颈部肿块的鉴别诊断方法
颈部包块诊断与鉴别诊断
未来研究方向展望
1 深入研究颈部包块的发病机制
尽管我们已经对颈部包块的分类和诊断有了一定的了解 ，但其发病机制仍不完全清楚。未来需要进一步研究各 种类型包块的病因和病理生理过程，为治疗提供理论依 据。
2 提高诊断准确性和效率
目前颈部包块的诊断仍存在一定的误诊率和漏诊率，未 来需要继续探索新的诊断技术和方法，提高诊断的准确 性和效率。
感谢您的观看
THANKS
体格检查
观察包块大小、形状、质地、活 动度等，同时注意检查颈部其他 部位有无异常。
影像学检查
B超
可显示包块的位置、大小、形态及内 部结构，有助于判断包块性质。
CT或MRI
可更清晰地显示包块及其与周围组织 的关系，有助于确定包块来源和性质 。
实验室检查
01
02
03
血常规
了解患者有无感染、贫血 等。
01
02
生长速度
良性肿瘤生长缓慢，而恶性肿瘤 生长迅速。
03
04
压痛与疼痛
良性肿瘤多无压痛，恶性肿瘤可 有压痛或自发痛。
炎症性包块与非炎症性包块鉴别
症状表现
炎症性包块常有红、肿、热、痛等炎症表现 ，非炎症性包块则无此类表现。
病程发展
炎症性包块病程较短，经抗炎治疗后可消退 ；非炎症性包块病程较长，抗炎治疗无效。
2
鉴别诊断的重要性
我们强调了鉴别诊断在颈部包块诊断中 的关键作用，通过详细分析各种包块的 特征，有助于准确区分不同类型的包块 ，避免误诊和漏诊。
3
诊断技术的进展
随着医学技术的不断发展，颈部包块的 诊断技术也在不断进步。我们总结了目 前常用的诊断技术，如超声、CT、MRI 等，并指出了它们的优缺点及适用范围 。
第四节颈部肿块
一、概述
颈部肿块可以是颈部或非颈部疾病的共同表现。据统计，恶性肿瘤、甲状腺疾患及炎
症、先天性疾病和良性肿瘤各占颈部肿块的1邝。其中恶性肿瘤占有相当比例，所以颈部
肿块的鉴别诊断就具有重要意义。
(一)肿瘤
1.原发性肿瘤良性肿瘤有甲状腺瘤、舌下囊肿、血管瘤等。恶性肿瘤有甲状腺癌、
瘤)、颊下皮样囊肿等。
根据肿块的部位(表24-2，图24-6)，结合病史和检查发现，综合分析，才能明确诊
缪黔客一冬…巍鬓蘸蘸
断。病史询问要详细，体格检查要仔细、全面，不要只注意局部。根据以上线索，选择适
当的辅助检查，必要时可穿刺或切取活组织检查。
表24-2颈部各区常见肿块
2.颈前正中区
胸锁乳突肌区
颈前区
肩脚舌骨肌斜方肌区
锁骨上窝
}
巴结的原发灶，多在胸腹部(肺、纵隔、乳房、
多经胸导管转移至左锁骨上淋巴结。
、
胃肠道、胰腺等);但胃肠道、胰腺癌肿
(三)恶性淋巴瘤包括霍奇金病和非霍奇金病，来源于淋巴组织恶性增生的实体瘤，
(二)转移性肿瘤约占颈部恶性肿瘤
的3/4，在颈部肿块中，发病率仅次于慢
性淋巴结炎和甲状腺疾病。原发癌灶绝大
部分((8500)在头颈部，尤以鼻咽癌和甲
状腺癌转移最为多见。锁骨上窝转移性淋
二腹肌
胸锁乳突肌
肩且甲舌骨』A
图24-6颈部解剖分区
区
狈
、癫」
3.
4.
1.领下须下区
多见于男性青壮年。肿大的淋巴结常先出现于一侧或两侧颈侧区，以后相互粘连成团，生
长迅速。需依靠淋巴结病理检查确定诊断。
颈部肿块的诊断和鉴别诊断完整版
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5 、腮裂囊肿
（1）多见于青壮年，肿块生长缓慢，质地柔软 ，有波动感，但无搏动。
（2）病人多无自觉症状，如发生上呼吸道感 染时，肿块可骤然增大，并可有疼痛，且向腮腺区 放射。
（3）穿刺液多为黄绿色或棕色清亮液体，多 数含胆固醇结晶，继发感染后穿刺液则呈脓性。
（3）穿刺可抽出陈旧性血性液体，不凝固 。
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（三）颈侧区 1、 囊性肿块 （1）腮裂囊肿:颈侧区亦为好发部位 （2）囊性水瘤: ①临床上以儿童多见，尤其以2
岁以内男性幼儿好发，本病90%在颈侧部，生 长缓慢，无自觉症状。
②触诊有波动感，但体位试验阴 性，透光试验阳性。
③穿刺可吸得清亮的淋巴液。 精品课件
①按80%规律首先在锁骨以上区 域寻找原发灶。
灶。
②按淋巴引流的区域寻找原发
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颈部淋巴结分区：
1991年美国耳鼻喉 头颈外科协会建议颈 部淋巴结分为6区， 2002年AJCC增加第Ⅶ 区,即前上纵隔淋巴 结。
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原发癌颈淋巴结转移规律
口底 磨牙后三角
扁桃体 软腭 口咽壁 舌根 声门上癌 下咽 甲状腺 鼻咽 声门下癌
3、颌下腺囊肿和舌下腺囊肿
颌下腺囊肿较舌下腺囊肿少见，而一些舌下腺 囊肿的肿胀却可以表现在口外颌下区，应当加以注意 ，其鉴别点如下:
（1）仔细观察口底有无肿胀，用手指轻压颌下 区肿块，如口底出现有波动感的囊肿，即可确定为舌 下腺囊肿。
（2）二者穿刺液淀粉酶试验均为阳性，但以舌 下腺囊肿的液体较为粘稠。
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（四） 颈后区: 1、 脂肪瘤
颈部肿块鉴别诊断与处理
颈部肿块鉴别诊断与处理通过询问病史与体格检查，可对颈部肿块有初步的诊断印象，如：①肿块所处的分区；②单发或多发；③实质性或囊性；④先天性或后天性；⑤原发性或转移性；⑥良性或恶性。
同时，为判明肿块与甲状腺的关系，应注意是否随吞咽动作而上下移动。
标签：颈部肿块鉴别诊断处理一、随吞咽上下移动的肿块能随吞咽上下移动的肿块与甲状腺的关系有3种类型：①肿块在甲状腺内；②肿块在甲状腺表面，与甲状腺有直接的组织联系；③肿块在甲状腺表面无直接联系，但在甲状腺被膜内。
对于甲状腺内和其表面的肿块，临床体检难以鉴别，但与甲状腺有直接组织联系的表面肿块，可通过是否随伸舌运动而活动以区别。
1.随伸舌运动者（1）甲状舌管囊肿：为颈部先天性囊性疾病中最常见者，位于颈前舌骨以下，甲状腺峡部以上颈前正中线附近，有时稍偏左。
治疗：甲状舌管囊肿手术切除时应包括全部胚胎残留组织，否则囊肿会复发。
残留组织为一边界清楚的纤维束带，由囊肿向上延伸，常见的部位是在舌骨中央的背侧，与舌骨关系密切，故手术时要注意切除舌骨中段。
2.不随伸舌运动者多见于甲状腺病变。
二、不随吞咽上下移动的肿块在排除甲状腺肿块后，可按肿块所处的颈部分区，考虑其好发疾病。
1.颈前三角区肿块1）腮裂囊肿与腮裂瘘治疗：襄肿连同瘘管切除，因囊肿来源于腮裂残留，故在囊肿的深部常有一条纤维组织束在颈内、外动脉之间上行，直达扁桃体附近的咽管上。
应将这一纤维组织束完全切除，否则易复发。
2）咽食管憩室治疗：手术切除时先切断甲状腺下动脉和中静脉后游离甲状腺左叶，在甲状腺和气管后方追寻到憩室起点切除。
同时，必须切断环咽肌，该肌恰在咽和食管交界处，为咽下缩肌的最下缘，在吞咽时发生痉挛是憩室的发生原因之一。
3）颈淋巴结核及寒性脓肿治疗：手术前如诊断明确，可先用抗结核药物治疗，如链霉素、异烟肼和利福平等。
如果形成寒性脓肿，手术切开排脓后应将脓肿壁上的肉芽做刮片检查并做药敏试验，以后的治疗可参考药敏试验结果而作调整。
颈部肿块影像诊断
(二)增强检查
颈部软组织在平扫中多呈中等密度，多 数情况下与肿块密度相仿，CT平扫显示 不清或难以鉴别，因而颈部CT检查时常 需要增强扫描，使病变组织与邻近正常 软组织间X线吸收差别增大，从而提高病 灶的显示率和病变的检出率，特别是显 示肿块与周围血管的关系。
造物剂为离子型造影剂和非离子型造影剂，剂量为100—150ml儿童按体重计2ml/kg。 造影剂注射的方法有二种，一为快速静脉滴注法，一 般先静脉推注50ml，60%的碘造影剂，余下的50—100ml 经静脉滴注．同时作CT扫描，二是一次静脉注射法(或称 造影剂团注法)，注射造影剂100ml，在进入2／3造影用量 后开始扫描，这种方法节省时间，用药量较小，但发生副 反应的机会多，常引起病人恶心而影响图像质量。
(二)颈部筋膜
l、颈部浅筋膜包裹颈阔肌，一般很薄 2、颈部深筋膜分四部分 ①颈深筋膜浅层，围绕整个颈部包绕胸锁乳突肌和斜 方肌，向后附着于颈椎棘突，向前在正中线与对侧汇合。 ②颈深筋膜中层，在浅层的深面，包裹舌骨下肌群， 向上附着干舌骨，向下附于胸骨的颈静脉切迹后缘．向 外与胸锁乳突肌深面的筋膜融合。 ③颈脏筋膜，包绕颈部器官(喉、气管、咽、血管、 甲状腺)分脏层和壁层，脏层贴于各脏器的表面，壁层 包括全部脏内的外面，由壁层延续向外又包裹颈内静脉， 颈总动脉和迷走神经之结构而构成颈动脉鞘。 ④椎前筋膜，覆盖在颈椎及颈深肌群前面的一层筋在舌 骨上有咽粘膜间隙，咽旁间隙，腮腺间 隙，颈动脉间隙、嚼肌间隙、咽后间隙 和椎前间隙等，在舌骨下有内脏间隙， 颈动脉间隙，咽后间隙、椎前间隙和颈 后间隙，不同间隙内有着不同的结构， 所发生的病变也不相同.
肌群
浅层肌群 :颈阔肌 .胸锁乳突肌 中层肌群 :舌骨上肌群:二腹肌、茎突 舌 骨肌、 颏舌骨肌、下颌舌 骨肌。 舌骨下肌群:胸骨舌骨肌、胸骨甲状 肌、甲状舌骨肌、 肩胛舌骨肌。 颈深肌群: 正中/头长肌、颈长肌。 两侧/前、中、外斜角肌。
颈部包块临床诊断
3个“7规律”
根据病程
7年以上，可能是先天性疾病
7月左右，恶性肿瘤几率较大
7天左右，急性炎症、肿瘤伴炎症或出血的可能性 大
Diagnosis—加工分析
经验 --3个“7” --N个80%
位置 --解剖 --间隙
分类 --病因 --性质 --来源
颈部包块80%的规律（仿Skandalakis）
3、淋巴水瘤（囊性淋巴管瘤）：
★发病率：占儿童良性肿瘤的5%，是最常见的淋巴管瘤。 ★年龄：80－90%在2岁前发病，成人少见。 ★病因：起源于胚胎淋巴管的残留组织。 ★部位：75~80%的淋巴水瘤累及颌面下部和颈部，儿童最 常见的位置是颈后间隙和口腔，成人常见于舌下腺、颌下 腺和腮腺间隙，其他部位有腋下、纵隔和腹腔。 ★生长方式：生长缓慢，呈葡行性，不超过筋膜间隙，病 变向下经颈后三角向腋下和纵隔或向前向口底生长，如果 肿块很大，可跨过中线。
★临床症状：无痛性、柔软或半实性颈部肿块，大小变化 大，巨大的肿块可压迫气管。并发出血、感染或外伤时可 突然肿大。 ★病理特征：由多发扩大的囊性间隙组成，囊内有薄的分 隔，囊肿直径从数毫米~10厘米，囊壁为上皮细胞和胶元 结缔组织组成。病变可以向邻近软组织生长，可侵入肌肉 内和血管周围。 ★ CT特征：缺乏边界、多灶性、低密度肿块，典型者是 水样密度，感染后密度可增高。肿块常位于颈后三角和颌 下区。
神经鞘瘤(迷走N)
血管瘤
由血管内皮细胞构成,属先天性良性肿瘤。 血管瘤可分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤、肉芽
组织血管瘤、大血管血管瘤、肌肉内血管瘤。 毛 细血管海绵状血管瘤又称混合性血管瘤。 海绵 状血管瘤较多见,出生时即可存在,由囊性扩 张的薄 壁血管构成 ，以身体上部多见,有时可有 血栓形成,机化或钙化,并可见静脉石。颈部血管瘤 可位于皮下或颈部深层软组织。 诊断要点： 1：病灶形态 2：病灶强化形式 3：静脉石
颈部肿块诊断及鉴别诊断
第一节 甲状腺疾病
甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)的外科治疗
手术和手术后注意事项：
1 麻醉：全麻 2 手术：双侧甲状腺次全切除术（根据大小及甲亢程
度而定切除多少，一般为80~90%，每叶留成人拇指 末节大小） 处理上血管：紧贴上极 处理下血管：保留腺体背面 3 术后当日注意生命体征的变化，预防甲亢危险发生。 病人采用半卧位，以利呼吸和引流切口内积血。帮 助病人及时排痰，保持呼吸道通畅。继续服用复方 碘化钾溶液，每日3次，每次10滴，共一周。
手术治疗是治疗甲亢的主要方法之一
手术适应症 1 继发性甲亢或高功能
腺瘤 2 中度以上的原发性甲
亢 3 伴压迫症状 4 内科或131I治疗后复发 5 妊娠早中期病人有上
述指征者
手术禁忌症 1 青少年病人 2 症状轻 3 老年病人或严重
器质性疾病不能 耐受手术者
第一节 甲状腺疾病
甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)的外科治疗
合成
第一节 甲状腺疾病
甲状腺炎
亚急性甲状腺炎（Subacute Thyroiditis） 又称巨细胞性甲状腺炎
病因：常继发于病毒性上呼 吸道感染，是颈前肿块 和甲状腺疼痛的常见原 因。
病理生理：在组织切片上可 见到多形核白细胞、淋 巴细胞、异物巨细胞浸 润，在病变滤泡周围出 现巨细胞性肉芽肿是其 特征。
继发性甲亢
高功能腺瘤
第一节 甲状腺疾病
Байду номын сангаас
甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)的外科治疗
病因分类： 高代谢症候群
脉率增快及脉压 增大常作为判断 病情程度和治疗 效果的重要标志
神经精神系统
心血管系统
颈部肿块的常见鉴别诊断
2.淋巴结结核：多低热，肿大淋巴结质较硬（纤维化或钙化）、表面不光滑，质地不均匀（干酪样变），或因干酪样坏死而呈囊性，或与皮肤粘连，活动度差 ，可破溃。常伴发肺结核。这类患者结核菌素实验和血中结核抗体阳性。确诊方法是多次、多部位地做淋巴结穿刺、涂片和活体组织检查，并找出结核原发病灶。
3.坏死性淋巴结炎：多为青壮年，骤起高烧持续不退，或持续低烧，常伴有上呼吸道症状，似流感样。肿大的淋巴结常有压痛，相互之间不融合。病理检查示淋巴结广泛凝固性坏死，周围有反应性组织细胞增生，无中性粒细胞浸润。本病可在1—2个月内自然缓解(自愈)。
4.恶性组织细胞病：常表现为高热、贫血、出血、淋巴结肝脾肿大、全血细胞减少、全身衰竭。诊断主要靠反复骨髓涂片及淋巴结活检寻找形态各异的异常组织细胞和多核巨噬细胞。
5.淋巴瘤：进行性无痛性淋巴结肿大为特征，有B症状的常有发热。诊体检查和基因重排检查。外周血象、骨髓对某些类型的淋巴瘤例如急性淋巴细胞性白血病、小淋巴细胞性淋巴瘤等有重要诊断价值。
6.白血病：发热、淋巴结和肝脾肿大。根据根据血和骨髓中细胞类型及原始细胞、幼稚细胞的特征和细胞化学染色等可作出诊断。
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颈部肿块的鉴别诊断方法
1.超声检查
因其简便、无创，且可重复进行，故而成为颈部肿块辅助检查的首选方法。
应用此项检查可以了解肿块的大小、部位、形态，其与周围组织，特别是邻近血管的关系;肿块为实质性还是液性;有无结节，结节边界是否规整等情况。
然而超声影像对肿瘤的诊断仍不够理想，尤其是良、恶性的鉴别尚有困难。
2.X线拍片
颈、胸部的x线正侧位平片检查可以观察颈部软组织块影，及其内有无钙化影，如沙粒样钙化影较常见于甲状腺乳头状癌;还可了解气管有无受压移位、狭窄、肺部有无原发灶或转移灶等情况。
3.CT、MRI检查
对颈部肿块的定位和鉴别，不仅具有诊断意义，更具有指导手术的意义。
可观察组织器官的解剖结构和密度改变，在周围组织与肿块密度对比尚小时，还可通过注射造影剂行增强扫描，提高对肿瘤的分辨率。
对于判断肿块的良、恶性，以及了解肿块与周围组织、颈部大血管的关系上，有独到的优越性。
4.核素扫描
可用于甲状腺肿块的鉴别。
此外，对于颈前正中线肿块，有排除异位甲状腺的意义。
5.喉镜和鼻咽镜检查
淋巴结转移性恶性肿瘤中，原发灶多来自鼻咽、口咽、喉咽、喉部等区域，应用喉镜和鼻咽镜含纤维或电子鼻咽镜、喉镜对上述部位进行全面细致的检查，对寻找原发灶有重要意义。
发现可疑原发灶者，应行病理学活检以明确诊断。
6.细针抽吸细胞学检查
目前用细针抽吸细胞学检查。
穿刺后，针道种植性转移的机会极少。
可判断颈部肿块的组织来源和良、恶性，因其简便、安全，以及阳性检出率和诊断正确率高等优点，目前临床被广泛应用。
7.肿块切除活检病理组织学检查
肿块尽可能整块切除活检，非做楔形切除不可时，应妥善缝合被膜，防止肿瘤对创面的种植。
颈部炎症肿块病程多为7天，颈部肿瘤性肿块病程多为7个月，颈部先天性畸形肿块
病程多为7年。
从年龄上来看，婴幼儿患者多为先天性肿块，如甲状舌管囊肿、鳃裂囊肿、囊性水瘤等;青少年患者多为炎性淋巴结肿大;青壮年和中年患者应警惕恶性肿瘤;老年者多为转移
性恶性肿瘤。
从部位上来看，甲状舌骨囊肿和甲状腺肿物常位于颈部中线区域，鳃裂囊肿、涎腺肿物、颈部神经鞘瘤、颈动脉体瘤常位于颈侧区域，淋巴管瘤、肺及消化道来源的转移癌常
位于颈后区域。
从肿瘤的性质来说，颈部恶性肿瘤一般较硬，活动度差。
颈部转移癌可出现多个肿块，压痛不十分明显。
颈部良性肿物一般质地中等，边界清楚，活动度可。
鳃裂囊肿、囊性水瘤、表皮样囊肿为囊性肿物，但某些甲状腺转移癌也可表现为囊性。
颈部炎性肿块有红肿热痛症状，急性者有全身症状，有发热、乏力、食欲减退、白细
胞总数升高。
脓肿形成时，局部皮肤有明显压痛点及凹陷性水肿，浅在的脓肿可以查出明
显的波动感。
颈部先天性肿块，包括甲状舌骨囊肿、鳃裂囊肿。
甲状舌骨囊肿多位于颈前中线，多
位于甲状舌骨膜及甲状软骨;肿块囊性，随吞咽上下活动。
鳃裂囊肿及瘘管多为单侧，少
数为双侧。
部分患者在出生时即被发现，但大部分患者通常因囊肿增大或感染至青少年时
才被发现。
肿块触之较柔软且有波动感，合并感染时形成脓肿，可自行破裂，成为引流性
窦道。
有鳃裂瘘管的病例其外口通常很小，位于胸锁乳突肌前缘，可从外口间歇性牛奶样、黏液样或脓样物。
鳃裂囊肿及瘘管的位置及走行依其来源不同的鳃裂或鳃囊而不同。
颈部
神经鞘瘤生长缓慢，病史较长。
颈部神经鞘瘤常呈圆形或椭圆形，有时呈分叶状，触之较韧、边界清楚、表面光滑。
肿块可沿神经轴左右移动，但不能上下移动。
颈动脉体瘤，早
期可无任何症状，随着瘤体增大，可有胀痛感。
肿块多位于下颌角前下方，少数向咽侧隆起。
肿块呈圆形或椭圆形，边界较清楚，质地韧。
肿物表面可触及颈动脉搏动，听诊可问
及血管杂音。
当肿瘤侵犯或压迫迷走神经时，可出现声音嘶哑及进食呛咳;累及交感神经，可致患侧瞳孔缩小，睑裂变小，患侧面部出汗减少或无汗;若舌下神经受损，则出现患侧
舌肌萎缩，伸舌时舌偏向健侧。
颈部恶性肿块，以颈部淋巴结转移癌常见。
颈部淋巴结颈
部淋巴结转移癌大多发生于中年以上的成人。
表现为一侧或双侧颈部进行性增大的无痛性肿块。
发病初期多为单发，肿块较小，质
较硬，活动度较差，随着病情的发展，肿块数目增多且互相融合。
肿块与皮肤粘连、固定。
肿块较大压迫器官、食管、神经时引起相应的症状和体征。
部分鳞状细胞癌、甲状腺癌可
因转移肿块中的组织坏死、液化而呈囊性变。
部分病例可因肿块侵犯皮肤而出现皮肤破溃、出血、继发感染等表现。
颈部肿块组织来源复杂，生物学特性各异，治疗方案不同。
炎症性肿块的治疗方案为
抗炎治疗，处理原发病灶;有脓肿形成时，需穿刺及切开排脓。
特异性炎症需针对病因治疗，如颈部淋巴结结核应行抗结核治疗。
先天性颈部肿块及颈部良性肿块治疗方案为手术
切除。
颈部肿块为恶性肿瘤的，根据肿瘤的来源不同，治疗方案不同。
颈部恶性淋巴瘤的
治疗方案为放射治疗和化学治疗。
颈部淋巴结转移癌的治疗方式有：手术治疗、放射治疗、手术加放疗、放疗加化疗等治疗方案。
具体需要何种治疗方案应根据病理类型肌分化程度、淋巴结大小、数目、有无淋巴结包膜外侵犯、原发肿瘤的位置及原发灶的治疗措施、患者
的全身状况等综合考虑。
除甲状腺未分化癌以外，甲状腺癌的治疗以外科手术为主。
对于
手术不能切除的或远处转移的分化型癌甲状腺癌，可采取I碘同位素治疗。
发现颈部肿块须及早就诊，对颈部恶性肿瘤早发现，早治疗。
感谢您的阅读，祝您生活愉快。