输尿管结石大病历
输尿管结石一例
输尿管结石一例【一般资料】女性,60岁,离退休人员【主诉】主因左腰腹疼痛5小时入院。
【现病史】患者诉缘于入院前5小时无明显诱因出现左腰腹疼痛，为绞痛，疼痛无放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物。
于家中无处理，急来我院，急诊给予泌尿系彩超，给予654-2(具体不详)肌注后收入院，到病房后疼痛缓解。
【既往史】否认高血压、冠心病病史。
无肝炎及结核病史。
无外伤及手术病史。
无药物及其他过敏史。
【个人史】否认个人特殊不良嗜好。
否认家族遗传病史。
【查体】T:36.5℃,P:68次/分,R:16次/分,BP:126/73/mmhg。
神志清，精神良好，全身的皮肤粘膜无黄染，淋巴结无肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率较整齐，各个瓣膜未闻及杂音，腹部情况见专科情况，肝脾未触及，旰区无叩击痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，巴彬斯基征阴性。
左侧肋脊角叩击痛，双侧输尿管行程区无压痛，膀胱区无膨隆，无压痛，未扪及包块，外生殖器无畸形，尿道外口无异常分泌物。
【辅助检查】泌尿系彩超示：左肾积水，左侧输尿管上端扩张，考虑中下端梗阻。
尿常规示红细胞。
【初步诊断】输尿管结石【诊断依据】1.老年女性，左腰腹疼痛5小时。
2.左侧肋脊角叩击痛，双侧输尿管行程区无压痛，膀胱区无膨隆，无压痛，未扪及包块，外生殖器无畸形，尿道外口无异常分泌物。
3.泌尿系彩超示：左肾积水，左侧输尿管上端扩张，考虑中下端梗阻。
【鉴别诊断】1.子宫附件炎：患者腹部压痛，结合泌尿系彩超可除外。
2.上消化道穿孔：患者有胃、十二指肠溃疡病史，典型症状为腹部明显压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱或消失，立位腹平片示膈下气体等。
【诊治经过】给予二级护理，普食，完善血常规、尿常规、生化全项、胸部拍片，进一步明确诊断，排除隐匿性其他疾病，建议查腹部CT及复查泌尿系彩超，指导下一步治疗。
给予口服金钱草颗粒10g，3次/日，左氧氟沙星片0.1g，3次/日，口服，以消炎利尿排石作用，嘱多喝水。
泌尿系结石病历模板【范本模板】
姓名李XX 科别碎石床号07 住院号00008754入院记录姓名：李XX 出生地：青海省格尔木性别：女性婚姻状况：已婚年龄：35岁入院日期：2017-11—17 09:00民族：汉族记录日期：2017-11—17 10:10职业：职工病史陈述者：患者本人主诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天.现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿不尽感，无畏寒、发热,无肉眼血尿,无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊,门诊查泌尿系超声检查,示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。
以“泌尿系结石”收住入院治疗。
发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。
既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院.否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史,否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。
个人史:出生于格尔木生活至今,无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史,无重大精神创伤史。
月经婚育史：14Y，4D-5D/28D—30D，2017-11—07，26岁结婚，夫妻关系和睦,育有一女，爱人及女儿均体健.家族史:父亲糖尿病5年，母亲患有“心脏病”.否认家族性遗传病及传染病病史。
体格检查T：36。
4℃ P：74次/分 R：18次/分 BP：110/80mmHg 发育正常,营养良好，急性痛苦面容;精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。
全身皮肤粘膜无黄染。
毛发生长、分布正常，有光泽。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常.眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染,角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常.双侧瞳孔等大等圆,直径约3。
泌尿系结石病历模板
主 诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。
现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿 不尽感，无畏寒、发热，无肉眼血尿，无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊, 门诊查泌尿系超声检查，示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。
以“泌尿系结石”收住 入院治疗。
发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。
既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外 冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院。
否认“糖尿病、高血压、冠心 病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏 史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。
个人史：出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放 射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。
月经婚育史：14Y,4D-5D/28D-30D, 2017-11-07, 26岁结婚，夫妻关系和睦,育有一女,爱人及女儿均 体健。
母亲患有“心脏病”。
否认家族性遗传病及传染病病史。
体格检查急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。
全身皮肤粘膜无黄染。
毛发生长、分布正常，有光泽。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充 血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
双侧瞳孔等 大等圆，直径约3.5mm,对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗 测听力正常。
鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻 旁窦区无压痛。
口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。
口唇无紫绢，牙龈无肿胀、溃疡。
舌无畸形，舌名: 李XX 别: 女性 龄: 35岁族:汉族业:职工 入院记录出生地: 婚姻状况: 入院日期: 记录日期: 病史陈述者:青海省格尔木 已婚2017-1M7 09： 00 2017-1M7 10： 10 患者本人家族史：父亲糖尿病5年, T ： 36. 4℃P ： 74次/分 R ： 18次/分 BP ： 110/80mmHg发育正常，营养良好,质红润，伸舌无偏斜。
左侧输尿管上段结石一例
左侧输尿管上段结石一例【一般资料】女性,47岁【主诉】反复发热1周。
【现病史】患者于半月前，在我院行双侧输尿管双J管植入术，术后临床痊愈出院，出院后1周，患者诉畏寒、发热，寒颤、体温最高达39.5摄氏度；不伴恶心、呕吐，偶伴尿频、尿急、尿痛及尿血等症，无心慌、胸闷等症，大便正常，亦无黄疸、腹泻及恶心、呕吐等症，到当地医院行抗炎、补液及对症治疗后无明显好转。
今为求进一步治疗，来我科就诊，经门诊检查后，我科以“重症泌尿系感染”收入院。
【既往史】既往体健，否认肝炎、结核，高血压、糖尿病等内科杂病史，否认外伤、输血史。
2018年7月在我院行经尿道双侧输尿管探查术。
无明显不良嗜好，无吸毒史;否认药物过敏史。
【查体】T:36.8℃,P:97次/分,R:20次/分,BP:119/77/mmhg。
神志清，发育正常，营养良好，步入病室，查体合作，对答切题。
全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，对光反射灵敏，瞳孔等大等圆，D2.5mm，眼球活动自如，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。
颈软，无抵抗力，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
心浊音界无扩大，心率97次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平，未见肠型及蠕动波，肌软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音可。
双肾区部情况见专科检查，四肢及脊柱无畸形，活动自如，生理功能正常，病理反射未引出。
舌质红，苔薄白，脉弦。
专科检查：血压：119/77mmHg，左肾区叩击痛，右肾区无明显叩击痛。
【辅助检查】C反应蛋白测定:C-反应蛋白119.90mg/L↑,高敏C反应蛋白>5.00mg/L↑,红细胞分布宽度-CV16.11%↑,红细胞平均体积81.22fL↓,红细胞平均血红蛋白含量23.82pg↓,红细胞平均血红蛋白浓度293.20g/L↓,红细胞压积29.00%↓,淋巴细胞百分比18.24%↓,血红蛋白测定85.00G/L↓,中性粒细胞百分比74.74%↑;传染病全套:乙型肝炎表面抗体182.480mIU/mL↑;电解质二号:钙1.82mmol/L↓,钾3.40mmol/L↓,血清铁3.1umol/L↓;肝功能一号:白蛋白31.7G/L ↓;尿沉渣定量:BLD隐血+-↑,GLU葡萄糖+2↑,NIT亚硝酸盐+↑,RBC红细胞111.00个/ul ↑,WBC白细胞678.00个/ul↑,WBC白细胞+2↑;血脂一号:白球比例0.88↓,球蛋白36.01G/L ↑。
肾输尿管结石病历模板
姓名：**** 科室：中西科住院号：0000001****入院记录主诉：右下腹疼痛3天，加剧2小时。
现病史：患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受，误以为是腰肌劳损，自己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊，效差。
并出现右侧小腹阵发性胀痛，（放射至同侧会阴部）腹疼时即感小解，量少。
为求治疗，遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”病收入我科。
患者于入院2小时前，突然出现右侧小腹剧烈锐疼，并向会阴部放射，伴有恶心、小便频数，无呕吐，表情痛苦。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，小便频数，大便正常。
体重无明显减轻。
即往史：患者平素身体健康。
否认有“结核，伤寒”等传染病史。
无手术外伤史；无输血及献血史；无药物过敏史。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无疫水疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。
婚姻史：适龄结婚，配偶与子女均体健，家庭夫妻和睦。
家族史：父母健康；否认有家族遗传性疾病病史。
体格检查T 37.0℃ P 64次/分 R 18次/分 BP 130/80mmHg发育正常，营养良好，卷曲体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊清音，无浊音及实变。
两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率64次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，右肾区叩击痛阳性（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
泌尿系结石病历模板
入院记录姓名：李XX 出生地：青海省格尔木性别：女性婚姻状况: 已婚年龄：35岁入院日期：2017-11-17 09：00民族：汉族记录日期：2017-11-17 10：10职业：职工病史陈述者：患者本人主诉：双侧腰腹部阵发性疼痛1天。
现病史：入院前1天无明显诱因出现双侧腰腹部疼痛，呈阵发性坠胀痛，疼痛时偶有尿频、尿急、尿不尽感，无畏寒、发热，无肉眼血尿，无恶心、呕吐等，经休息上诉症状无缓解后，遂来我院就诊，门诊查泌尿系超声检查，示：1、双肾结石、双侧输尿管结石2、盆腔积液。
以“泌尿系结石”收住入院治疗。
发病以来大便正常，无黑便史，患者精神、食欲较差。
既往史：2009年因“双侧腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系结石”收住入院，经体外冲击波碎石，及消炎、利尿、补钾、碱化尿液等相关治疗后好转出院。
否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史；否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史；否认输血及血制品使用史，预防接种史不详。
个人史：出生于格尔木生活至今，无疫区旅居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。
月经婚育史：14Y, 4D-5D/28D-30D, 2017-11-07，26岁结婚，夫妻关系和睦，育有一女，爱人及女儿均体健。
家族史：父亲糖尿病5年，母亲患有“心脏病”。
否认家族性遗传病及传染病病史。
体格检查T：36.4℃ P：74次/分 R：18次/分 BP：110/80mmHg 发育正常，营养良好，急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，神清语晰。
全身皮肤粘膜无黄染。
毛发生长、分布正常，有光泽。
全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
输尿管结石病历范文
输尿管结石病历范文英文回答：Urinary tract stones, also known as kidney stones or ureteral stones, are hard deposits that form in the urinary tract. These stones can cause severe pain and discomfort, and may lead to complications if not treated promptly.A patient's medical history is crucial in diagnosing and treating urinary tract stones. Here is an example of a medical record for a patient with urinary tract stones:Patient Name: John Smith.Age: 45。
Sex: Male.Chief Complaint: Severe abdominal pain and blood in urine.History of Present Illness: The patient presented to the emergency department with sudden onset of severe abdominal pain, radiating to the back. He also noticed blood in his urine. The pain started a few hours ago and has been progressively worsening. The patient denies any history of trauma or recent urinary tract infections.Past Medical History: The patient has a history of recurrent urinary tract infections and has been diagnosed with hypercalcemia in the past. He underwent a previous surgery for the removal of a kidney stone 5 years ago.Social History: The patient is a smoker and consumes alcohol occasionally. He works as a construction worker and is exposed to dusty environments.Family History: There is no significant family history of urinary tract stones or other urological conditions.Physical Examination:Vital signs: Blood pressure 130/80 mmHg, heart rate 80 bpm, temperature 37°C.Abdomen: Tenderness on palpation in the right flank region, no guarding or rebound tenderness.Urinalysis: Positive for blood and microscopic examination reveals the presence of red blood cells.Diagnostic Tests:Complete blood count: Normal except for a slightly elevated white blood cell count.Urine culture: Pending.Renal ultrasound: Showed the presence of a 8 mm stone in the right ureter.Diagnosis: Right ureteral stone.Treatment:Pain management: The patient was given intravenous pain medication to alleviate his symptoms.Fluid hydration: Intravenous fluids were administered to maintain hydration.Urologic consultation: The patient was referred to a urologist for further management, including possible intervention to remove the stone.Follow-up: The patient was instructed to follow up with the urologist in one week for a repeat imaging study and further evaluation.中文回答：输尿管结石，又称肾结石或输尿管结石，是在泌尿系统中形成的硬性沉积物。
临床方案：输尿管结石病例
临床方案：输尿管结石病例1. 病例摘要1.1 患者信息- 姓名：张三- 年龄：35岁- 性别：男- 主诉：右侧腰痛伴血尿3天1.2 病史- 患者3天前开始出现右侧腰痛，疼痛程度剧烈，阵发性发作。
- 伴随血尿，尿液呈洗肉水样。
- 无明显恶心、呕吐、发热等症状。
- 患者否认有类似病史。
1.3 体格检查- 一般情况：神志清楚，精神可，体型正常。
- 专科检查：右侧输尿管走行区域有压痛，无反跳痛。
- 实验室检查：血常规、尿常规、肾功能正常。
2. 诊断根据患者的病史、临床表现和体格检查，考虑诊断为右侧输尿管结石。
3. 治疗方案3.1 保守治疗- 疼痛剧烈时，给予非甾体抗炎药（NSAIDs）止痛。
- 大量饮水，每天至少2000ml，以增加尿量，促进结石排出。
- 监测血尿情况，如血尿无改善或加重，及时就诊。
3.2 药物治疗- 如果结石小于0.6cm，无尿路感染，可以考虑使用α-受体阻滞剂（如坦索罗辛）和钙通道阻滞剂（如硝苯地平）促进结石排出。
- 对于感染性结石，需根据细菌培养和药敏试验结果使用抗生素治疗。
3.3 外科治疗- 如果结石大于0.6cm，或者保守治疗无效，考虑外科治疗。
- 外科治疗包括经尿道输尿管镜碎石术、体外冲击波碎石术或腹腔镜输尿管切开取石术等。
4. 随访与评估- 患者在治疗期间每周进行一次尿常规检查，观察血尿情况。
- 治疗后一个月内，每月进行一次腹部超声检查，观察结石大小和位置。
- 如结石排出，继续随访六个月，以确保无复发。
5. 健康教育- 向患者解释输尿管结石的成因、症状和治疗方法。
- 强调大量饮水的重要性，以预防结石复发。
- 建议患者定期进行体检，及时发现并治疗尿路感染。
- 避免高盐、高草酸、高动物蛋白饮食，减少结石形成的风险。
6. 注意事项- 在治疗过程中，如出现发热、剧烈腰痛、恶心、呕吐等症状，应及时就诊。
- 遵医嘱用药，不得随意停药或更改剂量。
- 保持良好的生活惯，避免长时间站立或坐着不动。
输尿管结石中医病历
输尿管结石中医病历病历编号：XXX性别：男年龄：40岁主诉：右侧腹痛伴恶心呕吐2天现病史：患者自2天前出现右侧腹痛，疼痛为阵发性剧烈针刺样，伴恶心、呕吐，排尿困难，尿频等症状。
疼痛发作时常放尿。
未配合任何西医治疗。
既往史：患者过去有间歇性腰背疼痛病史，一般不引起太大注意。
否认其他重要既往史及家族病史。
体格检查：患者精神状况良好，面色苍白，呈轻度腹胀状。
腹软，有右下腹部明显压痛，触诊时肌肉紧张明显。
叩击右下腹部无明显异常。
排尿时有尿频，尿液颜色正常。
中医病名：输尿管结石中医病因分析：根据患者病史和症状，结合中医理论，诊断为输尿管结石。
中医认为输尿管结石通常是由于湿热积聚、痰浊留滞、肾阳虚衰等多种因素导致尿路阻塞而引起的。
湿热积聚和痰浊留滞使尿液浓缩，导致结石形成，肾阳虚衰则使阳气不足，水液无力排除，进一步促进结石的形成。
中医辨证分型：根据患者症状特点和舌脉分析，可将该患者辨证为湿热蕴结型。
治疗原则：根据辨证，治疗以清热利湿、化痰通淋为主要原则。
中医治疗方案：1. 中药口服：黄连汤、薏苡仁汤加减。
黄连、黄柏、栀子等具有清热燥湿的功效，薏苡仁、车前草、赤芍等具有利湿通淋的功效。
2. 中药外治：根据患者具体症状，可选用艾叶贴敷或熏洗等外治方法。
3. 饮食调理：忌辛辣、油腻、生冷食物，多饮水，促进尿液的排出。
4. 生活调理：保持良好的生活习惯，合理安排作息时间，避免过度劳累和精神紧张。
随访计划：患者需定期复诊，观察临床症状的变化，及时调整用药方案。
根据疾病的发展情况，综合判断病情好转与否，调整疗程和治疗方案。
鉴于输尿管结石病情严重性，建议及时就医，采取综合治疗措施，避免病情进一步恶化。
上述治疗方案仅供参考，请在专业医生指导下进行治疗。
肾输尿管结石病历模板
右肾区叩击痛阳性（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查腹软，右下腹压痛无反跳痛，无腹肌紧张，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，右肾区叩击痛阳性（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。
辅助检查血常规：RBC 3.96×1012/L WBC 6.8×109/L Hb 123g/L PLT:183×109/L。
尿常规：WBC(+);RBC(+)腹部彩超示：1.肝内稍高回声；2.双肾小结石并右肾轻度积水。
心电图示：心电轴正常。
初步诊断：1.输尿管结石2.肾结石医师：首次病程记录2017-05-02 11:00患者****，男 61岁，以“右下腹疼痛3天，加剧2小时”为主诉入院。
患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受，误以为是腰肌劳损，自己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊，效差。
并出现右侧小腹阵发性胀痛，（放射至同侧会阴部）腹疼时即感小解，量少。
为求治疗，遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”病收入我科。
患者于入院2小时前，突然出现右侧小腹剧烈锐疼，并向会阴部放射，伴有恶心、小便频数，无呕吐，表情痛苦。
患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，小便频数，大便正常。
体重无明显减轻。
查：T 37.0℃ P 64次/分 R 18次/分 BP 130/80mmHg。
发育正常，营养良好，卷曲体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵力，跳痛，（+），123g/L PLT:183现病史；超显示。
医师：2017-05-8 8:00今日查房，患者诉腰部胀痛不适，下腹疼痛较昨日好转。
查体：体温正常，神志清，精神一般，生命体征平稳，心肺功能无异常，服软，肝脾肋下未触及，睡眠一般，大便正常，小便次数较多。
余无不适。
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输尿管结石大病历
病历编号：********
患者信息：
姓名：***
性别：***
年龄：***
就诊日期：***
主诉：
患者主诉频繁尿急、尿痛伴血尿，伴有腰背部疼痛。
现病史：
患者于**年**月**日开始出现频繁尿急、尿痛症状，伴有血尿。
患者
还感受到腰背部疼痛，疼痛程度不同，伴有间断的疼痛发作，疼痛区
域主要集中在右侧腰背部。
症状出现之后持续加重，且伴有排尿困难。
患者未进行及时就诊，症状逐渐加重。
既往史：
患者无其他系统性疾病史，无手术史。
个人无过敏史，无药物过敏史。
体格检查：
一般情况：患者神志清醒，自主呼吸，面色正常。
皮肤黏膜：无黄染，无皮疹。
腹部检查：腹壁柔软，无压痛，无肌紧张，肝脾未触及。
泌尿系统：膀胱区叩击痛，双肾区未叩及肿大。
辅助检查：
尿液常规检查：红细胞计数增多，镜检发现有红血球和白血球。
尿细菌培养：部分细菌生长，感染指数较高。
腰部X线摄片：显示右侧肾结石。
诊断：
根据患者主诉、病史和辅助检查结果，现诊断为输尿管结石。
治疗方案：
1. 病情观察：密切观察患者症状变化，定期检查尿液常规，控制并预
防感染。
2. 足够饮水：饮水量增多，促使尿液排出。
3. 药物治疗：根据尿液常规和药敏结果选择合适的抗菌药物进行治疗。
4. 适时手术治疗：如结石较大或患者症状严重，考虑经皮肾镜碎石术
或腹腔镜手术。
5. 导尿：如患者尿液流出受阻，需进行导尿来缓解尿液堆积。
随访：
患者需定期复查尿液常规、肾功能等相关指标，根据病情随时调整治
疗方案。
请患者遵循医生嘱咐，定期复诊。