医院医保管理制度全套共37页1.doc
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医院医保管理制度全套-共37页1 总则
根据昭通市人力资源和社会××局文件:昭人社通[2019]110号、昭人社通[2019]11号文件及《2019年昭通市医疗保险定点医疗机构服务协议书》要求,结合我院实际,特制定本制度。本制度通过院务会、股东大会研究一致通过,并在全院职工大会上宣读学习,现下发全院各科室,由各科室主任组织本科室人员再次进行学习,并自二○一七年七月一日起遵照执行。
医保管理制度
根据昭通市人力资源和社会××局文件:昭人社通[2019]110号及昭人社通[2019]11号文件精神,结合我院实际,特制定医院医疗保险工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时,应核对医疗保险卡或医疗证(住院患者应核对户口簿或身份证)。遇就诊患者与参保身份不符合时,首诊医生应告知患者不能以医保卡、证上的身份进行开药、诊疗,严格把关,遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为;对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、非病理流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇的,对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡、证直接办理门诊或住院减免,门急、诊医生如实记录病史,严禁弄虚作假。违者除自行承担所减免金额外,另处所减免金额5倍扣款。
二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间(24小
时)内提供医疗卡、证(交给住院收费室或急诊收费室)和相关证件交给所在病区。
三、严格执行《云南省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》,不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗,对提供自费的药品、
诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意,并与患者签订《自费项目知情同意书》,否则,由此造成病人的投诉等,由相关责任人自行承担患者自费费用。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品(西药和中成药可分别开具处方),门诊每次配药量,一般疾病不超过七日量,慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药,否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症,住院患者出院时需巩固治疗带药,参照上述执行。
五、严格按规定审批。医疗保险限制药品,在符合医保限制规定的条件下,同时须经过医院业务院长审批同意方可进医保使用。否则,所产生的相关费用由当事者承担。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊登记及住院病历,各种意外伤病人,在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。违者,每例处罚100.00元。
七、合理用药、合理检查、合理治疗,维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到
60%。(控制自费药使用)。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录;全
院药占比(中药饮片除外)控制在50%以内(含50%),检查占比控制在20%以内(含20%),物理治疗占比控制在5%以内(含5%);每超过1%处罚1000.00元(三项指标累计相加,由门诊和住院医生共同分滩)。
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次;禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整,如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款,全额由科室、诊疗组和相关责任医生承担,另处所发生金额2倍扣款;住院患者平均住院天数不得少余4天(以每位主管医生当月出院总人数平均计算),每少0.5天处罚500.00元。
九、严格按照规定收费、计费,杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视,做到及时计费,杜绝重复收费和出院当天补记材料费(如导管、肠内营养管)或出院一次汇总计费、累计计费(如氧气费等),各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。
十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策,提高医务人员对医保政策的知晓率,医院医保办定期对医保工作进行检查
医院医德医风考评标准_规章制度_99 一、医德医风考评标准
医德考评基本标准分80分,为医务人员的基础分,设立加分和扣分项目。如有加分或扣分,则在基础分的基数上进行加、减,加减后的分数为医务人员的实际得分。如既无加分,也无扣分,则维持80分的基础分。
基本标准分
1、救死扶伤,全心全意为人民服务;(10分)
2、尊重患者人格和权利,为患者保守医疗秘密;(10分)
3、文明礼貌,优质服务,构建和谐医患关系;(10分)
4、遵纪守法,廉洁行医;(15分)
5、因病施治,规范医疗服务行为;(15分)
6、顾全大局,团结协作,和谐共事;(10分)
7、严谨求实,努力提高专业技术水平。(10分) 加分项
1、积极参加各种突发事件的医疗抢救工作;
2、服从指令,参加援外医疗队;
3、积极参加万名医师支援农村卫生工程、社区牵手行动等卫生扶贫项目;
4、收到患者的表扬信件、锦旗等;
5、坚决抵制商业贿赂,自觉拒收与工作相关的任何形式的回扣,或按规定把难以拒收的财物全部及时上缴的;
6、自觉拒收病人及其家属给予的红包、礼品等财物,或按规定把难以拒收的财物全部及时上缴的;
7、在工作中责任心强、认真细致,及时发现、指出他人的工作差错,从而避免出现医疗差错或责任事故的;
8、有发明创新或开展新项目、新技术获行政部门表彰的。
减分项
1、不认真学习政治理论,无故不参加单位组织的各项学习、活动;
2、无故迟到、早退、旷工;
3、上班时擅自离岗、串岗,上班着装不整洁、不挂牌上岗、语言不文明;
4、泄露病人的医密,造成不良影响;
5、被投诉服务态度差,经核实有生、冷、硬、顶、推现象的;
6、与服务对象发生争吵;
7、违反规定私自外出行医的;