医学伦理学第十章医德修养和评价

第十章医德修养和评价教学目的与要求：通过本章学习，系统了解医德修养的内含、基本要素和基本方法，熟悉医德评价标准和评价方式，掌握医德评价的辩证关系，使同学们在医德修养实践中能更好地养成高尚道德品质，提高道德境界。

重点和难点：1．医德修养的途径和方法。

2. 医德评价标准。

第一节医德修养一、医德修养的涵义及实质（一）什么是医德修养1．医德修养的内含医德修养是医务人员在医德方面通过自我教育、自我塑造，把医德理论、原则和规范转化为个人的医德品质的过程，以及经过学习和实践所达到的医德境界。

它包括两方面的内容：一是医务人员按照社会主义医德原则和规范所进行的磨练意志，实践医德的过程；二是医务人员在医德实践中经过长期努力，涵养锻炼所达到的医德境界或医德水平。

2．加强医德修养意义⑴医务人员只有使医德原则和规范转化为内心信念，锻炼出医德品质，他律转化为自律，才能养成自觉的医德行为。

⑵加强医德修养有利于树立科学的人生观。

⑶医德修养是医德品质形成的内在因素，是医德教育的现实课堂。

医务人员只有加强医德修养，恪守医德原则和规范，才能完成救死扶伤，防病治病，为人民群众身心健康服务的神圣职责。

（二）医德修养的实质在医德修养的过程，是医务人员把医德原则和规范转化为择善去恶的内心信念，并择其善而从之，不善者而改之的过程。

高度的自觉性是医德修养的内在要求和根本特点。

医德修养的实质，就是把医德修养看作是一个自我认识，自我解剖，自我教育，自我改造和自我提高的过程。

二、医德修养的基本途径和方法（一）医德修养的基本要素医德修养包括医德认识的提高、医德信念的形成、医德感情的丰富、医德理想的确立、医德行为的训练和医德习惯的养成等一系列环节。

1．医德认识是医务人员医德品质形成的基础。

医务人员只有了解和认识自己医德行为的意义，个人和他人相互间的道德义务，掌握一系列的医德原则和规范，才能产生一定的思想感情。

2．医德情感是激发人们进行自我反省的动力，也是医德发生社会作用的一种形式。

随着医德情感的不断深化，医务人员的事业心和责任感也会日益增强，对待患者就能做到以高度的同情心和责任感，为病人解除痛苦，一视同仁地履行医德义务。

3．医德意志是发自内心的对自己应尽义务的坚定信心和强烈责任心。

培养医务人员的医德意志，是从医德认识到医德行为的关键环节，是能否达到高层次的医德境界的重要条件。

有了这种意志和精神，就能在疑难病人和危重病人面前，敢担风险，知难而进。

4．医德行为和习惯是医德修养的目的，也是衡量医务人员医德水平的客观标志。

（二）医德修养的基本要素的辩证关系医德修养的四个方面的基本内容相互作用，相互促进。

医德认识是形成医德品质的前提和基础；医德情感是医德意志的必要条件，是产生医德行为的动力；医德认识只有同情感相结合才能伴随意志，产生行为；医德意志是行为习惯的精神支柱，是认识、情感化为行动的重要环节，没有意志力，行为习惯是不可能养成的；而医德行为习惯则是认识、情感、意志的综合外在表现，是前三个内容的具体实践。

总之，医德修养的基本要素是由升华医德认识，培养医德情感，锻炼医德意志，协调医德行为和提高医德境界等各个环节相统一的过程。

（三）医德修养的根本方法1.理论联系实际，在医疗实践中加强医德修养在实践中加强医德修养要从三方面做起：⑴要在坚持全心全意为人民身心健康服务的医疗实践中认识主观世界，改造主观世界。

⑵要在医疗实践中检验自己的言行，检验自我修养方面所下的功夫。

⑶要坚持随着医学和医疗卫生事业的不断发展，使自己的认识不断提高，医德修养不断深化。

2.努力做到“慎独”自律或慎独既是道德修养的一种方法，又是道德修养所要达到的一种境界。

它要求医务人员在单独工作，无人监督时，仍能坚持医德信念，履行医德原则和规范，自觉进行反省活动，并经过修养达到高尚的无私奉献的医德境界。

努力做到慎独，就要坚持以下几点：⑴确立医德理想，认识慎独境界，增强医德修养的主动性和自觉性，持之以恒，坚持不懈。

⑵医务人员应当在自己的思想和行为的隐蔽和微小处下工夫，防微杜渐，勿因小善而不为，勿因小恶而为之，积小善而成大德。

⑶培养慎独精神必须打消一切侥幸、省事的念头，特别是劳累过度，有厌烦情绪时，愈发以慎独精神要求自己，养成良好习惯，逐步达到慎独境界。

3.坚持自我批评，自觉同各种违反医德的行为做斗争学习医德典范，自觉地进行自我批评，自觉接受监督，检点自己的言行，严格自律，长期磨练、修养，才能不断提高职业道德水平。

第二节医德评价一、医德的评价及标准（一）医德评价的含义1.医德评价的含义医德评价是人们根据一定的医德标准，对他人或自己的医德行为所作的善恶判断，表明褒贬态度。

2.医德评价的类型⑴社会评价，即医德行为当事人之外的组织或个人通过各种形式对医务人员的职业行为进行善恶判断并表明倾向性态度。

⑵自我评价，即医务人员对自己的行为在内心深处进行善恶判断。

（二）医德评价的标准医德评价标准是衡量医务人员的医德行为的善恶以及其社会效果优劣的尺度和依据，即以是否有利于人民身心健康和社会进步为前提，来区别行为善恶。

医德评价的道德标准，主要依据三条原则：1.疗效标准，即看医疗行为是否有利于患者疾病的缓解和根除。

2.科学标准，即指医疗行为是否有利于医学科学的发展。

3.社会标准，即看医疗行为是否有利于人类的健康、长寿、优生和人类生存环境的改善。

这三条标准是一个统一整体，其基本点在于要把患者的医疗利益和健康利益作为确立标准的依据，总的目的是为了人类的健康和幸福。

二、医德评价中动机与效果、目的与手段的统一（一）动机与效果的辩证统一动机是指人们行为所趋向的一定目的的主观愿望或意向，是人们为追求各种预期目的的自觉意识。

效果是指人们的行为所产生的客观后果。

在医疗实践中，医务人员的动机可以分为两类：一类是符合社会主义医德原则的动机，称为道德动机；一类为非医德动机，如以医谋私等。

医疗效果是指医务人员的医疗行为所产生的客观结果。

医疗效果也具有复杂性：有直接的效果、间接的效果；有眼前的效果、长远的效果；也有局部效果和整体效果等。

人们在医德评价时，必须分析医疗实践的整个过程，进行全面辩证分析，避免只强调动机或只强调结果的片面性。

（二）目的与手段的统一目的是指医务人员经过努力后期望达到的目标；手段是实现这一目标而采取的措施、方法和途径。

目的与手段是对立统一的，目的决定手段，手段服从目的，没有目的的手段是毫无意义的。

在医德评价时，要坚持从目的与手段相统一的观点进行评价。

从医德原则出发依据医学目的，选择医学手段，应遵循以下四条原则：1.有效原则，即选择的诊疗手段经过实践检验证明是有效的。

2.最佳原则，即选择的诊疗手段应该是最佳的。

一是疗效最佳，即在当时当地技术水平和其他条件下达到最佳的疗效。

二是安全性高，毒副作用和损伤最小。

三是痛苦小，即诊疗过程尽量减轻病人的痛苦。

四是尽可能减轻病人的经济负担，节省卫生资源。

3.求实原则，即诊疗手段的选择应与病情的发展相一致，一切从病人实际出发，根据病情发展各个阶段的特点给予相应的、有效的治疗和护理。

4.社会原则，即治疗手段的选择应考虑社会后果。

三、医德评价的方式医德评价是医学领域中道德评价的调节-控制器，其作用是通过社会舆论、传统习俗和内心信念等三种无形而深刻的伦理方式来实现的。

前二者是来自社会的评价，属于客观评价；后者是自我评价，属于主观评价。

（一）医德的客观评价1.社会舆论⑴什么是社会舆论社会舆论是公众对某种社会现象、事件和行为的看法和态度。

⑵社会舆论分类①有组织的正式舆论，它是由国家或社会组织，利用各种工具，如报纸、电视、广播等进行有目的的宣传，赞扬、肯定或谴责、否定一些医疗行为或作风，以达到教育、影响医务人员行为选择的目的。

②非正式的社会舆论，它是人们自觉或不自觉地对周围的人或事件发表议论，它是人们凭借传统观念或经验，在一定范围内形成和交流，具有分散性。

⑶社会舆论在医德评价中的作用。

①社会舆论具有指导功能。

社会舆论对医疗思想、行为作出善恶判断，给予肯定或否定，赞扬或批评的评价，表明倾向性的态度，促使医务人员按照医德原则规范支配自己的思想行为。

②社会舆论在某种意义上发挥了道德法庭的作用。

社会舆论可以把某一医德行为的善恶价值及时传达给当事人，使医务人员了解社会所要求的行为准则及自己行为所产生的社会后果。

③社会舆论具有调整道德行为的作用。

社会舆论是外在力量，反映了大多数人的意愿和呼声，医务人员在社会舆论的赞扬、规劝或谴责下，坚持或改变自己的思想行为方向。

2.传统习俗传统习俗是人们在长期社会生活中形成的稳定的、习以为常的行为倾向和行为规范。

它与社会心理、民族感情交织在一起，形成了持久性、稳定性和群众性特点。

积极的传统习俗对良好医德的形成具有促进作用；消极的传统习俗对医德的发展起阻碍作用。

在医德评价时对传统习俗必须做具体分析，取其精华，去其糟粕，批判继承，尊重传统又不把传统神圣化；提倡创新，顺应社会进步，树立新的医德风尚。

(二)医德的主观评价1.内心信念内心信念是指医务人员发自内心的对医德义务的深刻认识和强烈的责任感，是把医德原则内化为高度自觉的思想品质，是医务人员对自己进行善恶评价的精神力量，它以良心的形式进行道德评判。

2.内心信念的特点（1）深刻性。

内心信念是深刻的医德认识，炽热的医德情感和坚强的医德意志的统一，深入到内心深处。

（2）稳定性。

医务人员的内心信念一旦形成，就不会轻易改变，在相当长的时期内影响并支配着自己的医德行为。

(3)监督性。

内心信念作为一种强烈的道德责任感，推动医务人员道德评价和行为选择，具有约束监督的作用。

在医德评价中，社会舆论、传统习俗和内心信念既区别又联系，相互渗透，相互影响，相互制约，相互补充，三者作为有机整体，共同实现医德评价。

第三节医德他自合律一、医德他律（一）他律的概念他律概念源出于康德。

现在是指通过家庭道德、社会道德和职业道德教育，通过客观的科学的道德标准评价，来提高人们的道德素质。

（二）他律的学说他律的伦理学有快乐主义、幸福论和功利主义等几种学说。

1.快乐主义快乐主义主张快乐是人生的最高幸福，追求快乐是人生的目的和道德标准。

《列子·杨朱》认为“人之生也，奚为哉，奚乐哉，为美厚尔，为声色尔”，是中国文化中最早的快乐主义。

在欧洲，最早提出快乐论的是古希腊的亚里士多德。

快乐论成为幸福论的一种形式，发端于古希腊的伊壁鸠鲁。

他把快乐当作是幸福生活的开始和目的。

近代西方的思想家大多主张快乐论，主要代表有法国的拉美特利和爱尔维修，他们认为：“求乐避苦”是人的“自爱”本性，是人的一切欲望、一切感情的决定因素。

现代西方的快乐论已经是完全宣扬享乐至上学说。

2.幸福论亚里士多德认为，人生幸福要具有三个条件：身体、财富、德性。

三者中德性为重，不具备德性，就不会有真正幸福。