poppen入路课件
神经外科常见手术切口和入路ppt课件
经胼胝体-室间孔入路切口和骨瓣
经胼胝体-穹隆间入路
适应证
第三脑室内肿瘤 突入三脑室前部的鞍区肿瘤 突入三脑室后部的松果体区肿瘤
操作要点
仰卧位，头顶部抬高15°～30° 额部发迹内马蹄形切口，内侧在中线，后方在冠状缝后1cm， 外侧至颞上线；骨瓣后界达冠状缝
经胼胝体-穹隆间入路
操作要点
骨窗内侧尽量显露出矢状窦 硬膜以矢状窦为基底弧形切开 以冠状缝为后界垂直分离纵裂便可达到胼胝体体部，或者以 冠状缝向双外耳道假想连线方向沿中线分离，胼胝体切开一 般在 2cm之内 严格按中线分离透明隔，在透明隔间腔的底部可见到穹隆， 在室间孔上方纵行钝性切开穹隆间，即进入三脑室 注意保护胼周动脉，两侧大脑内静脉
体位
仰卧位，头后仰20°，面部向对侧旋转30°～ 60°，最好用 头架固定；若无头架，同最高点 身体上半身抬高 面部向对侧转动角度越大，越利于前颅窝的暴露 头部后仰可使额颞叶离开颅底，有利于颅底的显露
切口
发迹内弧形切口，始于耳屏前方1cm的颧弓上缘，向上达颞上 线附近，再弧形转向前内方，止于矢状线外侧2-3cm的发迹前 缘，切口两端连线满足眶外侧缘的显露
经翼点-颞前入路
适用于向鞍后及鞍旁延伸的病变，对间隙3、脚间池和中脑周 围区的暴露要优于标准翼点入路； 切口向耳后颞区方向延伸； 骨孔中第3孔略后移、第4孔更靠近后外侧； 蝶骨大翼和颞区的骨质要尽量咬除，以暴露覆盖颞叶的硬膜； 电凝并切断颞叶引流至蝶顶窦的静脉，抬起颞极并向后牵拉颞 叶，显露间隙3、脚间池和中脑周围区。
扩大经额人路骨窗
（引自Feiz-Erfan I, Spetzler RF, Horn EM,et al. Proposed classification for the transbasal approach and its modifications. Skull Base. 2008 Jan;18(1):29-47）
神经外科手术入路-(六)松果体区
神经外科手术入路（六）—-松果体区笔者端详着James L。
Poppen（1903–1978)肖像,情不自禁地再次想起经典的力量。
西方神经外科有两本经典巨著，即《Youmans Neurological Surgery》以及《SCHMIDEK & SWEET Operative Neurosurgical Techniques》，在各自的第六版,其松果体区肿瘤部分，均是来自美国纽约哥伦比亚大学医学中心Jeffrey N。
Bruce教授的手笔。
Bruce教授重点探讨了四种手术入路，即：1. Krause：Infratentorial Supracerebellar Approach2. Poppen: Occipital Transtentorial Approach3。
Dandy：Transcallosal Interhemispheric Approach4. Wagenen：Transcortical Transventricular Approach但是,这四种入路各自的优缺点,Bruce教授，在文中仅是给予文字阐述,却没有列出清晰的图表显示。
日本学者，确实细致、简洁。
Isao Yamamoto教授，在其文章Pineal region tumor：surgical anatomy and approach （Journal of Neuro—Oncology 54: 263–275, 2001.）中，将这四个入路各自的优缺点用图表形式夺目展示。
笔者读来,印象深刻,并认为，有关松果体区肿瘤切除手术入路的探讨、争鸣、争论,无非都是围绕着这四个图表展开.本篇无意围绕这些入路的具体技术细节展开，只是想大体谈谈笔者的几点学习感悟。
其一，由“Krause入路"谈起。
1。
特定的手术入路，具有特定的体位。
体位，是手术入路的重要组成部分。
笔者认为,手术记录、学术撰文、会议交流，如果使用“Krause 入路”词汇，则默认为采用坐位手术( Sitting position)。
poppen入路切除松果体区肿瘤的手术护理配合
造 成损 伤 ， 可能导致水 电解质紊 乱。在实施过 程中 ， 患者对手术 前 １ ｄ不用 口服泻药满意 ， 不用因 口服泻药 而致晚上不 能休 息 ，
参
考
文
献
［ １ ］黄颖 ， 石泽亚 ， 秦莉花． 加速 康复外科 护理的研 究进 展 ［ Ｊ ］ ．
现代临床护理 ， ２ ０ １ ５ ， １ ４ （ １ ０ ） ： ７ ３ — ７ ７ ．
左右 ； 症状及体征 为头痛 ５例 ， 呕吐 ３例 ， 视 力减 退 、 模糊 ３例 ， 眩晕 ２例 ， 步态不稳 ２例 ， 肢体无 力 ２例 ， 听力减退 １ 例， 视乳 头
水肿 ２例 ； 女性 Ｍ Ｒ Ｉ 所见 右枕部直 窦右旁 １ ． ４ ｅ ｍ×１ ． ９ ｅ ｎ ｌ ×１ ． ６ ｅ ｎ ｌ 肿瘤 ， 男性 ＭＲ Ｉ 所见三 脑室后部 及 四叠 体池 内 ４ ． ３ ｅ ｍ×４ ． ５
・
１ Ｏ ２・
Ｔ ＯＤ ＡＹ ＮＵＲＳ Ｅ， Ｊ ｕ ｎ ｅ， ２ ０ １ ７， Ｎｏ ． ６
ｐ ｏ ｐ ｐ ｅ ｎ入 路 切 除 松 果 体 区肿 瘤 的 手 术 护 理 配 合
邹爱 国
摘 要 目的 探讨 Ｐ ｏ ｐ ｐ ｅ ｎ 入 路 切 除松 果 体 区肿 瘤 的 手 术 配 合 及 护 理 。 方 法 回 顾 ６例 ￣ ｐ ｐ ｅ ｎ入 路 切 除 松 果 体 区肿 瘤 的 手 术 方
减轻了心理压力 。Ｆ Ｔ Ｓ 理念 主张术后早 期下床活 动 、 早 期进食 。
患者术后卧床时 间长 ， 会 降低肌 肉强度 ， 影 响肺功能及组织 氧化 能力 ， 血液循 环减慢 ， 增加血液淤滞及血栓形成 的概率 。所 以手 术后患者要早期下床活动 ， 而充 分镇 痛是早期 下床活 动的重要 保证 。术后护十需根据患 者 的具 体情况 ， 制订 早期下 床活动计
松果体区肿瘤手术入路
松果体区肿瘤手术入路（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【关键词】松果体瘤；手术松果体区肿瘤的手术治疗历史已近百年,因其位置深在,与周围血管的关系密切,肿瘤病理组织类型多,性质不一［1,2］,所以此区域手术治疗向来被认为是对神经外科医生极具挑战性的区域。
其手术指征的掌握、术式的选择一直是神经外科临床研究的热点和争论点［3,4］。
本文就目前松果体区肿瘤的手术入路做一综述。
松果体区以四叠体,松果体、缰核为界,胼胝体压部构成此区的顶部、中颞叶、枕叶、丘脑枕形成松果体区的侧界。
上蚓部是此区的底,第三脑室后壁恰位于松果体上方［5］。
松果体区肿瘤的最佳手术入路选择需要根据肿瘤本身的生长特征决定,包括肿瘤的发展方向、扩展程度,与Galen静脉系统的解剖关系和可能的病理诊断［6］,另外还要考虑外科医生的经验以及对各种手术方式的熟练程度。
松果体区的手术解剖入路大致分为两个方向:松果体上方入路和松果体后方入路。
上方入路包括:（1）经胼胝体后入路（可分为经额胼胝体——穹隆间入路和经纵裂胼胝体入路）。
（2）额部侧脑室入路。
（3）颞枕侧脑室三角部入路。
后方入路包括:（1）枕下经天幕入路；（2）小脑上幕下入路；（3）幕上、下经窦联合入路等［7,8］。
近年国外亦有经导航内镜切除松果体区肿瘤的报道［9］。
在众多术式中,经胼胝体后部入路,经颞顶皮质侧脑室三角区入路因需要切开胼胝体现较为少用。
文献报道最常用的是小脑上幕下入路,其次是枕下经天幕入路［7,8,10～14］。
1 小脑上幕下入路1.1 历史及适应证 1911年,Krause首先在他的神经外科学教材中建议用小脑上幕下入路来做小脑蚓部和四叠体区的探查术。
1913年,他报道了1例10岁儿童的病例,这是第一例成功切除松果体区肿瘤的报道。
1926年,Krause又报道了另外2例松果体区肿瘤切除术。
1971年,Stein发表了他的第一组6例病例报道,他使用现代的设备和手术显微镜,经幕下小脑上入路切除了肿瘤,后又有小脑上经天幕等多种改良型入路［3］。
Poppen显微入路手术
Poppen显微入路手术松果体区肿瘤的手术治疗Surgical management of pineal region tumors目前仍是神经外科的一大挑战。
该区域位置深在，毗邻重要血管神经，特别是大脑深部静脉对手术入路起着明显的阻碍作用，而损伤静脉往往会导致术后严重的并发症及术后反应，导致手术失败。
目前Poppen 入路是处理松果体区肿瘤最为常用的手术入路。
显微镜下进行Poppen 入路的解剖:将头固定在头架上，轴向稍稍旋转30° ～40°，使枕外粗隆位于最高点。
切口内侧到中线，下方至横窦体表投影位置，外侧为横窦中外1 /3 处，上方位于顶结节水平下，皮瓣向下翻。
在上线外侧端，枕外粗隆外上缘，矢状缝位置钻孔。
开颅后向下切开硬脑膜，可见枕叶，小脑幕及大脑镰等解剖结构。
平行并靠近直窦方向切开小脑幕，可见小脑。
小心牵拉小脑及枕叶，分离四叠体池蛛网膜，可见松果体区静脉系统及小脑上动脉，滑车神经等相关结构。
使侧大脑内静脉间距为第一间隙，同侧大脑内静脉与基底静脉为第二间隙，基底静脉与大脑大静脉为第三间隙，大脑大静脉下为第四间隙，直窦下小脑上为第五间隙。
对其中第一及第二间隙的最窄及最宽间距也进行了测量。
在Poppen 入路中可见的相关重要结构包括四叠体池、直窦、基底静脉、大脑大静脉、大脑内静脉、大脑后动脉等。
四叠体池是由胼胝体压部下表面和围成大脑大静脉及其属支的双层蛛网膜组成，是围绕中间帆的脉络膜组织的延续。
滑车神经由天幕缘进入四叠体池，在中脑侧表面向前进入环池。
基底静脉由大脑前静脉和大脑中深静脉在前穿质下汇合而成，绕过四叠体池。
根据引流的部位，从前到后可分为3 段: 丘纹体段、大脑脚段、中脑段。
中脑段起始处紧贴于同侧膝状体的表面，此段是与松果体区手术关系密切的基底静脉。
大脑内静脉起始于室间孔后方，两根平行，间隔1 ～2 mm，沿三脑室顶部后行。
在松果体平面互相分开，在胼胝体压部下方向后走形，转折向上，两侧在中线合并成大脑大静脉。
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枕叶 引流静脉 小脑幕缘 四叠体池 松果体 上丘 下丘 滑车神经 大脑大静脉 大脑内静脉 基底静脉
小脑中脑裂静脉 松果体静脉 三脑室后部 中间块 导水管 后联合 中脑 小脑 大脑后动脉 脉络膜后动脉 小脑上动脉 环池。
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手术适应证
四叠体池内肿瘤或向四叠体池发展的三脑 室和丘脑肿瘤。
松果体肿瘤、生殖细胞瘤和畸胎瘤； 中脑背侧胶质瘤； 向三脑室后部生长的丘脑胶质瘤；
✓ 大脑大静脉及其属支均属重要深部引流静脉 ，损 伤将导致术后致命损害，术中应注意分离和保护。
✓ 四叠体池肿瘤向前发展或三脑室肿瘤向后发展， 肿瘤切除后三脑室与四叠体池直接沟通。
✓ 手术对中脑上丘和下丘的影响有可能导致病人术 后双眼上视障碍。
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切口
侧俯卧位，上头架， 置枕外粗隆为最高 点。切口内侧到中 线，下方到横窦， 外侧为横窦中外1/3 交界处，上方位于 顶结节水平下。
心，必要时行保留呼吸麻醉。 病变切除过程中，应注意两侧小脑后下动脉及其分支的保
护。 四脑室为周围薄弱环节，病变发展常凸入四脑室内，手术
暴露有时需要切开小脑下蚓部或小脑上蚓部，但切开要适 度。 病变起自四脑室底部或与四脑室底部粘连，手术分离应避 免脑干的损伤。 手术有可能影响到后组颅神经是，待病人完全清醒后拔管 很有必要，同时要注意术后饮食。
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将小脑扁桃体向外牵 拉，即可暴露小脑延 髓裂及四脑室后正中 孔。小脑后下动脉沿 小脑延髓裂自下而上， 分别为蚓支和皮层支。 下髓帆覆盖于四脑室 顶下部，其下方游离 缘与两侧的小脑下脚 围成四脑室后正中孔， 通过正中孔或切开下 髓帆即可暴露四脑室 及底部。
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双额开颅额下入Biblioteka 体位冠状切口双额开颅额下入路切口及骨瓣
冠状切口右（左）额开颅额下入路
操作要点
当额窦较大时，术中钻孔可能会将额窦钻破，因此，应先钻 其余骨孔，额部正中一孔最后钻，以防巳污染的钻头造成细 菌播散。取下骨片后，小心地把额窦粘膜向下推开和保护， 如粘膜己破，宜将残余在额窦内的粘膜全部刮除(防止将来 发生额窦粘液囊肿)，最后以骨蜡封闭额窦。术毕硬脑膜缝 合后，再翻转帽状腱膜瓣将额窦破口彻底封闭，处理额窦的 器械不应继续在术中使用。
冠状切口右（左）额开颅额下入路
操作要点
若要将额部骨膜辨向颅内翻转，以修补前颅底的骨质缺损， 常使冠状切口位置高一些，扩大修补瓣面积，并使腱膜下组 织尽可能多地保留于骨膜辨上，以尽可能将眶上和滑车上动 脉保留于骨膜上。 骨窗下缘尽量接近前颅窝底，骨瓣下缘骨孔的下缘应位于眶 上缘上方，通常要求高于眶上缘5mm左右，使骨窗下缘与眶 顶相平，一般不会损伤眶上孔结构。
冠状切口双额开颅额下入路
操作要点
至距眶上切迹或眶上孔约1cm处停止帽状腱膜下剥离，沿两 侧颞上线切开骨膜，形成额部骨膜辩，从骨膜下翻起骨膜辩， 暴露眶上孔(切迹)，用微型磨钻或骨凿打开眶上扎，将眶上 神经、血管连同骨膜推向前方 两侧暴露额骨颧突，在其后方及眉间各钻1孔，再在这3孔后 方4～6cm处各钻1孔，其中眉间后方钻孔应注意避免损伤上 矢状窦。
（标准）翼点入路 改良或扩大翼点入路
经翼点-颞前入路 经翼点-胼胝体联合入路 眶颧入路 颧弓翼点人路
外伤大骨瓣开颅
切口
颞顶枕切口
幕下切口
前方切口 额、颞、顶、枕
切口
入路
颞下入路 三角区入路 Poppen入路 乙状窦前入路
枕下后正中入路 枕下乙状窦后入路 枕下正中勾形(拐杖形)切口入路 Krause入路 枕下远外侧入路 枕下旁正中入路
poppen入路(医药参考)
医药参考
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基底静脉绕大脑脚向后入四叠体池，与大脑内静 脉汇合后形成大脑大静脉。枕叶底面的静脉引流 形成枕内侧静脉，同样引流入大脑大静脉系统。
基底静脉、大脑内静脉和枕内侧静脉位于松果体 的上外侧。大脑大静脉的前方为胼胝体的压部， 呈白色。
此外与四叠体池暴露相关的解剖结构还有脉络膜 后外侧和后内侧动脉的分支，两者有可能为三脑 室后部区域的肿瘤供血。
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POPPEN入路三脑室后部暴露
医药参考
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一侧poppen入路对于大脑大静脉、同侧四叠体池 和环池的暴露较佳，其以松果体为中心，前方为 中脑的上丘和下丘，以及起自下丘下方的滑车神 经。
四叠体池向下延续为小脑中脑裂，内有小脑中脑 裂静脉向上引流入大脑大静脉，位于松果体的后 下面。
四叠体池向外延续为同侧的环池，其间有起自基 底动脉系统向后的大脑后动脉和小脑上动脉，和 起自下丘下方向后的滑车神经，三者绕中脑走行， 位于小脑幕缘的上下。
枕叶 引流静脉 小脑幕缘 四叠体池 松果体 上丘 下丘 滑车神经 大脑大静脉 大脑内静脉 基底静脉
小脑中脑裂静脉 松果体静脉 三脑室后部 中间块 导水管 后联合 中脑 小脑 大脑后动脉 脉络膜后动脉 小脑上动脉 环池。
医药参考
手术适应证
四叠体池内肿瘤或向四叠体池发展的三脑 室和丘脑肿瘤。
松果体肿瘤、生殖细胞瘤和畸胎瘤； 中脑背侧胶质瘤； 向三脑室后部生长的丘脑胶质瘤；
医药参考
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手术暴露范围和相关解剖
枕外粗隆 上项线 下项线 乳突 枕大孔后缘 寰椎 枢椎 寰椎后弓 枢椎棘突 白线 横窦
窦汇 枕窦 上矢状窦 环窦 寰枕筋膜 髁静脉 椎静脉丛 椎动脉 小脑枕大池 小脑扁桃体 小脑上蚓部 小脑下蚓部
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头部开颅手术切口设计PPT课件
入路设计原则
以最小的损伤达到目标区域 以最短的路径到达目标区域 充分考虑到重要的结构对入路的影响 为扩大暴露留有余地
切口和入路的关系
同一切口可有不同的入路
冠状切口经纵裂，经额下
相同的入路可采取不同的手术切口
额下入路中的冠状切口，额颞切口 颞下入路中的颞部切口，扩大额颞切口
切口
冠状切口 额部马蹄形切口
一、大脑半球：10个区域
额叶（又分内、外，前、中、后） 颞叶（又分内、外，前、中、后） 顶叶 枕叶 中央区（指额后，中央前、后回） 额颞交界（指大脑外侧裂区） 顶枕交界区 囊外(苍白球等…) 囊内(丘脑) 脑岛（额、颞、顶交界区）
二、幕上中线及前中颅底：11个区域
鞍区(包括蝶骨平台) 嗅沟区 胼胝体区（又分 前部、体部、压部） 松果体区(5个方向生长) 小脑幕缘(上区 ) 前颅凹底 中颅凹底区， 蝶骨嵴外1/3、内1/3（海绵窦区） 侧脑室 (包括三角部---枕角) 三脑室
额颞切口 额颞顶切口
入路
右（左）额开颅额下入路 额部经纵裂入路 双额开颅额下入路 扩大经额入路
经额叶皮质-侧脑室（室间孔）入路 经胼胝体-室间孔入路 经胼胝体-穹隆间入路
（标准）翼点入路 改良或扩大翼点入路
经翼点-颞前入路 经翼点-胼胝体联合入路 眶颧入路 颧弓翼点人路
外伤大骨瓣开颅
切口
颞顶枕切口
改良翼点入路切口
额颞顶切口（外伤大骨瓣开颅）
切口开始于颧弓上耳屏前1cm ，于耳廓上方向后上方延伸至顶 骨正中线，然后沿正中线向前至前额部发际 骨瓣采用游离骨瓣或带颞肌骨瓣，顶部骨瓣必须旁开正中线矢 状窦2～ 3cm
3.颞叶切口
适应证
颞叶病变 岩斜区肿瘤 小脑幕切迹肿瘤
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poppen入路
PPT学习交流
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概念
顶枕开颅枕下幕上入路是采用内侧到中线、下缘到 上项线的皮肤切口，行内侧到矢状窦，下缘到横窦 的顶枕骨瓣，切开硬脑膜并抬起枕叶底面，利用横 窦和矢状窦之间夹角暴露四叠体池周围病变的手术 方式。
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手术暴露范围及相关解剖
正中矢状线 上项线 顶骨 枕骨 人字缝 矢状窦 横窦 窦汇 小脑幕 大脑镰
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手术要点
切口严格按正中切开。
枕大孔及寰椎后弓骨性处理动作要轻柔。
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基底静脉绕大脑脚向后入四叠体池，与大脑内静 脉汇合后形成大脑大静脉。枕叶底面的静脉引流 形成枕内侧静脉，同样引流入大脑大静脉系统。
基底静脉、大脑内静脉和枕内侧静脉位于松果体 的上外侧。大脑大静脉的前方为胼胝体的压部， 呈白色。
此外与四叠体池暴露相关的解剖结构还有脉络膜 后外侧和后内侧动脉的分支，两者有可能为三脑 室后部区域的肿瘤供血。
枕叶 引流静脉 小脑幕缘 四叠体池 松果体 上丘 下丘 滑车神经 大脑大静脉 大脑内静脉
小脑中脑裂静脉 松果体静脉 三脑室后部 中间块 导水管 后联合 中脑 小脑 大脑后动脉 脉络膜后动脉 小脑上动脉 环池。
直窦
基底静脉
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手术适应证
• 四叠体池内肿瘤或向四叠体池发展的三脑室和丘 脑肿瘤。
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小脑幕切开以后，小脑的 上表面暴露，枕叶和小脑的 腹侧可以暴露中脑的背外侧 和上丘、下丘。大脑后动脉 和小脑上动脉沿小脑幕缘围 绕脑干向后穿出环池，分支 分别供应枕叶的底面和小脑 的上表面。四叠体池的后方 为大脑大静脉引流系统，大 脑大静脉的前方可以见到胼 胝体压部。
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切口
侧俯卧位，上头架， 置枕外粗隆为最高点。 切口内侧到中线，下 方到横窦，外侧为横 窦中外1/3交界处， 上方位于顶结节水平 下。
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皮瓣
翻皮瓣后，确认 人字缝、上项线 和矢状缝。人字 缝的下方为枕骨， 其外侧端为“星点”。 上项线的水平与 横窦相对应，矢 状缝的颅骨深面 对应上矢状窦。
一侧Poppen入路暴露的难点是大脑大静脉及其属 支的腹侧面和中线对侧的暴露。
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枕下后正中入路
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概述
枕下后正中入路是采用枕外粗隆以下的后正中切 口，沿中线切开，行两侧枕鳞骨瓣或/和寰椎后弓 骨窗，暴露和切除两侧小脑、枕大池、枕骨大孔 后缘附近、脑干背侧和四脑室内病变的手术过程。
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POPPEN入路三脑室后部暴露
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一侧poppen入路对于大脑大静脉、同侧四叠体池 和环池的暴露较佳，其以松果体为中心，前方为 中脑的上丘和下丘，以及起自下丘下方的滑车神 经。
四叠体池向下延续为小脑中脑裂，内有小脑中脑 裂静脉向上引流入大脑大静脉，位于松果体的后 下面。
四叠体池向外延续为同侧的环池，其间有起自基 底动脉系统向后的大脑后动脉和小脑上动脉，和 起自下丘下方向后的滑车神经，三者绕中脑走行， 位于小脑幕缘的上下。
• 松果体肿瘤、生殖细胞瘤和畸胎瘤； • 中脑背侧胶质瘤； • 向三脑室后部生长的丘脑胶质瘤； • 镰旁脑膜瘤、小脑幕脑膜瘤、松果体区脑膜瘤； • 枕叶脑内病变
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手术体位
侧俯卧位，头架固定，置枕外粗隆为最高点。
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入路要点
✓ 手术利用的通道位于矢状窦和横窦夹角、小脑幕 和大脑镰夹角，上述两边骨窗暴露要充分，以恰 好暴露矢状窦外侧缘和横窦上缘为最佳。
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手术暴露范围和相关解剖
• 枕外粗隆 • 上项线 • 下项线 • 乳突 • 枕大孔后缘 • 寰椎 • 枢椎 • 寰椎后弓 • 枢椎棘突 • 白线
• 窦汇 • 枕窦 • 上矢状窦 • 环窦 • 寰枕筋膜 • 髁静脉 • 椎静脉丛 • 椎动脉 • 小脑枕大池 • 小脑扁桃体
延髓 颈髓 后正中孔 闩部 正中沟 髓纹 面丘 界沟 小脑后下动脉 椎动脉 副神经。
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钻四孔，分别位于 切口的四个顶点，孔 2位于上项线外侧端， 孔4位于枕外粗隆外 上缘，孔3位于矢状 缝上，孔1无特殊要 求。
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骨瓣暴露的重点
横突和矢状窦的夹角， 一般暴露横窦的上缘和 矢状窦的内侧缘即可。 如果对横窦和矢状窦位 置的判断有误或两者存 在解剖变异的情况下， 就可能出现图11-1-5所 示的横窦和矢状窦暴露 过多或暴露不够的情况， 前者手术中应注意窦对 侧的硬脑膜剥离，后者 则需要进一步增加暴露。
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13
枕下小脑幕上入路的三 脑室后部暴露需要切开小 脑幕，切开的原则是在不 损伤直窦的前提下靠近并 平行于直窦。切开前先用 双极电凝切开处小脑幕， 逐渐向小脑幕缘切开。
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14
小脑幕切开后，即可暴 露小脑上表面，进一步 切开和分离四叠体池蛛 网膜即可暴露三脑室后 区域及其肿瘤。必要时 可以向下牵拉小脑上表 面增加暴露。
• 横窦
• 小脑上蚓部
• 小脑下蚓部
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手术适应证
沿中线生长的后颅窝后部、枕大孔背侧和颅颈交界 背侧病变。
• 小脑半球病变； • 枕大孔后缘病变； • 小脑蚓部病变； • 四脑室病变； • 脑干背侧病变； • 延颈交界病变。
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手术体位
• 侧俯卧位，头架固定。
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✓ 小脑幕切开是手术入路的重要步骤，切口位于直 窦旁并平行于直窦达幕切迹。
✓ 大脑大静脉及其属支均属重要深部引流静脉 ，损 伤将导致术后致命损害，术中应注意分离和保护。
✓ 四叠体池肿瘤向前发展或三脑室肿瘤向后发展， 肿瘤切除后三脑室与四叠体池直接沟通。
✓ 手术对中脑上丘和下丘的影响有可能导致病人术 后双眼上视障碍。
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• 硬膜周边悬吊后，十 字切开。若颅内压增 高，局部脑组织饱满， 则可以输注甘露醇或 行脑室枕角穿刺放液， 使颅压降低。
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用脑板向后上牵拉枕 叶底面和内侧面交界 处，暴露横突和矢状 窦夹角，确认直窦和 探查小脑幕缘位置， 并切开四叠体池蛛网 膜放液减压。枕极附 近的皮层静脉引流相 对较少，不影响直窦 夹角暴露的静脉要尽 量保留。