欣母沛自费药告知
病人自费医疗知情同意书
病人自费医疗知情同意书
1. 自费医疗服务的定义
自费医疗服务是指病人选择自行支付全部或部分医疗费用，以获得特定的医疗治疗或服务。
2. 病人的知情权
病人有权充分了解自费医疗服务的性质、目的、可能的效果、风险和责任。
在做出决定前，病人有权获取足够的信息，并与医生或医疗机构进行充分沟通。
3. 自费医疗服务的风险和责任
病人在选择自费医疗服务时，应明确了解以下风险和责任：
- 自费医疗服务可能无法保证治疗效果；
- 自费医疗服务可能导致意外或并发症；
- 自费医疗服务可能需要额外的费用支付；
- 自费医疗服务可能无法获得保险或其他财务补偿；
- 病人自行承担因自费医疗服务引起的一切风险和责任。
4. 病人的同意和确认
本人确认已充分了解自费医疗服务的性质、目的、可能的效果、风险和责任，并自愿选择接受这些服务。
本人同意自行承担因自费
医疗服务引起的一切风险和责任。
5. 法律效力
本自费医疗知情同意书经病人签字确认后生效，并作为双方之
间权益的法律依据。
病人姓名：___________________________
病人签字：___________________________
日期：_______________________________。
病人自费药物治疗知情同意书
病人自费药物治疗知情同意书尊敬的患者/法定监护人：感谢您选择我们的医疗服务。
在开始进行药物治疗前，请您仔细阅读并理解以下内容，并在同意书上签字确认。
1. 药物治疗信息1.1 药物名称- 药物名称：[请填写药物全名]1.2 药物用途- 药物主要用于：[请填写药物的主要适应症]1.3 药物剂量和用法- 剂量：[请填写推荐的药物剂量]- 用法：[请填写给药频率和途径]1.4 药物可能的副作用和风险- 常见副作用：[请列出药物的常见副作用]- 罕见副作用：[请列出药物的罕见副作用]- 严重副作用：[请列出药物可能导致的重大副作用及紧急处理措施]1.5 药物与其他药物或食物的相互作用- 可能相互作用：[请列出药物可能存在的相互作用]- 处理措施：[请给出相应的处理建议]2. 费用信息2.1 药物费用- 单价：[请填写每单位药物的价格]- 总费用：[请填写预计的总费用]2.2 支付方式- 支付方式：[请列出接受的支付方式，如现金、医保、信用卡等]3. 知情同意3.1 知情权患者有权了解自己的病情、治疗方案及可能的风险。
医生有义务向患者提供充分、准确、易于理解的信息。
3.2 同意权患者或法定监护人有权决定是否接受药物治疗，并在了解所有相关信息后签署同意书。
3.3 隐私保护我们承诺保护患者的个人信息和隐私。
4. 签字4.1 患者/法定监护人- 姓名：[请填写患者或法定监护人姓名]- 签名：[请签名]- 日期：[请填写签字日期]4.2 医生- 姓名：[请填写医生姓名]- 签名：[请签名]- 日期：[请填写签字日期]以上信息仅供参考，具体内容请以实际协议为准。
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医疗保险自费项目知情同意书
医疗保险自费项目知情同意书
尊敬的患者：
您好！在您接受医疗保险支付的医疗服务过程中，如需选择自费项目，您需要提前了解该项自费服务的诊疗方式、费用、风险等内容，并签署本知情同意书。
请您认真阅读以下内容：
1. 本人了解所选自费项目的医学意义和诊疗方式，已经了解自费服务内容及所需费用，并确知其不属于医保报销范畴。
2. 本人保证所提供的个人信息真实、准确，并愿意承担因提供虚假信息而产生的后果。
3. 本人知悉该项自费服务可能存在的风险，包括但不限于操作风险、感染风险、不良反应等，并已充分考虑到这些风险因素。
4. 签署本知情同意书，意味着本人同意选择该项自费服务，自愿承担由此产生的费用和风险。
5. 如因个人原因在治疗期间要求中途停止服务，医院有权根据工作量和所做工作收取部分服务费用，费用按停止服务当日实际服务发生点计算。
本人已完整、准确地了解并理解了上述内容，知悉自愿选择自费项目的相应风险，并愿意承担由此产生的费用和风险，特此签署知情同意书。
患者签名：__________ 日期：____年____月____日。
医疗自费知情同意书
医疗自费知情同意书尊敬的患者/家属：感谢您选择我们的医疗服务。
在此，我们诚恳地提醒您，在接受我们的医疗服务前，请详细阅读并充分理解本知情同意书的内容。
请您在充分了解并同意以下内容后，签署此知情同意书，以便我们为您提供更好的医疗服务。
一、自费项目及费用1. 项目名称：[项目名称]2. 项目描述：[项目描述]3. 预计费用：[预计费用]4. 费用承担方：患者自费二、医疗风险及可能的并发症1. 项目风险：[风险描述]2. 并发症：[并发症描述]三、医疗服务团队1. 主诊医生：[医生姓名]2. 团队成员：[团队成员姓名]四、患者的权利和义务1. 患者的权利：- 了解并咨询医疗项目的相关信息；- 选择或拒绝接受医疗项目；- 了解并监督医疗费用的使用；- 提出意见和建议，对医疗服务进行评价。
2. 患者的义务：- 遵守医院的规章制度；- 如实提供病史和个人信息；- 按照医生的建议接受治疗；- 按时支付医疗费用。
五、其他事项1. 本知情同意书一式两份，患者/家属和医院各执一份。
2. 本知情同意书自签署之日起生效，有效期为：[有效期]。
3. 如患者/家属对医疗服务有疑问或异议，请及时与医疗服务团队沟通。
请您在充分了解并同意以上内容后，签署此知情同意书。
患者/家属签名：_______________ 日期：____年__月__日医院签名：_______________ 日期：____年__月__日[请注意，以上内容仅供参考，实际知情同意书应根据具体医疗项目、医院规定和相关法律法规进行修改和完善。
]。
欣母沛
.欣母沛(卡前列素) 【适应症】适用于妊娠期为13周至20周的流产此妊娠期从正常末次月经的第一天算起亦适用于下述与中期流产有关的情况 1、其他方法不能将胎儿排出 2、采用宫内方法时由于胎膜早破导致药物流失子宫收缩乏力 3、需要进行子宫内药物重复滴注的流产 4、尚无生存活力的胎儿出现意外的或自发性胎膜早破但无力将胎儿排出欣母沛适用于常规处理方法无效的子宫收缩驰缓引起的产后出血现象。
常规处理方法应包括静注催产素子宫按摩以及肌肉注射非禁忌使用的麦角类制剂。
【用法和用量】1、流产和适应症1-4项起始剂量为lml欣母沛无菌溶液(含相当于250μg的卡前列素)用结核菌注射器做深部肌肉注射。
此后依子宫反应间隔1.5至3.5小时再次注射250μg 的剂量。
开始时亦可使用选择性的测试剂量100μg(0.4m1)。
数次注射250μg(1m1)剂量后子宫收缩力仍不足时剂量可增至500μg(2m1)。
卡前列素氨丁三醇的总剂量不得超过12mg且不建议连续使用超过两天以上。
2、难治性产后子宫出血起始剂量为250μg欣母沛无菌溶液(1ml欣母沛)做深部肌肉注射。
总剂量不得超过2mg(8次剂量)。
【禁忌症】1、对欣母沛无菌溶液过敏的患者。
2、急性盆腔炎的患者。
3、有活动性心肺肾肝疾病的患者。
【注意事项】 1、动物试验显示在持续数周高剂量使用后前列腺素E和F系列可导致骨质增生。
此类作用亦可在长期使用PGEI后产下的新生儿身上出现。
至今仍无证据显示短期使用欣母沛会引起类似的骨质增生现象。
2、有哮喘、低血压高血压、心血管病、肝肾病变、贫血、黄疽、糖尿病或癫痫病史的患者应慎用欣母沛。
3、与其它缩宫剂-样欣母沛应慎用于疤痕子宫。
4、流产如同自然流产会有不完全流产一样大约有20的患者在使用欣母沛时可造成不完全流产。
5、血压升高。
本品用于治疗产后出血有5/1154%的患者报道有血压升高的副作用。
6、欣母沛的临床试验显示产后子宫收缩乏力和出血且并发绒毛膜羊膜炎的发生率约为8/115(7)其中三个病例对欣母沛无反应。
自费药品知情同意书模版
自费药品、治疗费、床位费和医用耗材
患者、患者家属或患者的定监护人、授权委托人意见：
有关此种自费药品、治疗费、床位费/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
告知医护人员 签字
签字ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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我同意使用，并同意个人承担此药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
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注》关于药品和耗材其他告知内容详见具体使用说明书。
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的
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载
，
资
料
仅
供
参
考
贵州省纳雍县人民医院
使用自费药品、治疗费、床位费和医用耗材告知同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品、治疗费、床位费/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹、农村合作医疗和社会基本医疗保险报销范围，此种药品、治疗费、床位费/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品、治疗费、床位费/材料。
清宫知情同意书
前诊断：
拟行手术名称：
引产术中、术后可能出现的并发症和风险等情况：
1、麻醉意外。
2、心脑血管意外。
3、羊水栓塞，继发DIC，必要时输血。
4、宫颈损伤，子宫穿孔、盆腔脏器损伤，必要时开腹探查。
5、清宫不全需二次清宫可能。
6、术中、术后出血，需使用如卡孕栓、欣母沛等自费药物，甚至可能需手术止血或切除子宫。
7、产褥感染、发烧等。
8、继发感染，不孕。
9、其他可能发生意外及并发症。
10、鉴于我院医疗水平，给予目前治疗，如病情变化或加重需转入上级医院治疗。
告知者：
年月日时分
患方意见：
术中可能出现的危险、并发症情况医生已向患者本人及家属告知，患方充分考虑和理解可能遇到的风险，权衡利弊，同意选择该项诊疗服务。
接受清宫手术过程中遇不能独立行使知情同意权力的情况时，同意由代理人代行知情同意权，具体委托《患者知情同意权授权委托书》。
患者签字画押：年月日时分
代理人签字画押：年月日时分。
城乡居民医疗保险使用自费药品知情同意书
医生签名
签名日期
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丙类药品，属患者完全
患者、患者家属、患者 的法定监护人或授权委 托人知情后的意见，并 签名确认
自费（不能报销）；基本药物 目录中若无甲或乙类药品可替 代，必须使用此种药品，医生 同意使 逐个通知患者。 （填写要 用，并愿意 求：药品名称及规格×数量） 承担此药品 的个人支付 部分Fra bibliotek不同意使
用，对由此 导致的治疗 效果欠佳， 治愈延迟， 甚至病情加 重等后果自 行承担责任
永安镇卫生院城乡居民医疗保险使用自费药品知情同意书
姓名 性别 年龄： 岁 病历号：
因乙类药品并非100%报销，患者、患者家属、 患者的法定监护人或授权委托人知情后的意见，并 签名确认。 根据城乡居民医疗保险政 策规定，甲类药品按90%报销 费用；乙类药品患者需自付 费用的5%后，再与甲类药品一 样按90%进行报销。对此两类 药品，医生根据病情需要使用 。 同意使用， 不同意使 签名： 不同意使用 用，签名： 乙类药品 ， 同意使 对由此导致 用，并愿意 的治疗效果 承担此药品 欠佳，治愈 的个人支付 延迟等后果 部分 自行承担责 任
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永宁县妇幼保健所产科自费药品
“卡前列素氨丁三醇注射液（安列克）”使用知情同意书患者姓名性别年龄床号住院号
目前诊断
产后子宫收缩乏力时导致产后出血的主要原因之一，一旦发生严重威胁产妇的生命安全，在使用其他促宫缩药物（如缩宫素、卡前列甲酯栓、米索等）无效情况下，使用“卡前列素氨丁三醇注射液（欣母沛）”后95%的子宫收缩乏力能够的到纠正，都达到止血目的，尽最大可能免除因子宫收缩乏力而切除子宫，但不能完全保证用药后一定奏效，不切除子宫。
该药价格昂贵（元/支），用其他促宫缩药物后子宫仍不收缩时，需使用一支或一支以上的“卡前列素氨丁三醇注射液（安列克）”，费用均需自理。
对以上用药内容完全明白后，若同意使用，请签字。
家属签字签字时间年月日
医师签字签字时间年月日。