤患者抢救个案多发性损伤在外科创伤中较常见，具有伤情复杂、合并伤多，死亡率高等特点。
故在救治过程中快速、准确、有效地进行抢救，是挽救患者生命和后继治疗成功的重要根底和保证[1]。
2021年3月8日我科收治1例多发伤患者，我作为护士长指挥并参与抢救，经过我们积极救治，患者生命体征平稳，病情得到有效控制，收入ICU病房继续治疗。
现将急救护理体会报告如下。
1.病案资料患者，女性，53岁，因乘坐电瓶车被卡车撞倒致胸、腹及腰背部等多部位损伤，于2021年03月08日07:57由120送入院。
2.抢救经过07:57患者入院时神志清晰，精神萎，重度贫血貌，急性痛苦面容，卧于硬板平车。
立即予多功能监护、吸氧，测生命体征：心率98次/分，呼吸26次/分，血压90/60mmHg，指脉氧饱和度92%，予左、右上肢各开通一路静脉通路，抽取血标本送检。
遵医嘱予羟乙基淀粉溶液等补液扩容。
体格检查：患者双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，GCS评分为E4V5M6，左侧胸廓及腰背部压痛明显，右下腹轻压痛，疼痛评分为5分，创伤修正评分〔RTS〕为12分。
患者全身多处擦伤，协助医生予清创包扎处理，骨盆处予床单加以固定和制动，并予留置导尿，首次引流出淡黄色尿液200ml，并留取尿标本送检。
08：15测生命体征：心率99次/分，呼吸23次/分，血压93/57mmHg，指脉氧饱和度95%，患者生命体征尚稳定，陪检胸腹部CT检查。
患者CT检查示：左侧多发肋骨骨折、左侧血气胸、左侧耻骨上下支骨折、腰椎横突骨折，护送入ICU进一步治疗。
3.急救与护理3.1伤情评估患者送至急诊室后，立即通知医生，同时简单询问病史，了解受伤原因。
首先进行ABS评估，检查气道〔A〕、有无出血〔B〕和休克〔S〕，然后脱去患者衣服，进行全面检查，主要判明有无致命性损伤[2]。
通过评估初步掌握患者神志、呼吸、血压、四肢活动及出血情况，检查受伤部位、程度，在2分钟内作出伤情的初步判断，明确处理重点，根据修正版创伤RTS评分，从意识状态、呼吸、收缩压三方面得分为12分，开通绿色通道，将患者安置于抢救室黄区。
骨盆骨折
简要病史
患者，男，72岁，因“车祸致右髋部及右胸部 疼痛，活动受限5h余”入院。查体：右髋部 稍肿胀，压痛（+），右髋关节活动受限，右 胸部压痛，本院CT及X线示：右髂骨骨折，右 耻骨上下支骨折，右侧肋骨多发骨折。 入院测T37.7℃，P93次/分,BP135/84mmHg。 患者住院后ADL评定为四级，压疮风险评估14 分，跌倒坠床评估7分。导尿管由外院带入， 可见血性尿液引出。医嘱予骨护一级护理心电 监护及血氧饱和度监测，予2L/min鼻导管吸 氧。予ICU会诊。骨盆处予骨盆兜固定中，双 下肢端血循及足趾活可。
功能锻炼
未影响骨盆 环完整的骨 折 （非手术）
早期可床上做上肢伸展动作及下肢肌肉收缩活动
1周后可进行半卧位及坐立练习，同时做髋关节、膝关节的伸 屈活动
4-6周后下床站立并缓慢行走，逐日加大活动量，然后练习行 走及下蹲 术后第一天指导患者进行股四头肌等长收缩，加强上肢锻炼， 第二天抬高上身20-30度在腘窝下垫软枕，使膝关节保持微 屈状态，同时活动踝关节，防止关节僵硬及深静脉栓塞。
病 因
1、直接暴力是引起骨盆骨折的主要原因 如交通事故、砸伤、高处坠落等，可引起 肌肉强力收缩，致髂前上棘、髂前下棘、 坐骨结节等处骨折。 2、暴力作用于骨盆侧方 可引起骨盆向对侧挤压并变形。 3、暴力作用于骨盆后方 可引起伤侧髂骨翼向外翻或扭转，使与对 侧半骨盆分开。
临床表现
1、局部症状
①患者骨盆部位遭受严重外伤史或挤压史。 ②局部疼痛、压痛、淤血，活动下肢或坐位时疼痛加 重。患者双下肢肢体长度不对称，下肢旋转、短缩 畸形，可见尿道口出血，会阴部肿胀等。 ③骨盆分离挤压试验、4字征、扭转试验为阳性，但禁 用于检查严重骨折患者。
骨盆骨折并发失血性休克护理查房
【关键词】骨盆骨折骨盆骨折多由于强大的暴力造成，可以引起很严重的并发症，而且常较骨折本身更为严重。
骨盆骨折较常见的并发症有休克，若处理得当，休克可很快得到纠正，否则将发展并进入抑制期，病人表现为神情淡漠，反应迟钝，甚至出现意识模糊或昏迷，皮肤和粘膜发绀，四肢厥冷，脉搏细数或摸不清，血压下降，脉压差缩小，尿量减少甚至无尿，若皮肤粘膜出现紫斑或消化道出血，则表示病情发展致DIC阶段。
若出现进行性呼吸困难、烦躁、发绀、虽给予吸氧仍不能改善者，应警惕并发呼吸窘迫综合征，此期病人常继发多器官功能衰竭而死亡。
1 一般资料患者，女，27岁。
入院时间：2005年10月12日。
入院诊断：高坠伤：1）失血性休克；2）双肺挫伤；3）骨盆骨折（TILE分类C型）；4）左髋臼粉碎性骨折并股骨头中心性脱位，坐骨神经损伤；5）双跟骨骨折；6）右足第2、3、5跖骨头骨折；7）左腰3、4、5横突骨折；8）右胫腓骨下段骨折；9）全身多处软组织皮肤搓擦伤。
2 健康状况2.1 发病情况患者因“高坠伤后骨盆部，左髋，双足肿痛活动受限9小时”，于2005年10月12日18：40由急诊科平车收入骨科病区，患者当日上午9：00在家中（三楼高处）擦窗户时不慎坠落至户外，地面为水泥地，双足先着地，当时无昏迷、呕吐、大小便失禁，感骨盆部、左髋、双足部剧烈疼痛，无法站立行走，由家人急送都江堰红十字医院抢救行X片及B超检查，诊断为“骨盆多发骨折并失血性休克”，给予“吸氧、补液、止血、输血、防治感染”，具体用药不详，输血800ml，但患者仍感伤部疼痛、心悸，由当地医院用救护车转送至我院急诊科，当时16：00，测：HR150次/分，Bp108/85mmHg，R36次/分，SpO297%，给予吸氧、心电监护，病危通知，立即静脉双通道，给予平衡液1000ml，液1000ml ivgttst,合血6U，杜冷丁50mg imst,急查X片，胸、腹、骨盆CT检查，腹腔诊断性穿刺抽出不凝血，为进一步诊治由急诊科（16：30，HR151次/分，R21次/分，Bp98/66mmHg,SpO290%）转入骨科(18:40,HR136次/分，Bp87/53 mmHg)。
肋骨骨折与多发性肋骨骨折病人的护理
肋骨骨折肋骨共12对，平分在胸部两侧，前与胸骨、后与胸椎相连，构成一个完整的脚廓。
胸部损伤时，无论是闭合性损伤或开放性损伤，肋骨骨折最为常见，约占胸廓骨折的90%。
在儿童，肋骨富有弹性，不易折断，而在成人，尤其是老年人，肋骨弹性减弱，容易骨折。
病因1.肋骨骨折一般由外来暴力所致，直接暴力作用于胸部时，肋骨骨折常发生于受打击部位，骨折端向内折断，同时胸内脏器造成损伤。
2.间接暴力作用于胸部时，如胸部受挤压的暴力，肋骨骨折发生于暴力作用点以外的部位，骨折端向外，容易损伤胸壁软组织，产生胸部血肿。
3.开放性骨折多见于火器或锐器直接损伤，此外，当肋骨有病理性改变如骨质疏松，骨质软化或原发性和转移性肋骨肿瘤的基础上发生骨折，称为病理性肋骨骨折。
临床表现1.局部疼痛是肋骨骨折最明显的症状，且随咳嗽，深呼吸或身体转动等运动而加重，有时患者可自己听到或感觉到骨摩擦感。
2.疼痛以及胸廓稳定性受破坏，可使呼吸动度受限，呼吸浅快和肺泡通气减少，患者不敢咳嗽，痰潴留，从而引起下呼吸道分泌物梗阻，肺实变或肺不张，这在老弱患者或原有肺部疾患的患者尤应予以重视。
3.当连枷胸存在时吸气时，胸腔负压增加，软化部分胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，损伤的胸壁浮动凸出，这与其他胸壁的运动相反，称为“反常呼吸运动”，反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而向左右来回移动，称为“纵隔摆动”，影响血液回流，造成循环功能紊乱，是导致和加重休克的重要因素之一。
检查X线胸片上大都能够显示肋骨骨折，但对于肋软骨骨折，“柳枝骨折”，骨折无错位，或肋骨中段骨折在胸片上因两侧的肋骨相互重叠处，均不易发现，应行CT等进一步检查并结合临床表现来判断以免漏诊。
诊断肋骨骨折的诊断主要依据受伤史，临床表现和X线胸片检查。
如有胸部外伤史，胸壁有局部疼痛和压痛，胸廓挤压试验阳性，应想到胸廓骨折可能，结合X线检查可确诊，如果压痛点可触到摩擦音，诊断可确立，如果胸壁出现反常呼吸运动。
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12
接诊病人后，迅速评估病人情况，了解病人的全身情况，及时查 清患者的神志、呼吸、脉搏、血压、瞳孔变化。按时测量生命体 征；对有贫血、电解质紊乱、凝血功能差，均应纠正。迅速建立 有效的静脉通道，行锁骨下静脉穿刺，估计失血量（如:骨盆骨 折失血约1000～5000ml，股骨干骨折失血约500～2000ml，胫腓 骨骨折失血约500～2000ml，胸部损伤多发肋骨骨折失血约 1000～4000ml，肱骨干骨折失血约300～1000ml），扩容、快速 输血，同时给予心电监护、吸氧、CVP、保留尿管记录每小时尿 量，全面评估病人全身情况，制定出有效的抢救和护理措施。
加强观察，分辨疼痛原因 针对不同产疼痛原因，对症处理，切忌盲目给予止痛剂。 药物镇痛 疼痛轻者，通过分散或转移其注意力，如冷敷，按摩等。 在进行各项护理操作时，必须动作轻柔，移动病人前先做好解释
工作。
19
营养指导
建立规律的生活习惯，定时进餐。 鼓励病人多饮水，增加膳食纤维，防止便秘。 按骨折三期饮食调护原则进行饮食调护。
17
护理措施
一般护理
病室要求：硬板床
休息及体位：功能卧位
生活护理：多饮水、多吃粗纤维食物
病情观察：维持患肢血液灌注。四“P”征
疼痛（pain)
苍白 (pale)
无脉搏(pulse)
麻痹(plegia)
加强对神志，生命体征的观察，必要时监测中心静脉压及记
录24小时出入量。
18
疼痛的护理
克裤。骨折给予简单外固定。局部止血同时给予扩容治疗、快速
输血补液可选平衡液，
14
全面评估病人心理状态
发生骨折时，不但引起皮内、筋骨、
脏腑的创伤，而且还会导致精神及心理上的创伤。如果不能及时
地发现和处理好这种精神、心理上的负担，将会影响骨折的愈合。
护士要针对病人的复杂心理，及时做好解释、安慰工作。解除病
13
止血、快速容量复苏
四肢血管损伤主要指征:如肱骨髁上骨
折、肘关节脱位、股骨双骨折、胫骨平台骨折、膝关节脱位、股
骨双骨折、胫骨平台骨折、膝关节脱位和骨盆骨折、脱位等。这
些部位的骨折和脱位易造成血管损伤的原因为骨折部位及血管临
近，造成骨折的暴力可直接作用于血管，且断端往往能直接损伤
这些伴行血管。另一原因这些部位的血管比较固定，受伤时容易
2
骨折病人的评估
• 病 史：受伤经过、急救处理措施
•
外力的性质、大小、方向
• 全身表现
• 1.休 克 • 2.体温异常
• 3.合并损伤
3
骨折的急救处理
1．一般处理 2．伤口包扎 3．妥善固定 4．迅速运输
4
骨折处理原则
1．复 位 2．固 定 3．功能锻炼
5
手法复位
6
牵引复位法(traction)
被拉断或撕裂。大动脉走行部位的开放性损伤，伤口有搏动出血
或活动性出血。动脉损伤后远端皮肤苍白、发凉、毛细血管充盈
减慢或消失，远端动脉搏动明显减弱或消失；静脉损伤，远端肢
体肿胀、青紫、动脉搏动减弱，毛细血管充盈快。局部有大血肿
或逐渐增大的血肿，张力高或伴有休克。局部止血的方法有：指
压及包扎止血、局部压迫止血、填塞止血、止血带止血及穿抗休
人思想负担，树立战胜疾病的信心，保持良好的心态配合治疗。
全身多发性骨折患者，失血性休克改善后，为确保病人有效地翻
身预防褥疮，我们做每一项护理操作，包括基础护理，均作详细
的解释和安慰病人，取得病人的合作。鼓励伤者要正视现实，树
立起战胜疾病的信心，必要时展示既往成功救治病例的图片资料、
实物模型等，消除其紧张焦虑忐忑不安的心理，主动积极配合治
多发性骨折以与失血判断
多发骨折是一种严重的损伤，随着工业和交通运输业的发展，呈 逐年增加的趋势。多发骨折的特点是外力大，伤情重，合并症多， 易漏诊。而开放性骨折多伴有大量失血，更显得凶险，死亡率高。
多发开放性骨折不是几种骨折的叠加，而是一种对全身影响大， 病理生理变化极为显著的合并伤，可以是一种直接威胁生命的创 伤，早期对病情正确评估及选择最佳治疗方法是治疗骨折的关键。 在紧急抢救中往往需要医护人员的紧密合作，多发开放性骨折病 人的护理工作显得尤其重要。
疗及护理。
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全面评估病人心理状态
发生骨折时，不但引起皮内、筋骨、
脏腑的创伤，而且还会导致精神及心理上的创伤。如果不能及时
地发现和处理好这种精神、心理上的负担，将会影响骨折的愈合。
护士要针对病人的复杂心理，及时做好解释、安慰工作。解除病
人思想负担，树立战胜疾病的信心，保持良好的心态配合治疗。
全身多发性骨折患者，失血性休克改善后，为确保病人有效地翻
身预防褥疮，我们做每一项护理操作，包括基础护理，均作详细
的解释和安慰病人，取得病人的合作。鼓励伤者要正视现实，树
立起战胜疾病的信心，必要时展示既往成功救治病例的图片资料、
实物模型等，消除其紧张焦虑忐忑不安的心理，主动积极配合治
疗及护理。
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护理原则
1．保持心理健康，提高自护能力 2． 维持呼吸循环等正常生理功能 3． 满足基本生活需要 4． 保持骨折固定效果 5． 积极预防并发症 6． 指导功能锻炼
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手术切开固定法：外固定 内固定
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固定
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多发性开放性骨折病人的处理概括起来就是抢救生命、防残、恢 复受伤器官的功能。对受伤部位的局部处理主要是:
（1）止血，减少血容量的丢失。 （2）清创，清除异物及失活或将要失活组织，减少毒素吸收和
感染的发生。 （3）复位和固定骨折，恢复解剖关系，最大限度保留功能。 （4）修复和闭合伤口，恢复软组织及皮肤的解剖完整性最大程
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护理措施
功能锻炼主动锻炼 1、骨折早期：伤后1～2周、等长舒缩运动 2、骨折中期：2周后、等长舒缩运动及主动运动 3、骨折后期：伤后6～8周、负重运动
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石膏绷带固定法
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LOREM
外固定
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