骨科麻醉

同类外周神经阻滞方法的比较
● 臂丛阻滞：有多处穿刺选择点，临床上多根据手术部位 选择。 肌间沟法主要用于肩部及上臂外侧手术，但尺神经 阻滞起效慢，有时作用不完善，需增大药量才能行前臂 和手的手术。加大药量会使药液扩散至颈丛，更利于肩 部手术（近年来外周神经阻滞有减低浓度增大剂量的趋 势），但肩区深部手术（含肩关节手术）需阻滞T1、2 神经，故有人主张在腋后线补加肋间神经阻滞。锁骨上 （下）法为上臂及肘部手术最佳入路，因为肌间沟法常 不能阻滞C8和T1，腋入法常不能阻滞肌皮神经和上臂的 肌支（止血带痛）。
● 超声定位：
便携式超声诊断仪可直观显示组织和器官结 构，鉴别神经和血管等组织，能实时确认进针角 度、方向与深度，避免误穿血管、神经损伤等并 发症，直观指导局麻药的扩散及导管的放置等， 大大提高了神经阻滞的成功率和准确性。
内部存储图像可供打印、回放和图像测量， 便于科研总结和教学用。
超声仪还可用于引导CVP插管，有效地避免 误穿动脉血管造成血肿、低位穿刺过深造成气胸 等并发症。
• 用法是将罗哌卡因用生理盐水配成0.4％ 浓度，为轻比重药液，做腰麻穿刺时体 位一般患侧向上，这样则有利于药液尽 早向患侧扩散。
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连续外周神经阻滞 在骨科术后PCA的应用
• 神经定位技术的发展为连续置管用于术 后镇痛提供了镇痛效果的保障。
• 新型局麻药罗哌卡因“动静”分离的特 点更利于骨科手术后康复锻炼。
• 区域性阻滞镇痛较静脉PCA更益于早期 活动。
外周神经阻滞与罗哌卡因
• 罗哌卡因是八十年代末开始用于临床的 局麻药。随着神经阻滞在临床的广泛开 展，罗哌卡因的应用也逐步普及。
罗哌卡因外周神经阻滞常用浓度
• 一般配药浓度为0.4％（0.33％～0.5％）， 小儿、瘦小者浓度宜低，青壮年可用0.5 ％。容量一般为30～35ml。
• 现已认识到局麻药液在神经丛与神经鞘 内的扩散效果与容量有一定关系。
罗哌卡因用于腰麻
• 在欧洲已得到有关部门批准，罗哌卡因 可以用于腰麻。国内北京积水潭医院用 罗哌卡因做腰麻已有六、七年历史 老年人多，多有高血压、冠心病、糖尿病等并 发疾患，麻醉风险大。
• 骨折后长期卧床，深静脉血栓形成及肺栓塞的 发生率高。术中骨水泥植入综合症时有发生。
• 近年认为椎管内麻醉复合全身麻醉可减少血栓 栓塞并发症。
• 抗凝药：为避免硬膜外腔血肿，普通肝素6－8 小时内、低分子肝素12－24小时内不能行硬膜 外麻醉。
• PCA：对四肢手术，外周神经阻滞连续置管用 于术后镇痛趋于流行。
• 新的局麻药使毒性反应大为减少，超声、神经 刺激器定位更为准确，外周神经阻滞的应用更 为广泛。
外周神经阻滞的神经定位
● 异感定位：通过寻找“异感”定位：传统方法， 认为“无异感，无麻醉”，穿刺针与神经受到触 碰，反复穿刺追求“异感”有损伤神经的可能性， 出血的机率也增大。临床中遇到有“异感”而麻 醉效果并非完善的情况。
• 一些危重病人也可在神经阻滞下完 成麻醉和手术。
• 连续阻滞使神经阻滞可用于术后镇 痛及术后功能锻炼，减少留院观察 及住院日。已可用于”家庭”镇痛。
临床应用的各种神经阻滞
• 颈丛阻滞、臂丛阻滞（肌间沟、 锁骨上、锁骨下、腋入、肱骨中 段）。
• 腰丛、“三合一”阻滞、坐骨神 经阻滞、闭孔神经阻滞等。
● 神经刺激器定位：目前临床多用Stimuplex系列， 输出电流可调，1mA→0.3-0.5mA。刺激针带有 绝缘外鞘膜或塑料鞘，仅针尖导电，电流集中， 能准确反映肌肉收缩的部位与强度。定位相对精 确、成功率高，神经损伤大为减少。“短斜面” 和“铅笔尖”式针尖可避开与神经接触，更能减 少神经损伤。TOF－WATCH（Organon Teknika B.V.）即可作为神经刺激器，又可作为 简便的肌松监测仪。
• 目前，罗哌卡因已成为取代布比卡因的 神经阻滞首选药物。
• 神经阻滞的发展得益于新型局麻药、神 经刺激器及超声技术的应用。
罗哌卡因的优点
• 作用起效快，持续时间长 • 中枢和心脏的毒性比布比卡因小 • 有运动和感觉分离的特点
神经阻滞的优点
• 镇痛时间长、对全身影响小、副作 用少，可用于不住院的门诊手术。