2017年质控科计划

2017年质控科工作计划

一、攻坚克难，做好医院等级评审迎检工作，争取“二甲”创建成功。

通过两年来的不断努力，二甲创建工作已进入攻坚阶段，17年二甲创建已刻不容缓，按时间节点计划完成：（一）督导病理科、EICU按考评标准于2月中旬前整改到位，迎接市卫计委验收。争取3月份向市卫计委递交二甲评审申请报告。

（二）督导各职能科室、临床、医技科室按对应条款整理资料，缺失部分报对应主管部门讨论，列出整改时间节点。

（三）各专家评审组，于第一季度进行一次现场查核，并汇总结果，确定放弃条款及各科室条款达到的目标数量。

（四）根据市卫计委评审计划，安排下一步创建时间节点，同时做好以下工作：

1、各职能科室梳理工作制度、流程、职责、预案、应

知应会等，进一步完善修订内容，做好迎评工作。

2、对梳理出的疑难问题进行整改（放弃条款除外），体现出工作的持续改进。

3、强化培训应知应会内容并定期现场考核，尽可能达

到目标要求。

4、在医院门诊大厅、病区大厅等显著位置展示我院文

化内涵建设，完善地标指引，创造创建“二甲”氛围，迎接验收。

二、以“创建二甲”为抓手，继续加强内涵建设。

（一）根据《二级综合医院评审标准实施细则》及2016年二级医院以上“十大指标”运行监管项目制定“医院质量管理目标”，并与各科室签订目标责任书。

（二）各科室根据目标责任书制定科室工作计划。

（三）各职能科室于一季度内完成各项质量考核方案及考核细则的制定及修订，并每月按考核细则进行落实查核。

（四）各职能科室根据医院总体目标及《细则》要求，做好年度培训计划。计划内容至少包括：

1、全员法律法规及安全教育培训。

2、“三基三严”及继续教育培训。

3、制度、流程、应急预案、标准等培训。

4、专业知识及新技术、新业务培训。

（五）严格落实三级质控管理，使各项工作高效运行。

1、一级质控：科主任、护士长切实履行责任人职责，带领科室实施小组，分工负责，根据科室工作计划及各项工作质量考核标准及目标，开展日常质控，每月有计划、每周有重点，客观记录查检结果，每月总结评价工作开展情况，将存在问题分析原因，制定整改措施，持续改进工作质量。

2、二级质控：根据相关政策、法律法规、指南及规范

等。不断完善修订系统标准、流程，每月对各科室各项工作质量进行检查与考核，对存在问题及时反馈，并追踪整改，检查考核结果整理汇总，于每月5日前上报质量管理科。

3、三级质控，每月至少一次对职能科室及临床一线科室的各项工作质量落实情况进行抽查，汇总整理相关监测数据，对异常情况给予分析，连同各职能科室考核结果以《质量简报》形式通报全院。

（六）不断深化不良事件报告处置管理，特别是对Ⅰ、Ⅱ级不良事件要做到早报告、早处置、早分析、早整改，尽量减少不良伤害，避免纠纷发生。

（七）继续完善病案管理制度、流程及修订病历书写考核细则、考评标准。

1、针对我院病案管理中的薄弱环节，继续完善相关制度及流程，继续落实归档病历质控一系列措施。

2、加强电子病历运行管理，提高运行病历质控力度，将质控重点前移至运行病历的动态监控上。如每周抽查运行病历书写及时性，发现问题立即警示，并限时整改等。

3、信息支持。信息科要利用电子信息系统控制优势，按规定设立时限，最大程度为质控管理提出便利。

（八）加强医疗质量关键环节、重点部门的监督管理。

按我院《关键环节及重点部门管理标准及措施》，加强对危急重症患者、手术、围手术期安全、有创诊疗操作安全、

急救、急诊安全及新生儿室、内镜室、产房、ICU安全的督查考核，强化医疗安全。

（九）切实落实5S维护管理工作，特别是科室5S实施小组要尽职尽责，每周自查，对存在问题及时整改，为等级评审验收奠定良好的基础。

质量管理科

2016年12月28日