宫颈癌检查异常可疑病例随访登记册
肿瘤病例随访调查表
肿瘤病例随访表
一、基本信息
病情已告知病人：1、是2、否0、不详
患者姓名：性别：出生日期：年月日
民族：年龄：岁文化程度：职业：
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
户口地址：现住址：电话：
联系人姓名：与患者关系：联系人电话：
疾病诊断名称：___________________________
原发部位：继发（转移部位）：病理类型：
发病日期：年一月日
诊断依据：临床、X光、超声波、CT、内窥镜、免疫、生化、母髓片、血片、细胞学、病理、不详
确诊时期别：T、N、M、无法判定
诊断医院：报告医院：
报告日期：年一月0报告医生：
二、随访信息
随访日期：年月日
生存状态：1、存活2、死亡3、拒访4、搬迁5、失联6、查无此人9、其他
已知存活日期：年一月日
死亡日期：年月日
死亡原因（根本死因）：年月日
死亡原因分类：1、肿瘤2、非肿瘤9、不祥
死亡地点：0、不详1、医疗卫生机构2、来院途中3、家中4、养老服务机构9、其他场所
治疗情况：0、未治疗1、治疗9、不明
首次治疗项目：1、手术2、放射3、化学4、内分泌5、靶向6、免疫7、其他9、不明治疗医院：门诊号：住院号：
撤消随访日期：年月日
撤消随访原因：死亡、失访（误诊、拒访、迁居、外地、失联、其他）随访医师签名：核查医师签名：。
肿瘤随访登记调查表
附表1
肿瘤随访登记调查表编号：F-B2
患者姓名：李志云性别：1√男2 女民族：汉职业：农民出生日期：1958 年 2 月28 日年龄：55 岁
婚姻：1 未婚 2 √已婚3丧偶4离异9 不详
身份证号：
1 2 0 2 2 2 1 9 5 8 0 2 2 8 3 1 1 0 现住址：武清区（县）河北屯街（乡、镇）李各庄号户口住址：武清区（县）河北屯街（乡、镇）李各庄号吸烟情况：1 吸烟 2 已戒烟 3 √从不吸烟
详细诊断：肝癌
（注明肿瘤详细部位和良/恶性肿瘤/原位癌，如：乳房内上象限恶性肿瘤，肺上叶恶性肿瘤，宫颈内膜原位癌，大脑枕叶良性肿瘤）
确诊单位：天津肿瘤医院
诊断时间：2012 年12 月25 日
在医院是否住过院？ 1. √是 2. 否9. 不清楚
是否做过手术？ 1. 是 2. √否9. 不清楚
是否做过病理切片？ 1. √是 2. 否9. 不清楚
原始信息调查人：王雅君
调查日期：2013 年 6 月17 日。
妇女健康促进项目乳腺癌检查异常、可疑病例随访登记册
妇女健康促进项目乳腺癌检查异常、可疑病例随访登记册
填表说明：
1.此登记册用于个案信息管理，不需上报。
结果为异常/可疑病例者需要随访登记入此册中。
2.异常/可疑病例主要包括：需要进一步检查者，如乳腺临床检查异常者，彩色 B 超检查 BI-RADS 分类为 0级以及 3 级及以上者； 乳腺 X 线检查 BI-RADS 分类为 0 级以及 3 级及以上者及病理检查结果为不典型增生及小叶原位癌、导管原位癌、浸润性乳腺癌等恶性病变。
3.乳腺 X 线是否检查：不限定检查机构，只要进行了乳腺 X 线检查的都作为已检查。
4.乳腺 X 线检查失访定义：指自告知应作乳腺 X 检查之日起至满 3 个月，仍未追踪到乳腺 X 线检查结果者。
5.乳腺 X 线检查结果：填写 0-6 级。
6.病理检查结果：如结果为不典型增生及以上者需要详细填写其病理检查结果，及治疗情况。
7.是否治疗：填写是、否或不详。
8.治疗方法：手术、化疗或放疗，其他请说明。
宫颈癌病历
宫颈癌病历一、病历基本信息患者姓名：XX 性别：女年龄：XX岁就诊日期：XXXX年XX月XX日二、主诉及现病史患者主诉阴道不适，经常出血，伴有下腹部疼痛。
患者回忆起近期性生活过程中有轻微的出血情况。
查体时发现宫颈有明显的肿块。
三、既往史1. 既往疾病史：无2. 既往手术史：无3. 过敏史：无四、家族史患者家族中无宫颈癌等恶性肿瘤的发生。
五、个人史1. 饮食习惯：正常饮食，不挑食。
2. 生活习惯：无吸烟、饮酒等不良习惯。
3. 婚育史：已婚，未生育。
4. 经期情况：月经周期规律，经量适中。
六、体格检查1. 一般情况：神志清楚，精神状态良好。
2. 皮肤及黏膜检查：皮肤无黄染，黏膜正常。
3. 心肺听诊：心率、呼吸音正常。
4. 腹部检查：腹部平坦，无压痛，肝、脾未触及。
5. 盆腔检查：宫颈有明显的肿块，大小约为2cm×3cm，质地较硬，表面光滑。
宫体大小、质地正常。
七、辅助检查1. B超检查：宫颈内有占位性病变，大小约为2cm×3cm。
2. 宫颈抹片检查：细胞学提示宫颈鳞状细胞癌。
3. 宫颈活检：组织学提示鳞状细胞癌。
八、诊断根据患者的主诉、体格检查及辅助检查结果，结合临床经验进行分析判断，最终确诊为宫颈鳞状细胞癌。
九、治疗方案1. 手术治疗：由于患者的年龄较轻且未生育，建议行子宫全切除术加双侧附件清除术。
手术后需密切观察患者恢复情况。
2. 放疗治疗：如患者手术后病情仍有进展，可考虑行放疗治疗。
放疗方案应根据患者具体情况制定。
十、随访计划1. 术后随访：手术后1个月、3个月、6个月分别进行一次随访，观察患者恢复情况及病情变化。
2. 放疗随访：放疗结束后，每3个月进行一次随访，观察患者恢复情况及病情变化。
十一、预后评估宫颈鳞状细胞癌的预后与多种因素相关，包括肿瘤分期、大小、深度等。
对于早期发现并及时治疗的患者，预后较好。
但对于晚期患者，预后较差。
十二、结语宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤之一，早期发现并及时治疗可以提高患者的生存率和生活质量。
农村妇女“两癌”检查项目个案表和季报表
第一部分农村妇女宫颈癌检查项目信息报表（二）指标解释1．年度任务数：指本项目地区承担国家农村宫颈癌检查项目的年度任务数（每季度均用本项目地区本年度同一任务数上报，注意不包括．．．其他任务数）。
2. 检查人数：指本地区统计时段内进行妇科检查，并进行宫颈细胞学检查、或VIA/VILI检查、或HPV检测的人数（即初筛人数）。
3．检查人数中既往接受过宫颈癌检查的人数：指检查人群中在过去接受过宫颈细胞学检查、或醋酸/碘染色、或HPV检测等宫颈癌检查的人数。
4．结案人数：指本地区统计时段内进行宫颈癌检查，并获得最后诊断、治疗结果和失访的人数（包括：检查结果为正常、异常及失访的人数）。
从第5项上报内容开始，以下皆为季报结案人数．．．．的数据汇总。
5. 正常人数：指在结案人群中，未发现任何妇科检查异常和妇科疾病．．．．．．．．．．．．．．．．的人数。
6. 宫颈细胞学检查-巴氏分级报告人数：指本地区统计时段内进行宫颈细胞学检查并以巴氏分类标准填写报告的人数。
8. 宫颈细胞学检查-TBS分类报告人数：指进行宫颈细胞学检查并以TBS 分类标准填写报告的人数。
18. 醋酸/碘染色实查人数：指本地区统计时段内实际进行醋酸/复方碘染色肉眼观察检查的人数。
19. 醋酸/碘染色异常/可疑人数：指本地区统计时段内进行醋酸/复方碘染色肉眼观察检查结果提示宫颈异常/可疑，需要进一步进行阴道镜检查的人数。
20. HPV检测人数：指本地区统计时段内应用HPV DNA检测方法进行宫颈癌初筛的人数，如果HPV DNA和细胞学同时应用进行初筛，则计入宫颈细胞学检查人数。
21. HPV阳性人数：应用HPV DNA检测方法进行宫颈癌初筛，结果报告为高危亚型阳性的人数。
22. HPV阳性妇女细胞学检查人数：应用HPV DNA检测方法进行宫颈癌初筛，结果报告为阳性者行宫颈细胞学检查的人数。
23. HPV阳性妇女细胞学检查异常人数：HPV初筛结果阳性妇女行宫颈细胞学检查，巴氏分级结果报告为IIB级及以上人数，或TBS分类结果报告为不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）及以上人数。
癌症患者出院后随访记录表
癌症患者出院后随访记录表为了确保癌症患者在出院后能够得到良好的康复和持续的关怀，本随访记录表用于记录患者在出院后的健康状况、治疗效果以及生活质量等方面的情况。
本记录表适用于所有癌症患者，包括门诊随访和电话随访。
一、患者基本信息1. 姓名：____________________2. 性别：□ 男□ 女3. 年龄：____ 岁4. 住院号：____________________5. 病历号：____________________6. 联系方式：____________________7. 家庭住址：____________________二、出院诊断1. 疾病名称：____________________2. 病理类型：____________________3. 临床分期：____________________4. 治疗方式：□ 手术□ 化疗□ 放疗□ 靶向治疗□ 免疫治疗三、出院医嘱1. 用药情况：- 药物名称1：_____ 剂量：_____ 用法：_____- 药物名称2：_____ 剂量：_____ 用法：_____- 药物名称3：_____ 剂量：_____ 用法：_____2. 饮食建议：____________________3. 运动建议：____________________4. 复诊时间：____________________四、随访记录1. 随访时间：____________________2. 随访方式：□ 门诊□ 电话3. 体重：____ kg4. 生命体征：- 血压：____ mmHg- 脉搏：____ 次/分钟- 呼吸：____ 次/分钟5. 症状变化：____________________6. 治疗效果评估：____________________7. 并发症：____________________8. 患者心理状况：____________________9. 家庭支持情况：____________________五、下次随访计划1. 预计随访时间：____________________2. 随访方式：____________________3. 需注意的事项：____________________六、医生签名医生签名：____________________签名日期：____________________注：本随访记录表由医护人员负责填写，并根据患者的实际情况进行更新。
宫颈癌检查异常可疑病例随访登记册
宫颈癌检查异常/可疑病例随访登记册
1. 此登记册用于个案信息管理，不需上报。
结果为异常/可疑病例，需要进行随访者登记入此登记册中。
2. 异常/可疑病例主要包括：需要进一步检查及治疗者，如宫颈细胞学检查TBS分类ASC-US 及以上，肉眼观察可疑/异常者，阴道镜可疑/异常者以及病理
学检查CIN2及以上者。
3. 阴道镜是否检查：不限定检查机构，只要进行了阴道镜检查的都作为已检查。
4. 阴道镜检查失访定义：指自告知应作阴道镜检查之日起至满3个月，仍未追踪到阴道镜检查结果者。
5. 阴道镜检查结果：填写正常或异常/可疑（异常/可疑者为需要进行病理学检查）。
6. 病理检查结果：如结果为CIN1及以上者需要详细填写其病理检查结果。
其中CIN2及以上者需要进行随访了解治疗情况。
7. 是否治疗：填写是、否或不详。
8. 治疗方法：宫颈冷冻、宫颈LEEP、宫颈锥切、子宫切除手术、放疗或化疗，其他请说明。
宫颈癌乳腺癌检查个案登记表
注：一级亲属：父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。
二级亲属，叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。
三级亲属，表兄妹或堂兄妹。
需做阴道镜检查 1.是 2.否
检查单位：报告人员：
报告日期：年月日
（五）醋酸染色或复方碘染色后肉眼观察法检查（VIA/VILI）
醋酸染色后肉眼观察（VIA）1. 未见异常（无颜色变化） 2.异常或可疑癌（有白色反应）在下图中用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常病变
N=正常A=异常C=癌症
碘染色后肉眼观察（VILI）1. 未见异常（染成深褐色） 2.异常或可疑癌（未被碘染色）在下图中用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常病变
N=正常A=异常C=癌症
需做阴道镜检查 1.是 2.否
检查机构：检查人员：
检查日期：年月日
（六）阴道镜检查
接受阴道镜检查 1.是（跳至“阴道镜检查评价”）
2.否
未接受检查的原因1拒绝检查；
2失访；
3其他原因
阴道镜检查评价 1.满意 2.不满意
初步诊断 1.未见异常 2.异常①低度病变②高度病变③可疑癌
④其他，请注明
需做组织病理检查 1.是 2.否
检查单位：报告人员：
检查日期：年月日
（七）组织病理学检查
组织病理学诊断 1.未见异常
2.异常
①炎症②CIN1 ③CIN 2 ④CIN3 ⑤原位腺癌（AIS）
⑥微小浸润癌（鳞癌／腺癌）⑦浸润癌（鳞癌／腺癌）
⑧其他，请注明
诊断机构：报告人员：
诊断日期年月日。