医学-静脉高营养液的配制问题
术后静脉高营养-----三升袋的配制
术后静脉高营养-----三升袋的配制静脉营养及三升袋的应用一、历史与进展：20世纪60年代末静脉高营养(gntravenous hyperalimentation)。
营养支持的概念不再是单独提供营养的方法，而是许多疾病必不可少的治疗措施，正在向组织特需营养（Tissue specific Nutrent）、代谢调理(Metabolic Intervention)、氨基酸药理学(Amino Acid Pharmacoloy)等方向进一步研究、发展。
1990年成立中华外科学营养支持学组，组长黎介寿。
历史的经验值得注意：肠外营养起步时，由于对输入的热量、蛋白质、脂肪等营养素的质和量及相互比例了解不够，其临床使用效果不佳；如果现在再用同样的营养底物，其临床营养支持效果就截然不同，所以不是临床医生知道了脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖就懂得所谓的肠外营养的。
二、应用全肠外营养(TPN)的准则：1、TPN作为常规治疗的一部分：①病人不能从胃肠道吸收营养；主要是小肠疾病，如SLE、硬皮病、肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除＞70%、顽固性呕吐（化疗等）、严重腹泻等。
②大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严重呕吐。
③中重度急性胰腺炎。
④胃肠功能障碍引起的营养不良。
⑤重度分解代谢病人，胃肠功能5~7天内不能恢复者，如＞50%烧伤，复合伤，大手术，脓毒血症，肠道炎性疾病。
2、TPN对治疗有益：①大手术：7~10天内不能从胃肠道获得足够营养。
②中等度应激：7~10天内不能进食。
③肠外瘘。
④肠道炎性疾病。
⑤妊娠剧吐，超过5~7天。
⑥需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前7~10天予TPN。
⑦在7~10天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。
⑧炎性粘连性肠梗阻，改善营养2~4周等粘连松解后再决定是否手术。
⑨大剂量化疗病人。
3、应用TPN价值不大：①轻度应激或微创而营养不良，且胃肠功能10天内能恢复者，如轻度急性胰腺炎等。
静脉营养液的配制
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? 5.重要脏器功能不全： ? ①肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足致
营养负平衡，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝
性脑病、肝移植后1~2 周，不能进食或接受肠 内营养者应给予肠外营养支持。 ? ②肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感染、 创伤或多器官功能衰竭 ）合并急性肾衰竭、 慢性肾衰透析病人合并营养不良，因不能进
1~1.5ml]
? 葡萄糖 2~4g/ （kg.d）脂肪 1~1.5g/ （ kg.d） ? 氮量0.1~0.25g/ （ kg.d）氨基酸 0.6~1.5g/ （kg.d） ? 电解质（肠外营养成人平均日需量）钠 80~100mmol
钾60~150mmol 氯 80~100mmol 钙5~10mmol 镁 8~12mmol 磷 10~30mmol ? 脂溶性维生素 ：A2500IUD100IUE10mgK110mg ? 水溶性维生素 ：B13mgB23.6mgB64mgB125ug ? 泛酸 15mg菸酰胺 40mg叶酸 400ugC100mg ? 微量元素：铜 0.3mg碘131ug锌3.2mg硒30~60ug ? 钼19ug锰 0.2~0.3mg 铬10~20ug 铁 1.2mg
内营养，则属肠外营养适应证。 ? 4.高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、
感染等。
? 5.严重营养不良：蛋白质 -热量缺乏型营养不良常 伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。
5
支持有效
? 1.大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状
态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增
加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。
4
疗效显著
? 1.胃肠道梗阻
? 2.胃肠道吸收功能障碍：① 短肠综合征 ：广泛小
静脉用药调配中心(室)配置全静脉营养液操作规范
静脉用药调配中心(室)配置全静脉营养液操作规范一、总则为了保证在水平层流台配置全静脉营养液的质量，必须做到以下几点。
(1)提供能满足医疗及药学要求的全静脉营养液所需的全部敷料，如全静脉营养液无菌输液袋、常用规格的注射器、无菌纱布、无菌手套、无菌棉球、无菌棉球罐、75%乙醇或复合碘棉签、砂轮、笔、无菌治疗巾、无菌盘等。
(2)提供无菌及无热原污染的全静脉营养液溶媒及药品。
(3)提供正确的混合液及准确的剂量。
(4)提供符合优良药品检验原则的、具有标签的、可储藏和使用的配置全静脉营养液所需的药剂。
由于在全静脉营养液袋中的混合液不能最终灭菌，所以全静脉营养液袋中无菌、无热原的注射液必须在无菌条件下进行混合配制。
无菌操作是指在配置过程中不会产生溶液微生物污染。
二、机构与人员(1)医疗机构要根据临床需要建立静脉用药调配中心(室),全静脉营养应在静脉用药调配中心(室)配置。
(2)静脉用药调配中心(室)在医院直接领导下工作。
(3)静脉用药调配中心(室)负责人应具有本科以上药学或相关专业学历，副主任以上或相应的医、药、护技术职称，并具有相应管理实践经验，有对工作中出现问题作出正确判断和处理的能力。
（4）从事静脉药物配置的技术人员应具药学或护理大专或本科以上学历。
并经过相应的专业技术培训，具有基础理论知识和实际操作技能。
（5）静脉用药调配中心（室）所有人员均应熟悉本规范，并通过本规范的培训与考核。
（6）人员健康要求：1）配置人员每年需进行体检，体检内容包括传染病、肝功能、肝炎病毒、胸部X线摄片、皮肤病，不合格者不能上岗。
2）洁净室工作的性质决定了工作人员在所有的时间里均要保持卫生的高标准，任何疾病均应报告上级，以便决定其适合做哪种工作。
3）开放性伤口和溃疡必须适当包扎，应经常更换敷料及辅助性绷带。
4）操作人员患有呼吸道疾病时须向上级报告病情，有上述情况的工作人员不能在洁净室工作而应戴上口罩后在其他区域工作，如核对，不进行与无菌配置直接接触的工作。
静脉高营养的配置方法
静脉高营养的配制方法一、配置室要求：应为单独房间，室内用品整洁，地板和工作台表面应用优氯净湿布擦拭1次/日。
每日紫外线消毒2次/日，每次30分钟。
配置室进行空气微力数控制，每月2次。
营养液的配置方法：护士配液前将所有用物准备齐全，避免人员走动而增加感染的机会。
用优氯净湿布檫拭桌面。
严格检查三升袋的外包袋，输液袋，输液管道有无破损，并检查有效期。
工作人员洗手戴无菌手套进行操作。
二、静脉营养液配置顺序：1、将电解质、微量元素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸中。
2、磷酸盐加入另一瓶氨基酸中。
3、将水溶性维生素和脂溶性维生素混合加如脂肪乳中。
4、将氨基酸、磷酸盐、微量元素混合液加入脂肪乳中。
5、将脂肪乳、维生素混合加入静脉输液袋中。
6、排气、轻轻摇动三升袋中的混合物，以备使用。
注意事项：1、注意应正确的混合顺序配置液体。
2、钙剂和磷酸盐应分别加入不同的溶液内稀释，以免发生磷酸钙沉淀，在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，检查有无沉淀生成，如确认没有沉淀再加乳脂肪乳液体。
3、混合液中不能加入其他药物，除非已有资料报道或验证过。
4、加入液体总量应不小于1500ml，混和液中的葡萄糖的最终浓度为0-23%，有利于混合液的稳定。
5、电解质不应直接加到脂肪乳中。
因为阳离子可中和脂肪乳颗粒上磷脂的负电荷，使脂肪颗粒相互靠近，发生聚合和融合，终致水油分层。
一般控制阳离子浓度小于150mmol/l，镁离子浓度小于3.4mmol/l，该离子浓度小于1.7mmol/l.6、配置好的混和液口袋上应注明床号、姓名及配置时间。
7、混和液最好现配现用，如为PVC输液袋，应于24小时输完，最多不超过48小时，而且应放置4℃的冰箱中保存，如为EV A口袋，可保存一个星期。
三、营养液的输入方法：均速持续输入。
四、注意事项：? 4.1 营养液中不要加入其他药物。
?4.2 营养液应现配现用，应于24小时内持续均匀输完。
配置好的营养液应在室温（15~20摄氏度）使用。
临床使用静脉高营养液的问题及解决方案
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感谢观看
04
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案例分享
案例一：感染控制的成功经验
总结词
严格的无菌操作和消毒措施是预防感染的关键。
详细描述
在临床使用静脉高营养液时，必须确保整个操作过程中的无菌环境。从准备到注射，每个环节都需要进行严格的 消毒，并确保一次性使用的物品不被重复使用。此外，定期对医疗人员进行无菌操作培训也是必要的。
对未来的展望和建议
未来需要进一步研究静脉高营养 液的成分和配比，以更好地满足 患者的营养需求，提高治疗效果
。
同时，需要加强医生和护士的培 训和教育，提高他们对静脉高营 养液的认识和使用技能，减少不
良反应的发生。
此外，建议建立完善的静脉高营 养液管理制度和操作流程，加强 患者监测和管理，确保患者的安
营养液的稳定性问题
营养液的稳定性问题
静脉高营养液中的一些成分可能在储存过程中发生化学反应，导致营养液失效。
解决方案
对静脉高营养液的储存条件进行严格控制，确保其在适宜的温度、湿度和光照条 件下保存，同时定期检查营养液的质量和有效期，确保其安全有效。
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CATALOGUE
解决方案和建议
严格遵守无菌操作原则
案例三：代谢问题的解决方案
总结词
密切监测患者的代谢指标，及时调整治疗方 案是解决代谢问题的关键。
详细描述
在临床使用静脉高营养液时，应定期监测患 者的血糖、电解质、肝功能等代谢指标，并 根据监测结果及时调整治疗方案。对于出现 的高血糖、高渗综合征等代谢问题，应及时 采取措施进行处理，如减慢输液速度、补充 电解质溶液等。同时，加强患者的饮食指导 也是预防代谢问题的重要措施。
定期检查和监测
静脉营养配制流程
静脉营养液配置
静脉营养液配置顺序：
1、将电解质、微量元素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸中。
2、磷酸盐加入另一瓶氨基酸中。
3、将水溶性维生素和脂溶性维生素混合加如脂肪乳中。
4、将氨基酸、磷酸盐、微量元素混合液加入脂肪乳中。
5、将脂肪乳、维生素混合加入静脉输液袋中。
6、排气、轻轻摇动三升袋中的混合物，以备使用。
注意事项：
1、注意应正确的混合顺序配置液体。
2、钙剂和磷酸盐应分别加入不同的溶液内稀释，以免发生磷酸钙沉淀，在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，检查有无沉淀生成，如确认没有沉淀在家乳脂肪乳液体。
3、混合液中不能加入其他药物，除非已有资料报道或验证过。
4、加入液体总量应不小于1500ml，混和液中的葡萄糖的最终浓度为0-23%，有利于混合液的稳定。
5、电解质不应直接加到脂肪乳中。
因为阳离子可中和脂肪乳颗粒上磷脂的负电荷，使脂肪颗粒相互靠近，发生聚合和融合，终致水油分层。
一般控制阳离子浓度小于150mmol/l，镁离子浓度小于3.4mmol/l，该离子浓度小于1.7mmol/l.
6、配置好的呼混和液口袋上应注明床号、姓名及配置时间。
7、混和液最好现配现用，如为PVC输液袋，应于24小时输完.。
静脉营养配置方法
静脉营养配置方法
新生儿静脉营养配制及使用方法
配制原则：先配置水溶性，再加脂溶性药液
顺序：1、10%葡萄糖
2、小儿氨基酸
3、10%氯化钾
4、10%氯化钠
5、50%葡萄糖
6、水溶性多种维生素（用10%葡萄糖溶解）
7、脂溶性多种维生素（用注射用水溶解）
8、20%脂肪乳
注意：1、注意严格无菌操作，必须在消毒好的配药室进行配置；
2、每加入一组液体应充分摇匀，严格按顺序配置，顺序打乱有可能引起沉淀；
3、将配置好的静脉营养混合液体密封好，放置冰箱冷藏分次使用，使用时应注意避光；
4、使用时间不超过24小时，宜在16-24小时内均匀输入。
静脉营养液的具体配制档
静脉营养液的具体配制
[local]2[/local]我们医院的营养液配制方法，请大家多指教
第一步液体量
一般足月儿第一天60ml/kg.d 早产儿70 ，小早产儿（<32w）80
以后每天10ml递增，足月儿到150，早到160，小到170为最大量，暖箱，光疗加10ml，
先心，肺炎，呼吸机减10ml
算出总的需要量除于时间就是液速
第二步定糖速
一般第一天4-6mg/kg.min 以后每天递增0.5mg/kg.min直到14mg/kg.min
至少qd监测血糖
第三步算糖浓度
糖浓度=（糖速x6x体重）/液速
一般糖浓度为不高于12.5%（外周静脉） picc可以达25%
第四步算氨基酸的量
最新表明氨基酸尽早用，足月儿第一天0.5克/kg。
d，早产儿2克，以后0.5g/kg.d递增最
高到3.5-4g/kg
第五步脂肪乳
一般从0.5g/kg.d
开始最大达3.5-4g/kg.d
黄疸，重症感染，nec，高脂血症禁用
第六步电解质
钠一般足月儿是 2-3mmol/kg.d 早产 3-4 婴幼儿 1-2 （第一天就用）钾一般足月儿是 1-2mmol/kg.d 早产 2-3 婴幼儿 1 （至少大于3天开始用）1mmol钠等于10%氯化钠0.585ml 钾等于 0.745ml
第七步糖液
50%糖（ml）等于（液总量x浓度-糖液量/10）/0.4
10%的糖等于总糖量减 50的糖
总糖等于总量减氨基酸脂肪等其他液体的总量
就这样静脉营养出来了希望大家指教
[本帖最后由 li255255 于 2009-3-10 20:21 编辑]。
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• 在确定合适的配伍药物后，需要注意配伍药物的浓度，严格根据药物使用说 明中规定的浓度和患者的个体特征进行TPN 的配制。
• 1.3 关于静脉药物配制的顺序进行配制。若不注意配制 的顺序，可能引起配制药物药性的改变。如葡萄糖液（pH 3.5 ～ 5.5）直接 与脂肪乳（pH 8.0）混合，则可能造成pH 值的快速下降，以致脂肪乳的稳 定性被破坏。
病例描述
• 在配制营养袋的时候我们发现，每个护士在配制营养袋时 加药的顺序是不同的，也发现有的医嘱下达的药物之间存 在药物变色或者沉淀现象，比如复合磷酸氢钾和葡萄糖酸 钙相遇沉淀，多种微量元素和水溶性维生素，维生素C等 相遇变色等。还可能会发生脂肪乳分层，聚合等现象。另 外静脉营养袋的材质，输液通路的选择，和输液时间的长 短，以及是否与其他药物同时使用，都影响着静脉营养液 在人体内的效用。同时部分病人在静脉营养过程还出现发 热、过敏等现象，以上问题值得我们高度重视。
应对措施 1 配置室的要求
根因分析
全静脉营养制剂（ＴＰＮ）是将机体所需的营养素，按一 定的比例和速度以静脉滴注方式直接输入体内的注射剂， 它能供给患者足够的能量、合成人体或修复组织所必需的 氨基酸、脂肪酸、维生素、电解质和微量元素，增进自身 免疫能力，促进伤口愈合。
根因分析
现在有一种叫卡文的产品，它有脂肪乳、糖水等独立的 分隔为三个部分，当输注时可以将三部分中的隔离区域 揉搓展开，就可以不用加药就形成一个三升袋了，为 1440ml，1440kcal，完全胃肠外营养一般热卡不够，且 氨基酸量也不够，脂肪乳为长链，但优点是使用方便而 且可以经外周静脉输注，缺点是：对需要限制入量的病 人液体量较多，同时热卡量偏低。但是对于肝病病人不 是很合适，缺乏中长链脂肪乳和支链氨基酸。同时里面 没有RI、维生素、足量的KCL等等，都需要自己加。
根因分析
TPN适应症
1．胃肠道梗阻。 2．胃肠道吸收功能障碍： ①短肠综合征：广泛小肠切除>70％~80％。 ②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。 ③放射性肠炎。 ④严重腹泻、顽固性呕吐>7天。 3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠
麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。 4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。 5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无
• 1.7 静脉通路选择不当
• 由于TPN 中药物的种类多，各种药物的渗透压相差较大，临床需合理选择静 脉通路。一般外周静脉输注简单方便，但不能连续应用超过2 周，防止发生 血栓性静脉炎。对于渗透压高的TPN，如高于血清渗透压5 倍以上，推荐用 中心静脉输入。经周围插入中心静脉导管（PICC）方式输注TPN 的效果与 中心静脉效果相同，且输注后容易护理，对技术和器械的要求不高，又无严 重并发症发生，是早产儿及重度营养不良患儿的最佳选择。
静脉高营养液 配制问题
L/O/G/O
肝胆外科
内容
1. 病例描述 2. 根因分析 3. 应对措施 4. 效果评价
病例描述
• 患者张吉德，男，62岁，因“发现肝占位3年，皮肤巩膜
黄染半月”，于2019-02-11以“肝癌”收入院。有“乙 肝、肝癌、糖尿病”病史。腹部MIR检查提示：肝内及肝 门区占位性病变并肝内胆管扩张，考虑恶性肿瘤-胆管源 性病变并肝转移可能性大。患者有手术适应症，但肝功能 欠佳，Child分级为B级，胆红素偏高，为预防术后肝功 能衰竭，减少术后并发症，遂于2019-2-14行PTBD减黄。 于2019-03-03上午在全身麻醉下，行肝癌切除+胆管空 肠Roux-en-Y吻合术。因患者术中行胆肠吻合术，术后禁 食时间长，遵医嘱于术后第二天行完全肠外营养，即经中 心静脉置管滴入全静脉营养液。
根因分析 TPN配制中的常见问题2
TPN中加入其他药 物 给药剂量和输注速 度不当 静脉通路选择不当
污染问题Ｃ
• 1.1 药物配伍不当
• TPN 是由水、葡萄糖、维生素、脂肪乳、氨基酸、电解质及微量元素等多种 物质构成，其配制需要注意不同药物之间、药物和输液剂的药理作用及理化 性质、pH 值的不同，防止由于配伍不当产生副作用。如低分子右旋糖酐氨 基酸通常需要单独输注，不能与维生素C、复方维生素中的维生素K 配伍使 用。
• 1.4 配制时共用注射器
• 有的操作人员为了降低成本，在药物配制时使用一支注射器抽取各种配制药 物，如在抽取微量元素后，用同一只注射器抽取水溶性维生素，则导致注射 器内的混合液体变色，导致药性的改变。实际应用中应用一支注射器抽取同 性质的药物，不同性质的药物需要使用多个注射器抽取，才能保证用药的安 全。
法耐受肠内营养。
根因分析 TPN禁忌症
1. 胃肠道功能正常，适合肠内营养
1
2 2. 心血管功能不全或严重代谢紊乱 需控制者
3 3. 需急诊手术，不因应用TPN而耽
4
误时间
4. 不可治愈无存活希望，临终或不
可逆昏迷病人
根因分析 TPN配制中的常见问题1
药物配伍不当 药物配比浓度不当 配制顺序混淆 配制时共用注射器 Ｃ
• 1.5 TPN中加入其他药物
• 由于TPN 输注是大剂量的输注，且含有多种营养成分，为了保证营养液的有 效性和安全性，实际应用中不应加入或在静脉输注的路线中投入其他药物， 特别是人血白蛋白，抗生素，中药制剂等等。
• 1.6 给药剂量和输注速度不当
• 药物的给药剂量一定程度上决定了药物的治疗效果。通常一种药物有临床上 一致认可、安全、有效的剂量，称之为该药物的治疗剂量或常用剂量。临床 在TPN 制作时需要掌握并使用药物的治疗剂量。输液的速度应从低速少量[5 mL（/ kg·h）]开始，使用输液泵或推注泵保持输液速度的均匀和缓慢，防 止时快时慢的滴注。若输液速度太慢则不能体现输注的营养物质中高营养成 分的优势，输液速度太快则容易产生糖尿、高血糖、脱水及渗透性利尿。在 输液过程中，严密观察患者输注时是否耐受，有无不良反应等。