鲍曼不动杆菌感染的诊断与防治

险因素外，系统的危险因素主要包括ＩＣＵ拥有的 床位数和单床间隔距离、暴露于携带鲍曼不动杆 菌患者环境中、生活环境有鲍曼不动杆菌污染、医
体的正常定植菌，与我们和平相处，并不致病。但
在一些特定条件下可能会成为我们的敌人，成为
条件致病菌而导致机体各部位的感染，其中主要
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３・４９１２．２０１２．０４．００２ 作并单佗：１１０００４沈阳．中闷联科大学附属盛京医院ＰＩＣＵ 通信作者：刘舂峰．Ｅ・ｍａｉｌ：ｌｉｕｃｆ＠ｓｊ・ｈｏｓｐｉｔａｌ．ｏｒ￥
ｍａｎｎｉｉ，ＰＤＲ—ＡＢ）菌株的流行播散，到了无药可治
的境地，严重的耐药一方面使治疗难度增加、病死 率增加、住院时间延长．同时也可明显增加交叉感
染的发生，导致耐药菌株的暴发流行，已成为ｌ临床 亟待解决的一大难题和巨大挑战。 ｌ鲍曼不动杆菌感染的诊断 １．１ 高危因素 鲍曼不动杆菌正常情况下是人
首先考虑鲍曼不动杆菌感染。除了以上个体的危
的。还有研究提示大剂量氨苄西彬舒ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ坦治疗
耐药鲍曼不动杆菌呼吸机相关性肺炎的疗效和不
良反应与多黏菌素相似【１引。此外，舒巴坦与碳青 酶烯类对耐药鲍曼不动杆菌也有协同抗菌活性，
或、Ｉ矿胺培南；舒巴坦加利福平或氟喹诺酮类；多黏
菌素Ｂ加利福平加亚胺培南；美罗培南或亚胺培
南加氨苄西彬舒巴坦；头孢吡肟加氨苄西彬舒
药。Ｂｅｔｒｏｓｉａｎ等、扎对２７例感染ＭＤＲ．ＡＢ的患者
・３３９・
给予静脉注射氨苄西彬舒巴坦，６７％有效或治
的ＭＤＲ—ＡＢ和ＰＤＲ细菌感染可选药物极为有限。 体外试验研究表明对ＣＲ－ＡＢ以下药物联合应用 的活性比单独应用时要强：多黏菌素Ｂ加利福平
愈。该研究表明，氨苄西彬舒巴坦对于ＭＤＲ—ＡＢ
特别是耐哑胺培南和其他Ｂ．内酰胺类药物是有效
开、血管内插管、透析及导尿、外科手术、创伤等也 与该菌感染有关，因为这些侵袭性操作或损伤增 加了条件致病菌进入体内的机会，因此ＩＣＵ也自 然成为鲍曼不动杆菌感染的高发区域。对于一个 新人住ＩＣＵ的患者要询问过去一段时间是否住过 院或在医疗机构治疗过。尤其关注是否使用过抗 生素。对一个既往体健新近感染的患者通常不会
在９０％以上，ＰＩＣＵ也经常出现严重多重耐药的菌 株，给治疗带来困难。
２．１
的一般条件，如出现炎症反应、发热、白细胞升高
或降低，中性粒细胞增高，相应感染部位或器官的 症状和体征及辅助检查的异常，如肺炎可出现咳 嗽、咳痰、呼吸困难、肺部哕音，ｘ线胸片可见新出 现的肺部浸润影，病原引起中枢神经系统感染则 会出现头痛、呕吐、惊厥、意识改变、脑脊液的改变 及相应的神经系统体征等，辅助检查中血ＣＲＰ、降
考虑为致病菌，支气管肺泡灌洗液定量培养≥ ｃｆｕ／ｉｎｌ，采用保护性标本刷新技术所获标本定 量培养结果≥１０’ｃｆｕ／ｍｌ也可确定为致病菌。另 外多次培养为同一种优势菌也是明确致病菌的参 考。病原学确定的前提是患者有明确的感染病
灶，单纯痰液中培养出鲍曼不动杆菌不能作为感
染的证据，也不能据此进行治疗。 ２鲍曼不动杆菌感染的治疗 由于鲍曼不动杆菌目前耐药严重，多重耐药 甚至泛耐药菌株在很多ＩＣＵ流行。近些年我院的 细菌耐药监测表明鲍曼不动杆菌的耐药性逐年增 加。２０１２年第一季度的数据表明鲍曼不动杆菌对
开放部位采集的标本的判定，需要鉴别是定植还 是致病菌，如肺炎患者呼吸道采集的痰液或分泌
物，而肺炎又是鲍曼不动杆菌感染的主要部位，儿 童患者尤婴幼儿常不能配合，取得痰标本比较困 难。临床常用深部吸痰法吸取呼吸道标本，合格
题，使非致病菌变为致病菌，以及联合治疗带来的
抗生素不良反应问题等都需要考虑，需注意我们 是治疗“致病菌”，而不是治疗“定植菌”。 ２．２．１单药治疗
２．２抗生素治疗
目前抗生素的合理使用仍是
主要的治疗手段。但需注意，一定要明确鲍曼不 动杆菌感染或高度可疑，或临床常规药物治疗效
可能）应该可以判断为致病菌，如血、脑脊液、胸腔
积液、腹腔液培养等。临床上确定比较困难的是
果不佳而又确实存在高危因素时方考虑针对鲍曼
不动杆菌的抗生素治疗。因为抗生索治疗也是双 刃剑，不恰当的治疗可能带来更加严重的耐药问
结合蛋白－２，因此，对这些细菌有直接的杀菌活性。
同时它还可抑制多种Ｂ一内酰胺酶，这可能是它对 不动杆菌仍有一部分保持中度敏感的原因。部分
临床研究表明，氨苄西林／舒巴坦可用于治疗耐亚
胺培南不动杆菌引起的感染，由于氨苄西林的作 用不明显，因此，通常需要与氨基糖苷类联合用
常用抗生素耐药性都在６０％以上，甚至碳青霉烯 类都在８０％以上，对一般的Ｂ一内酰胺类耐药率都 万方数据
见，仍可选择碳青酶烯类治疗。有报道显示在碳
支气管肺泡灌洗细菌定阜培养是较可靠的依据，
气管支气管吸出物定量培养结果菌落≥１０５
１０４ ｃｆｕ／ｍｌ
青酶烯类中不同品种的敏感性也有差异，有时碳
青霉烯类对鲍曼不动杆菌的体外药敏与体内抗菌 活性不完全一致。因此，即使临床分离鲍曼不动 杆菌对碳青酶烯类耐药，在没有其他备选抗菌药 物时，可尝试用碳青酶烯类联合其他抗菌药物，但 剂量应适当加大。舒巴坦是一种半合成的Ｂ．内酰 胺酶抑制剂，与其他酶抑制剂明显不同的是，它能 不可逆地结合脆弱类杆菌和不动杆菌中的青霉素
巴坦。有报道对于耐美罗培南的鲍曼不动杆菌， 美罗培南与多黏菌素联合有协同作用。当不动杆
部分对耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（ｃａｒｂａｐｅｎｅｍ—
ｒｅｓｉｓｔａｎｔ Ａｃｉｎｅｔｏｂａｃｔｅｒ
ｂａｕｍａｎｎｉｉ．ＣＲ—ＡＢ）感染治
菌对所有抗菌药物（包括多黏菌素）耐药时，联合
用药则为治疗的惟一选择。联合用药是治疗 ＭＤＲ—ＡＢ感染的策略之一。在小鼠体内进行
一般治疗要治疗原发疾病，如糖尿病患者
血糖控制，先天性心脏病心力衰竭的控制，要增加 机体特异和非特异性免疫力，如粒细胞缺乏症的
患儿要使用升白药，免疫力低下的婴幼儿或重病
患儿可给予丙种球蛋白及其他增加免疫力的药 物，注意合理营养，给予足够的热卡和营养素，维
钙素原测定等有助于细菌感染的判定。需注意的
是既往有肺炎的患者住院期间发热、咳嗽、咳痰等
疗有效¨“。近年来的研究发现，多黏菌素Ｂ和多
黏菌素Ｅ（黏菌素）对于治疗ＭＤＲ—ＡＢ有一定疗 效¨２｜。多黏菌素为慢效杀菌剂，主要作用于细菌
ＭＤＲ—ＡＢ药物治疗实验发现，将多黏菌素Ｂ、亚胺
培南、利福平两两联合有很好的治疗作用，亚胺培
细胞膜，使细胞内的重要物质外漏。Ｈｏｌｌｏｗａｙ
等¨副对３７例感染ＭＤＲ—ＡＢ用多黏菌素Ｂ治疗，
ａｒｅ ａ
ｃｒｉｔｉｃａｌ ｍｅｄｉｃａｌ ｎｅｅｄ． Ａｃｉｎｅｔｏｂａｃｔｅｒ ｂａｕｍａｎｎｉｉ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ；Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ；Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ
【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】
鲍曼不动杆菌是不动杆菌属中最常见的非发 酵、革兰阴性杆菌，广泛存在于自然界的水及土
的因素概括起来有两点，一是机体的免疫功能降
南、利福平与舒巴坦联合治疗均有效…Ｊ。在
ＣＲ—ＡＢＨｉｔｉ炎和脑膜炎动物实验中，利福乎与多黏
临床疗效为７６％。但由于多黏菌素不良反应多，
常见的有肾毒性和神经毒性，且具有药物剂量依
菌素、亚胺培南、舒巴坦有联合抗菌活性。另外， 妥布霉素加亚胺培南或多黏菌素有联合抗菌活
性。这为临床治疗危重患者提供了新的可能选择 方案。对于ＣＲ—ＡＢ，替加环素和阿米卡星无协同
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】
Ａｃｉｎｅｔｏｂａｃｔｅｒ ｂａｕｍａｎｎｉｉ ｉｓ
ｖａｒｉｏｕｓ ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ．Ａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ ｍｅｔｈｏｄｓ ｔｏ ｄｉａｇｎｏｓｅ，ｐｒｅｖｅｎｔ ａｎｄ ｔｒｅａｔ ｓｕｃｈ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｃｏｎｔｒｏｌ ｏｆ ｉｔｓ ｏｕｔ－ ｂｒｅａｋ
病如重症肺炎、先天性心脏病、糖尿病、血液系统 恶性疾病、化疗及长期使用激素或免疫抑制剂的
患者，这些患者免疫力低下成为易感人群。此外，
外，鲍曼不动杆菌感染之所以较其他一些革兰阴
性菌更引人关注，是因其耐药性显著高于其他革 兰阴性菌¨。ｊ。近ｌＯ年来临床分离的菌株５０％一
较长期广谱抗生素使用也是感染鲍曼不动杆菌的 高危因素，大量抗生素的使用会造成菌群失调，给 条件致病菌生长创造条件，另一方面容易选择出 耐药菌。此外呼吸机的应用、气管插管、气管切
７０％为多重耐药鲍曼不动杆菌（ｍｕｌｔｉｄｒｕｇ—ｒｅｓｉｓｔａｎｔ
Ａｃｉｎｅｔｏｂａｃｔｅｒ
ｂａｕｍａｎｎｉｉ，ＭＤＲ—ＡＢ），对包括碳青
霉烯类在内的抗生素产生耐药，更严重的是出现
了对替加环素和多黏菌素都产生耐药的泛耐药鲍 曼不动杆菌（ｐａｎｄｍｇ－ｒｅｓｉｓｔａｎｔ
Ａｃｉｎｅｔｏｂａｃｔｅｒ ｂａｕ－
虽然全球范围内鲍曼不动杆
痰标本应该是显微镜下观察上皮细胞数量通常＜ １０爪／低倍视野，中性粒细胞＞２５爪／低倍视野， 痰培养结果要看优势菌是什么，实验室常以加号
多少来表示细菌含量，是否为优势菌。有条件时，
菌对碳青酶烯类的耐药率已出现迅速增长，但仍
存在明显的地区差异。有些地区大多数鲍曼不动
杆菌对碳青酶烯类的敏感性仍然比较高。此外， 社区医院或偏远地区医院耐碳青酶烯类也较少
赖性和可逆性，且用后容易产生耐药性，以致临床 很少全身应用此药。但是由于ＰＤＲ菌株的出现。
・３３７・
・专题讨论・ 鲍曼不动杆菌感染的诊断与防治
刘春峰 【摘要】
鲍曼不动杆菌近年来已成为院内获得性感染的常见致病菌，成为ＰＩＣＵ、ＮＩＣＵ等危晕患
者集中收治病房的优势致病菌种之一。鲍曼不动杆菌耐约问题的日益严重．给治疗、防控都带来了前所未 有的挑战．及时恰当的诊断和治疗及感染的预防及流行播散的有效控制对减少该病原的危害非常重要。 【关键词】 鲍曼不动杆菌感染；诊断；治疗；预防 ＵＵ Ｃｈｕｎ－ｆｅｎｇ．Ｐｅｄｉａｔｒｉｃ