CRRT 临床应用

连续性血液净化治疗 （CBP）
在临床中应用
1、血液净化疗法概念和范畴 2、血液净化疗法的演变
3、血液净化疗法临床应用 4、连续性血液净化治疗（CBP）
血液净化疗法概念和范畴（1）
通过一些治疗手段（如血液透析） 达到清除体内有毒物质和代谢产物，并 能纠正体内内环境异常的一系列方法， 统称为血液净化疗法。 基本源于透析疗法，或称人工肾。
CRRT的优越性
更好的血液动力学稳定性 更好的溶液控制能力和清除多余水分 更好溶质清除性 维持尿排泄并保存残余肾功能 清除炎症介质 改善营养支持
CRRT的优越性
设备可繁可简适应不同层次的医院在急危 重症时的抢救治疗的需要。 只要掌握要点几乎所有医院均能开展。所 以是目前人工肾脏替代治疗中发展最快的领 域。
原理与机制：大分子物质
Pre-albumin 55000 Antithrombin 3 65000 Albumin 66000 Hemoglobin 68000 Prothrombin 68000 Transferrin 76500 IgG 160000 Fibrinnogen 341000 Fibronectin (dimer) 450000
Exchange Solution Heparin Exchange Solution
Filtration
CVVH
3 . 连续性动 - 静脉血液透析滤过（ CAVHDF ） 和连续性静 - 静脉血液透析滤过（ CVVHDF ） 这一技术是在上面技术的基础上，在滤器的 膜外附加透析液，可使溶质清除率增加约 40%。因此，大大地提高血液净化的效率
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500
5000
50000
原理与机制
原理与机制：小分子物质
氯化钠
Sodium Chloride 尿素 urea 磷酸 phosphate acid 肌酐 Creatinine 尿酸 Uric Acid 葡萄糖 Glucose
Exchange Solution Heparin Pump Exchange Solution
Do
Di
CVVHDF
4.连续性动－静脉血液透析（ CAVHD）和连 续性静－静脉血液透析（CVVHD）这两种技 术是CAVHDF和CVVHDF的同一版本，区别 是将滤器改为低通量的透析器，不需要输入置 换液。

炎症介质等的分子量
LPS IL-8 IL-10 C3a C5a B 内非肽 TNF-a Il-b IL-6 缓激肽 100000 8000-9000 35000-40000 2500 2800 4000 17400 17000 22000-29000 1060


外毒素的分子量 LPS 200000-900000 类脂A相关片断 2000-4000 肽聚糖 1000-20000 胞壁酸 400-1000 外毒素 20000-50000 外毒素片断 小于5000
清除内外源性毒性物质：挤压伤综合征、 肿瘤溶解综合征、乳酸性酸中毒、 药物或毒物中毒。 调节代谢紊乱：新生儿代谢紊乱、电解质 平衡失调、酸碱平衡失调。
临床应用
清除炎症介质：全身炎症反应综合征、败血症、 ARDS 心肺旁路 清除液体： ARDS、 心肺旁路、充血性心衰、 脑水肿、急性肺水肿。 调节代谢紊乱：新生儿代谢紊乱、 电解质平衡失调、酸碱平衡失调。
更进一步的进展是由动-静脉直接通路 到泵辅助循环、双腔静脉导管的应用， 使得一部分低血压的病人也得以顺利实 施CRRT治疗，后稀释改为前稀释补液， 减少了肝素用量和凝血。而高通性滤器 和高容量透析的治疗手段大大提高了 CRRT的效率。有时甚至可以达到正常 肾脏功能的水平。
膜材料的进步使我们认识到，膜不仅有滤过功 能，更有吸附作用，对于清除炎症介质可能更 有效。近年来，为配合CRRT的床边应用，多 个厂家推出了新设备如ＢＭ－25、Diapact、 Prisma 、 Acu-men 等 CRRT专用设备，这些 设备具备完整的安全警报系统、液体平衡控制 系统等。使得CRRT治疗更加安全高效。
Heparin Pump
Do
Di
CVVHD
5.连续性高流量血液透析（CHFD） 应用 高流量的滤器，用两个泵控制超滤率。尿 素清除率可达每日60L/日。
6.高容量血液滤过(HVHF) 应用高通量 的滤器，增加超滤量达到≥50L/日 (Laudio Ronco 提出≥75L/日)，能明显改 善血液动力学状况。
血液净化疗法概念和范畴（2）
血液净化疗法
透析疗法
血液滤过
连 续 性 肾 脏 替 代 治 疗
（血 人液 工透 肾析 ）
腹 膜 透 析
血 液 灌 流
单 纯 超 滤
血 浆 置 换
血 液 滤 过
血 液 透 析 滤 过
免 疫 吸 附
人 工 肝 脏
脂 蛋 白 分 离
其 他 （ 如 生 物 滤 过 ） 等
ESRD Incidence Rates by Year 1988-1997
ESRD Incidence Rates by Year 1988-1997
150
Rate/Million Pop./Year Diabetes
AJKD, Vol 34, 1999
100
Hypertension
50
Other Glomerulonephritis
0 1988 89 90 91 92 93 94 95 96 1997
严重细菌感染所致脓毒血症，感染性休克 在ICU病房发病率高，死亡率达40-80%。近来 发现，其原因与TNF、IL-6、IL-8等细胞因子 有关，它们可影响心肌收缩力，使组织摄氧能 力下降，耗氧障碍，促进了多脏器衰竭的发生。 因此清除及拮抗炎症介质被认为是治疗SIRS的 重要方法。过去单一的介质抗体治疗，不能 有效地终止炎症反应过程。
58.5 60 96 113 168 180
原理与机制：中分子物质

多肽 Peptide A 778 VitB12 Vitamin B12 1355 菊糖 Inulin 5200 微球蛋白 B2-microglobulin 11800 肝素 Heparin 11200 肌球蛋白 Myoglobin 17000 因子D Factor D 24000 白介素1 Interleukin-1 31000 蛋白酶 Pepsin 35000 肿瘤坏死因子Tumor Necrosis Factor 39000-225000

ARF伴高分解代谢 高分解代谢患者需要补充足够的热量和蛋 白质，需大量补液，IHD难以控制液体的入量， 而CRRT可以安全和充分地控制液体利于营养 的补充。用KT/V表示HD充分性，对同样 K T / V 值 ， C R R T 比 HD有较好的营养状态。
败血症和全身炎症反应综合征 （SIRS）
CAV
CAVHDF HDF
1.连续动-静脉血液滤过（CAVH） 利用人 体动-静脉血液压力差，驱动血液 直接通 过一个高效低阻力滤器，日超滤 12-18升 液体，相当于肾小球滤过率 8-14毫升/分 钟。
Exchange solution heparin
Filtration
CAVH
2.连续性静－静脉血液滤过(CVVH)借助血 泵驱动血液循环,血流量可达250mL/分, 超滤量24－56L/日,相当于肾小球滤过率 16－50mL/分。
Rate/Million Pop./Year
300
250
x
200
From 1992-1996, Average Annual Incidence Rates: Overall = 5% Diabetic = 9%
89 90 91 92 93 94 95 96 1997
150 1988
AJKD, Vol 34, 1999
Hoffomann 等对16例败血症患者和 5例健康对 照行连续性静 - 静脉血液滤过（ CVVHF ）治疗， 发现CVVHF能较好地清除血中IL-1β、IL-8、C3a、 C5a等成分，显示了较好的治疗作用。然而也有学 者对HF效果表示怀疑，TNF、 IL- 1β等物质半衰 期短，其内源性清除至少分别为 10-34ml/kg/h 和 14-45ml/kg/h，而持续性血滤的清除率仅为 10ml//kg/h，似乎对此类物质清除帮助不 大。
CRRT治疗方式
Î Á Ö Æ ² ½ Ê ½ CVV CVVHD CVVHDF CAVHD HD CVVH CVHF CAVH HF CVVHDF
CAV
CAVHDF HDF
一CRRT技术
治疗方式
CVV CVVHD CVVHDF CAVHD HD CVVH CVHF CAVH HF CVVHDF
CRRT Continuous renal replacement therapy Continuous Blood purification ? CBP Intensive care blood purification ? ICBP
?
名称?
CRRT的特点
CRRT是缓慢、连续排除水分，模 拟尿的排泄方式。更符合生理状态， 能较好地维护血流动力学稳定；容 量波动小；溶质清除率高；有利于 营养改善及能清除细胞因子，从而 改善危重ARF患者的预后。
另外目前使用的滤过膜，截流量一般为 30KD，而TNF分子量为17KD，且具有活 性的 TNF 以三聚体形式存在，而单体多 与分子量为27-33KD的可溶性受体结合， 因而 HF 一般不能清除 TNF ，同时炎症反 应时体内产生的抗炎物质如IL-1受体拮抗 剂、IL-10等，分子量均小于30KD，易被 清除，对治疗不利。