前交叉韧带重建术后的康复计划

前交叉韧带重建术后病人的最理想效果是最终获得卓越的稳定，完全的活动范围、完整的肌肉强度和正常的功能。

保守的康复计划强调保护前交叉韧带重建术后病人的膝关节，禁止早期活动、负重和功能训练。

1982年，患者的膝关节以石膏夹板固定在屈曲300，避免移植物过度牵拉。

术后6-8周，才能允许脱掉膝关节支具完全负重；1年内，大多数病人被禁止参加体育活动。

术后并发症发生率很高，包括：患膝僵硬，疼痛和不能恢复到正常的运动水平。

我们分析了那些不守计划、康复积极的病人和那些守计划、没有并发症的病人。

让我们奇怪的是：那些不守计划的病人更少出现长期的膝关节活动问题，更少出现疼痛，而且膝关节的长期稳定性没有差异。

通过这个研究我们分析到：
•一个早期不能伸直的膝关节经常导致术后膝关节伸直受限
•那些不能够早期控制下肢的病人往往都是由于股四头肌早期训练不良
•那些早期参加体育活动的病人与那些守计划的病人在膝关节稳定性上是相同的
这使我们把注意力放在首要重要的因素上。

包括：
•恢复与健侧膝关节相等的过伸
•获得良好的股四头肌控制力
•允许早期伤口愈合
第一期（术前）
康复应该从前交叉韧带损伤后立即进行。

第一期的临床目标是重塑完全的活动度、正常的强度和手术前控制肿胀。

患者还应该了解积进康复的基本原理，包括完全伸直，早期负重和闭链、开链强度训练。

达到上述目标的时间决定于患膝的反应，通常需要1周至2个月。

为了减少肿胀，通常使用一个注入冰水的冷冻加压袖(Cryo/Cuff) (Fig. 1)。

除了行走，必须持续佩带。

肿胀的消退有利于关节功能的恢复。

手术前.恢复膝关节的活动度达到健侧膝关节水平可以减少诸如术后膝关节僵硬的并发症。

为了恢复完全的活动度，病人必须进行下述训练：垫高脚跟(Fig. 2)，俯卧悬吊(Fig. 3),踝关节伸直，滑墙，脚跟滑动(病人可能还需要在伸直训练板协助下获得过伸。

对于恢复正常步态而言，鼓励患者从部分负重逐渐到可以支撑的完全负重这种活动是很重要的。

在获得正常步态必须以完全的膝关节伸直和良好的股四头肌控制力量为前提。

故此，再次强调：正常的脚跟着地完全负重的步态是建立在膝关节完全伸直的基础上的。

手术前希望病人可以正常行走。

鼓励患者进行早期的闭链肌肉强度训练：抬腿(Fig. 5)，下蹲(Fig. 6)，下台阶(Fig. 7)，自行车(Fig. 8)和踩天梯(Fig. 9)。

这些训练必须在损伤后肿胀减退和膝关节活动度恢复后进行。

通过上述训练，患者的膝关节功能评估包括：正常的活动和休闲的体育运动。

在安排手术前还要根据患者上学、工作、家庭的时间安排确定最佳的手术时机。

第一期还包括：患者了解我们的康复概念，重建手术的具体时间安排和个自的手术后康复目标及期望值。

因为理性认识的准备对于手术和康复的成功是非常重要的。

患者掌握康复的目标和过程是必不可少的。

第2期（手术后）
第2期的临床目标包括：减少肿胀，完全的被动膝关节伸直和屈膝1100。

其他方面还有：进行主动直腿抬高和恢复正常行走。

第2a期：（1-6天）
将手术后的疼痛和肿胀，手术后冷冻袖马上放在患膝上。

除了进行活动训练外，冷冻袖整天必须维持在膝关节上。

持续的被动活动（CPM机0-300）直接从复苏室开始。

除了下床洗澡外，患膝必须放在CPM机上训练。

重获膝关节完全活动度的训练从手术当天开始。

过度伸直训练在睡醒后每小时进行十分钟
（抬高脚跟）。

屈膝训练每天六次。

在CPM机上逐渐达到屈膝1100并且维持十分钟（每天四次）是不难的。

一旦患者已经训练到CPM机的最大角度后，继续用手牵拉小腿屈膝超过1100。

Figure 10
下肢控制训练从手术当天开始，由股四头肌训练和主动直腿抬高所组成。

主动抬高脚跟训练(Figure 10)有助于改善下肢的控制并将髌挛缩的危险性降到最低。

第一周患者应该尽可能卧床。

当然，当患者可以支撑体重时，应该鼓励下床洗澡。

在手术后早期，可以使用支具以形成正常的行走模式。

患者在术后一周转到物理治疗，应该有完全的膝关节伸直，屈膝1100，膝关节极少的肿胀和正常行走。

第2b期（7-14天）
患者每周找外科医生和理疗师复诊一次。

患者的康复计划着重于肿胀控制，活动度，股四头肌的下肢控制力量和步行。

.在本章节中，恢复膝关节完全伸直是最值得强调的。

完全的过伸可通过抬高脚跟训练和俯卧悬吊训练来维持。

在术前，如果患者不能维持完全的过伸，可以使用伸直位夹板。

CPM 机使用缩短到少于一周。

以滑墙、脚跟滑动来训练屈膝度。

在训练中同时使用冷冻袖，并以此作为基本原则以控制肿胀
鼓励患者不使用支具完全负重行走(Video 4)。

行走训练包括：脚跟、脚趾行走，倒退走和高抬腿。

注意：倒退走是当脚趾走到脚跟时，膝关节完全伸直。

对着镜子走可以使患者观察到他们是怎么走路的，有助于恢复正常步态。

本康复计划强调早期控制下肢。

有了早期伸直和正常步态就有可能恢复良好的股四头肌力量，控制好下肢。

完整的康复计划和成功的结果还必须将临床的多变性纳于计划之中。

鼓励患者用前交叉韧带重建术后的患膝无保护地站立以达到膝关节完全伸直,恢复膝关节自动保护(Video 5)。

该训练可以参考病人在任何时间都喜欢的单腿站立姿态。

患膝单腿站立是一种恢复膝关节完全活动度和控制下肢的有效方法，在开始功能训练时让患者自信地用患肢站立。

一旦患者获得完全的膝关节伸直并且行走正常后，就可以开始下肢强度训练。

其包括双侧对称的450屈膝和抬高小腿。

良好的下肢肌肉力量可以减少关节的压力负荷。

患者应该每两周转到外科医生和物理治疗师处复诊，应该有完全的膝关节伸直，屈膝1300，膝关节极少的肿胀，正常行走并且能够上学和做次要的工作。

第3期(2-4周)
患者在术后两周进入第3期，应该有完全的膝关节伸直，屈膝，继续负重并且早期行走和特殊的体育训练。

膝关节伸直可通过继续做俯卧抬高、被动或者主动抬脚跟甚至采用过伸装置来维持。

通过脚跟滑动和固定自行车以增加屈膝度。

功能训练在患者可以没有困难地控制患肢的时候开始。

包括：450下蹲，单腿负重，单腿抬高，单腿下楼梯，踩天梯和骑固定自行车。

伤口一愈合就应该开始游泳的和其他物理治疗。

如果患者恢复了膝关节完全的活动度和其他特殊运动的要求,就可以开始跳绳、金鸡独立和简单。

的姿式训练。

第3期后，要求患者在半年内每4-6周找理疗师复查一次，其后在手术后9，12，24个月各复查一次。

第4期（4周以上）
第4期的重点在优先考虑强度训练和恢复体育活动。

患者需要接近正常的活动度，来完成本期的康复要求。

我们建议在手术后4-5周开始本期康复。

但是，如果患者不能完成前面三期的训练目标，就不能正式开始卓越的活动、运动训练。

第4期的临床目标包括完全的活动度（包括膝关节过伸），增加股四头肌的力量超过健侧的70%强度，完全加入各种体育活动。

在健身房和家中进行渐增的强度训练。

训练包括单腿负重，单腿伸直，单腿下楼梯，单腿抬高小腿，完全下蹲超过900和冲刺。

鼓励患者进行从高重复、低负重到低重复、高负重的训练。

当然包括一些如骑自行车、游泳、踩天梯等中度速度的力量训练和心血管活动。

第4期中（手术后4周）病人进行第一次评估。

评估包括等张肌力试验(Fig. 11)，等长下肢力量试验(Fig. 12)和KT-1000 韧带稳定性试验(Fig. 13)。

患者的状态影响患者恢复灵敏活动和特别的运动如等张、等长试验评分。

如果患者的力量至少恢复到65%，灵敏训练就可以开始。

其包括下肢侧向移动，跳桑巴舞，快速转身和向后跑。

患者还可以开始玩篮球投篮或者打网球的运动随着患者的进步，训练更加多样化，如绕八字和半速、全速跑。

进步的速度决定于患者对于特殊运动员运动和消闲运动的要求。

运动员的专业要求促进特殊运动的恢复。

虽然很多病人问“什么时候开始跑？什么时候开始第4期训练，按情况跑步和积极的康复是康复计划的最后一步。

我们建议患者以跑步2-3米的形式进行灵敏性和体育活动。

这时如果跑步的距离太长可能会导致膝关节肿胀，从而拖延了康复的步伐。

运动员必然要求加入特殊的体育运动。

虽然我们允许运动员在术后早期重新活动和玩耍，但是他们至少需要2-3个月来恢复完全的膝关节功能而参加特殊的体育活动。

患者在6个月内每4-6周随访一次，只要患者感觉到舒服并且经过我们评估后允许患者恢复体育活动。

每次都检查等长、等张肌力强度试验，单腿抬高的检查和KT-1000量化检查。