2018ACS强化他汀共识更新内容介绍
ACS患者强化他汀治疗再添新证
2104例进行主要终点分析
MACE累积发生率，%
研究 对于拟行PCI治疗的所有ACS患者， 结果 围术期负荷剂量阿托伐他汀未降
低MACE
• 研究显示，阿托伐他汀组、安慰剂组分别有130例（6.2%）、149例（7.1%）患者 在30天内发生MACE，两组主要终点事件对比无显著差异
两组患者对比主要终点事件
相对风险
10
-16%
5
（P=0.048）
累计事件发生率 (%)
0
0
4
8
12
16
从双盲研究开随始机到后发时生间事（件周的）时间 (周)
• 主要终点：死亡、非致死性心肌梗死、心脏骤停复苏、再发有客观证据需紧急住院治疗的症状性心肌缺血
1. Ray KK, et al. Crit Pathw Cardiol. 2005 Mar;4(1):43-5
期 研究
结果
负荷剂量阿托伐他汀可显著降低 MACE 28% • 对于接受PCI治疗的患者进行亚组分析显示，相比安慰剂组（n=1359） ，围术期负
荷剂量阿托伐他汀80mg组（n=1351）30天内的MACE降低28%
阿托伐他汀组 vs 安慰剂组：
MACE ———
降低28%
P=0.02
MACE: 30天内发生的全因死亡、急性心肌梗死、卒中或计划之外的冠 脉血运重建复合终点 Berwanger O,et al. JAMA.2018 Mar 11.
获益，
30天时，阿托伐他汀显著降低复合
终点事件风险 • 随机对照研究，入选4162例急性心梗或高危不稳定性心绞痛发病10天内 的患者，随机给予阿托伐他汀80mg/d或普伐他汀40mg/d，平均随访24 个月 • 复合终点：死亡、心梗、复发ACS再次入院
《ACS患者强化他汀治疗专家共识》他汀安全性解读0708最终加审批号
SLD_LPT_150702_5192 有效期：2016年7月1日
2013年IDEAL肝功能亚组分析 评估基线ALT增高的患者阿托伐他汀80mg治疗影响
•
•
IDEAL研究事后分析，共8863例患者有基线ALT记录
其中7782 (87.8%) 例ALT正常， 1081 (12.2%) 例ALT高于正常上限
长期强化治疗是为达到治疗目标的强化，建议LDL-C水平达到<70mg/dl(1.8mmol/L)或降幅>50%， 目的是降低近远期心血管事件和死亡，最终改善ACS患者的预后
中国介入心脏病学杂志 2014,22(1):4-6
SLD_LPT_150702_5192 有效期：2016年7月1日
2008年荟萃分析，评估不同强度他汀治疗的 疗效和安全性
SLD_LPT_150702_5192 有效期：2016年7月1日
肌肉安全性
《共识》对他汀肌肉安全性的推荐
• 不同他汀的严重肌肉不良事件发生率存在差别，但总体发 生率低。
• 一旦患者出现肌肉症状并伴CK>5ⅹULN，应停止他汀类 药物治疗。
• 回顾性分析显示，高剂量辛伐他汀增加肌损害风险，临床 应慎用
• According to the Expert Liver Panel, patients with chronic liver disease, nonalcoholic fatty liver disease, or nonalcoholic steatohepatitis may safely receive statin therapy.
• 产品说明书中取消“他汀治疗者常规定期监测肝酶” • 现在的产品说明书推荐：在开始他汀治疗前或临床出现
欧洲心脏病学会欧洲动脉粥样硬化学会血脂异常管理指南-解读全文优选
最新精选全文完整版（可编辑修改）《欧洲心脏病学会欧洲动脉粥样硬化学会血脂异常管理指南》解读欧洲心脏病学会( European Society of Cardiology，ESC) 和欧洲动脉粥样硬化学会( European Atherosclerosis Society，EAS)联合发布了欧洲血脂异常管理指南。
《2016年指南》以《2011年ESC /EAS血脂异常管理指南》( 以下简称《2011年指南》)为基础，并结合最近5年的众多循证证据结果做出相应修订。
总体上，《2016年指南》对血脂异常总的管理原则与既往指南一致，有以下几大特点。
1 坚持总体的心血管风险评估，扩大风险评估及极高危人群范畴《2016年指南》继续强调评价患者整体心血管风险、强调生活方式改良是管理血脂异常的核心策略。
对于年龄＞40 岁的无心血管病、糖尿病、慢性肾病或家族性高胆固醇血症证据的无症状成年人，建议应用诸如SCOＲE 等风险评估系统评估总体心血管风险(Ⅰ，C) 。
SCOＲE 风险评估基于年龄、性别、吸烟情况、收缩压和总胆固醇水平，系统评价了首次发生致死性动脉粥样硬化事件( 包括心脏病、卒中或其他闭塞性动脉疾病)的10 年累积风险。
根据评估结果，《2016 年指南》保留了《2011 年指南》的极高危、高危、中危和低危四个危险分层。
为了保证评估结果的准确性，针对比较年轻的患者，《2016 年指南》增加了危险年龄和终身风险两个指标，对这类患者进行准确风险评估，还对不同的危险组群设立了相应的靶标值，这使得临床治疗有章可循。
在《2011年指南》对极高危患者界定的基础上，《2016年指南》将高危人群范畴进一步扩大。
《2011年指南》中，极高危心血管病风险的患者包括:( 1)经侵入性或非侵入性检查确诊的心血管疾病患者；( 2) 既往心肌梗死、急性冠状动脉综合征( acute coronary syndrome，ACS) 、冠状动脉血运重建［经皮冠状动脉介入治疗( percutaneous coronary intervention，PCI) 和冠状动脉旁路移植术( coronary artery bypass grafting，CABG)］患者，以及其他动脉血运重建手术、缺血性卒中和周围血管病变患者；(3) 有靶器官损害( 如微量白蛋白尿) 的2型和1型糖尿病患者、中重度慢性肾病患者、10年风险SCOＲE 评分≥10 分患者。
ACS血脂管理新征程
The course of PCSK9 inhibitors from discovery to clinical application
• • • • • Ldl-c is an important factor to promote the progression of atherosclerosis Cholesterol is a major component of atherosclerotic plaques, and without cholesterol there is no atherosclerotic plaque and the resulting ASCVD The main influencing factors and mechanism of hypercholesterolemia Too much synthesis of endogenous LDL and too much intake of exogenous cholesterol can lead to elevated LDL levels PCSK9 can bind to LDL-LDLR complex, which will be degraded together in lysozymes to reduce the number of recirculated LDLR, reduce the clearance of LDL-C, and increase the plasma LDL-C level Cholesterol metabolic pathway analysis and therapeutic drug exploration Statins are first-line lipid-lowering drugs, but the "6 principles" cannot be overridden. Strengthening statins brings multiple adverse reactions, such as increased myotoxicity, hepatotoxicity and diabetes risk.Chinese people are less tolerant to high - intensity statins. Ezetimibe combined with statins can further reduce LDL-C levels, but the cardiovascular benefits remain controversial PCSK9 inhibitors alone combined with statins further reduced LDL-C levels, and for the first time non-statins were shown to reduce all-cause mortality
临床经验谈：ACS降脂治疗争鸣——强化降脂vs.强化他汀
策略一：强化他汀（高强度他汀）临床试验证实，急性冠脉综合征后强化他汀与中等强度他汀比较，前者更进一步降低心血管事件的发生。
PROVE IT-TIMI 22研究旨在评估与中等剂量他汀相比，急性冠状动脉综合征患者服用大剂量他汀是否能够降低心血管事件的复发率。
该试验将全部受试者随机分为两组，每日分别给予80 mg阿托伐他汀与40 mg普伐他汀。
随访2年后结果显示，阿托伐他汀组患者主要终点事件（包括死亡、心肌梗死、卒中、需再住院治疗的不稳定性心绞痛、血运重建）的发生率比普伐他汀组减少16％（P=0.005）；其他心血管事件的发生率亦减少19％（P=0.009）。
该研究表明，在发生ACS后，与普伐他汀40 mg相比，阿托伐他汀80 mg强化降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，可以降低首次及后继发生的主要终点事件。
2010年，在《柳叶刀》上发表的CTT五项试验的汇总分析表明，与常规剂量他汀相比，强化他汀治疗可更显著降低/极高危人群的心血管事件、心血管死亡和卒中发生率，获益更多（图1）。
图1. 五项试验汇总分析策略二：非强化他汀（中等强度他汀）+依折麦布既往研究中，在他汀类药物治疗基础上加用烟酸、贝特类药物和CETP抑制剂均未能带来临床获益，唯有IMPROVE-IT研究取得了突破性成功。
IMPROVE-IT研究旨在探索依折麦布联合他汀类药物将LDL-C降至70 mg/dl以下是否会进一步减少心血管事件的发生。
研究共入选18144例病情稳定的急性冠脉综合征患者，将其随机分为两组，一组应用依折麦布/辛伐他汀（10mg/40mg）治疗，另一组只应用辛伐他汀（40mg）治疗。
主要疗效终点包括心血管死亡，主要冠脉事件（非致命性心梗、因不稳定心绞痛再入院、随机分组后至少 30 天后冠状动脉血运重建）或非致命性卒中。
研究结果表明，中等强度他汀+依折麦布可协同作用，在他汀的基础上可进一步降低LDL-C水平24%（P <0.001），与单纯辛伐他汀相比，终点事件下降6%（图2、图3）。
超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识(完整版)
超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识（完整版）动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）在欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）血脂异常管理指南中已定义为"极高危"，但ASCVD患者主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的再发风险存在差异。
2018年美国心血管病学会（ACC）与美国心脏协会（AHA）发表了胆固醇临床实践管理指南，将ASCVD患者的风险进一步细分为极高风险和非极高风险患者，并进行不同的治疗推荐，强调极高风险人群在高强度/最大耐受剂量他汀类药物治疗的同时，也提出了非他汀类药物在临床应用中的推荐。
2017年ACC专家组就"非他汀类药物治疗在降低低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）及ASCVD管理中的作用"制定了专家共识。
但是，我国人群对于大剂量、高强度他汀类药物治疗的耐受性和安全性较差，患者发生肝毒性、肌肉毒性的风险明显高于欧美国家患者，而中等强度他汀类药物治疗即可使我国的大多数患者LDL-C达标。
此外，除了单一高强度的他汀治疗，联合降脂方案也可显著降低患者的LDL-C水平。
因此，本共识专家组对ASCVD危险分层提出进一步的建议和标准，找出超高危ASCVD患者，推荐相应的降脂治疗方案，更加明确地指导ASCVD的二级预防。
一、超高危ASCVD人群的定义临床ASCVD包括急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）、心肌梗死（myocardial infarction，MI）史、稳定或不稳定心绞痛、冠状动脉或其他血管重建术、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作和周围血管病变（peripheral artery disease，PAD）等，以上均为动脉粥样硬化相关性疾病。
《急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗专家共识》他汀安全性解读+++
肌痛发生率（%）
10 8
6 4 2.9
阿托伐他汀10mg (n=7258) 阿托伐他汀80mg (n=4798)
2.7 1.4 1.5
2 0 所有原因肌痛
治疗相关肌痛
Am J Cardiol 2006;97:61–67
肾脏安全性
《共识》对肾脏安全性的推荐
• 他汀在肾脏安全性方面存在异质性 • 肾功能良好的患者使用他汀是安全的 • 估算肾小球滤过率（eGFR）<30ml/min/1.73m2的患者使 用阿托伐他汀、氟伐他汀外的其他他汀时均需调整剂量，禁 用瑞舒伐他汀
入院后24h内检测血脂水平
出院后： 3-6个月内：相对大剂量他汀治疗，如阿托伐他汀40-80mg/d 长期：门诊随访，注意LDL-C达标[<1.8mmol/L(70mg/dl)或降幅>50%]
2008荟萃分析，评估强化他汀的疗效和安全性
• 入选2007年7月前发表的7项随机对照研究，共入选 29,395名患者。这些研究均使用不同强度的他汀治疗
• 产品说明书中取消“他汀治疗者常规周期性检测肝酶” • 现在的产品说明书推荐：在开始他汀治疗前或临床出现
肝损伤指征时检测肝酶
• FDA得出结论：他汀引起的严重肝损伤罕见且不可预测， 常规周期性检测肝酶对于发现或预防严重肝损伤没有意义
/Drugs/DrugSafety/ucm293101.htm
Am J Cardiol 2006; 97[suppl]:89C–94C Am J Gastroenterol 2012; 107: 811– 826;
由于缺乏NAFLD和NASH患者使用他汀治疗引起严重药物 性肝损伤风险增加的证据，他汀类药物可用于NAFLD和 NASH患者治疗脂质异常（推荐强度-1，证据质量-B）
《ACS他汀强化治疗中国专家共识》
NSTEMI-ACS治疗的终极目标： 降低死亡，预防CV事件
2011 ESC NSTEMI管理指南1
NSTE-ACS是一种不稳定的冠脉状态，容易再 发缺血事件和其他导致近远期死亡或MI的并发 症。ACS管理策略（包括抗缺血、抗栓药物治 疗以及冠脉血运重建等）均指向（directed to ）预防和降低这些并发症和改善预后
SLD_LPT_150602_5088 有效期：2016年6月15日
急性冠心病事件发生率
上升8.1%
2013中国心血管病报告
35~44 岁男性急性冠心病 事件发生率
上升30.3%
SLD_LPT_150602_5088 有效期：2016年6月15日
《ACS患者强化他汀治疗专家共识》 强化他汀治疗的主要适用人群
• 所有ACS患者，包括： ✓急诊PCI ✓择期PCI ✓药物治疗者
中国介入心脏病学杂志 2014,22(1):4-6
SLD_LPT_150602_5088 有效期：2016年6月15日
《共识》对强化他汀治疗的定义
• 强化他汀治疗的定义：大剂量和/或大幅度降低LDL-C值 的他汀治疗
• 急性期强化治疗是他汀剂量的强化
– 建议使用他汀产品说明书推荐的最大耐受剂量 – 目的是保护心肌、降低围术期心梗和主要不良心脏事件发生率；
• 长期强化治疗是为达到治疗目标的强化
– 建议LDL-C水平达到<70mg/dl(1.8mmol/L)或降幅>50% – 目的是降低近远期心血管事件和死亡，最终改善ACS患者的预后
中国介入心脏病学杂志 2014,22(1):4-6
3. 通常使用大剂量他汀，如阿托伐他汀80mg qd等；
4. 长 期 强 化 他 汀 治 疗 目 标 是 LDL-C<1.8mmol/L 或 降 幅 >50%；
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
LDL-C是调脂治疗首要靶标
LDL-C降幅与CHD相对风险的关系 LDL-C水平与5年CHD事件绝对风险的关系
• 大量遗传学、流行病学、临床研究充分证实了LDL-C降幅与ASCVD的关系 • 无论是ASCVD一级或二级预防，LDL-C所能达到的绝对水平均与ASCVD事件
绝对发生率线性相关
Eur Heart J. 2017 Aug 21;38(32):2459-2472..
备注：bid，每日两次；XL：缓释 *瑞舒伐他汀40mg在中国人群中未被批准
增加他汀调脂外作用
他汀调脂外作用
• 抑制基质金属蛋白 酶活化
• 降低细胞因子IL1、IL-6、IL-8、干 扰素-α、MCP-1及 CRP水平
• 降低ICAM-1、P-选 择素、E-选择素水 平
• ……
MCP-1：单核细胞趋化蛋白-1 ICAM-1：循环粘附分子
若最大耐受剂量他汀未能使LDL-C达标，可考虑联合使用依折麦布（Ⅱa类 推荐，B级证据）；若他汀联合依折麦布后LDL-C仍未达标，可考虑使用他 汀联合PCSK9抑制剂或者三药联合使用（Ⅱa类推荐，B级证据）；若ACS 患者存在他汀使用禁忌，可单独使用PCSK9抑制剂或联合使用依折麦布 （Ⅱa类推荐，C级证据）。
关注PCI术前的他汀使用
他汀在ACS患者中的使用
ARMYDA-ACS
NaplesⅡ
Wang Z, 等
SECUREPCI
2007
2009
2009
2011
2013
2014
2018
ARMYDARECAPTURE
Yun KH, 等
ALPACS
2018版共识
若无禁忌证或他汀不耐受，行PCI的ACS患者应考虑在 PCI术前使用负荷剂量他汀（Ⅱa类推荐，B级证据）。
更新调脂治疗目标：LDL-C控制更严格
调脂治疗目标
LDL-C＜70mg/dl (1.8mmol/L) 或降幅＞50％
LDL-C＜1.8mmol/L （70mg/dl）；
若难以降至目标值， LDL-C降低50%以上
2014版共识
2018版共识
增加他汀强度划分： 明确不同他汀之间降LDL-C效果存在差异
• 这些因素也在增加ACS后临床事件风险中发挥重要作用4
1. Mulvihill NT, et al. J Am Coll Cardiol. 2000 Oct;36(4):1210-6. 2. Elbaz M, et al. Atherosclerosis. 2005 Aug;181(2):311-9. 3. Merlini PA, et al. Circulation. 1994 Jul;90(1):61-8. 4. Liew TV, et al. Curr Atheroscler Rep. 2008 Apr;10(2):158-63.
25.1
25
再发MI（%）
20
15
10 5 1.7 3
3.24.6
0
住院期间 30天
15.4 16.8 9.8
1年
5年
1. Benjamin E J, et al. Circulation. 2017 Mar 7;135（10）:e146-e603. 2. Vagnarelli F, et al. Am J Cardiol 2015;115：171-177.
新增： • ACS发生后，血管炎症、内皮功能障
碍及凝血系统活性增加等导致斑块破 裂、ACS发生的异常状态仍然存在 • 这些异常状态的持续存在，在增加 ACS后临床事件风险中起重要作用
ACS后1年内心血管事件和死亡高发
2017年AHA心脏病及卒中统计报告：
首次MI患者（≥45岁）1 • 发病5年内死亡率：女性 47%，男性 36% • 发病后第1年死亡率约占5年总死亡的50%
NSTEMI
病理基础
A. 斑块破裂伴全身炎症
ACS病理基础
B. 斑块破裂伴局部炎症
C. 斑块侵蚀
D. 血管痉挛
NSTE-ACS依据心肌是否
UA
损伤分为NSTEMI和UA
• 新增概念：STE-ACS和NSTE-ACS • STE-ACS多数最终发展为STEMI
• 指出斑块侵蚀也是冠脉血栓的常见病因 • 强调炎症在ACS发病中的作用
Fitchett DH, et al. Can J Cardiol. 2016 Jul;32（7 Suppl）：S15-34.
ACS后
ACS后，血管炎症、 内皮功能障碍及凝血系统活性增加将持续一段时间
血管炎症1
内皮功能障碍2
凝血系统活性增加3
• ACS发生后，血管炎症、内皮功能障碍及凝血系统活性增加等导致斑块 破裂、ACS发生的异常状态仍然存在1-4
第1年内死亡率 第2-5年内死亡率
女性患者
23%
24%
男性患者
18%
18%
0% 10% 20% 30% 40% 50%
入选2046例ACS患者，观察其5年死亡率及再 发MI等心血管事件。结果显示，无论STE-ACS 还是NSTE-ACS患者，5年再发MI事件超半数 发生在1年内2
30
STE-ACS
NSTE-ACS
ACS后1年内是高危时期，应加强管理
加拿大ACS患者出院后二级预防循证推荐
• ACS是动脉粥样硬化自然进程中的一个关键 事件。首次罹患冠心病时常表现为ACS，且 ACS也确定需要制定二级预防策略。
• ACS后，至少在未来的6-12个月内，致死性 和非致死性缺血性事件的复发风险仍然大幅 升高。因而，在此高危时期进行有效的二级 预防管理，为延长患者生命、提高患者生活 质量提供了重要机会。
• EASY-FIT：阿托伐他汀20mg/d
VS 5mg/d
• Hou J等：阿托伐他汀60mg/d VS
20mg/d
• Hattori K等：匹伐他汀4mg/d VS
单纯饮食控制
• FORMIDABLE：ACS前接受他汀
治疗VS 未接受他汀治疗
荟萃分析：他汀治疗后，斑块纤维帽厚度 增加
他汀稳定/逆转冠脉斑块的研究众多
研究名称 GAIN 1 ESTABLISH2 REVERSA3 ASTEROID4 STABLE5
治疗干预 阿托伐他汀平均32.5mg vs. 常规
阿托伐他汀20mg vs. 常规 阿托伐他汀80mg vs.普伐他汀40mg
瑞舒伐他汀40mg （自身对照） 瑞舒伐他汀40mg vs. 10mg
SATURN6 阿托伐他汀80mg vs.瑞舒伐他汀40mg
抗血栓形成 改善 内皮功能 抗炎
他汀调脂外作用
• 抑制血小板聚集 • 降低凝血因子活性 • 增强纤溶活性 • ……
• 促进NO合成 • 促进内皮祖细胞招募 • 延长内皮细胞寿命 • ……
增加他汀对斑块的作用：随着影像学技术的进步， 有关他汀对冠脉斑块影响的研究日益增多
他汀对斑块的作用
越来越多的研究使用血管内超声（IVUS）、光学相干断层成像 （OCT）等评估他汀对冠脉粥样硬化斑块的影响
IVUS
OCT
• REVERSAL：阿托伐他汀80mg/d
VS 普伐他汀40mg/d
• ASTEROID：瑞舒伐他汀
40mg/d，前后对比
• JAPAN-ACS：匹伐他汀4mg/d
VS 阿托伐他汀20mg/d
• SATURN：瑞舒伐他汀40mg/d
VS 阿托伐他汀80mg/d
荟萃分析：高强度他汀治疗6个月后，无论 LDL-C是否＜70mg/dl均出现斑块回归
评估手段 IVUS IVUS IVUS IVUS IVUS IVUS
研究时间 1年
6个月 18个月
2年 1年 2年
斑块影响 稳定 逆转
阻断进展 逆转 逆转 逆转
JAPAN-ACS7 匹伐他汀4mg vs.阿托伐他汀20mg
IVUS
8-12个月
逆转
EASY-FIT8
阿托伐他汀20mg vs. 5mg
OCT
辛伐他汀剂量不得超过10mg/d，洛伐他汀不得超过20mg/d 辛伐他汀和洛伐他汀剂量不得超过20mg/d
当他汀与某些药物联用时，需要调整剂量或禁用，尤其是辛伐他汀和洛伐他汀
增加他汀与其他调脂药物联合治疗内容
联合治疗
他汀+依折麦布
• IMPROVE IT：联合治疗使主要终点事件风险显著降低 （32.7% VS 34.7%，P=0.016）
IDEAL FLORIDA
LAMIS
ISCAP
CHILLAS CLEAN
PROVE IT 真实世界研究
强调ACS患者他汀使用：早期、高强度、长期
他汀在ACS患者中的使用
2018版共识
若无禁忌证或他汀不耐受，无论基线 LDL-C水平如何，所有ACS患者均应 尽早（24小时）开始或继续高强度他 汀治疗，并长期坚持（Ⅰ 类推荐，A 级证据）。
• HIJ-PROPER：联合治疗后，主要终点事件无显著差异 （32.8% VS 36.9%，P=0.152）
他汀+PCSK9抑制 剂
• FOURIER：联合治疗使要终点事件风险显著降低 （9.8% VS 11.3%，P<0.001）
• ODYSSEY OUTCOMES：联合治疗使主要心血管不良事 件风险显著降低（9.5% VS 11.1%，P=0.0003）
6. N Engl J Med. 2011 Dec 1;365(22):2078-87. 7. J Am Coll Cardiol 2009; 54:293–302. 8. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 2;64(21):2207-17. 9. Am J Cardiol. 2016 Mar 1;117(5):800-6. 10. JACC Cardiovasc Imaging. 2012 Feb;5(2):169-77.