精准肝切除——21世纪肝脏外科新理念
肝胆外科新技术新项目
肝胆外科新技术新项目近年来，随着医疗技术的不断进步，肝胆外科领域也涌现出了许多新技术和新项目。
这些新技术和新项目不仅为肝胆外科的治疗提供了更多选择，同时也提高了治疗的效果和安全性。
本文将就肝胆外科的新技术和新项目进行详细介绍。
一、肝胆外科新技术1、微波消融技术微波消融技术是一种通过微波能量来破坏肿瘤细胞的技术。
这种技术可以在不开刀的情况下，通过针头将微波能量传导到病变部位，从而破坏肿瘤细胞。
这种技术的优点是创伤小、恢复快、疗效好，适用于肝脏、胰腺、肺部等部位的肿瘤治疗。
2、肝脏移植技术肝脏移植技术是一种通过手术将捐赠者的肝脏移植到受体身上的技术。
这种技术适用于肝硬化、肝癌等疾病的治疗。
肝脏移植技术的难点在于手术操作的复杂性和术后的抗排斥治疗。
但是，随着医疗技术的不断进步，肝脏移植技术的成功率也在不断提高。
3、介入治疗技术介入治疗技术是一种通过介入手段来治疗疾病的技术。
这种技术可以通过血管介入的方式，将药物、栓塞剂等直接注入到肝脏、胰腺等部位的病变部位，从而达到治疗的效果。
介入治疗技术的优点是创伤小、恢复快、疗效好，适用于肝癌、胰腺癌等疾病的治疗。
二、肝胆外科新项目1、肝脏3D打印技术肝脏3D打印技术是一种通过3D打印技术制作肝脏模型的技术。
这种技术可以帮助医生更加准确地了解肝脏的结构和病变部位，从而制定更加精准的治疗方案。
肝脏3D打印技术的优点是可以减少手术风险、提高手术效果、缩短手术时间等。
2、肝脏自体干细胞移植技术肝脏自体干细胞移植技术是一种通过将患者自身的干细胞移植到肝脏病变部位来治疗肝脏疾病的技术。
这种技术可以提高肝脏再生能力，从而加速肝脏的修复和恢复。
肝脏自体干细胞移植技术的优点是安全性高、术后恢复快、疗效好等。
3、肝脏切除术后支持治疗肝脏切除术后支持治疗是一种通过综合治疗手段来促进肝脏切除术后恢复的技术。
这种技术可以通过营养支持、免疫调节、疼痛管理等方式来减轻术后不适感，加速术后恢复。
现代科技在精准肝切除中的综合应用
的主要标准 ， 再进一步结 合计算 机辅助 下肝体 积精确 测量 ，
可 为 确 定 肝 切 除安 全 限量 提供 科 学 依 据 。 肝 切 除 安 全 限量 不 应 以肝 切 除 量 的 多少 来衡 量 ， 应 以 而
所必需 的剩余功能性肝体 积来 度量 。一般认 为 ， 正常肝脏 的 肝切除安全 限量是预 留肝 脏体积不 少于 ２ ％ ～３ ％标准肝 ５ ０ 体积 。根据亚洲和欧美 的临床研究 资料 ， 联合 Ｃ ｉ ｈｌ ｄ分级 、 门
过去， 对肝脏储备功 能评估 只能依靠 Ｃ ｉ ｈｌ ｄ分级等粗 略 的半定量方 法。近年来 ， 吲哚菁绿排 泄试验 （Ｃ 结合 常规 ＩＧ）
肝脏生化检查 以及 Ｃ ｉ ｈ ｄ分 级 成 为 综 合 评 定 肝 脏 储 备 功 能 ｌ
旨在追求彻底清除 目标病灶 的同时 ， 确保剩余肝脏解剖 结构 完整和功能性体积最大化 ， 并最大限度控制手术 出血 和全身 性创伤侵袭 ， 终使 手术病人获得最佳康复效果 。精准肝 最 切除不是特指某种高端外科手术技术 ， 也并非一个普适 于所 有病例 的标准肝切除术 式 ； 而是针对 不 同病情 的个体 病例 ， 在高精度和高效度标准的要求下 ， 一系列现代科学理论 和技 术与传 统外科方法在肝脏外科 中的综合优化应用 ， 包括 现代 影像技术发展 、 肝脏储备 功能定量检测方法 、 数字 外科平 台、
１８ ８ ８年德 国外 科 医 生 Ｌ ｎｅｂ ｃ 功 完 成 的 世 界 首 例 ａｇｎ ｕｈ成
择期肝 脏切除术 ， 标志着现代肝脏外科 的诞生 。肝脏外科 在
百 年演 进 历 程 中 ， 历 了楔 形 肝 切 除 、 则 性 肝 叶 切 除 、 规 经 规 不
本刊关于参考文献引用及著录的要求
第31卷第10期刘进衡，等：精准肝切除术治疗巨大肝血管瘤二例以及右肝部分，给予在右肝紧贴包膜开始离断肝实质，术中见血管瘤压迫肝中静脉，笔者在术中选择保留肝中静脉，给予边游离血管瘤边缝合重建肝中静脉。
例2患者采取前入路离断肝实质后处理第三肝门肝短静脉，见粗大肝短静脉，给予缝扎。
笔者觉得在例2患者中，第三肝门的处理非常关键，开腹直视手术条件下，较大肝短静脉建议缝扎，避免用钛夹，以免滑脱引起术中出血、术后出血再次手术等并发症。
术后实施加速康复外科有利于对精准肝切除的患者更精致化的管理。
本组研究中，给予患者进入加速康复外科管理流程，进行规范化的疼痛管理，鼓励患者术后早期进食和早期下床活动，同时早期拔除腹腔引流管[8]。
巨大肝血管瘤手术难度及风险较大，通过本组研究中对于此类患者实施精准的围手术期规范化治疗及管理，可让患者获得更好的手术效果、预后以及更佳的生活质量。
参考文献：[1] 李廷军. 争议之中的肝血管瘤治疗指征 [J]. 肝胆胰外科杂志, 2017, 29(2): 173-176.[2] 吴若林, 耿小平. 巨大肝血管瘤外科切除方法的选择 [J]. 中华普通外科杂志, 2012, 27(10): 861-863.[3] 董家鸿, 黄志强. 精准肝切除——21世纪肝脏外科新理念[J]. 中华外科杂志, 2009, 47(21): 1601-1605.[4] 宋研, 禹亚彬, 祁付珍, 等. 三维重建可视化技术在腹腔镜精准肝切除中的运用 [J]. 中华普通外科杂志, 2018, 33(9):788-789.[5] 荚卫东. 精准肝脏外科时代肝癌多学科治疗 [J]. 实用肝脏病杂志, 2015(2): 120-123.[6] Lang H, De ES, Schlitt HJ, et al. 10th Anniversary of ALPPS-Lessons Learned and quo Vadis [J]. Annals of Surgery, 2018,5(1): 1-1.[7] Cai W, Fan Y, Hu H, et al. Postoperative liver volume was ac-curately predicted by a medical image three dimensional visu-alization system in hepatectomy for liver cancer [J]. SurgicalOncology-oxford, 2017, 26(2): 188-194.[8] 中华医学会外科学分会外科手术学学组, 中国医疗保健国际交流促进会, 加速康复外科学分会肝脏外科学组. 肝切除术后加速康复中国专家共识(2017版) [J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(10): 1876-1882.（本文编辑：鲁翠涛）·读者·作者·编者·本刊关于参考文献引用及著录的要求近年来，我刊稿件存在着忽视参考文献引用和参考文献著录的现象，直接导致论文学术水平的下降，同时也削弱了期刊的学术评价功能。
38例精细肝脏外科手术护理配合
［ 关键词 ］ 精 细肝脏 外科
精 细肝切 除 手术 护理
随着微 创观念 的提 出及微 创技术在 肝脏外科 中的成熟应 用 ， 肝脏 外科手 术已经从传 统模式 进入到精细 阶 段， 肝脏 外科逐渐 出现新 的发 展趋势——精 细肝脏 外科 。精细肝脏外科是现代 综合医学模式倡导 的 全新肝脏外科理念 和技术体系 ， 突 出体现 为精 准肝 切除 ， 它 以术前详细 手术规划 、 术 中精 确解剖 、 精细止血 、 精心维 护肝组 织为特点 ， 主张 以最 小创伤侵袭和最大 肝脏保护来获取最佳 的康复效 果。精准概念的提 出 对于手术室护士也提 出了更高 的要求 。 ２ ０ １ １ 年 ６月至 ２ ０ １ ２ 年８ 月， 我 院共 ３ ８ 例患者 在本手术室 进行 了精 细肝切除术 ， 术 中配合流畅 ， 效果满意 ， 现将手术配合 与体会 报告 如下。 １ ． 临床资料 本 组患者 ３ ８ 例， 其 中男 ２ ９ 例， 女９ 例。平均 年龄４ ７ 岁 。术 前诊断 均为肝癌 ， 其 中合并 肝 内胆管结 石 １ 例 ， 合 并肝硬 化者 １ ７ 例 。平均手 术时 间 ３ ～ ５ ｈ ， 术 中失 血量 ２ ０ ０ ～ ５ ０ ０ ｍ ｌ ， 术后均痊 愈 出院 ， 无 肝衰 、 术后 大出血 、 胆瘘等不 良并发症发生 。 ２ ． 普通肝脏 切除与精细肝脏外科手术方法区别 传 统肝切除 ： 手术～般采用 Ｐ ｒ ｉ ｎ ｇ ｌ ｅ 人肝 血流阻断法 ， 每隔 １ ５ — ２ ０ ｍｉ ｎ 松 解阻断带 ３ － ５ ｍ ｉ ｎ 再继续 阻断 ； 在距离肿 瘤边界 １ － ２ ｃ ｍ用 电刀标记 肝 切 除线 ， 沿 线以钳夹法 离断肝实 质为主 ， 用蚊 式钳夹碎肝 实质 ， 将 显露 充 分的肝 内血 管 、 胆管逐 一钳夹 ， 结扎 ， 切断 ， 直至病 变肝 脏完全切 除 ， 肝 断面对拢缝合 ， 放置引流管。 精 细肝切除 ： 除传统肝切 除组各 项检查外 ， 术前进行单光 子发射型 计算机 断层显像 （ ｓ ｉ ｎ ｇ ｌ ｅ ｐ ｈ ｏ ｔ ｏ ｎ ｅ ｍ ｉ ｓ ｓ ｉ ｏ ｎ ｃ ｏ ｍ ｐ ｕ ｔ ｅ ｄ ｔ ｏ ｍｏ ｇ ｒ ａ ｐ ｈ ｙ ， ｓ Ｐ Ｅ Ｃ Ｔ ） 结 合 吲哚菁 绿试 验评估 肝脏 储备 功能 ， 应 用螺 旋 Ｃ Ｔ 对肝 脏进行 三维 重 建， 定量分析全 肝体积 、 肿瘤体积 、 预切肝脏体 积 、 剩余肝 脏体积等 ， 同 时在计算 机辅助下进 行手术规划 ， 选 择合适的手术方式 ； 术 中可采用 Ｂ 超 明确肿瘤 的位置 、 大小 以及肿瘤与周 围血 管的关系 ， 进行精细 的解 剖 性肝段切 除 ， 通过短暂阻断右肝动脉 与（ 或） 门静脉右支来显示左 、 右半 肝缺 血线 、 彩超 显示 中肝静脉 后 ， 在 其左侧 或右侧 以 电刀标记 肝切 除 线， 应用超声 吸引刀（ ｃ ａ ｃ ｉ ｔ ｒ ｏ ｎ ｕ ｌ ｔ ｒ ａ ｓ ｏ ｎ ｉ ｃ ｓ ｕ ｒ ｇ ｉ ｃ ａ ｌ ａ ｓ ｐ ｉ ｒ ａ ｔ ｌ ｌ ｆ ． Ｃ Ｕ Ｓ Ａ） 为主， 离 断肝实质 ， 少数患者 配合采用钳夹法断肝 ， Ｃ Ｕ Ｓ Ａ 分 离肝实质时 ， 一般细 小血管 及胆管 使用单极 电凝止 血 ， 直径 １ ｍ ｍ以上的管 道则使 Ｃ Ｕ Ｓ Ａ刀 头移动方 向与管道 方 向平行 ， 游离管道周 围 的肝 实质暴露该 管道结扎 并切断 ， 由此逐渐 由浅层 向肝脏实质深层进行操作 ， 直 至完全切下病变 肝脏 ； 较 大的 出血点或胆 漏以小针 ０ 号线或者 血管缝合 线“ ８ ” 或“ ｕ ” 形 缝合 ， 肝断面予 以氩 气刀喷凝 ， 盐水纱布垫热敷 ， 不予缝 合 ， 从而尽可能 的保护好 肿瘤周围脉管系统 。 ３ ． 洗手 护士配合要点 ３ ． １ 充 分的术前准备 ３ ． １ ． １ 更多理论 知识 的准备 除对患者 常规术前 访视之 外 ， 术前 一 日洗手护士应 进行专科 的访视 ， 与医生沟通 ， 更详细地 了解病变部 位 、 手术方式 、 所需特殊物 品并做好充 分的准备 ， 同时要评估术 中可能出现 的意外情况 ， 做好 应对准备。 ３ ． １ ． ２ 物品准 备 除 常规肝 切除器 械外 ， 另需 备 ： 超声 吸 引刀 （ Ｃ Ｕ — ｓ Ａ ） 、 血 管吊带 、 氩气刀 、 血管器械 、 血管缝合线 、 冲洗器 、 肝针 、 温 生理盐 水、 止血纱布 、 钛 夹等 。 ３ ． １ ． ３自身 准备 精 细肝脏 外 手术时 间较 普通肝 脏外科 手 术时 间 长， 洗手护士应做好充分准备 ， 保持体 力和精 力的持久供应 。 ３ ． ２仪器检查 与连接 洗手护士提前半小 时洗手 ， 与巡 回护士一起 常规清 点纱布 、 器械、 缝针 等物品 。先检 查氩气 电刀头 、 超声 吸引刀头 等仪器功能是否正常 ， 然后 准确连接各类仪器 导线及 吸引器等。 ３ Ｉ ３ 各类 电外科仪 器导 线的管理 铺无菌 巾后将各类 电外科仪器连 线准确 同定于合 适位置并 妥善放置 ， 防止脱 落或缠绕 。Ｃ Ｕ Ｓ Ａ、 氩气刀 及 电刀 、 超声刀 的同时应用 ， 手术 台上应 加强安全管 理 ， 防止漏 电。脚 踏开关应正确放置 ， 防止误踩误按 导致患 者或 手术人员烫 伤。 ３ ． ４ 特殊 电外科仪器 的使用 超声 吸引刀和氩气 刀在工作 过程 中， 刀头不可受压 和碰触 硬物 ， 以免损坏刀头 。工作 时 ， 刀头要避免正对着 台上医生 或护士 的手 ， 以防发 生意外损 伤。超声 吸引刀手持件 在工作 间隙 ， 需用无菌生理 盐水持续间断 冲洗管道 ， 以免破 碎组 织附着管壁难 以去除并 堵塞刀 头。氩气 电刀头应 随时清除焦痂 ， 保持洁净 。工作 间 歇刀头应妥善放置 ， 防止滑落及烫伤 。 ３ ． ５ ． 术 中配合 流畅性 的保证 最少 的出血是肝 脏外科 手术成 功 的 关键 ， 因此 术 中动作应敏捷果 断 ， 各类缝 针缝线分别用 长 、 短 持针器穿 好备用 ， 以快速高 效的完成配 合 。术 中注意力应高 度集 中， 精 准配合 。 根据手术进程 ， 随时按次序传递 医生所需要 的超 声吸引刀手柄 、 氩气刀
精准肝脏外科技术在复杂肝脏占位性病变切除中的应用
［ １ 】 方 可， 范 文华 ， 张 正君 ， 等． 初 期开 展 腹腔 镜 辅 助结 直肠 肿 瘤 手术
的临床体 会 ［ Ｊ ］ ． 腹腔镜 外科 杂志 ， ２ ０ １ ０ ， １ ５ （ １ ） ： ３ ７ — ３ ９ ． ［ ２ ］ 李 明， 詹天成， 姚 云峰 ， 等． 手 辅助 腹 腔 镜在 结直 肠 肿瘤 手 术 中 的
挤压 程度偏低 以及能较快愈合伤 口等技术上 的可行性 ，但 单纯腹腔镜 手 术存在费用 昂贵 、操作难度 大、对医护人 员技术要求娴 熟以及患者 对 相关专业知 识了解匮乏等 缺点 ，我 院开展胸 腔镜微创辅 助新型系统 治疗 结肠肿瘤 效果 显而易见 。本研究表 明，腹 腔镜术后切 面感染 、吻
在肝 胆外科 中复杂肝 脏病变存 在很多挑 战 ，如累及范 围广 、解剖
位特殊 、伴肝 功能损坏等 。本文对２ ０ ０ ８ 年７ 月至２ ０ １ １ 年７ 月我院收治 的
１ ． ２ ． ２定量分析 肝脏体积 定量 分析 术全 肝 、肝脏 占位 病变 、预 切 除肝脏 、剩 余肝 脏等 体 积 。术后称 出切除肝脏标本的重量 ，１ ｍ Ｌ 换算成 １ ｇ ，将预 测的肝体积 和实 际肝质量 差异 进行 比较 ，已得 出预测误差率 。
降低 呼 吸道 并发感 染 ，利于 胃肠蠕 动加快 进食 ，达 到术 后快速 恢复 的 目的并提高 患者满意 度 。另 外 ，本组研 究发现 ，两组 跟踪随访 １ ￣ ３ 年 ，病死率 比较无统计学 意义 ，有待 今后进一步考察 细节 、积累 更多
随着 我 国人 １ ： ３ 逐 步老 龄化及 生 活节奏 的加 快 ，人群 生理 器 官衰 退 、消化系统 紊乱以及全身慢性 疾病的累积 ，结直肠肿瘤 随之呈现升 高 趋势 。传统开腹 存在手术耐受 力较低 、切 １ ３ 长、肠道恢复 缓慢 、并 发症 比率和病死率 较高等临床 缺陷 ，一定程度 影响临床治 愈率和该手 术 的开展 。 目前 ，临床广泛应用 腹腔镜辅助 下结直肠肿瘤 手术 ，其在 围手术期根治结肠 肿瘤腹膜切 口微小 、胃肠道 干扰系数低 、术 中肿瘤
肝脏外科技术的发展
肝脏外科技术的发展【摘要】肝脏外科技术的发展在近年来取得了巨大的进步，主要体现在微创肝脏外科技术的应用、机器人辅助肝脏手术的发展、影像引导下的肝脏手术技术改进、介入性肝脏治疗技术的创新以及基因编辑在肝脏外科技术中的应用等方面。
这些技术的不断创新和完善，为肝脏疾病治疗提供了更多选择，使手术更加安全、有效和精准。
肝脏外科技术的发展前景广阔，对于肝脏疾病的治疗具有重要意义。
未来，肝脏外科技术的发展方向将更加注重个性化治疗和定制化手术方案，为患者提供更好的医疗服务和治疗效果。
通过不断地技术创新和研究探索，相信肝脏外科技术将在未来取得更大的发展，为患者带来更多的福音。
【关键词】肝脏外科技术，微创手术，机器人辅助手术，影像引导，介入性治疗，基因编辑，发展前景，治疗意义，未来方向。
1. 引言1.1 肝脏外科技术的发展肝脏外科技术的发展是医学领域的一个重要方向，随着科技的不断进步，肝脏外科手术技术也在不断地创新与发展。
传统的肝脏手术往往需要大幅度的切口和长时间的手术时间，给患者带来很大的创伤和风险。
而现代微创肝脏外科技术的应用，可以通过小切口和精细的操作，实现对肝脏病变的治疗，减少患者的术后疼痛和恢复时间。
除了微创技术，机器人辅助肝脏手术的发展也成为了肝脏外科领域的热点。
机器人在手术中的精准操作和稳定性，可以帮助医生完成更复杂的手术操作，提高手术的成功率和患者的生存率。
影像引导下的肝脏手术技术改进，使医生可以更加清晰地看到患者的肝脏结构，帮助他们做出更准确的手术计划，减少手术风险。
介入性肝脏治疗技术的创新和基因编辑在肝脏外科技术中的应用，也为肝脏疾病的治疗带来了新的希望和可能性。
通过不断地创新和进步，肝脏外科技术将会在未来得到更广泛的应用和发展，为肝脏疾病的治疗带来更多的希望和可能性。
2. 正文2.1 微创肝脏外科技术的应用微创肝脏外科技术是指通过微小的切口或穿刺入路进行肝脏手术的一种先进技术。
随着手术器械与影像技术的不断发展，微创肝脏外科技术在肝脏疾病治疗中得到越来越广泛的应用。
精准肝切除术治疗肝肿瘤的临床价值及特点
切 除术 。现 报告 如下 。
１ 资料 与方 法
绕脐 切 口进腹 。先解 剖第 一 肝 门 （ Ｇ ｌ ｉ ｓ ｓ ｏ ｎ鞘 内 ） ， 解 剖 出切除 区域 的动 脉 、 门静 脉 、 胆管 ， 结 扎 相 应 的血 管， 肝 脏 表 面可 显 示 出 缺 血 区域 ； 然后 行 精 准 肝 切 除 。行肝 断面操 作 时 ， 用 带针无 损伤 缝线 、 小钛 夹精 细轻 柔操 作 ， 避 免 大 块结 扎 ； 严 密缝 合 门静 脉分 支 、 肝静 脉切 断后 的残 端 、 胆管 分 支 。术 中采 用缝 扎 止 血， 尽 量 减少 电刀 止 血 ， 以防血 痂 脱 落 、 组 织 坏死 引 起胆 漏和 出血 ； 提倡 阻断 切 除区域 ， 尽量减 少全 肝血 流 阻 断 。术 后 严 密监 测 肝 功能 、 血常 规 ， 注 意 出血 、 胆漏 、 肺 部感染 等 并 发症 ， 积极 纠正 低 蛋 白血 症 ， 确 保 引流通 畅 ， 加强护理 ， 鼓励 患 者 早 下 床 活 动 、 早 进
文章编号 ： １ ０ ０ ２ — ２ ６ ６ Ｘ（ ２ ０ １ ３ ） ３ ３ ０ ５ ９ － ０ ３
随 着生 物 医学 科 学 的发 展 及 循 证 医学 、 人 文 医
等影像 学 检查 ， 对患 者 的肝 脏储 备功 能进行 评估 ， 确 定病 灶切 除范 围 。手术操 作 ： 患者取 平 卧位 ， 气 管插
董家鸿教授倡导 “精准肝切除理念”
准 的操作 ， 尽 可 能 完 整 去 除肝 脏 病 灶 ， 同 时 最 大 程 度 减轻患者 的创 伤 ， 从 而 为患者术后 顺利恢复创造最 佳
条件 。
董 家鸿 教授介绍说 ， 精准肝切 除以近 年来肝脏
解剖 学 、 生 理 学 、 病理 学 的深入 发展 为理 论基 础 ， 以解剖性肝段切 除为技术平 台 ， 重 视影像学 ( 2 D 和
室业 界 动态
维普资讯
中科院院士 汪 忠镐 获首届 “ 吴 阶奖 前不 久 在 人 民大 会 堂 颁 发 。 二 炮 总 医 院名 誉 院长 、 胃食 管反 流病 中心 主任 、 血 管外 科 主 任 、 中科 院 院士 汪 忠 镐 成 为 获 此 殊 荣 的第 一 人 。
全 国 人 大 常 委 会 副 委 员 长 、 吴 阶平 医 学 奖 评 审 委 员 会 主 席韩启德 为其 颁 奖。
吴 阶平 医 学奖是 经 卫 生部和 科技部 批 准 、 由吴 阶 平 医 学 基 金 会 设 立 的奖 项 ， 主 要 奖励在 医 学 临床 、 科 研 、 教 育 、 公 共 卫 生 和 卫 生 事业 管理 等工 作 中有突 出 贡 献 的个人 。
了 突 出 贡 献 。 自2 0 0 6 年 起 ， 汪 忠 镐 院 士 致 力 于 胃 食 管 反 流 病 的 临床治疗 与 科研 工 作 。 2 0 0 6 年4 月 ， 在 二 炮 总 医 院成 立 国 内首 家 “ 胃食 管 反 流病 ” 专病 中心 。 该 中心 拥 有 国 内首 台美 国S t re tt a 微量 射频 治疗 仪 ， 日 本 电子 胃镜及 图 文 系统 、 荷 兰 2 4 JJ~ 时 胃食 管 p H监 测 仪 、 丹 麦 胃食管动力检测仪和 配 套 的重 症监 护仪器 等 先进 的仪器 设备。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
作者单位：１００８５３北京，解放军总医院肝胆外科医院，全军肝胆 外科研究所 通信作者：董家鸿．Ｅｍａｉｌ：ｄｏｎ医学和循证医
万方数据
主堡处型盘壶！Ｑ塑生！！旦筮！！鲞筮！！魍ｇ丛！』！！强：盟！！！些竺！！塑：！！！：塑：丛！：！！
学兴起的背景下，依托当前高度发达的生物医学和 信息科学技术支撑而形成的一种全新的肝脏外科理 念和技术体系，旨在追求彻底清除目标病灶的同时， 确保剩余肝脏解剖结构完整和功能性体积最大化，
在肝脏外科发展的初期，由于对肝脏解剖和功能认
知的缺乏，肝切除术只限于肝脏边缘的小块楔形切 除。由于缺乏有效的止血措施，肝切除术的死亡率 极高，直到１９０８年Ｐｒｉｎｇｌｅ创用暂时性阻断肝蒂的 止血手法，肝切除术中大量出血问题逐步得到缓解。 ２０世纪中叶，对肝内管道的铸型研究揭开了肝 脏解剖的神秘面纱，肝脏外科从此告别盲目肝切除， 遵循肝脏内部解剖结构的规则性肝叶切除术应运而 生并广泛应用。然而，受制于８０％以上肝癌患者伴 有肝硬化的现实以及缺乏评估肝脏储备功能的可靠 方法。２０世纪６０年代以后，以保留更多剩余肝实 质和减少术后肝衰竭为目标的不规则局部肝切除术
肝脏体积；当存在肝炎、肝硬化、脂肪肝、化疗后等急
性或慢性肝实质损害时，肝脏代偿和再生潜能受损， 肝脏所能耐受的切除量随之下降。精准肝切除需要
根据个体肝脏的不同病理状态精确评估肝脏储备功 能和再生能力，准确掌控肝切除安全限量。
对各种肝脏病的疾病本质、病理特征和分期的
研究进展，为合理选择肝切除范围和术式提供了依
标，正是这一革新理念推动着传统经验外科模式向 现代精准外科（ｐｒｅｃｉｓｅ ｓｕｒｇｅｒｙ）模式的转变ｕ引。随 着世纪交替和信息时代的来临，肝脏外科借助现代 科学技术平台跨入精准肝切除（ｐｒｅｃｉｓｅ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ）时代。 肝切除术的历史演进 １８８８年德国外科医生Ｌａｎｇｅｎｂｕｃｈ成功完成世 界首例择期肝脏切除术，标志着肝脏外科的诞生。
学两个层面提升了肝切除术的精度和效度Ｈ１。 ２０世纪９０年代，受益于现代医学影像技术的
决策和微创化手术才能代表２ｌ世纪的现代外科，对 患者整体健康和生命内在质量的关怀成为外科治疗 的新理念和新标准［＿Ｍ］。单纯追求手术治疗的物理
效果不再是外科手术的终极目标，对手术质量的评
价已由过去片面强调彻底清除病灶转向“最小创伤 侵袭、最大脏器保护和最佳康复效果”的多维角度 综合考量，从而导致传统经验外科模式向着现代精
肝脏解剖的复杂性在于肝脏存在肝动脉、门静
脉、胆管和肝静脉等四组彼此交织的脉管系统。对
肝脏功能性分段和肝内管道结构区段性分布规律及
其变异特点的充分认识，为以解剖性肝脏手术为特 征的精准肝切除奠定了解剖学理论基础。 肝脏强大的代偿和再生潜能是肝切除的生理学 基础【ｌｏ］。正常肝脏可以耐受７０％一８０％体积的肝 切除，且剩余肝脏能够迅速再生恢复到原本稳定的
虫堡处社苤壶！Ｑ塑生！！旦筮！！鲞箍２１翅垡垡！』§坚强：奠！！鲤壁！！Ｑ塑：！！！！！：塑堡至！
．夕卜科论坛．
精准肝切除——２１世纪肝脏外科新理念
董家鸿黄志强 方法的应用、肝脏血流控制技术的日趋完善、肝脏外
随着生物医学科学的蓬勃发展以及循证医学、 人文医学的兴起，外科学理念发生了深刻变革，“以 最小创伤获取最佳康复”已成为现代外科追求的目
据。肝细胞癌和肝脏转移癌呈沿肝段门静脉分支在
荷瘤肝段内播散的特征，而肝胆管结石病具有沿病
变胆管树在肝内区段性分布的特征，这就决定了解
质有助于减少肝切除术中出血。应用ＣＵＳＡ、超声
止血刀、水刀、ＴｉｓｓｕｅＬｉｎｋ等精细肝实质离断器械也 可有效减少肝切除出血，甚至做到在不阻断入肝血 流下的无血肝脏切除。Ｐｒｉｎｇｌｅ手法仍是目前肝切 除术中最常用而有效的暂时性入肝血流阻断方法， 为了减轻肝脏的缺血再灌注损伤目前一般采用间歇 性Ｐｒｉｎｇｌｅ手法。与Ｐｒｉｎｇｌｅ手法相比，选择性半肝血 流阻断可显著减轻肝脏缺血再灌流损害，对于伴有 肝功能损害或预留肝脏功能性体积较小的肝切除患 者尤具实用价值¨６｜。
并最大限度控制手术出血和全身性创伤侵袭，最终 使手术患者获得最佳康复效果。精准肝切除不是特 指某种高端外科手术技术，也并非一个普适于所有
２
ｈ以上；肝脏血管隔离加冷灌注可以进一步显著
延长肝脏耐受缺血的时间。关于肝脏耐受血流阻断
时限的新发现为肝切除术中合理设计肝脏血流阻断
方案提供了理论依据。 精准肝切除的技术支撑
合优化应用。精准肝切除的理念和技术涵盖以手术 为核心内容的外科治疗全过程，包括术前评估、手术
恶性肿瘤分期和良性病变分型，同时准确了解肝内 复杂管道系统的分布、走行、变异及其与病灶的毗邻
关系，从而为肝脏病灶可切除性的判断、手术适应证
规划、术中操作和术后管理。
精准肝切除的理论基础
的选择和手术方案的设计提供重要依据。最近，先
精准肝切除的创新理念必须依托当前高度发达 的现代科学技术的支撑才能转化为现实。现代医学 影像技术为肝脏外科医生透视肝内解剖结构和病灶 形态增添了一只慧眼。超声、ＣＴ、ＭＰｄ等多种影像
检查手段的综合应用能够精确评估肝脏病变范围、
病例的标准肝切除术式；而是针对不同病情的个体 病例，在高精度和高效度标准的要求下，一系列现代 科学理论和技术与传统外科方法在肝脏外科中的综
外的分布及肝脏脉管系统受累状况。对于具有浸润
转移特性的肝胆系统恶性肿瘤，尚需要根据各类肿
瘤的生物学行为及个体病例的肿瘤分期，对现有影 像学手段尚不能辨明的侵袭范围做出合理的推断。 ２．不可切除肿瘤的降期处理：对于病变范围广 泛的肝脏恶性肿瘤，可以通过降期治疗使肿瘤侵袭 范围缩小，为治愈性肝切除创造条件。肝脏恶性肿 瘤的降期治疗方法包括术前肝动脉栓塞化疗、新辅
剩余肝脏缺血再灌注损伤、围手术期快速康复外科
处理等已成为精准肝切除的核心内容。 腹腔镜肝切除与开腹肝切除相比，具有入路微
助化疗、精确放疗等，可根据不同肿瘤对这些方法的
敏感性来选择应用ｍ Ｊ。 ３．遵循无瘤手术原则：精准肝切除术应遵循无 瘤原则以避免肿瘤残留和医源性播散。应依据肿瘤
创的优势，但其肝切除范围和精度受到一定限制。 机器人辅助的腹腔镜肝切除依靠高分辨率的全景三
准外科模式的悄然转变。
持续进步、肝脏储备功能评估和肝脏体积术前测算
精准外科理念在肝脏外科的演绎突出体现为精
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｎｕＬ
ｊ．ｉｓｓｒＬ ０５２９－５８１５．２００９．２１．００１
准肝切除。近年来，精准肝切除这一名词用于对肝 切除手术技术方法的描述偶见于国内外文献报 道一］。但是关于精准肝切除的概念及其内涵迄今尚
浸润转移特性在瘤体外无瘤浸润的正常肝组织中将
肿瘤整块切除。对于侵犯肝脏重要脉管结构的恶性 肿瘤病例联合血管切除重建可显著提高肿瘤的治愈 性切除率。对于主癌灶切除后微小残余病变，可以
通过射频消融、精确放疗、ＴＡＣＥ等作补救性治疗达
到彻底清除肿瘤的目的。 二、最大限度保护剩余肝脏的策略 剩余肝脏功能性体积及其结构完整性是决定术 后肝脏功能代偿状态和手术安全的关键因素。 １．肝切除安全限量的个体化评估：肝切除安全 限量主要受制于肝脏功能的代偿极限，以保证剩余 肝脏功能充分代偿为前提。不同个体或不同疾病性 质的肝病患者之间功能性肝脏体积存在极大差异。
进的ＩＴ技术与现代医学影像技术及外科手术学融 合而形成的数字化外科技术开始应用于外科临
外科学的发展高度取决于医学理论的创新和治 疗观念的演变，精准肝切除以对肝脏解剖结构、生理
功能和病理特征的现代认识为理论基础。
床¨３｜。利用数字外科技术平台，可以将个体的肝脏
断层图像数据重建成数字化三维可视化肝脏模型， 进而对肝脏解剖结构和病变形态特征进行精确定量 分析，并结合虚拟现实技术进行虚拟肝切除和手术 规划。 过去，对肝脏储备功能评估只能依靠Ｃｈｉｌｄ分 级等粗略的半定量方法，对预留肝脏体积的评估是 术前借助ＣＴ／ＭＲＩ影像粗略估算和术中对肝脏实体 的大体目测。近年来，肝功能定量检测方法吲哚菁 绿排泄试验（ＩＣＧ）结合常规肝脏生化检查以及 Ｃｈｉｌｄ分级，成为综合评定肝脏储备功能的主要标 准。肝储备功能评估结合计算机辅助的肝体积精确 测量，为确定肝切除安全限量和适当肝切除范围提 供了可靠依据¨“。 目前，针对肝切除术中出血已经形成了一系列 成熟的处理方法Ｄ５］。由于肝段和肝叶之间的解剖 间隙存在乏血管区，按照肝脏的解剖间隙离断肝实
维图像处理系统和灵活的机械臂，能在狭小空间内
清晰而精确地进行组织定位和器械操作，克服了常
规腹腔镜器械甚至人体的生理局限，使腹腔镜肝切 除手术操作的精确性大幅提高，为跨越腹腔镜肝切 除与开腹肝切除术之间的鸿沟，实现腹腔镜下精准 肝切除开辟了道路。 精准肝切除的外科策略 肝切除手术的理想目标是治疗有效性、手术安 全性和干预微创化的统一。肝切除手术的有效性在 于彻底清除目标病灶，安全性在于剩余肝脏功能充 分代偿，微创化要求以最小的创伤代价完成安全而 有效的手术，三者之间是密切联系又彼此制约的复 杂关系。切除足够大范围肝脏以彻底去除目标病灶 的病理学要求与最大化保留足够剩余功能性肝脏的 生理学原则之间存在矛盾冲突。肝切除术本身是一 把通过造成创伤而治愈肝脏疾病的“双刃剑”，安全 有效治愈疾病的要求与手术创伤侵袭的风险之间也
下降到９０年代的３％以下，甚至有连续１０００例以
上大宗肝切除病例零死亡的报道怕Ｊ。具有标志性 意义的肝癌切除术５年生存率由２０世纪７０年代的 约１６％提升至９０年代的４０％一５０％。然而，肝切 除术的手术安全性和对肝脏疾病的总体治疗效果仍 有待进一步提高。 精准肝切除理念的形成 ２０世纪后期肝脏外科学的辉煌成就诱导外科 医生以追求手术数量和挑战肝切除极限和禁区为时 尚和荣耀。然而人文医学和循证医学的兴起，迫使
因此，肝切除安全限量不应以肝切除量的多少来衡
量，而应以必需的剩余功能性肝体积来度量。一般 认为，正常肝脏的肝切除安全限量是预留肝脏体积 不少于２５％一３０％标准肝体积。根据亚洲和欧美 的临床研究资料¨０．１８ Ｊ，联合Ｃｈｉｌｄ分级、门静脉高压 征象和ＩＣＧ排泄试验可对伴有慢性肝病的病例的 安全肝切除限量做出预测。Ｃｈｉｌｄ Ｃ级是任何肝切 除的禁忌证；Ｃｈｉｌｄ Ｂ级、Ｃｈｉｌｄ Ａ级伴有门静脉高压 征象或伴ＩＣＧ Ｒ，５清除率＞３０％的病例只能做亚肝 段级的限量肝切除或者肿瘤剜除术。对于无门静脉 高压征象的Ｃｈｉｌｄ Ａ级病例，若ＩＣＧ Ｒ。５＜１０％，肝切 除后预留肝体积应不少于４０％一５０％标准肝体积； 如果ＩＣＧ Ｒ．，在１０％一２０％，预留肝脏应不少于 ６０％一７０％标准肝体积；如果ＩＣＧ Ｒ１５在２０％一 ３０％，预留肝脏应不少于７０％一８０％标准肝体积。 ２．增加剩余肝脏的功能性体积：如果预留肝脏