电子护理文书书写规范

特护单录入出现的问题：
1 病情记录的时间与医嘱开出时间不一致，尤其 是病危、病重的录入
2患者从手术室出来与最后的护理记录时间相隔 太大
3录入人员会漏写某些时刻的记录
改进办法：
1 文书录入者在下班之前核对一天的文书记录，如 无错误，需行电子签名确认
2 严格查对医嘱 3 当病人接入手术室时特护单上应该有该记录
注意事项：
1 护士处理医嘱应做到先急后缓。因特殊原因未能 执行的医嘱要立即报告医师
2 一般情况下不执行口头医嘱。因抢救急危患者需 要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，无误后执 行。抢救后六小时之内据实补记
3 执行医嘱后需电子签名
4 实习护士、试用期护士、进修护士等非本医疗机 构注册护理人员不具备执行资格
3 手术患者及术后，均需根据医嘱及患者的具体情 况重新制定护理计划并落实
4病危患者每天制定护理计划
5制定护理计划必须根据医嘱及患者的实际情况，逐 步落实
护理评估单
记录患者入院时和住院期间的身体状况、心理状 况以及社会适应能力的基本情况，为确定护理问 题，拟定护理计划，制定护理措施等奠定基础。 包括：一般资料、跌倒/坠床危险因素评估及护理 措施、压疮危险因素评估及护理措施、导管脱落 风险及护理措施、自理能力分级评估、评估者签 名及评估日期。
健康教育单
是记录护士对患者住院期间的安全告知和疾病相 关知识的告知，以提高患者对自身疾病的认知， 保障患者住院期间的安全，使患者更加舒适。包 括：入院教育、疾病相关知识、术前指导、术后 指导、出院指导。
注意事项：
1护士应根据患者的实际情况，有针对性地做好入院 教育、疾病相关知识、术前指导、术后指导、出 院指导，并正确勾选
3 护理文书录入人员对本人身份标识的使用负责 4 护理文书确认后应行电子签名 5 实习人员、试用期人员记录的护理文书应经过在
本医疗机构合法执业的人员审阅、修改并予电子 嘱和病情对住院患者从 入院到出院期间病情变化，护理观察，各种护理 措施等的客观动态记录。神经外科的病情观察除 了一般的生命体征外还有观察神志瞳孔（即GCS 评分）所以针对其特色要求对病重、病危、监护、 抢救、大手术以后的患者填写特护单。
体温单
主要用于记录住院患者体温、脉搏、呼吸曲线及各 种相关数据，如出入院、分娩、转入转出、死亡 时间、血压、体重、出入量、药物过敏、体重指 数等情况。
注意事项： 1 新入院、手术患者每天测量体温两次，连续三天 2 发热患者应每日测三次体温，体温在39℃以上者
每四小时测量一次体温，体温正常后三天改为每 日一次 3 手术当日测体温三次 4 新入院患者当日应测量血压并记录
护理文书的意义
1 是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据 2 是医疗文书的重要组成部分 3 是护患纠纷判定法律责任的重要佐证 4 是护理质量的重要内容 5 是教学、科研的重要资料
护理文书的基本要求
1 文书录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完 整的原则
2 文书录入应当使用中文、通用的外文缩写和医学 术语，要求表述准确、语句通顺，标点准确
2每位住院患者健康教育记录应不少于3次，即新入 院、住院期间、出院时分别记录健康教育
3手术患者及特殊检查前后，都应有一次健康教育
护理计划单
是护士根据医嘱和病情，对患者病情变化期间 护理工作和护理重点的计划。其内容包括病情 观察；气道护理；用药护理；吸氧；发热护理； 安全管理；动静脉管护理；健康教育；专科护 理。
注意事项：
1 新入院患者，根据医嘱及患者的具体情况制定护 理计划，逐步落实并按规范填写、签名。
2 患者病情发生变化时应重新制定护理计划并落实
注意事项： 1 患者护理评估应由在本班护士本班内完成。遇急
诊手速、抢救等特殊情况不能及时评估时，在患 者入院24小时之内完成 2 患者护理评估填写要求无漏项 3患者放置有引流管者，应注明管道名称、部位、通 畅情况；新增管路和管路数量有变动时要评估导 管滑脱风险情况 4患者入院时或住院期间皮肤有破损或压疮是要及时 填写压疮危险因素评估及报告单
内容
1 护理文书的概念，意义及基本要求 2 书写内容
2.1神经外科特护单 2.2体温单 2.3医嘱单 2.4护理计划单 2.5护理评估单 2.6健康教育单
护理文书的概念
护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的 文字、符号、图表等资料的总称。根据《医疗事 故处理条例》第十条规定，护理文书属于患者复 印或复制资料的范围，因此具有法律效力。
医嘱单
1长期医嘱 应分别将治疗、护理、用药等转抄到药单、输
液单、治疗单上并签名。护士每天执行长期医嘱 的给药单等由执行护士签名并保存半年。使用移 动护理系统时，核对护士在电脑上核对、保存并 打印执行单，执行护士执行后要签名。
2临时医嘱 使用移动护理系统时，核对护士在电脑转抄并校
对、保存、打印并签名。执行护士执行后应确认 执行时间并签名。