幼儿园儿童健康信息采集表模板
儿童入园(所)健康调查表
儿童入园(所)健康调查表儿童入园（所）健康调查表为了确保幼儿园（所）儿童的健康与安全，我们需要您提供一些个人健康信息。
请您在孩子入园之前填写以下表格，并确保信息的准确性。
感谢您的合作！个人信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 出生日期：- 父/母/监护人姓名：- 联系健康状况1. 近三个月内是否曾感染以下疾病或接触过患有以下疾病的人：- 流感- 感冒- 大便不正常（腹泻、便秘等）- 咳嗽或喉咙发炎- 扁桃体发炎- 水痘- 麻疹- 感染性结膜炎- 其他（请注明）：2. 近三个月内是否曾住院或因疾病接受过治疗：- 是- 否- 如果是，请注明原因和治疗情况：3. 是否有过敏史：- 是- 否- 如果是，请注明过敏原和症状：4. 是否有慢性疾病或长期服药的情况：- 是- 否- 如果是，请注明疾病名称和药物名称：5. 是否患有以下疾病：- 传染性肝炎- 结核病- 白血病- 糖尿病- 心脏病（先天性或获得性）- 哮喘- 癫痫- 艾滋病- 其他（请注明）：6. 是否有家族遗传性疾病：- 是- 否- 如果是，请注明疾病名称和亲属关系：其他注意事项请您在孩子入园时提供以下的材料：- 健康证明或体检结果- 疫苗接种证明- 紧急联系人信息提供准确和完整的信息是保护每个孩子的健康的重要一步。
如果您有任何疑问或需要进一步的帮助，请随时与我们联系。
谢谢！注意：此表格所收集的信息将严格保密，仅用于儿童入园健康管理，不会用于其他目的。
幼儿园幼儿健康状况登记表
1 234
5
6
7
8
9 10 11 12 13
14
本人郑重承诺，开学后将从我做起，坚持“健康第一”的原则，服从学校在疫情防控期间采取 的各项工作安排，履行防控义务，听从指挥，每天在家中进行健康监测，出现发热、干咳、胸闷、 感冒等不适症状后自觉在家中进行隔离并及时就医，同时上报学校，配合学校、疾控等单位做好相 关疫情防控工作。以上填写的信息属实，并自愿承担相应的法律责任。
2月22日以后是否与确珍、疑似病例、 无症状感染者、境外回国人员有过密切
接触 （何时接触，有何症状，是否隔离）
本人目前身体状况 （ຫໍສະໝຸດ 无传染性疾病、有何病）共同生活的家庭成员目前身体健康 状况（有无传染性疾病、有何病）
返校前14天体温监测情况（请在下面对应的空格内填写 月 日 — 月 日每日监测的体温℃）
本人签名：
日期： 202X年 月 日
注：1、学生 日返校时将此表交班主任核查备案，教师将此表交学校核查备案。2、师生 2月 22 日 以后到外省市的，必须向学校请假报备同意。 3、本市域外是指张家口市各县区以外的省市。
XX县第一幼儿园幼儿健康状况登记表
姓名
学校和年级班级 XX县第一幼儿园
家庭成员姓名 及联系电话
家庭住址
2月22日以后在 本市域外的行动轨 迹（去向，起止时
间、路线）
2月22日以后是否有生病或发烧经历（何 时因何发烧，多少度，医院诊断结论 等）
性别
2月22日以后本人或家庭成员是否去过中 高风险地区（人员、时间及路线）
幼儿园健康体检记录表模板 幼儿园健康体检
记录表模板一、个人信息1. 姓名：____________2. 性别：____________3. 出生日期：____________4. 年龄：____________5. 家庭住址：____________6. 监护人姓名：____________7. ：____________8. 就读幼儿园：____________二、体格检查1. 身高：____________2. 体重：____________3. 头围：____________4. 口腔检查：____________5. 视力检查：____________6. 听力检查：____________三、生长发育评估1. 生长发育情况：____________2. 神经系统评估：____________3. 运动发育情况：____________四、健康状况评估1. 体温：____________2. 心率：____________3. 呼吸频率：____________4. 血压：____________5. 肺部听诊：____________6. 心脏听诊：____________7. 腹部触诊：____________五、饮食及营养评估1. 进食情况：____________2. 饮食多样性：____________3. 蔬菜水果摄入情况：____________4. 蛋白质摄入情况：____________5. 饮水情况：____________六、生活习惯评估1. 睡眠情况：____________2. 运动情况：____________3. 玩耍情况：____________4. 个人卫生习惯：____________5. 抬头、翻身等发育情况：____________七、免疫接种记录1. 疫苗种类：____________2. 接种日期：____________3. 下次接种预约日期：____________八、家庭情况1. 家庭成员健康状况：____________2. 家庭环境情况：____________3. 家庭饮食结构：____________以上是针对幼儿园健康体检记录表的模板，该模板旨在帮助幼儿园进行健康体检工作，全面记录幼儿的健康状况，为幼儿的健康成长提供参考和依据。
幼儿园在园儿童基本信息采集表
幼儿园在园儿童基本信息采集表
幼儿相片粘贴处
编号:
姓名
性别
出生年月
出生地籍贯民族来自户口性质是否烈士或优抚子女
健康状况
过敏食物
曾患过的疾病
过敏药物
特殊告知事项及要求
户籍所在地
省市区（市/县）镇
出生证号码
幼儿证件号码
户籍类别
□深圳户籍口非深户籍口港澳籍口台籍口外籍（请填写国籍）
入学情况
入学日期
申请年级
分配班级
就读方式
□全日制口寄宿制
父母（或监护人）
姓名
与儿童关系
工作单位
联系电话
是否深户
是否办理深圳市居住证
身份证号码
在深居住情况
现居住地址
区街道路小区栋号
邮政编码
电子信箱
口随父母在深居住口随监护人在深居住（请选择并打
家庭子女情况
本儿童是第一胎，家中子女人。
介绍教师
审核意见
同意（）待定（）不同意（）
接收人
填表人：填表日期：年月B
幼儿园幼儿信息采集表
幼儿园幼儿信息采集表
★为了幼儿园能准确登记幼儿信息，请完整填写且保证字迹工整与信息的真实性！
幼儿资料:（必填）
姓名性别拟报年级
出生于年月日幼儿身份证号码
国籍民族户籍性质（城镇或农业）籍贯
出生地省市区独生子女□是□否
户籍地省市区小区号室居住地省市区小区号室以上信息均以户口本为准！
短信接收号码：
（预留1个入园后家长接收幼儿园短信通知的手机号码）
幼儿基本信息：
住宅电话日常主要监护人
健康情况特殊提醒（如食物过敏等）
家长/监护人资料: （必填）
家长/监护人姓名（父）年龄学历
身份证号码工作单位
职业/职务单位电话手机
家长/监护人姓名（母）年龄学历
身份证号码工作单位
职业/职务单位电话手机
填表时间：。
幼儿园托育托儿所儿童入园(所)健康检查表参考
幼儿园托育托儿所儿童入园（所）健康检查表参考一、个人基本信息：•姓名：____________•年龄：____________•性别：____________•家庭住址：____________•联系电话：____________•家庭医生联系方式：____________二、体温测量：•体温：____________（℃）•测量时间：____________•体温是否正常：是 / 否三、身体状况：1.是否有感冒、咳嗽、发热等症状：是 / 否2.是否有腹泻、呕吐等症状：是 / 否3.是否有皮疹、过敏等症状：是 / 否4.是否有其他不适症状：是 / 否四、过敏情况：•是否有过敏史：是 / 否•过敏源：____________•过敏表现：____________五、疫苗接种情况：1.是否按时接种疫苗：是 / 否2.最近一次接种疫苗时间及种类：____________六、饮食偏好：•食物过敏情况：____________•对某些食物是否有忌口：是 / 否•饮食喜好：____________七、个人卫生：1.是否能独立如厕：是 / 否2.是否能独立洗手：是 / 否3.是否有不良习惯（如咬指甲、吮手指等）：是 / 否八、其他注意事项：•家庭中是否有传染性疾病患者：是 / 否•孩子是否需要特殊关照：是 / 否九、家长或监护人意见：•家长或监护人签名：____________•日期：____________以上信息仅供参考，具体情况以实际检查为准。
如有异常情况，请及时告知幼儿园老师或医务人员。
感谢您的配合！。
幼儿园儿童健康检查记录表
姓 名： 编码：□□□□□
月 龄
6岁
随访日期
体重/kg
上 中 下
身高/cm
上 中 下
体重/身高
上 中 下
体格发育评价
1正常 2低体重
3消瘦 4生长迟缓 5超重
体
格
检
查
视 力
听 力
-----
牙数（颗）/龋齿数
/
胸 部
1未见异常2异常
腹 部
1未见异常2异常
血红蛋白值
g/L
其 他
发育评估
1.不会说自己的名字
2.不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏
3.不会模仿画圆
4.不会双脚跳
两次随访间患病情况
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
转诊建议
1无2有
原因：
机构及科室：
指 导
1合理膳食；2生长发育；3疾病预防；4预防伤害
5口腔保健；6其他
检查结ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：
医生建议：
医生签名： 检查单位：
体检日期：年月日（检查单位盖章）
幼儿园幼儿健康状况信息登记表
幼儿园幼儿健康状况信息登记表
姓名：
学校名称：
国籍：
在学校驻地（或暂住）详细地址：
户籍地址：
同行家长姓名：
开学前是否离开学校驻地：是否
（如果选“否”，请填写体温项）
返程日期：年月日
家长联系
目的地：
性别：男女
班级：
身份证号：
出生年月：
交通方式：
飞机（班次：）是否经过湖北、广东、黑龙江、内蒙、吉林：火车（车次：）汽车（发车时间：）自驾
同行家长体温：℃（校门口工作人员测量）测温教师：
近14天内有以下情况吗？
本人抵达学校驻地前14天：
居住/途径湖北省、内蒙、广东、黑龙江、吉林（日期：）或赴五省旅游（日期：）
近距离接触过来自湖北省、内蒙、广东、黑龙江、吉林等地的发热伴有呼吸道症状患者（日期：）
近距离接触过感染的肺炎疑似/确诊患者（日期：）
其他特殊情况（日期：）。
幼儿园新生开学前健康状况信息采集表
14天内是 否省外低 风险旅居
史
暑期是否 有境外旅
居史
开学前14 天是否一 直居住在
xxx
体温
1
2
3
Hale Waihona Puke 4567
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
8月18日 体温
填表说明：家长应如实填报，如有不诚信行为，将承担相应的法律后果。 高风险地区3个：辽宁省大连市井子区大连湾街道；新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市天山区； 中风险地区3个：新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市经济技术开发区（头屯河区）；新疆维吾尔 沟区
幼儿园新生开学前健
序号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
班级：xxxx班
序号
人员类别
8月17日
幼儿姓名
14天内是 否有中高 风险地区 旅居史
8月28日 8月29日 8月30日 8月31日 体温 体温 体温 体温
区）；新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市水磨
儿园新生开学前健康状况信息采集表
8月19日 8月20日 8月21日 8月22日 8月23日 8月24日 8月25日 8月26日 8月27日 体温 体温 体温 体温 体温 体温 体温 体温 体温
律后果。 自治区乌鲁木齐市天山区；新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市沙依巴克区 （头屯河区）；新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市高新技术产业开发区（新市区）；新疆维吾尔自治区
学龄前儿童入园健康检查表
学龄前儿童入园健康检查表
入园前健康检查是确保学龄前儿童能够适应幼儿园生活的重要环节。
以下是学龄前儿童入园健康检查表，务必填写完整和准确。
- 学生基本信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 出生日期：
- 监护人姓名：
- 监护人联系
- 身体状况
- 是否有严重的过敏史（食物、药物等）：
- 是否有慢性疾病：
- 是否有家族遗传病史：
- 是否有对光敏感：
- 是否有季节性过敏性鼻炎：
- 是否有哮喘或呼吸系统问题：
- 是否有心脏或血液疾病：
- 是否有消化系统问题：
- 是否有神经系统问题：
- 是否有其他重要疾病史：
- 免疫接种情况
- 乙肝疫苗接种情况：
- 百日咳疫苗接种情况：
- 麻疹疫苗接种情况：
- 脊灰疫苗接种情况：
- A群流脑疫苗接种情况：
- 水痘疫苗接种情况：
- 其他疫苗接种情况：
- 个人惯
- 饮食惯：
- 睡眠惯：
- 是否有不良惯（如咬指甲、挖鼻孔等）：
- 是否有特殊的行为惯（如特定的自言自语或动态行为等）：
- 心理健康
- 是否曾接受过心理评估：
- 是否有注意力不集中或多动症状：
- 是否有情绪问题（如焦虑、抑郁等）：
- 是否有社交困难：
请务必填写以上信息，以确保幼儿园能够提供适当的照顾和关注。
如有任何疑虑或补充，请联系学校人员以获取进一步指导。
谢谢合作！。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
幼儿园儿童健康信息采集
家长您好：为了您的孩子可以顺利入园就读，我们需要收集儿童健康基本信息。
请您如实填写提交，感谢您的支持配合！
1、儿童姓名：【填空题】
________________________
2、儿童性别：【单选题】
○ 男孩
○ 女孩
3、儿童出生日期：【多项填空】
日期________________________
4、儿童胎次/产次：【单选题】
○ 头胎
○ 二胎
○ 三胎
○ 其它
5、儿童出生情况：（可多选）【多选题】
□ 顺产
□ 剖宫产
□ 双多胎
□ 胎头吸引
□ 产钳
□ 臀位
□ 其他（请说明其它遇到的未在列表里的出生情况）
6、儿童出生的医院名称：【填空题】
________________________
7、儿童出生时的：【多项填空】
孕周________________________
身长（cm）________________________ 体重（kg）________________________
8、儿童听力筛查：【单选题】
○ 通过
○ 未通过
○ 未筛查
9、儿童智力筛查：【单选题】
○ 通过
○ 未通过
○ 未筛查
10、儿童疾病筛查：【单选题】
○ 未筛查
○ 检查均阴性
○ 甲低
○ 苯丙酮尿症
○ 其他遗传代谢病（请注明）。