精准肝切除的围手术期处理
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围手术期处理原则
提供心理支持
向患者及其家属提供围手 术期相关的心理支持和安 慰，以减轻患者的焦虑和 恐惧情绪。
术后宣教
向患者及其家属介绍术后 注意事项、康复知识和药 物使用方法等，以增加患 者的信心和配合度。
06
围手术期感染控制与 预防
术前感染预防与控制
术前评估
对所有手术患者进行术前评估，包括感染风险、 免疫状态、病史等。
术中处理
在手术过程中需要根据监测结果及时进行处理，例如输血、 输液、调整麻醉深度、处理出血等情况。同时，需要在必要 时进行紧急抢救措施，以确保患者的安全和生命体征的稳定 。
03
术后处理
术后镇痛
疼痛评估
根据患者的疼痛程度，给予适当 的镇痛药物，以减轻疼痛带来的
不适感。
疼痛监测
在术后密切监测患者的疼痛情况， 以及镇痛药物的效果和副作用。
手术操作要点
术前准备
在手术前需要对患者进行全面的评估和准备，包括皮肤准备、抗生素试验、手术区域的清 洁和消毒等环节。同时，在手术前需要向患者及其家属进行详细的解释和沟通，确保患者 对手术过程有充分的了解。
术中操作
在手术操作过程中，需要严格遵守无菌原则，避免感染的发生。同时，需要密切观察患者 的生命体征和手术进展情况，及时处理可能出现的问题。
术后营养代谢与调理
术后营养评估
01
术后再次评估患者的营养状况，根据恢复情况调整饮食计划。
饮食调理
02
根据患者的手术部位、消化功能等情况，制定合理的饮食计划
，包括流质、半流质和正常饮食的逐渐过渡。
肠内营养支持
03
对于术后无法正常进食或消化不良的患者，可采用肠内营养支
持，如通过鼻胃管或口服补充营养物质。
围手术期肝功能保护
脓毒症相关肝功能障碍
肝胆外科手术并发症
1.普通肝病----肝脏手术常见疾病
发病率（/10万）
发病率（%）
肝脏手术常见疾病包括肝细胞癌，肝内胆管细胞癌，肝门胆管癌 肝内、外胆管结石，肝海绵状血管瘤、肝囊肿、肝细胞腺瘤、局灶性结节性增生和炎性假瘤，各种原因（酒精、病毒、自身免疫、药物）导致的肝硬化。
肝脏手术需要围手术期管理
肝脏手术后易发生出血、感染、肝肾功能衰竭等多种并发症，死亡率高。
肝脏手术中的肝功能维护是一项综合工程
术前因素
评估不足 准备不足
术中因素
缺血再灌注 方法不规范 肝切范围大
术后因素
药物 感染 全肠外营养
术 前
肝胆外科病人术前可能出现肝功能损害
实验室检查 异常
还原型谷胱甘肽
转甲基
转丙氨基
终产物
作用
抗氧化，减少肝细胞损伤 解毒，抵抗有害物质对肝细胞的损害
RONNIE T.POON AND SHEUNG TAT FAN. Assessment of hepatic reserve for Indication of hepatic resection ：how I do it. J Hepatobiliary Pancreat Surg(2005)12：31-37
自身免疫性肝炎
酒精性肝炎
慢性病毒 性肝炎
N＝2520
49
高胆红素可引起多种并发症
肝细胞受损
高胆红素血症
枯否细胞功能障碍
内毒素血症
免疫系统损害
感染
蛋白合成障碍胶原合成变慢
愈合延迟
肝功能不全
肾功能不全
高胆红素增加术后感染风险
术前高胆红素造成肺部感染的风险是术前低胆红素的3.25倍
肝胆外科手术并发症
1.普通肝病----肝脏手术常见疾病
发病率（/10万）
发病率（%）
肝脏手术常见疾病包括肝细胞癌，肝内胆管细胞癌，肝门胆管癌 肝内、外胆管结石，肝海绵状血管瘤、肝囊肿、肝细胞腺瘤、局灶性结节性增生和炎性假瘤，各种原因（酒精、病毒、自身免疫、药物）导致的肝硬化。
肝脏手术需要围手术期管理
肝脏手术后易发生出血、感染、肝肾功能衰竭等多种并发症，死亡率高。
肝脏手术中的肝功能维护是一项综合工程
术前因素
评估不足 准备不足
术中因素
缺血再灌注 方法不规范 肝切范围大
术后因素
药物 感染 全肠外营养
术 前
肝胆外科病人术前可能出现肝功能损害
实验室检查 异常
还原型谷胱甘肽
转甲基
转丙氨基
终产物
作用
抗氧化，减少肝细胞损伤 解毒，抵抗有害物质对肝细胞的损害
RONNIE T.POON AND SHEUNG TAT FAN. Assessment of hepatic reserve for Indication of hepatic resection ：how I do it. J Hepatobiliary Pancreat Surg(2005)12：31-37
自身免疫性肝炎
酒精性肝炎
慢性病毒 性肝炎
N＝2520
49
高胆红素可引起多种并发症
肝细胞受损
高胆红素血症
枯否细胞功能障碍
内毒素血症
免疫系统损害
感染
蛋白合成障碍胶原合成变慢
愈合延迟
肝功能不全
肾功能不全
高胆红素增加术后感染风险
术前高胆红素造成肺部感染的风险是术前低胆红素的3.25倍
肝切除术前区域性肝功能评估的方法
指数显著相关，而剩余功能性肝功能体积与上述指 标并未发现有统计学意义的相关性。尽管如此，
９９Ｔｃｍ＿ＧＳＡ
ＳＰＥＣＴ检查的临床运用仍然存在以下问
题：（１）目前９９ Ｔｃ”．ＧＳＡ在日本已正式投入临床运 用，但国内尚未正式运用于临床。（２）螂Ｔｃ＂－ＧＳＡ ＳＰＥＣＴ的检测方法、图像融合方法以及分析软件的 设计尚未标准化。（３）图像的分辨率尚待进一步提
ｍｅｄｉａ ｆｏｒ ｍａｇｎｅｔｉｃ
ｒｅｓｏ－
ｉｍａｇｉｎｇ．Ｉｎｔห้องสมุดไป่ตู้ｒｒｅｌａｔｉｏｎｓ ｂｅｔｗｅｅｎ ｐｈａｒｍａｃｏｋｉｎｅｔｉｃｓ
ａｎｄ ｉｍａ—
ｇｉｎｇ．Ｉｎｖｅｓｔ
时间．强度曲线，并且使用反积卷方法可以计算出的 肝脏排泄指数，该指数与实验动物兔的ＩＣＧ Ｒ１５变
化一致。Ｎｉｌｓｓｏｎ等。１副的研究结果发现：使用反积卷 法得出的原发性胆汁性肝硬化患者的肝脏排泄指数
与正常人比较，差异有统计学意义，并且其差异随着 肝功能终末期肝病模型和Ｃｈｉｌｄ．Ｐｕｇｈ评分差距的增 加而增加。这些研究结果均证实反积卷法用于区域 性肝功能评估的可行性。
ＤＴＰＡ
ＭＲＩ检查可以获得肝脏实质一主动脉对比的
核素显像一致，是一种实用和可靠的评估区域性肝 功能的方法，并且图像的分辨率较９９Ｔｃｍ＿ＧＳＡ更高。 Ｍｏｔｏｓｕｇｉ等¨叫通过研究Ｇｄ—ＥＯＢ．ＤＴＰＡ ＭＲＩ检查肝
脏．脾脏信号强度比值与肝功能的关系，发现该指标 与ＩＣＧ Ｒ１５和Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｇｈ分级相关，但多因素分析 结果显示：仅ＩＣＧ Ｒ１５与该比值有相关性。Ｎａｋａｍｕｒａ 等Ｌ１副发现注射Ｇｄ．ＥＯＢ—ＤＴＰＡ后１５～２０ ｍｉｎ的肝
测量区域性肝功能，需要测定肝脏不同区域的
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３—９７５２．２０１２．０６．０２７
大肝癌切除术前行TACE围手术期的护理
ｃ ｎ ｅ ｔ ｎ ｌ ｐｐ ｏ ｃ ｆｇ ｔ ｅ ａ ｉ ｒ ｓ ｔｏ ｆ ｒ ａ ｇ ｈ ｐ ｔ－ ｏ ｖ ｎ ｉ ａ ａ ｒ ａ ｈ ｉ ｈ ｈ ｐ ｔ ｏ ｃ ｅ ｅ ｉｎ ｏ ｌｒ ｅ ｅ ａｏ ｃ
外 营 养 与肠 内营 养相 结合 的方法 ， 善低 蛋 白血症 。 改 ２２５ 康 复 护理 ．． 有 研究 报 道【， 眠 障碍 可 导致 患者 体 ５睡 １ 内 自然杀 伤 细胞 和淋 巴细胞 的杀伤 活 性 降低 ５ ％ ， ０ 皮质 醇 维 持 在 较 高水 平 ， 体处 于一 种 高分 解 代 谢 状态 ， 而 导 机 从 致 患 者 的免疫 功 能下 降 、伤 口愈 合延 迟 、感染 风 险增 加 ，
有 患者 ， 时还 要 面 向家 属 ， 得 家属 对 护 理 的支 持 与配 同 取 合 。术 前 向患者 及 家 属 介绍 疾 病 相关 知 识 、 术 方法 ， 手 讲
解术 前 准备 工作 及 配合 工作 ， 讲解 术 后 可能会 出现 的护理
问题 、 护理 措施 、 康复 训 练等 ， 提高 患 者及 家 属 的认 知 度 ，
尽 量 消除 焦虑情 绪 。
２１ Ｔ Ｃ 后的护理 ．． ２ ＡＥ
营养学家认为【， ３ 化疗患者所需 １
要 的 蛋 白质 比一 般 情 况 下 增加 ５ ％ ，所 需 要 的 热 量增 加 ０ ２ ％， 需 要 的水 量 增 加５ ％ ， 以化 疗 患 者 应该 注 意 营 ０ 所 ０ 所
・
１０ ・ １６
中 国疗养 医学２ １ 年第 ２ 卷第 １期 Ｃ ｉ ＪＣ ｎ ａ ｓｅｔＭｅ Ｄ ｃ２ １ Ｖ １ ０， ．２ ０１ ０ ２ ｈｎ ｏｖｌ ｃｎ ｄ， ｅ ．０ １， ０． Ｎｏ１ ｅ ２
文 章 编号 ：０ ５ ６ ９ （０ １１ — １６ ０ １０ — １Ｘ ２ １ ）２ １ ０ — ２
外 营 养 与肠 内营 养相 结合 的方法 ， 善低 蛋 白血症 。 改 ２２５ 康 复 护理 ．． 有 研究 报 道【， 眠 障碍 可 导致 患者 体 ５睡 １ 内 自然杀 伤 细胞 和淋 巴细胞 的杀伤 活 性 降低 ５ ％ ， ０ 皮质 醇 维 持 在 较 高水 平 ， 体处 于一 种 高分 解 代 谢 状态 ， 而 导 机 从 致 患 者 的免疫 功 能下 降 、伤 口愈 合延 迟 、感染 风 险增 加 ，
有 患者 ， 时还 要 面 向家 属 ， 得 家属 对 护 理 的支 持 与配 同 取 合 。术 前 向患者 及 家 属 介绍 疾 病 相关 知 识 、 术 方法 ， 手 讲
解术 前 准备 工作 及 配合 工作 ， 讲解 术 后 可能会 出现 的护理
问题 、 护理 措施 、 康复 训 练等 ， 提高 患 者及 家 属 的认 知 度 ，
尽 量 消除 焦虑情 绪 。
２１ Ｔ Ｃ 后的护理 ．． ２ ＡＥ
营养学家认为【， ３ 化疗患者所需 １
要 的 蛋 白质 比一 般 情 况 下 增加 ５ ％ ，所 需 要 的 热 量增 加 ０ ２ ％， 需 要 的水 量 增 加５ ％ ， 以化 疗 患 者 应该 注 意 营 ０ 所 ０ 所
・
１０ ・ １６
中 国疗养 医学２ １ 年第 ２ 卷第 １期 Ｃ ｉ ＪＣ ｎ ａ ｓｅｔＭｅ Ｄ ｃ２ １ Ｖ １ ０， ．２ ０１ ０ ２ ｈｎ ｏｖｌ ｃｎ ｄ， ｅ ．０ １， ０． Ｎｏ１ ｅ ２
文 章 编号 ：０ ５ ６ ９ （０ １１ — １６ ０ １０ — １Ｘ ２ １ ）２ １ ０ — ２
肝移植围术期管理
（ADEK) 夜盲症、出血倾向、骨
防疫功能下降
质疏松
肝脏基础知识—病理表现
激素水平改变
胰岛素是经肝脏产生的特异性谷胱甘肽胰岛素 转氢酶水解而灭活（高胰岛素血症、低血糖）
性激素灭活障碍
女性表现闭经、月经不调、不孕 乳房发育，睾丸萎缩
雌激素过多出现蜘蛛痣、肝掌
醛固酮与抗利尿激素灭活减弱会促进钠水潴留、腹水
处理
及早选择合适供者再次行肝移植是唯一有效的治疗办法
术后并发症—感染
供体
移植手术
移植环境
受者
① 器官来源主要来自于 DCD ② 供体获取、保存、转运交 接
术中肝动脉及门静脉吻合不 理想、胆肠吻合、免疫抑制 剂应用
移植环境造成医源性感染
① 术前因素：肾衰、肝性脑病、免 疫力低下、合并基础病、
② 术后因素：机械通气时间长、术 后滞留时间长、术后供肝恢复延迟。
肝移植围手术期管理
目录
CONTENTS
1 2 3 4
肝脏基础知识 手术相关知识
病案分享 小结
肝脏基础知识
肝脏解剖结构 肝脏生理功能 肝脏病理表现
肝脏基础知识—解剖结构
肝脏是人体内最大的腺体，也是最大消化腺，分泌 胆汁，储存于胆囊，排入小肠，不含消化酶，但是 可以促进脂肪的消化。
其重量占成人为体重的2% 在小儿为体重的5%
肝脏基础知识—病理表现
胆红素代谢障碍和肝内胆汁淤积 血症
高胆红素
表现黄疸（皮肤、黏膜、巩膜发黄，皮肤瘙痒）
凝血功能障碍导致出血
a) 凝血因子合成下降 b) 抗凝血因子减少 c) 纤溶蛋白溶解功能异常 d) 血小板数量及功能异常
肝脏基础知识—病理表现
肝脏生物转化功能障碍易发生毒性代谢产物的蓄 积 黄疸、肝性脑病、药物中毒
围手术期肝损伤
20世纪90年代初,大家一致认为肝门阻断不应超过15 min
近来的研究结果显示肝功能代偿好的肝硬化肝脏耐受60 min 有文献报道正常肝脏CPM 长达127min、病理性肝脏达100min
令人鼓舞
Man等通过随机双盲对照研究发现, CPM中肝静脉逆向血流灌注可维持肝 脏ATP合成水平
Man K, Fan ST,Ng IO, et al. Tolerance of the liver to intermittent pringle maneuver in hepatectomy for liver tumors [ J ]. Arch Surg, 1999, 134 (5) : 533 - 539.
肝静脉血流阻断
肝静脉血流阻断
肝静脉血流阻断
缺血预处理( ischemic preconditioning, IP) IP是
指在肝脏正式缺血前先给予一次短暂的缺血及短暂的 再灌注
在实际操作中,先阻断肝门10～15min,然后开放血流 10～15min,随后开始再次长时间阻断肝门进行肝叶切 除
Chouke’r等在一项随机研究中也证实IP组病人手术中血液动 力学较对照组更稳定、出血量更少、术后血清转氨酶水平 也显著降低 IP对肝硬化病人也具有保护作用,可通过抑制Caspase23的表 达减少肝窦内皮细胞的凋亡。IP较CMP可显著减少中性粒细 胞的激活、IL-8和-2、整合素的表达
手术切除仍是肝脏肿瘤尤其是肝癌的最佳治疗手段 肝硬化、手术、麻醉、药物 术后肝功能衰竭等并发症 发生率高，死亡率高 术后并发症的发生，直接影响患者的远期生存
Langenbuch(1888) 被认为是有目的地成功施行肝切 除术的第一位外科医生
一位30岁的妇人因腹痛而行剖腹手术，他在 肝左叶上发现一个肿块，将其蒂部结扎后， 切除了重370g的组织，手术后发生肝门外血 管出血，Langenbuch又为其做了第二次手术， 病人终归治愈
近来的研究结果显示肝功能代偿好的肝硬化肝脏耐受60 min 有文献报道正常肝脏CPM 长达127min、病理性肝脏达100min
令人鼓舞
Man等通过随机双盲对照研究发现, CPM中肝静脉逆向血流灌注可维持肝 脏ATP合成水平
Man K, Fan ST,Ng IO, et al. Tolerance of the liver to intermittent pringle maneuver in hepatectomy for liver tumors [ J ]. Arch Surg, 1999, 134 (5) : 533 - 539.
肝静脉血流阻断
肝静脉血流阻断
肝静脉血流阻断
缺血预处理( ischemic preconditioning, IP) IP是
指在肝脏正式缺血前先给予一次短暂的缺血及短暂的 再灌注
在实际操作中,先阻断肝门10～15min,然后开放血流 10～15min,随后开始再次长时间阻断肝门进行肝叶切 除
Chouke’r等在一项随机研究中也证实IP组病人手术中血液动 力学较对照组更稳定、出血量更少、术后血清转氨酶水平 也显著降低 IP对肝硬化病人也具有保护作用,可通过抑制Caspase23的表 达减少肝窦内皮细胞的凋亡。IP较CMP可显著减少中性粒细 胞的激活、IL-8和-2、整合素的表达
手术切除仍是肝脏肿瘤尤其是肝癌的最佳治疗手段 肝硬化、手术、麻醉、药物 术后肝功能衰竭等并发症 发生率高，死亡率高 术后并发症的发生，直接影响患者的远期生存
Langenbuch(1888) 被认为是有目的地成功施行肝切 除术的第一位外科医生
一位30岁的妇人因腹痛而行剖腹手术，他在 肝左叶上发现一个肿块，将其蒂部结扎后， 切除了重370g的组织，手术后发生肝门外血 管出血，Langenbuch又为其做了第二次手术， 病人终归治愈
肝脏移植围手术期管理
肝移植围手术期的概念 在肝移植, 指从医生决定,病人同意做肝移植, 着手进行术前准备时起,接着住院,经过手术,直 到术后治疗出院,通常为2～3周,统称为肝移植 围手术期。
肝移植的适应症
终末期肝病
肝脏肿瘤 急性肝功能衰竭 先天性或代谢性肝病
肝移植的指征
各类肝脏疾病发展至如下程度即须施行肝移植手术 没有其他有效治疗手段的进行性肝病的终末状态 某些原发性肝胆肿瘤唯有肝移植可以提供可能的根 治 虽未发生肝功衰竭，但是有反复发生因食道曲张静 脉破裂而引起消化道大出血的病史，生活质量严重 低下，唯有肝移植可以改善这种既存危象时 有些肝脏代谢性疾病和先天性，即使肝功能正常， 也需要通过肝移植治疗
肝移植围手术期的呼吸道管理
尽早停止呼吸机的应用。 用尽可能低的吸氧浓度维持最满意的SpO2 加强胸部物理治疗以助排痰 也可定期超声雾化吸入以稀释痰液，使痰易于咳出 定期拍摄Ｘ线胸片,及时发现各种肺部并发症 若存在肺部并发症,应及时对症处理 注意肾功能的恢复和调整,及时调整免疫抑制剂的剂量
肝硬化失代偿期的病人不少术前就存在水钠潴留 肝移植术中为维持无肝期的血压，大量快速补液，整 个手术过程中一般都是入超 术中术后大量激素的应用、免疫抑制剂的应用，患者 存在一定的水钠潴留 第三间隙积液，一般可达5-15kg，这部分液体在24-48 小时开始进入血管，2-3周完成整个过程
术后液体的管理
(4)已具有良好的呼吸功能。
围手术期的呼吸道常见并发症
胸腔积液：右侧多见。多数能自然吸收，呼吸明显受 影响时可以考虑胸腔穿刺抽液。 肺不张：分泌物多、疼痛、腹胀有关。纤维支气管镜 吸痰 肺部感染：预防肺感染是保证病人存活的重要环节。 肺出血：少见，与血小板减少和凝血功能差有关。 ARDS 肝肺综合征
肝移植的适应症
终末期肝病
肝脏肿瘤 急性肝功能衰竭 先天性或代谢性肝病
肝移植的指征
各类肝脏疾病发展至如下程度即须施行肝移植手术 没有其他有效治疗手段的进行性肝病的终末状态 某些原发性肝胆肿瘤唯有肝移植可以提供可能的根 治 虽未发生肝功衰竭，但是有反复发生因食道曲张静 脉破裂而引起消化道大出血的病史，生活质量严重 低下，唯有肝移植可以改善这种既存危象时 有些肝脏代谢性疾病和先天性，即使肝功能正常， 也需要通过肝移植治疗
肝移植围手术期的呼吸道管理
尽早停止呼吸机的应用。 用尽可能低的吸氧浓度维持最满意的SpO2 加强胸部物理治疗以助排痰 也可定期超声雾化吸入以稀释痰液，使痰易于咳出 定期拍摄Ｘ线胸片,及时发现各种肺部并发症 若存在肺部并发症,应及时对症处理 注意肾功能的恢复和调整,及时调整免疫抑制剂的剂量
肝硬化失代偿期的病人不少术前就存在水钠潴留 肝移植术中为维持无肝期的血压，大量快速补液，整 个手术过程中一般都是入超 术中术后大量激素的应用、免疫抑制剂的应用，患者 存在一定的水钠潴留 第三间隙积液，一般可达5-15kg，这部分液体在24-48 小时开始进入血管，2-3周完成整个过程
术后液体的管理
(4)已具有良好的呼吸功能。
围手术期的呼吸道常见并发症
胸腔积液：右侧多见。多数能自然吸收，呼吸明显受 影响时可以考虑胸腔穿刺抽液。 肺不张：分泌物多、疼痛、腹胀有关。纤维支气管镜 吸痰 肺部感染：预防肺感染是保证病人存活的重要环节。 肺出血：少见，与血小板减少和凝血功能差有关。 ARDS 肝肺综合征
肝切除术围手术期管理专家共识解读(2)_150
Abbass MA, et,al. Am Surg. 2013 Oct;79(10):961-7.
1.1 全身状况评估—术前营养风险筛查
• 肝切除术病人大多存在不同程度的营养风险，营养不 良与疾病转归和预后不良相关。
• 欧洲肠内外营养学会2002年推荐NRS-2002营养风险 筛查推表荐，2：简对便拟、行实肝用切（除12的8个病R人C，T临特床别试是验明证显明虚）弱。者，建议行术前营养风险筛查 NRS2002≥3分表明病人存在营养风（险Ⅰ，b需、要A在）围。手术 期进行营养支持（注意与营养不良相区别）
• 肝胆管结石病主要集中在中国等国家 • 肝脏良性肿瘤需要外科手术也为数不少
每年中国需要行肝切除术的数量非常庞大
论术与论道
• 肝脏解剖认识的加深、血流控制技术的完善、新型器械设备的应用。。。 • 肝局部切除、半肝切除、离体肝切除、腹腔镜肝切除、肝移植、活体肝移植。。。 • 肝切除围术期死亡率 远低于5%；但并发症高达15%以上(文献报道最高可达50%）
IV证据源于Biblioteka 家委员会报告或权威专家的临床经验报道
U.S. Preventive Services Task Force. Grade Definitions and Suggestions for Practice. 2012.
推荐意见：5个级别
证据等级
描述
A
良好科学证据提示该医疗行为带来明确获益；建议医师对病人实施该医疗行为。强烈推荐
• 较为常用的除计方式算及肝范实围质的切合除理率选的择方有重法要：意肝义切。除（术IIa前、测B算）。患者标准肝体积， 通过预留肝体积与标准肝体积的比值及肝脏功能、手术类型确定安全合 理的切肝量。
Clavien PA, et,al. N Engl J Med. 2007 Apr 12;356(15):1545-59 董家鸿, 等. 中华消化外科杂志, 2011,10(1):20-25.
1.1 全身状况评估—术前营养风险筛查
• 肝切除术病人大多存在不同程度的营养风险，营养不 良与疾病转归和预后不良相关。
• 欧洲肠内外营养学会2002年推荐NRS-2002营养风险 筛查推表荐，2：简对便拟、行实肝用切（除12的8个病R人C，T临特床别试是验明证显明虚）弱。者，建议行术前营养风险筛查 NRS2002≥3分表明病人存在营养风（险Ⅰ，b需、要A在）围。手术 期进行营养支持（注意与营养不良相区别）
• 肝胆管结石病主要集中在中国等国家 • 肝脏良性肿瘤需要外科手术也为数不少
每年中国需要行肝切除术的数量非常庞大
论术与论道
• 肝脏解剖认识的加深、血流控制技术的完善、新型器械设备的应用。。。 • 肝局部切除、半肝切除、离体肝切除、腹腔镜肝切除、肝移植、活体肝移植。。。 • 肝切除围术期死亡率 远低于5%；但并发症高达15%以上(文献报道最高可达50%）
IV证据源于Biblioteka 家委员会报告或权威专家的临床经验报道
U.S. Preventive Services Task Force. Grade Definitions and Suggestions for Practice. 2012.
推荐意见：5个级别
证据等级
描述
A
良好科学证据提示该医疗行为带来明确获益；建议医师对病人实施该医疗行为。强烈推荐
• 较为常用的除计方式算及肝范实围质的切合除理率选的择方有重法要：意肝义切。除（术IIa前、测B算）。患者标准肝体积， 通过预留肝体积与标准肝体积的比值及肝脏功能、手术类型确定安全合 理的切肝量。
Clavien PA, et,al. N Engl J Med. 2007 Apr 12;356(15):1545-59 董家鸿, 等. 中华消化外科杂志, 2011,10(1):20-25.
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在的问题
❖ 激素的问题
– 双刃剑
❖ 高糖的问题
– 胰岛素抵抗 – 能量无法有效利用
❖ 白蛋白的问题
– 蛋白消耗的真正原因 – 过量蛋白的副作用
❖ 如何控制应激反应？ ❖ 如何有效提供能量？ ❖ 如何降低蛋白消耗？
❖ 采用炎症因子的抑制剂-乌司他丁 可有效保护肝功能
❖ 早期（从术中开始）应用抗炎药 物可能发挥更好的作用
缺血-再灌注、失血、肝组织丢失等损伤因素
能量的大量消耗
血机 浆体 蛋出 白现 的负 大氮 量平 消衡 耗
进一步的思考
应激状态
损伤 三角
蛋 白 酸中毒 消 耗
能量消耗
急性
凝 血
肝衰
紊
三角
乱
低血糖
❖ 通过动物实验认识到：
– 采用炎症因子的抑制剂可有效保护肝功能 – 早期应用抗炎药物可能发挥更好的作用
23/6
31.05±21.50 35.52±16.99 14.12±6.51 42.27±4.31
❖ 术前开始使用富含ω-3PUFA，支链氨基酸的营养制剂 ❖ 采用肠内和肠外联合治疗的方案
P值 0.401 0.703 0.084 1.000
0.382
0.533 0.495 0.643 0.591
ω-3PUFA对术后肝功能的影响
TB(umol/l) ALB(g/L)
25 20 15 10 5 0
1
术后TB
2
3
d
肠外组 肠内组 ω3PUFAs组
4
50 40 30 20 10 0
1
术后ALB
2
3
4
d
肠外组 肠内组 ω3PUFAs组
大范围肝切除显示出差异
指标 ALT
术后3天 术后5天
肠内组
ω-3 PUFAs组
313.52±285.43 179.27±46.15
手术方式（较小体积切除/半 肝以上切除）
17/6
术前ALT（U/L） 术前AST（U/L） 术前TB（umol/L） 术前ALB（g/L）
36.47±23.38 39.25±13.86 14.29±4.99 43.32±3.95
23/7
33.12±22.8 33.72±17.36 15.23±5.64 42.40±2.78
精准肝切除的围手术期处理
——实践、探索、体会
南京大学附属鼓楼医院肝胆胰外科 南京大学肝胆研究所
仇毓东
肝脏外科的起步
❖ 1888年，Langenbuch成功施行了第 一例肝切除术
❖ 1954 年，Couinaud提出肝脏五叶 八段的功能解剖
❖ 50年代中叶，吴孟超提出肝脏的五 叶四段的解剖
肝脏外科的发展
0.434 0.087 0.686
术后7天
34.33±9.60
45.65±32.32
0.540
0.681
❖ ω-3 PUFAs组术后3、5天谷丙转氨酶值降低
在肝硬化的病例显示出差异
指标 TB
术后3天 术后5天
肠内组 ω-3 PUFAs组 19.7±9.39 15.18±7.63 22.2±8.19 17.92±5.78
❖ 精确的术前评估
❖ 精密的手术规划 ❖ 精细的技术操作 ❖ 精良的术后处理
AST(u/L)
200 150 100 50
0 1
术后AST
234 d
肠外组 肠内组 ω3PUFAs组
–具有针对性的围手术期处理
肝切除围手术期处理
❖ 50～70年代
– 激素 – 高糖 – 蒸鸡蛋
❖ 80～90年代
– 激素 – 极化液 – 血浆、白蛋白
谷丙转氨酶
白蛋白
ω-3PUFA对炎症因子的调控
TNF-α
IL-6
IL-4
IL-10
❖ 控制应激反应，对肝细胞的结构具有保护作用
❖ 通过控制应激反应可以促进能量代谢通路
90%大鼠肝切除的生存率
❖ 控制应激反应，影响能量代谢，促进肝再生
应激反应
损伤 三角
能量消耗 ❖ 控制应激
降低能量消耗 促进肝再生
P值 0.032 0.035
术后7天
14.96±8.20 16.03±5.85
0.777
t值 2.202 2.183
0.287
❖ ω-3 PUFAs组术后第3、5天胆红素值降低
应激状态
损伤 三角
能量消耗
蛋 白 消 耗
Kudsk et al, JPEN 2003; 27: 1 - 9
❖ 低蛋白血症表现为低血清白蛋白，反映了炎症反应相关的营 养不良.
ω-3PUFA在肝切除中的研究
❖ 70%大鼠肝切除模型
– ω-3PUFA对术后肝功能的保护 – ω-3PUFA对炎症因子的影响 – ω-3PUFA对能量信号通路的影响
❖ 90%大鼠肝切除模型
– ω-3PUFA对生存率的影响 – ω-3PUFA对肝再生的影响
ω-3PUFA对肝功能的保护
总胆红素
总胆汁酸
Mann D，Lam W，Hjelm N，et al. Human liver regeneration: hepatic energy econmy is less efficient when the organ is diseased. Hepatology 2001 34:557-65
内在机制的探索
病理生理基础
❖ 入肝血流阻断
– 控制缺血-再灌注损伤
❖ 肝糖原的消耗
– 增加能量储备
❖ 血浆蛋白降低
– 维持血浆胶体渗透压
细胞分子生物学水平
血
流
阻
300
断
250
术后ALT
ALT(u/L)
200
肠外组
150
肠内组
术
100
ω3PUFAs组
中
50
失 血
0
1
2
3
4
肝
❖ 细胞因子大量释d 放：应激反应
组 织
❖ 通过临床研究发现：
– 采用特异性的炎症因子拮抗剂并没有取得满意的临床疗效 – 多靶点的炎症因子抑制剂更具有希望
ω-3多不饱和脂肪酸
❖对于手术患者：
–降低感染并发症发生率 –降低 SIRS的发生率 –改善肝功能 –缩短 ICU住院时间及总住院时间
❖对于危重患者：
–降低再手术率 –改善呼吸及肾脏功能 –缩短ICU住院时间及总住院时间
❖控制术后应激反应 ❖保护肝脏功能
❖提供充足能量 ❖促进能量代谢
❖ 不能采取补充白蛋白的方法来治疗但可以通过早期的营养支 持治疗（充足的热卡，高蛋白，特殊的营养物质）而改善
❖肝切除术后使用羟乙基淀粉类胶体制剂
–可部分纠正术后的低蛋白血症 –减少白蛋白的用量 –控制炎症应激反应，改善术后肝脏功能
❖联合营养支持治疗有望取得更好的疗效
肝切除术后的保护三角
❖调控血浆蛋白水平
ω-3PUFA在肝切除的临床研究
指标 年龄（岁） 性别（男/女） 肝硬化（有/无） Child-pugh（A/B/C）
肠外组（23） 56.04±11.93 17/6 19/4 23/0/0
肠内组（30） 56.73±11.71 21/9 19/11 30/0/0
ω-3 PUFAs组（29） 52.89±8.76 19/10 13/16 29/0/0
❖ 细胞能量代谢发生变化
丢 失
❖ 影响细胞修复、再生
N Fausto, etal. Liver Regeneration. Hepatology, 2006; 43, Suppl. 1: S45-53
❖ 肝切除后肝脏的能量需求包括：参与急性期反应、维护残余肝细 胞功能和肝脏再生三个方面
❖ 三者耗能总量与残肝细胞所能提供的ATP构成了能量代谢平衡
❖ 富含支链氨基酸、葡萄糖、脂肪 乳剂的围手术期营养支持治疗
– 对大范围肝切除 – 对合并肝硬化的肝切除
❖ 显著降低了手术并发症的发生率
❖ 我们采用富含支链氨基酸和谷氨酰胺、 中/长链脂肪乳 剂的围手术期营养支持治疗
– 显著改善了术后患者的肝功能 – 降低了围手术期并发症的发生率
❖ 采用个体化的肠内营养具有更广阔的应用前景
158.38±124.54
110.6±38.72
P值 0.024
0.042
t值 2.432 2.144
术后7天
87.46±67.53 109.03±83.14
0.282
AST
术后3天
127.2±108.90 132.53±64.48
0.934
术后5天
39.26±13.55
43.4±4.11
0.516
❖ 激素的问题
– 双刃剑
❖ 高糖的问题
– 胰岛素抵抗 – 能量无法有效利用
❖ 白蛋白的问题
– 蛋白消耗的真正原因 – 过量蛋白的副作用
❖ 如何控制应激反应？ ❖ 如何有效提供能量？ ❖ 如何降低蛋白消耗？
❖ 采用炎症因子的抑制剂-乌司他丁 可有效保护肝功能
❖ 早期（从术中开始）应用抗炎药 物可能发挥更好的作用
缺血-再灌注、失血、肝组织丢失等损伤因素
能量的大量消耗
血机 浆体 蛋出 白现 的负 大氮 量平 消衡 耗
进一步的思考
应激状态
损伤 三角
蛋 白 酸中毒 消 耗
能量消耗
急性
凝 血
肝衰
紊
三角
乱
低血糖
❖ 通过动物实验认识到：
– 采用炎症因子的抑制剂可有效保护肝功能 – 早期应用抗炎药物可能发挥更好的作用
23/6
31.05±21.50 35.52±16.99 14.12±6.51 42.27±4.31
❖ 术前开始使用富含ω-3PUFA，支链氨基酸的营养制剂 ❖ 采用肠内和肠外联合治疗的方案
P值 0.401 0.703 0.084 1.000
0.382
0.533 0.495 0.643 0.591
ω-3PUFA对术后肝功能的影响
TB(umol/l) ALB(g/L)
25 20 15 10 5 0
1
术后TB
2
3
d
肠外组 肠内组 ω3PUFAs组
4
50 40 30 20 10 0
1
术后ALB
2
3
4
d
肠外组 肠内组 ω3PUFAs组
大范围肝切除显示出差异
指标 ALT
术后3天 术后5天
肠内组
ω-3 PUFAs组
313.52±285.43 179.27±46.15
手术方式（较小体积切除/半 肝以上切除）
17/6
术前ALT（U/L） 术前AST（U/L） 术前TB（umol/L） 术前ALB（g/L）
36.47±23.38 39.25±13.86 14.29±4.99 43.32±3.95
23/7
33.12±22.8 33.72±17.36 15.23±5.64 42.40±2.78
精准肝切除的围手术期处理
——实践、探索、体会
南京大学附属鼓楼医院肝胆胰外科 南京大学肝胆研究所
仇毓东
肝脏外科的起步
❖ 1888年，Langenbuch成功施行了第 一例肝切除术
❖ 1954 年，Couinaud提出肝脏五叶 八段的功能解剖
❖ 50年代中叶，吴孟超提出肝脏的五 叶四段的解剖
肝脏外科的发展
0.434 0.087 0.686
术后7天
34.33±9.60
45.65±32.32
0.540
0.681
❖ ω-3 PUFAs组术后3、5天谷丙转氨酶值降低
在肝硬化的病例显示出差异
指标 TB
术后3天 术后5天
肠内组 ω-3 PUFAs组 19.7±9.39 15.18±7.63 22.2±8.19 17.92±5.78
❖ 精确的术前评估
❖ 精密的手术规划 ❖ 精细的技术操作 ❖ 精良的术后处理
AST(u/L)
200 150 100 50
0 1
术后AST
234 d
肠外组 肠内组 ω3PUFAs组
–具有针对性的围手术期处理
肝切除围手术期处理
❖ 50～70年代
– 激素 – 高糖 – 蒸鸡蛋
❖ 80～90年代
– 激素 – 极化液 – 血浆、白蛋白
谷丙转氨酶
白蛋白
ω-3PUFA对炎症因子的调控
TNF-α
IL-6
IL-4
IL-10
❖ 控制应激反应，对肝细胞的结构具有保护作用
❖ 通过控制应激反应可以促进能量代谢通路
90%大鼠肝切除的生存率
❖ 控制应激反应，影响能量代谢，促进肝再生
应激反应
损伤 三角
能量消耗 ❖ 控制应激
降低能量消耗 促进肝再生
P值 0.032 0.035
术后7天
14.96±8.20 16.03±5.85
0.777
t值 2.202 2.183
0.287
❖ ω-3 PUFAs组术后第3、5天胆红素值降低
应激状态
损伤 三角
能量消耗
蛋 白 消 耗
Kudsk et al, JPEN 2003; 27: 1 - 9
❖ 低蛋白血症表现为低血清白蛋白，反映了炎症反应相关的营 养不良.
ω-3PUFA在肝切除中的研究
❖ 70%大鼠肝切除模型
– ω-3PUFA对术后肝功能的保护 – ω-3PUFA对炎症因子的影响 – ω-3PUFA对能量信号通路的影响
❖ 90%大鼠肝切除模型
– ω-3PUFA对生存率的影响 – ω-3PUFA对肝再生的影响
ω-3PUFA对肝功能的保护
总胆红素
总胆汁酸
Mann D，Lam W，Hjelm N，et al. Human liver regeneration: hepatic energy econmy is less efficient when the organ is diseased. Hepatology 2001 34:557-65
内在机制的探索
病理生理基础
❖ 入肝血流阻断
– 控制缺血-再灌注损伤
❖ 肝糖原的消耗
– 增加能量储备
❖ 血浆蛋白降低
– 维持血浆胶体渗透压
细胞分子生物学水平
血
流
阻
300
断
250
术后ALT
ALT(u/L)
200
肠外组
150
肠内组
术
100
ω3PUFAs组
中
50
失 血
0
1
2
3
4
肝
❖ 细胞因子大量释d 放：应激反应
组 织
❖ 通过临床研究发现：
– 采用特异性的炎症因子拮抗剂并没有取得满意的临床疗效 – 多靶点的炎症因子抑制剂更具有希望
ω-3多不饱和脂肪酸
❖对于手术患者：
–降低感染并发症发生率 –降低 SIRS的发生率 –改善肝功能 –缩短 ICU住院时间及总住院时间
❖对于危重患者：
–降低再手术率 –改善呼吸及肾脏功能 –缩短ICU住院时间及总住院时间
❖控制术后应激反应 ❖保护肝脏功能
❖提供充足能量 ❖促进能量代谢
❖ 不能采取补充白蛋白的方法来治疗但可以通过早期的营养支 持治疗（充足的热卡，高蛋白，特殊的营养物质）而改善
❖肝切除术后使用羟乙基淀粉类胶体制剂
–可部分纠正术后的低蛋白血症 –减少白蛋白的用量 –控制炎症应激反应，改善术后肝脏功能
❖联合营养支持治疗有望取得更好的疗效
肝切除术后的保护三角
❖调控血浆蛋白水平
ω-3PUFA在肝切除的临床研究
指标 年龄（岁） 性别（男/女） 肝硬化（有/无） Child-pugh（A/B/C）
肠外组（23） 56.04±11.93 17/6 19/4 23/0/0
肠内组（30） 56.73±11.71 21/9 19/11 30/0/0
ω-3 PUFAs组（29） 52.89±8.76 19/10 13/16 29/0/0
❖ 细胞能量代谢发生变化
丢 失
❖ 影响细胞修复、再生
N Fausto, etal. Liver Regeneration. Hepatology, 2006; 43, Suppl. 1: S45-53
❖ 肝切除后肝脏的能量需求包括：参与急性期反应、维护残余肝细 胞功能和肝脏再生三个方面
❖ 三者耗能总量与残肝细胞所能提供的ATP构成了能量代谢平衡
❖ 富含支链氨基酸、葡萄糖、脂肪 乳剂的围手术期营养支持治疗
– 对大范围肝切除 – 对合并肝硬化的肝切除
❖ 显著降低了手术并发症的发生率
❖ 我们采用富含支链氨基酸和谷氨酰胺、 中/长链脂肪乳 剂的围手术期营养支持治疗
– 显著改善了术后患者的肝功能 – 降低了围手术期并发症的发生率
❖ 采用个体化的肠内营养具有更广阔的应用前景
158.38±124.54
110.6±38.72
P值 0.024
0.042
t值 2.432 2.144
术后7天
87.46±67.53 109.03±83.14
0.282
AST
术后3天
127.2±108.90 132.53±64.48
0.934
术后5天
39.26±13.55
43.4±4.11
0.516