宫腔粘连临床诊疗中国专家共识
宫腔粘连临床诊疗中国专家共识作者：中华医学会妇产科学分会选自：中华妇产科杂志 2015 年12 月第 50卷第12期第881-887宫腔粘连(intrauterine adhesions, IUA)是妇科常见、对生育功能严重危害并且治疗效果较差的宫腔疾病,严重影响女性生殖生理及身心健康。
继1894 年首次发表 IUA 的文献报道之后,1948 年,Asherman 详细描述了 29 例流产或产后刮宫所致IUA 病例,并将其定义为“损伤性闭经(traumatical amenorrhea)”,又称为 Asherman 综合征。
目前,IUA在我国的发病率居高不下,并且随着宫腔手术的增加呈逐年增长趋势。
文献报道,多次人工流产、刮宫所致的 IUA 发生率高达 25%~30%[1],已经成为月经量减少、继发不孕的主要原因。
目前,针对重度 IUA 尚无有效恢复生育功能和月经生理的治疗方法;宫腔镜宫腔粘连分离术(transcervical resection of adhesion, TCRA)后再粘连率高达 62.5%[2],妊娠成功率仅 22.5%~33.3%[3-4]。
由于国内对 IUA 研究的资料有限,缺乏大样本量随机对照试验的研究证据,本共识参考 2010 年美国妇科腹腔镜医师协会(American Association of Gynecological Laparoscopists, AAGL)发布的关于IUA 的临床指南[5],结合我国的具体临床实践,参照加拿大预防保健服务专责小组(Canadian Task Force on Preventive Health Care)[6]及美国预防保健工作组(US Preventive Services Task Force)[7]制定的循证医学证据等级,对目前学术界公认的治疗方法进行归纳总结。
随着临床诊疗方法的提高和循证医学证据的完善,本共识也将不断修订更新。
本共识中标出的证据等级及推荐等级如下:(1)证据等级:I:证据至少来自 1 个高质量的随机对照研究或荟萃分析;IIa:证据至少来自 1 个设计严谨的非随机对照研究;IIb:证据至少来自 1 个设计良好的队列研究(前瞻性或回顾性)或病例对照研究,并且是 1 个以上研究中心的数据;IIc:证据至少来自 1 个设计良好的非试验性描述研究,如相关性分析研究、比较性分析研究或病例报告;III:基于专家委员会的报告或权威专家的经验。
(2)推荐等级:A:有良好和连贯的科学证据支持;B:有限的或不连贯的证据支持;C:主要根据专家共识。
一、IUA的发病机制及相关因素问题1:IUA 的病因机制?【专家观点或推荐】IUA的确切发病机制尚不清楚。
IUA 发生于子宫内膜基底层损伤后子宫肌壁间的相互黏附;其修复过程包括炎症期、组织形成期、组织重建期 3 个短暂重叠的时期;由于子宫内膜的修复多为不完全再生,其功能受损,最终形成瘢痕。
目前,有关 IUA 的病因机制主要有纤维细胞增生活跃学说及神经反射学说。
1. 纤维细胞增生活跃学说:任何原因使子宫内膜基底层损伤造成的上皮细胞及间质细胞再生障碍、新生血管形成受阻、成纤维细胞增生以及细胞外基质过度沉积等,均可导致纤维结缔组织增生, 瘢痕形成[8]。
2. 神经反射学说:认为子宫颈内口是一特殊的神经分布区域,宫腔手术或搔刮所引起的反射性神经痉挛并且呈持续痉挛状态,可能引起宫腔积血、闭经、月经过少等临床症状;同时,还可能使子宫内膜失去对卵巢激素的反应[9]。
3. 其他与发病相关的因素包括:(1)ER 表达异常;(2)子宫内膜干细胞增殖分化异常;(3)宫腔微环境改变与纤维化微环境增强;(4)信号通路调节异常 ;( 5 ) 其他 , 如粘连性纤维母细胞诱发的炎症反应。
IUA 病因机制研究的目的是基于精准医学理念以达到对 IUA 人群的预警及个体化治疗,避免盲目治疗、过度治疗及无效治疗。
二、IUA 的诊断问题 2:IUA 的诊断方法?【专家观点或推荐】(1)宫腔镜检查能全面评估宫腔形态、子宫内膜分布及损伤程度,是诊断 IUA的准确方法,有条件应作为首选方法(推荐等级 A)。
(2)子宫输卵管造影和宫腔声学造影检查,可在无宫腔镜检查条件时选择(推荐等级B)。
(3)超声及MRI 检查的益处尚不明显(推荐等级 B)。
1. 宫腔镜检查:能在直视下观察宫腔形态特征,了解粘连的性质、部位、程度和范围并进行粘连评分,为预后评估提供参考依据。
2. 子宫输卵管造影:可同时了解宫腔形态及输卵管通畅情况,与宫腔镜诊断相比,其阳性预测值仅约 50%[10]。
由于子宫腔内的气泡、黏液及子宫内膜碎片等均可造成影像学报告上充盈缺损的假阳性征象,因此,对于子宫腔内病变如 IUA、子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤及子宫畸形等诊断的假阳性率高达 74.4%[11]。
3. 经阴道超声检查:简单、无创伤、可多次重复实施。
与宫腔镜检查相比,其对无积血形成的周边型粘连(not complete IUA)诊断的敏感度仅为52%[12]。
与之相比,经阴道三维超声检查则可以显示子宫腔整体形态及子宫内膜连续性,能够测量子宫内膜厚度及内膜下血流。
有研究认为,三维超声诊断 IUA的敏感度可达100%[13]。
4. 宫腔声学造影:较单纯超声对宫腔形态学异常诊断的敏感度及特异度均提高,但与宫腔镜检查相比,其诊断 IUA 的敏感度为 75.0%,特异度为93.4%,阳性预测值为42.9%[10]。
该法在宫腔完全闭锁或子宫颈粘连时应用受限。
5. MRI 检查:可分层评估子宫颈粘连时的宫腔上部情况,粘连部位在 T2 加权像上表现为低信号。
但由于其价格昂贵,应用于 IUA 诊断的报道甚少, 尚不能评价其应用价值(证据等级IIb 或IIc)。
问题 3:如何对 IUA 进行分类?【专家观点或推荐】(1)重度 IUA 严重影响患者的月经生理与生殖预后,对其进行分级评分有必要性(推荐等级 B)。
(2)由于现有的文献报道采用多种分级评分标准,使得不同研究之间诊断标准不尽统一,缺乏可比性。
目前尚无任何 1 种分级评分标准得到国际范围内的采纳,反映出每种评分标准均存在自身缺陷(推荐等级 B)。
(3)参照美国生育学会(AFS)与欧洲妇科内镜学会(ESGE)提出的评分量表,结合IUA 治疗效果及影响因素,同时,纳入与治疗结局密切相关的临床指标,提出中国 IUA 分级评分标准(推荐等级 C),见表 1。
三、IUA 的治疗问题 4:IUA 的治疗选择?【专家观点或推荐】(1)无临床症状且无生育要求的IUA患者不需要手术治疗(推荐等级C)。
(2)虽有月经过少,但无生育要求,且无痛经或宫腔积血表现的患者,也不需要手术治疗(推荐等级C)。
有效保护残留子宫内膜是IUA分离手术中须荐等级 C)。
(3)对于不孕、反复流产、月经过少且有生育要求的患者,宫腔粘连分离手术可作为首选治疗手段(推求的IUA患者不需要手术治疗(推荐等级C)。
IUA 治疗目的：恢复宫腔解剖学形态及宫腔容积,治疗相关症状(不孕、疼痛等),预防再粘连形成,促进子宫内膜再生修复,恢复生育能力 (证据等级III)。
问题 5:TCRA 的原则与技巧?【专家观点或推荐】TCRA 是治疗 IUA 的标准术式,不主张盲视下实施分离操作(推荐等级 C)。
传统方法使用扩张棒、探针、活检钳等器械进行 IUA 的分离,由于盲视操作,易发生子宫穿孔、子宫肌壁损伤及宫腔“假道形成”等。
宫腔镜直视下施术能够明确粘连部位、范围、性质以及子宫角与输卵管开口状态,避免手术操作的盲目性,减小损伤风险,提高治疗效果及手术安全性 (证据等级III)。
TCRA的原则是分离、切除瘢痕组织,恢复宫腔解剖学形态,有效保护残留子宫内膜。
有效保护残留子宫内膜是IUA分离手术中须臾不可忽视的环节,残留子宫内膜的面积(取决于粘连的范围、程度,即粘连分级评分)直接影响手术效果。
问题 6:TCRA 能量器械的选择?【专家观点或推荐】TCRA各种能量器械的选择以减少子宫内膜损伤为前提(推荐等级 C)。
1. 机械分离法:是在宫腔镜直视下通过非能量器械如微型剪刀、扩张棒进行的粘连分离操作。
优点是可以避免能量器械对瘢痕周围正常子宫内膜的电热效应及损伤、减少创面渗出、降低术后再粘连形成。
但是,由于宫腔的特殊解剖学形态和粘连的类型均可能制约上述器械的使用,特别是对于肌性周边型粘连的分离,不仅操作困难,并且不易创[14]面止血。
此法不适用于中、重度IUA手术(证据等级III)。
2. 能量介入分离法:宫腔镜手术目前使用的主要能源形式是高频电,分为单极和双极电路循环, 能源的作用及其组织效应分别通过宫腔镜中环形电极、针状电极和球形电极等释放及发挥。
通过能量介入的作用电极(针状、环形)进行粘连瘢痕组织的分离、切除,简单易行,止血效果确切,是中、重度IUA 治疗,特别是周边型肌性粘连的分离不可或缺的治疗选择。
当然,能量介入在分离、切除粘连瘢痕组织的同时,其组织热效应也不可避免地对周围的正常或残留子宫内膜造成损伤及破坏,甚至还有可能大片破坏残留内膜,进一步减少宫腔内膜的余量;不仅如此,重度IUA 时大面积手术创面还有可能增加炎性因子及粘连相关因子的渗出,增加术后再粘连及瘢痕形成风险[15-16](证据等级IIb 或IIc)。
目前尚无研究提示 TCRA 中究竟单极电路循环还是双极电路循环手术疗效更好。
理论上讲,双极电路循环可能对组织产生的电热效应更小 (证据等级IIc)。
问题 7:提高 IUA 手术安全性的措施?1. 避免子宫穿孔:【专家观点或推荐】与其他宫腔手术一样,没有证据表明超声监护或联合腹腔镜手术能够防止子宫穿孔的发生。
但是,联合超声和(或)腹腔镜手术时能显著降低子宫穿孔的发生率(推荐等级 B)。
重度 IUA时宫腔解剖学形态遭到严重破坏,大部分子宫内膜缺失使其失去“内膜与结构”的引导,实施粘连瘢痕组织分离、切割时,极易损伤肌层组织,造成子宫穿孔甚至盆腹腔脏器损伤等。
因此，[18] 术中应酌情选择B超或腹腔镜联合监护手术 (证据等级III)。
选择经腹部超声监护简单易行、无创伤,借助宫腔镜灌流介质与膀胱内液体形成的双向透声,可以观察子宫肌层厚度及宫腔的轮廓特征,能够及时发现子宫穿孔。
但是,一旦子宫穿孔,超声声像图上难以提示穿孔部位的出血情况及周围器官损伤与否,不能及时处理穿孔。
并且,即使是超声监护仍有5%的概率发生子宫穿孔[19]。
联合腹腔镜监护可在直视下观察子宫的轮廓特征及浆膜层的变化,及时发现子宫表面局部苍白、水肿、浆膜下水泡等子宫穿孔的先兆表现;一旦发生穿孔也可以及时进行穿孔部位的修补,及时发现并处理子宫以外脏器的损伤 (证据等级IIc)。
2. 警惕灌流液过量吸收-体液超负荷-低钠血症:【专家观点或推荐】IUA分离手术时难免损伤子宫肌层血管使之破裂、开放,由于膨宫压力的作用,可能加速灌流介质通过开放的血管进入体循环,短时间内大量灌流介质的吸收可能出现体液超负荷、左心功能衰竭、肺水肿等。
宫腔粘连分离术联合雌孕激素序贯疗法治疗宫腔粘连的效果及对雌、孕激素水平的影响
临床医学研究与实践2021年6月第6卷第18期Effect of separation of intrauterine adhesions combined with sequential therapy of estrogen and progesterone in the treatment of intrauterine adhesions andits influence on estrogen and progesterone levelsFAN Aifen(Gynaecology Department,People's Hospital of Zhengzhou,Zhengzhou 450000,China)ABSTRACT:Objective To explore the effect of separation of intrauterine adhesions combined with sequential therapy of estrogen and progesterone in the treatment of intrauterine adhesions and its influence on estrogen and progesterone levels.Methods The clinical data of 50patients with gynecological intrauterine adhesions in our hospital from January 2018toJanuary 2020were collected.The patients were divided into control group and observation group by random number table method,with 25cases in each group.Two groups of patients were treated with intrauterine adhesions separation.The control group received routine hemostasis and antibiotic anti -infection treatment after operation,and the observationgroup received sequential therapy of estrogen and progesterone after operation.The therapeutic effects of the two groups were compared.Results The total effective rate of treatment in the observation group was 88.00%,which was higher than 68.00%in the control group,and the difference was statistically significant (P <0.05).After treatment,the levels of serum IL-6,IL-8and TNF-αin the observation group were lower than those in the control group and before treatment,and the differences were statistically significant (P <0.05).After treatment,the serum PRGE and E 2levels in the two groupsincreased,those in the observation group were higher than the control group,and the differences were statistically significant (P <0.05).After treatment,the endometrial thickness in the two groups increased,endometrial blood flow index and vascularization blood flow index improved,those in the observation group were better than the control group (P <0.05).Conclusion Intrauterine adhesions separation combined with estrogen and progesterone sequential therapy in the treatment of intrauterine adhesions has a good effect,which can reduce the body's inflammatory reaction,improve the estrogen and progesterone levels,repair the thickness of endometrium,and improve the endometrial blood flow state.KEYWORDS:separation of intrauterine adhesions;estrogen;progesterone;sequential therapy;intrauterine adhesions宫腔粘连分离术联合雌孕激素序贯疗法治疗宫腔粘连的效果及对雌、孕激素水平的影响樊爱粉（郑州人民医院妇科，河南郑州，450000）DOI :10.19347/ki.2096-1413.202118031作者简介：樊爱粉（1981-），女，汉族，河南郑州人，主治医师，学士。
阿司匹林联合透明质酸钠凝胶对宫腔粘连电切术后粘连恢复情况及子宫内膜血流的影响
阿司匹林联合透明质酸钠凝胶对宫腔粘连电切术后粘连恢复情况及子宫内膜血流的影响杜鹏① 谢燕兰① 夏小璐① 【摘要】 目的：探究阿司匹林联合透明质酸钠凝胶对宫腔粘连电切术后粘连恢复情况及子宫内膜血流的影响。
方法：选取2021年1月—2022年12月深圳市龙岗区妇幼保健院就诊的中重度宫腔粘连的患者共120例作为研究对象，将患者按随机数字表法分为对照组和研究组各60例，均由同一组医生行电切术，术后向对照组宫腔注射交联透明质酸钠，研究组在对照组的基础上另给予阿司匹林肠溶片治疗，统计两组术后宫腔粘连恢复情况、子宫内膜厚度变化、血流情况、月经周期的变化及药物不良反应发生情况。
结果：治疗后在宫腔粘连的恢复方面，研究组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
治疗后，研究组子宫内膜厚度为（6.82±1.08）mm，厚于对照组的（5.56±1.04）mm，差异有统计学意义（P<0.05）。
治疗后两组的血流阻力指数（RI）和血管搏动指数（PI）均减小，且研究组均低于对照组，两组血管指数（VI）、血流指数（FI）均升高，且研究组均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。
月经改善方面，研究组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
研究组总不良反应发生率为5.00%，高于对照组的3.33%，但差异无统计学意义（P>0.05）。
结论：阿司匹林联合透明质酸钠凝胶有助于宫腔粘连电切术后患者的宫腔粘连恢复，同时还可以促进子宫内膜修复，改善局部血流，促进月经周期的恢复且安全性较高。
【关键词】 阿司匹林 透明质酸钠 宫腔粘连电切术 粘连恢复 Effect of Aspirin Combined with Sodium Hyaluronate Gel on Adhesion Recovery and Blood Flow after Electrotomy of Intrauterine Adhesions/DU Peng, XIE Yanlan, XIA Xiaolu. //Medical Innovation of China, 2024, 21(10): 052-056 [Abstract] Objective: To investigate the effects of Aspirin combined with Sodium Hyaluronate Gel on adhesion recovery and blood flow after electrotomy of intrauterine adhesions. Method: A total of 120 patients with moderate to severe intrauterine adhesions treated in Shenzhen Longgang District Maternity and Child Healthcare Hospital from January 2021 to December 2022 were selected as the study objects, and the patients were divided into the control group and the study group with 60 cases in each group according to random number table method. The same group of doctors performed electrotomy, and Cross-linked Sodium Hyaluronate Gel was injected into the uterine cavity of the control group after surgery. The study group was also given Aspirin Enteric-coated Tablets on the basis of the control group. The recovery of intrauterine adhesions, changes in endometrial thickness, blood circulation, changes in menstrual cycle and the occurrence of adverse drug reactions were counted in the two groups. Result: The total effective rate of the study group was higher than that of the control group in the recovery of intrauterine adhesions after treatment, the difference was statistically significant (P<0.05). After treatment, the endometrial thickness of the study group was (6.82±1.08) mm, which was higher than (5.56±1.04) mm of the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). After treatment, the blood flow resistance index (RI) and vascular pulsatility index (PI) of the two groups decreased, and those of the study group were lower than those of the control group, and the vascular index (VI) and blood flow index (FI) of the two groups increased, and those of the study group were higher than those of the control group, the differences were statistically significant (P<0.05). In terms of menstrual improvement, the total effective rate of the study group was significantly higher than that of the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). The total incidence of adverse reactions①深圳市龙岗区妇幼保健院（汕头大学医学院龙岗妇幼临床学院）妇科 广东 深圳 518116通信作者：谢燕兰- 52 - 宫腔粘连是指女性包括子宫内膜炎症、流产、刮宫手术、子宫手术和放射治疗或其他原因导致子宫内膜层与子宫壁的黏附，形成粘连组织。
尤昭玲教授治疗宫腔粘连不孕验案一则
宫腔粘连(intrauterine adhesion,IUA)是子宫内膜的一种损伤性病变,是各种原因引起子宫内膜基底层损伤而导致子宫壁相互粘连的病理现象。
其临床主要表现与粘连的位置、程度、性质有关,具体表现为宫腔操作或流产后月经过少或闭经、周期性腹痛、继发性不孕或习惯性流产等[1]。
近年来,随着无痛人工流产技术的开展,以及年轻女性对避孕和生殖保健知识的缺乏,人工流产、药物流产等宫腔操作增多,宫腔粘连作为人工流产远期并发症也逐年增加,严重影响妇女的生活质量及身心健康,文献报道,女性不孕症患者中宫腔粘连发生率高达13%[2]。
目前宫腔镜下宫腔粘连分离术是IUA首选的西医治疗措施[3]。
IUA治疗的主要目的是恢复正常月经模式,缓解痛经,提高生育率。
中医古籍中虽没有“宫腔粘连”一词,却有“经水量少”“经少”“经水涩少”的描述,根据其临床表现(月经过少、继发性闭经、继发不孕、复发性流产)及致病特点可将本病归于“不孕”“妇人腹痛”“经少”“闭经”等疾病的范畴[4]。
本病病位在胞宫,病因病机可责之于瘀血阻滞、肾脏亏虚、肝肾不足、脾胃虚损、肾虚血瘀、冲任失调、邪瘀互结等[5]。
临床治疗以调经助孕为主。
尤昭玲教授,全国名老中医药专家,湖南中医药大学第一附属医院终身教授,博士研究生导师,从事尤昭玲教授治疗宫腔粘连不孕验案一则唐丽1谈珍瑜2▲尤昭玲2邱乐乐11.湖南中医药大学研究生院,湖南长沙410007;2.湖南中医药大学第一附属医院妇产科,湖南长沙410007[摘要]宫腔粘连是子宫内膜的一种损伤性病变,是各种原因引起子宫内膜基底层损伤而导致子宫壁相互粘连的病理现象。
尤昭玲教授认为宫腔粘连根据症状表现属中医“经少”“闭经”“不孕”的范畴,辨证以肾虚血瘀证为主,予以中西医结合治疗,临床效果显著。
尤教授在诊病疗疾过程中,全面精准地分析其发生发展及预后,给予适当的建议及处理,给求助者带来希望,其诊疗思路及医之精诚,值得学习,本文通过介绍尤教授治疗宫腔粘连不孕患者验案一则,浅析其诊疗思路,以飨同道。
宫腔粘连治疗的研究进展
宫腔粘连治疗的研究进展林立君;许良智;陈慧【摘要】宫腔粘连又称Asherman综合征,常表现为月经量减少,甚至闭经,伴或不伴周期性腹痛.宫腔粘连常引起不孕,即使妊娠发生胚胎停育、胎盘粘连、植入等风险也增加.其治疗方案为手术治疗联合术后辅助治疗.宫腔镜宫腔粘连分离术是宫腔粘连的标准手术方式,其是在宫腔镜直视下分离宫腔粘连,切除粘连形成的瘢痕,恢复宫腔解剖结构,术中需注意充分保护正常内膜组织.术后使用药物、宫内置入支撑组织、干细胞治疗等方法可达到改善月经情况、促进生育、预防再次粘连的目的.未来,冻干羊膜和干细胞治疗有望成为新研究方向.%Intrauterine adhesion, also known as Asherman syndrome, often shows a decrease in menstrual flow, even amenorrhea, with or without periodic abdominal pain. Intrauterine adhesion often causes infertility, and the risk of embryo suspension, placenta adhesion, placenta implantation increases even when pregnancy happens. The treatment plan is surgical treatment combined with postoperative adjuvant treatment. Hysteroscope transcervical resection of adhesion is the standard operation for intrauterine adhesion. It is to separate the intrauterine adhesions under hysteroscopy, resect the scars formed by adhesions, restore the anatomical structure of the uterine cavity, and fully protect the normal endometrial tissues during the operation. Postoperative use of drugs, intrauterine implantation of supporting tissue and stem cell therapy can improve menstruation, promote fertility and prevent re-adhesion. In the future, freeze-dried amniotic membrane and stem cell therapy are expected to become new research directions.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2019(025)005【总页数】7页(P922-927,933)【关键词】宫腔粘连;宫腔镜;宫腔粘连分离术【作者】林立君;许良智;陈慧【作者单位】四川大学华西第二医院华西妇产儿童医院妇产科, 成都 610041;四川大学华西第二医院华西妇产儿童医院妇产科, 成都 610041;四川大学华西第二医院华西妇产儿童医院出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室, 成都 610041;四川大学华西第二医院华西妇产儿童医院妇产科, 成都 610041;四川大学华西第二医院华西妇产儿童医院出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室, 成都610041【正文语种】中文【中图分类】R711.74宫腔粘连是指由于子宫内膜基底层受损，功能层部分或完全缺失，引起子宫各壁之间形成粘连，导致部分甚至全部宫腔闭塞[1]。
最新：宫腔粘连临床诊疗中国专家共识(最全版)
最新：宫腔粘连临床诊疗中国专家共识（最全版）宫腔粘连（intrauterineadhesions,IUAS）是妇科常见、对生育功能严重危害并且治疗效果较差的宫腔疾病，严重影响女性生殖功能及身心健康。
我国IUAs的发病率居世界之首,耗费大量医疗资源，提高对IUAs的重视迫在眉睫。
来自首都医科大学附属北京妇产医院微创中心段华教授讲解了《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识解读》，段教授讲到：为了统一诊断标准，规范手术操作，加强再粘连预防，结合我国具体临床实践，归纳总结IUAs的专家共识是当务之急。
中重度IUAs手术建议在三级以上医院施术；由经验丰富医师施术；强调初次TCRA手术的重要性（推荐等级C）O在宫腔粘连手术中，应该尽可能减少重复手术，重视手术操作的规范性，并做好后续管理。
TCRA术后应常规宫腔镜二次探查，可增加随访次数，观察妊娠结局和并发症。
妇产科在线根据讲课内容进行了整理，供大家学习参考。
在我国，宫腔粘连（IUAS）已经成为我国特色疾病，其病理机制是子宫内膜基底层大面积损伤，子宫肌壁相互粘连，致使子宫颈管、子宫腔部分或全部闭塞，严重破坏生育功能，引起不孕、流产、胎停育及死胎等，严重危害生理健康，出现月经量减少、闭经、痛经。
从全世界范围来看，我国IUAs的发病率最高，耗费大量医疗资源，提高对IUAs的重视迫在眉睫。
IUAs专家共识背景：IUAs诊断系统很多：1、1978年March评分法；2、1988年AFS评分标准;3、1995年ESGE评分标准；4、2000年NasrAL宫腔镜评分。
由于诊断标准不统一，造成很难把数据集中起来，手术治疗操作不规范，忽视对子宫内膜保护，忽略对卵管功能评估，不重视术中检测，缺乏再粘连预防方法。
临床尝试多种措施预防在粘连，包括机械屏障隔离创面、人工周期，但缺乏促进内膜再生修复的有效措施。
为了统一诊断标准，规范手术操作，强调再粘连预防，结合我国具体临床实践，归纳总结IUAs的专家共识是当务之急。
预防宫腔粘连分离术后再粘连的研究进展
宫腔粘连是宫腔或宫颈管内膜基底层损伤后的瘢痕愈合致使宫壁、宫颈、子宫峡部相互粘连，使内膜腔变小，有效内膜容积减少，可引起经量减少甚至闭经、不孕以及胎儿生长受限、胎盘异常种植等[1]。
因以色列妇科学家Asherman 在1984年第一次完整描述了此病，又称Asherman 综合征[2]。
宫腔镜下宫腔粘连分离术（transcervical resection of adhesion ，TCRA ）被认为是目前诊治宫腔粘连的标准术式[3]，然而TCRA 术后的再粘连率可达3.1%~23.5%，中度宫腔粘连术后复发率则可高达62.5%[4]，严重影响了患者的生育功能。
因此预防TCRA 术后再粘连是宫腔粘连治疗的重要环节，但目前尚缺乏统一预防TCRA 术后再粘连的治疗方法，因此，本文就预防TCRA 术后再粘连的治疗方法作一综述。
1全身药物治疗1.1雌激素TCRA 术后存在一定程度的子宫内膜损伤，因此术后的子宫内膜修复与再生是预防术后再粘连，提高生育率的重点。
雌激素可促进子宫内膜和间质细胞有丝分裂，引起子宫内膜基底层、腺体、间质及血管增生和增厚，使正常内膜组织迅速覆盖纤维化区域，有利于裸露区上皮化，从而恢复内膜功能，减少再粘连形成[5]。
TCRA 术后以雌激素预防粘连复发、促进内膜修复已成为共识[6]，但目前对雌激素的量以及应用时间尚存争议。
目前应用雌激素的治疗方案常为雌-孕激素序贯疗法和单用雌激素疗法，多数研究倾向于前者[7-8]。
但也有研究发现大剂量雌激素的连续应用优于周期性应用[9]。
而对于雌激素的剂量2015年中华医学会《宫腔粘连临床诊疗专家共识》推荐TCRA 术后应用2~4mg/d 戊酸雌二醇或等效激素[10]。
有研究显示大剂量的雌激素不但对子宫内膜的再生、宫腔创面的修复没有益处，反而可通过与炎症细胞相互作用使得细胞外基质沉积，致使子宫内膜纤维化而失去正常功能[11-12]。
另外大剂量雌激素对卵巢排卵功能的明显抑制[13]、体内外雌激素高水平环境所带来的近远期不良反应及额外风险仍不能否定，大剂量雌激素治疗应适当慎重。
三种不同宫腔屏障对宫腔粘连分离术后再粘连的预防效果比较
2021年2月第28卷第3期三种不同宫腔屏障对宫腔粘连分离术后再粘连的预防效果比较叶丽虹 方雅琴宫腔粘连是由于宫腔手术或炎症等因素引起的子宫内膜基底层受损，从而导致子宫各壁间形成粘连，部分或全部宫腔闭塞。
宫腔粘连的临床表现为月经量减少、闭经、周期性腹痛、不孕、习惯性流产等。
宫腔粘连分离术（TCRA）是标准术式，但中重度宫腔粘连患者术后复发率高，而有效预防措施至今仍是妇科临床治疗中的难题。
本文探讨中重度宫腔粘连患者术后分别采用宫腔放置COOK球囊、宫内节育器及交联透明质酸钠凝胶对预防再次宫腔粘连的效果，现将其报道如下：1 资料与方法1.1 对象与分组 选取2017年5月至2019年5月在我院就诊的中重度宫腔粘连且有生育要求的患者150例。
宫腔粘连的诊断和分级按美国生育学会（AFS）的评分标准。
患者均为中重度宫腔粘连初治；无宫腔镜手术及雌孕激素治疗禁忌证。
排除子宫腺肌病或子宫内膜异位症；子宫肌瘤≥3cm；严重肝肾功能异常或凝血功能异常；合并全身性严重疾病或恶性肿瘤者。
本次观察经我院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。
将患者随机分为球囊组、节育器组、凝胶组，各50例。
球囊组年龄（29.4±4.9）岁；孕（2.5±1.6）次，流产（2.5±0.9）次；AFS评分（8.7±2.0）分。
节育器组年龄（30.0±3.9）岁；孕（2.6±1.3）次，流产（2.4±1.2）次；AFS评分（8.5±2.1）分。
凝胶作者单位：312030 中国医科大学绍兴医院妇科通信作者：叶丽虹，Email:***************组年龄（28.6±4.0）岁；孕（3.0±1.4）次，流产（2.7±1.0）次；AFS评分（8.8±1.8）分。
三组患者年龄、孕次、流产次数、AFS评分等资料接近。
1.2 治疗方法 三组均于月经干净后3～7天行TCRA。
宫腔粘连手术及术后管理
术后的管理
补佳乐 3mg tid po ×15、30天，最 长可达3月
× 6 • 后 六 天 加 黄 体 酮 2 0 0 m g q d 、 p o
• 术后两个月复查宫腔镜尽早怀孕
如何预防术后再粘连
• 是宫腔粘连治疗成功的关键所在，术后预防再粘连 的方法很多，下面就激素的使用进行概述
• 使用方法：
管开口和宫腔上端病变很轻或清晰可见； 2)中度：累及1／4-3／4宫腔，仅粘连形成，无宫
壁粘着，输卵管开口和宫腔上端闭锁； 3)重度：累及宫腔>3／4，宫壁粘着或粘连带肥厚，
输卵管开口和宫腔上端闭锁。 此分级较简便，临床可操作性强，但没有考虑到
HSG 征象的具体表现，对预后的预测价值不大。
R．F．Valle等¨7]根据HSG和宫腔镜检查所见
诊断
1）根据临床表现：宫腔手术史，月经异常，下 腹痛，继发不孕
2）妇科检查：子宫正常大小或略大，有轻压痛， 双侧附件区压痛，宫颈有举痛
3）辅助检查：
• 宫腔探针：探入困难或活动受限，探入后有血液流出 • HSG：宫腔不规则，充盈缺损，宫腔变形扭曲
状 • 宫 腔 镜 ： 可 见 絮 状 、 条 索 状 结 缔 组 织 ， 宫 腔 硬 化 瘢 痕
注意事项
• 治疗过程中注意雌激素使用的禁忌：对近 期有心肌梗死、老血管病变、急性或复发 性血栓病变、子宫内膜癌前病变、乳腺癌 和不明原因的阴道出血的患者应慎重使用 雌激素。
系统回顾分析发现：雌激素治疗对于不同程 度的宫腔粘连患者，都具有治疗作用。对于中 度和重度的患者，雌激素结合其他辅助治疗方 法，如宫内节育器、FOLE球囊和透明质酸等， 将获得更好的治疗效果。
(1)IUD：宫腔镜治疗IUA后应用IUD有利有 弊。放置IUD可能增加感染的风险，含铜IUD还 可能诱发炎性反应、增加粘连形成；T形环相对面积 太小，同样不宜用于术后防粘连治疗；而较大的 IUD如双S形环(Lippes loop)可能更为理想。 但很多国家没有这种IUD，目前仅一篇相关文 献¨引，其他研究均应用含铜IUD[15’1】。IUD一
TUI联合三维超声综合评分法诊断宫腔粘连及评估病情严重程度的作用
TUI联合三维超声综合评分法诊断宫腔粘连及评估病情严重程度的作用摘要：目的：探讨断层超声显像（TUI）联合三维超声综合评分法诊断宫腔粘连（IUA）及评估病情严重程度的作用。
方法：纳入我院（2021年6月~2023年1月）收治的90例疑似IUA患者，均进行TUI、三维超声综合评分法诊断，以宫腔镜检查结果为金标准，分析TUI、三维超声综合评分法及两者联合诊断宫腔粘连的价值，并探讨不同病情严重程度患者的TUI特征。
结果：与TUI检查相比，联合诊断准确度、敏感度更高，P<0.05；两种检查特异度对比，P>0.05；与三维超声综合评分法相比，联合诊断敏感度、敏感度、特异度均更高，P<0.05。
经宫腔镜确诊的75例患者中，轻度、中度、重度粘连者分别有29例、28例、18例。
分别与轻度、中度宫腔粘连患者相比，重度宫腔粘连TUI边缘不光整率更高，P<0.05；不同宫腔粘连患者TUI缺损、钙化、内聚率对比，P>0.05。
结论：TUI联合三维超声综合评分法对IUA的诊断准确度较高。
关键词：断层超声显像；三维超声综合评分法；宫腔粘连；宫腔镜；准确度The role of TUI combined with three-dimensional ultrasound comprehensive score in diagnosis of uterine cavity adhesion and evaluation of the severity of the disease[Abstract] Objective: To explore the role of tomographicultrasound imaging (TUI) combined with three-dimensional ultrasound comprehensive scoring in the diagnosis of intrauterine adhesion (IUA) and the evaluation of the severity of the disease. Methods: 90 suspected patients with IUA admitted to our hospital (June2021~January 2023) were diagnosed by TUI and three-dimensional ultrasound comprehensive scoring method. Taking the results of hysteroscopy as the gold standard, the value of TUI, three-dimensionalultrasound comprehensive scoring method and their combination in the diagnosis of uterine cavity adhesion was analyzed, and the TUI characteristics of patients with different disease severity were discussed. Results: Compared with TUI, the accuracy and sensitivity of combined diagnosis were higher, P<0.05; The specificity of the twotests was compared, P>0.05; Compared with three-dimensional ultrasound comprehensive scoring method, the sensitivity, sensitivity andspecificity of combined diagnosis were higher (P<0.05). Of the 75 patients confirmed by hysteroscopy, there were 29, 28 and 18 cases of mild, moderate and severe adhesion respectively. Compared withpatients with mild and moderate intrauterine adhesions, the TUI margin irregularity rate of severe intrauterine adhesions was higher (P<0.05); Comparison of TUI defect, calcification and cohesion rate in patients with different intrauterine adhesions (P>0.05). Conclusion:TUI combined with three-dimensional ultrasound comprehensive scoringmethod has high accuracy in the diagnosis of IUA.[Key words] Tomographic ultrasound imaging; Three-dimensional ultrasound comprehensive scoring method; Uterine cavity adhesion; Hysteroscopy; Accuracy宫腔粘连主要是由于妊娠或非妊娠子宫的创伤，子宫内膜基底层受损，宫腔部分/全部闭塞，从而引起月经异常、不孕、反复流产等症状[1]。
宫腔粘连临床诊疗中国专家共识
据等级Ⅲ）。
选择经腹部超声监护简单易行、无创伤，借助 宫腔镜灌流介质与膀胱内液体形成的双向透声，可 以观察子宫肌层厚度及宫腔的轮廓特征，能够及时 发现子宫穿孑Ｌ。但是，一旦子宫穿孔，超声声像图 上难以提示穿孔部位的出血情况及周围器官损伤 与否，不能及时处理穿孑Ｌ。并且，即使是超声监护
问题６：ＴＣＩ认能量器械的选择？ 【专家观点或推荐】ＴＣＲＡ各种能量器械的选 择以减少子宫内膜损伤为前提（推荐等级ｃ）。 １．机械分离法：是在宫腔镜直视下通过非能量 器械如微型剪刀、扩张棒进行的粘连分离操作。优 点是可以避免能量器械对瘢痕周围正常子宫内膜 的电热效应及损伤、减少创面渗出、降低术后再粘 连形成。但是，由于宫腔的特殊解剖学形态和粘连 的类型均可能制约上述器械的使用，特别是对于肌 性周边型粘连的分离，不仅操作困难，并且不易创 面止血。此法不适用于中、重度ＩＵＡ手术”４１（证据
性（推荐等级Ｂ）。（２）由于现有的文献报道采用多
种分级评分标准，使得不同研究之间诊断标准不尽 统一，缺乏可比性。目前尚无任何１种分级评分标 准得到国际范围内的采纳，反映出每种评分标准均 存在自身缺陷（推荐等级Ｂ）。（３）参照美国生育学 会（ＡＦＳ）与欧洲妇科内镜学会（ＥＳＧＥ）提出的评分 量表，结合ＩＵＡ治疗效果及影响因素，同时，纳入与 治疗结局密切相关的临床指标，提出中国ＩＵＡ分级 评分标准（推荐等级Ｃ），见表１。
万方数据
主堡妇芒抖塞圭２Ｑ！§生１２旦笠５Ｑ鲞筮１２翅￡ｂ也』Ｑｂ§丛堡Ｙｎ！！！！，坠！！！里ｂ丛２Ｑ １５，ｙ！！．５Ｑ，盟！：１２
宫腔镜检查条件时选择（推荐等级Ｂ）。（３）超声及
虽有月经过少，但无生育要求，且无痛经或官腔积 血表现的患者，也不需要手术治疗（推荐等级ｃ）。
（３）对于不孕、反复流产、月经过少且有生育要求的