危重症患者的概述和营养支持
危重症患者的营养支持和护理
营养不良在ICU患者中的发生率
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营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。 Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.
营养支持 治疗的意义
促进伤口愈合
减少损伤的 分解代谢反应
改善消化道结构
改善临床结果
降低并发症率
缩短住院期
减少相关花费
Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
营养评估的方法
主观症状和体格检查：食欲、有无进食和吞咽困难、味嗅觉异常、腹胀腹泻等 人体测量：体重、体重指数、皮褶厚度和臂围 实验室检查：血浆白蛋白（<30g/l）、净蛋白利用率、肌酐身高指数、3-甲基组氨酸、免疫功能
肠内营养的管理
推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30－45° 头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性
肠内营养的管理
在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性： 对肠内营养耐受不良（胃潴留>200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物 肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓 使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增 在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受
营养支持的原则和途径
（一）危重症患者营养支持原则 重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持 重症患者的营养支持应尽早开始，发生应激后24～48小时开始给予适当的营养支持,而后期的营养支持则是促进患者康复。 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施
危重病人营养支持-V1
危重病人营养支持-V1危重病人营养支持是指通过科学合理的营养治疗，维持危重病人机体代谢平衡，提高免疫力，促进病情恢复和预防并发症的手段。
它是危重病人综合治疗的重要组成部分，以下是关于危重病人营养支持的重新整理：一、概述危重病人营养支持是指应用适当的营养疗法，包括口服、鼻饲、胃肠外营养等手段，以满足病人的营养需求，提高病人的营养状况和免疫力，改善预后。
二、营养支持的重要性1.缩短病程：营养支持能够维持患者正常代谢，促进组织修复，缩短病程，使病人尽早康复出院。
2.减少并发症：适当的营养支持能够防止营养不良和多器官功能不全等并发症的发生，提高抗病能力。
3.提高免疫力：营养支持能够保持患者体内免疫细胞的数量和功能，提高病人的免疫力，预防感染和其他并发症的发生。
三、营养支持的方式1.口服饮食：对于部分危重病人，口服饮食可以维持营养状态，但需要合理调配饮食，包括控制热量、蛋白质、脂肪等成分。
2.鼻饲：对于不能口服的危重病人，可以通过胃肠道进餐的方式进行鼻饲，比如把食物或营养制剂通过鼻饲管导入胃中进行喂养。
3.胃肠外营养：对于不能口服或者经胃肠道饮食不能满足营养需求的危重病人，可以采用胃肠外营养，包括中心静脉营养、外周静脉营养等。
四、营养支持的原则1.个体化：根据病人的特殊情况制定个体化的营养支持方案，包括饮食选择、营养制剂的种类和用量等。
2.适度而为：营养支持应该适当，既不能过量导致营养超载，也不能过少导致营养不良。
3.注意安全：营养支持过程中需要注意相关安全问题，包括感染、反应等。
五、营养支持的效果监测1.体重变化：观察病人体重变化，判断营养支持的效果。
2.生化指标：如血清蛋白、血清白蛋白、血糖、电解质等指标的监测，能够反映病人的营养状况。
3.营养评估：通过评估病人的营养状况、营养摄入量等，判断营养支持的效果。
综上所述，危重病人营养支持是危重病人综合治疗不可或缺的内容，通过适当的营养支持，能够提高病人的营养状况和免疫力，缩短病程，预防并发症的发生。
危重患者营养支持的原则
危重患者营养支持的原则危重患者营养支持是在重症病情下提供适当的营养支持，以维持高代谢和高能耗状态，促进患者恢复健康。
在危重患者中，营养支持是一项复杂而至关重要的治疗手段，能够改善患者的临床结局、减少并发症、提高生存率和促进康复。
危重患者的营养支持原则主要包括以下几个方面：1.提供足够的能量：危重患者代谢速率相对正常人增加，急性期和康复期的能量需求很高。
根据患者的能量消耗情况，评估每日能量需求，并通过合适的途径供给足够的能量，以满足患者的代谢需求。
2.合理控制蛋白质摄入：蛋白质是组织修复和恢复功能的基本物质，对危重患者而言尤为重要。
患者在急性期和康复期均需要足够的蛋白质来保持氮平衡和支持免疫功能。
根据患者的病情和代谢情况，评估每日蛋白质需求，通过静脉或肠道途径供给合适的蛋白质。
3.维持水电解质平衡：水和电解质的稳定是维持细胞功能和生理平衡的关键。
危重患者由于高能耗和高代谢率，容易出现水电解质紊乱。
经过严密观察和检测，及时纠正水和电解质的紊乱，确保维持患者的水电解质平衡。
4.合理选择途径和速度：危重患者的消化功能通常受损，可能无法经口进食，因此需要选择适当的途径供给营养。
如口服、胃肠道、肠外等途径，根据患者的具体情况进行选择。
同时，逐步增加营养支持的速度，以避免过度负荷和消化系统的不适应。
5.个体化营养支持：危重患者具有很高的异质性，不同的病情和代谢状态需要个体化的营养支持。
在制定营养支持计划时，应结合患者的病情、年龄、性别、营养状况等因素进行评估，制定个性化的营养计划，以最大限度地满足患者的营养需求。
6.多学科合作：危重患者的营养支持需要由多个学科共同参与，如医生、营养师、护士、药师等。
各学科应密切协作，及时进行营养评估、调整和监测，确保患者得到恰当的营养支持。
综上所述，危重患者营养支持的原则主要包括提供足够的能量、合理控制蛋白质摄入、维持水电解质平衡、合理选择途径和速度、个体化营养支持以及多学科合作。
危重患者的营养支持PPT课件
胃造瘘/空肠造瘘
对于长期需要肠内营养支 持的患者，可考虑行胃造 瘘或空肠造瘘术，以建立 长期肠内营养通道。
肠内营养液配方及调整
标准配方
根据患者的营养需求和胃 肠道功能，选择适当的标 准肠内营养液配方。
个体化配方
对于有特殊营养需求的患 者，如糖尿病、肝肾功能 不全等，需要制定个体化 的肠内营养液配方。
05 营养支持并发症预防与处理
代谢性并发症防治措施
严格掌握营养支持指征
避免过度喂养，减少代谢负担。
定期监测代谢指标
如血糖、血脂、电解质等，及时发现并处理代谢异常。
合理调整营养配方
根据患者病情和代谢特点，个体化定制营养配方。
感染性并发症防治措施
严格无菌操作
在营养支持过程中，严格遵守无 菌操作原则，防止外源性感染。
积极预防和处理肠内营养相关并发 症，如腹泻、腹胀、感染等。
04 肠外营养支持策略与实践
肠外营养适应症与禁忌症
适应症
肠功能障碍、严重营养不良、高代谢 状态如烧伤等患者，以及无法耐受肠 内营养或肠内营养无法满足需求的情 况。
禁忌症
肠功能正常且能耐受肠内营养的患者 ，以及严重水电解质紊乱、休克等未 得到纠正的患者。
营养液调整
根据患者的耐受性和营养 状况，及时调整肠内营养 液的浓度、速度和成分。
肠内营养耐受性评估与处理
耐受性评估
定期评估患者对肠内营养的耐受 性，包括胃肠道症状、体征和生
化指标等。
不耐受处理
对于出现不耐受的患者，应及时调 整肠内营养策略，如减慢输注速度 、降低营养液浓度、更换营养液配 方等。
并发症预防与处理
危重患者的营养支持
汇报人：xxx
危重症患者营养支持护理管理
提高护士沟通能力
加强护士与患者及其家属的沟 通能力，使其能够准确了解患 者的营养需求，并及时解决患 者在接受营养支持过程中遇到
的问题。
更新护士知识
定期组织护士学习营养支持护 理的最新研究成果和临床实践 经验，使其不断更新知识和技
能。
护理质量的监控与改进
01 02
设立质量监控指标
设立全面的质量监控指标，包括患者接受营养支持的合格率、不良反 应发生率、护士操作规范率等，以便于对护理质量进行全面评估和监 控。
代谢性并发症的预防与处理
预防
个体化评估患者的营养需求，制定合理的营养支持计划 ，定期监测患者的血糖、血脂等指标。
处理
根据并发症的类型，采取相应的措施，如补充维生素、 矿物质等微量元素，调整营养液的配方和输注速度等。
其他并发症的预防与处理
预防
加强口腔护理、皮肤护理等基础护理措施，预防吸入 性肺炎、压疮等其他并发症的发生。
案例分析
通过分析实际病例，探讨营养支持在危重症患者治疗中的应 用和效果。
03
危重症患者的肠内营养支持
肠内营养支持的原理与优势
肠内营养支持的原理
肠内营养是指通过胃肠道为机体提供代谢所需的营养物质，以满足机体对营养的需求。它是一种安全 、有效的营养支持方式，特别是对于危重症患者，肠内营养能够维持肠道黏膜的完整性，避免肠道细 菌移位，减少感染的发生。
肠外营养的原理
对于不能或不宜接受肠内营养的 病人，通过肠外途径即静脉途径 输注营养液，以提供足够的能量 和营养素。
肠外营养的特点
肠外营养可有效避免肠道刺激和应 激，减轻肝、肾等器官负担，同时 为病人提供全面、均衡的营养支持 。
肠外营养支持的实践与技巧
危重症患者营养支持的措施
危重症患者营养支持的措施危重症患者营养支持是指通过有效的营养干预措施，满足危重症患者的营养需求，以防止或减轻病情恶化，并促进康复。
危重症患者由于疾病本身、手术治疗或医疗操作等因素，常常处于高度应激状态，能量消耗增加、代谢速度加快，容易导致营养不足和蛋白质分解代谢加剧，从而影响恢复和康复。
因此，危重症患者的营养支持是非常重要的。
危重症患者营养支持的措施包括以下方面：1. 早期开始营养支持危重症患者应尽早开始营养支持，以促进早期康复。
一般情况下，应在72小时内开始营养支持，包括肠内营养和肠外营养，根据患者的实际情况和病情变化，调整营养支持方式和营养成分比例。
2. 营养成分的选择危重症患者营养支持应选择高能量、高蛋白、低脂肪、低碳水化合物和低盐等营养成分，以满足患者高能量消耗和营养需要。
3. 肠内营养支持对于能够耐受肠内营养的危重症患者，肠内营养支持是优先的选择。
肠内营养包括胃肠道的吸收和利用营养成分。
肠内营养支持有助于维持肠道黏膜屏障功能，防止细菌移位和感染，促进肠道功能恢复。
4. 肠外营养支持对于不能耐受肠内营养的危重症患者，需要使用肠外营养。
肠外营养可以通过中心静脉或外周静脉输注，以满足患者的营养需求。
5. 营养支持的监测和调整危重症患者在接受营养支持的过程中，需要进行营养支持的监测和调整。
监测包括体重、血红蛋白、白蛋白、血糖、肝功能、肾功能等指标。
根据监测结果，及时调整营养支持方案，以达到最佳的营养支持效果。
综上所述，危重症患者营养支持的措施主要包括早期开始营养支持、营养成分的选择、肠内营养支持、肠外营养支持以及营养支持的监测和调整。
通过这些措施，可以有效地满足危重症患者的营养需求，促进恢复和康复。
危重病人的营养支持ppt课件
肠外营养
并发症
1.技术性并发症。(中心静脉导管的放置与留 置相关的并发症）
2.代谢性并发症。 3.感染性并发症。（导管相关性感染） 4.肠外营养本身引起的并发症：胆囊内胆泥和 结石形成；胆子淤积和肝酶学改变；肠屏障功能 障碍，细菌移位肠源性感染。
30
肠道功能的认识 20世纪80年代前
消化吸收营养 分泌某些激素 胃肠运动功能
8
二、营养支持目的
通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节 免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾 病的发展与转归。 免疫营养、营养治疗。
9
营养作用的再认识
营养支持 免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能和结构、降
低炎症反应、改善病人生存率等。 营养支持治疗或营养治疗
营养支持 Nutrition support
酸
芳香氨基酸（AAA）：
苯丙、酪、色氨酸，主要在肝脏代谢
支链氨基酸（BCAA）：
亮、异亮、缬氨酸，主要在肌肉中分解代
谢
5
能量代谢：生物体内物质（主要是糖、脂肪和蛋 白质）在代谢过程中所伴随的能量释放、转移和 利用等，通常称为能量代谢。
基础能量消耗（BEE）是指人体在清醒而又极端 安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及 精神紧张等影响时的能量消耗。
17
控制血糖带来的问题：
到底血糖控制水平多少为好？6.1？8.2？11？
严控血糖能降低?
严控的害处
死亡率 撤机时间 入住ICU 时间或住 院时间
低血糖休克、 脑出血
18
控制血糖的策略
控制感染源 注意生长激素的使用 准确计算葡萄糖需要量减少经外周静脉输注葡萄
危重病人营养支持及护理查房
危重病人营养支持及护理查房随着现代医学的发展和人们对健康意识的增强，危重病人营养支持和护理也越来越受到重视。
本文将从危重病人的营养需求、营养支持的方法和护理措施等方面进行探讨。
一、危重病人的营养需求危重病人由于疾病的严重性和身体状况的下降，其营养需求往往明显增加。
而危重病人的营养不良可能导致疾病的恶化和病情的延长。
因此，危重病人的营养需求应得到足够的关注。
1.能量需求：危重病人的能量需求通常比正常人要高。
能量不足可能导致身体消耗过大，使病人更加虚弱。
因此，需要根据病人的具体情况制定合理的能量摄入量。
2.蛋白质需求：蛋白质是人体的基本组成部分，对病人的康复非常重要。
危重病人的蛋白质需求也比正常人要高一些，因为疾病状态下人体对蛋白质的分解增加，以满足对能量的需求。
3.维生素和微量元素需求：危重病人的维生素和微量元素需求同样重要。
这些营养素在调节免疫系统、促进组织修复和代谢等方面都起到重要作用。
二、危重病人营养支持的方法在满足危重病人的营养需求时，有几种营养支持的方法可供选择。
1.口服摄入：如果病人的消化道功能较好，可以通过口服摄入各种营养品来满足其营养需求。
这种方式方便快捷，并且有利于病人的消化吸收。
2.肠内营养：对于无法通过口服摄入足够营养的病人，可以通过肠内营养来提供营养。
肠内营养可以通过肠鼻或经腹壁插入导管的方式进行。
3.静脉营养：在无法通过肠道摄入营养的情况下，可以通过静脉输液的方式提供营养。
这种方式适用于胃肠功能严重受损或无法耐受肠内营养的病人。
三、危重病人营养支持的护理措施危重病人的营养支持需要护士和医生的共同努力，在具体操作中有一些护理措施需要注意。
1.合理选择营养支持方式：根据病人的具体情况，确定合适的营养支持方式，并根据病人的病情和营养状态进行动态调整。
2.避免并发症：营养支持过程中可能会出现一些并发症，如感染、胃肠反应等。
护士需要密切观察病人的病情变化，及时发现并处理这些并发症。
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营养评估工具介绍-NRS 2002
➢ 营养风险评分（NRS 2002）是由丹麦肠外肠内营养协会2003年发表，并被ESPEN推荐为住院患者
营养风险评估的首选工具；
➢ 2005年中华医学会肠内肠外营养学会将NRS 2002 推荐为中国住院患者进行营养风险筛查的工具；
危重症患者的概述和营养支持
概念
肠内营养 ( enteral nutrition，EN)
肠外营养 (parenteral nutrition，PN)
补充性肠外营养 ( supplemental parenteral nutrition，SPN)
重症营养 重症患者基础治疗
作用机制
✓维护肠屏障功能 ✓促进肠道功能恢复 ✓代谢支持和代谢调理
➢ 唯一基于128个随机对照研究作为循证基础的营养筛查工具；
➢ 简单易行(3个项目)、快速(5分钟)
For Internal Use
1.赵冬8青，等. 现代临床医学. 2014; 40(6):473-5.
2.杜小亮. 肠外与肠内营养. 2010; 17(5): 309-312.
பைடு நூலகம்
3. CSCO肿瘤营养治疗专家委员会。恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识。临床肿瘤学杂志，2012,17 (1): 59-73.
肠内营养时机
2016SCCM，ASPEN指南
根据专家共识，我们建议 对收入ICU且预计摄食不 足的患者进行营养风险评 估（如营养风险评分NRS2002，NUTRIC 评分）。 高营养风险患者的识别， 最可能使其从早期肠内营 养治疗中获益。
营养 时机
营养风险较低及基础营养状 况正常、疾病较轻（例如 NRS-2002 ≤ 3 或 NUTRIC 评分≤ 5）的患者：即使不能 自主进食，住ICU的第一周不 需要特别给予营养治疗。
肠内营养的优越性：“四屏障学说”
维持肠黏膜细胞的正常结构
维
持
肠
道
固生
有物
菌 丛 的
屏 障
正
常
生
长
机械屏障
肠内 营养
免疫屏障
刺
激
胃 化酸 学及 屏蛋 障白
酶
分
泌
肠道细胞正常分泌IgA
营养支持的治疗原则
If the gut works, use it first!
只要有胃肠道功能，首选肠内营养!
营养时机？
IAP 15-20mmHg 腹腔灌注压下降 (APP) ＜60mmHg 原有脏器功能恶化或/和新增脏器功能障碍 其他:
急性胃肠功能分级
AGI Ⅳ级
胃肠功能完全丧失，并导致 患者一般状况急剧恶化，
临床表现 肠道缺血坏死 导致失血性休克的胃肠道出血
伴远隔器官功能障碍
Ogilvies 综合征（急性结肠假性梗阻症）
需要积极减压的腹腔间隔室综合症 (IAP>20mmHg) 存在大于3个器官功能障碍/衰竭（不包括 胃肠器官）
营养支持时机：胃肠功能评估
NUTRIC评分用于评价危重症患者出现不良事件的风险，且此风险可经营养支持改善
For Internal Use
1.Heyland DK, et al. C1rit0ical Care. 2011;15(6):R268.
营养支持时机：血流动力学标准
营养支持时机：胃肠功能评估
急性胃肠功能分级
分级
临床表现
临床表现
胃轻瘫伴胃潴留（4h胃残余量超过 150ml）
腹泻(>3次/日, 且>250g/d) 患者自觉腹胀，下消化道麻痹（>3天无 排便或腹部液气平） 腹内压（IAP)：12-15mmHg
胃内容物或粪便中潜血阳性 喂养不耐受，尝试肠内营养3天未达到 20kcal/kg/day目标量 其他:
急性胃肠功能分级
"AGIⅠ级：
胃肠道症状常常发生在机体经历 一个打击（如手术、休克等）之 后出现部分胃肠功能丧失，具有 暂时性和自限性的特点
恶心
呕吐 肠鸣音减弱（1次/1-3分钟）或消失（持续 3-5分钟未闻及）
大便次数减少或不排大便
自觉腹胀
急性胃肠功能分级
分级 "AGIⅡ级：
胃肠道消化和吸收功能部分丧失 无法满足机体对营养物质和水分的 需求，需要人工干预。但胃肠功能 障碍未影响患者的一般状况。
分级 AGI Ⅲ级 即使给予干预处理后， 胃肠功能仍不能恢复， 表现为持续的肠内喂养 不耐受。
临床表现 持续喂养不耐受，尝试肠内营养7天未达到 20kcal/kg/day 大量胃潴留（4h GRV>300ml 或GRV>1000ml/d） "麻痹性肠梗阻、肠道扩张出现或恶化 （横结肠>6cm或盲肠>9cm或小肠>3cm）"
临床获益
早期EN显著降低病死率, 显著降低感染发生率; 24小时内启动早期肠内营 养： ✓显著降低病死率 ✓显著降低感染发生率 ✓有减少住院时间的趋势
药物经济学 EN减少患者住院花费
营养治疗已经成为重症治疗的重要组成部分，在重症患者 的救治中发挥重要作用
Doig GS, Heighes PT, Simpson F, Sweetman EA and Davies AR. Enteral nutrition within 24 h of ICU admission significantly reduces mortality: A meta-analysis of RCTs. Intensive Care Medicine 2009 Dec;35(Issue 12):2018-2027.
Doig GS, Chevrou-Severac H and Simpson F. Early enteral nutrition in critical illness: A full economic analysis using US costs. ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013;5:429-436.
NRS 2002 主要评估内容
NRS 2002主要由三个部分构成：
– 营养状况评分（0-3分） – 疾病严重程度评分 （0-3分） – 年龄调整评分(若病人≥70岁，加1分）
三部分评分之和为总评分；总评分为0-7分
1. 杜小亮. 肠外与肠内营养. 2010; 17(5): 309-312.
营养评估工具介绍-NUTRIC评分