侧前方入路手术治疗胸椎间盘突出症
胸椎间盘突出症临床分析
胸椎间盘突出症临床分析
王远松;刘振华;周建生
【期刊名称】《解剖与临床》
【年(卷),期】2007(012)003
【摘要】目的:探讨胸椎间盘突出症的临床特点、诊断及手术方法.方法:分别对9例胸椎间盘突出症患者的临床表现、影像学资料和手术治疗方法进行描述.结果:侧前方入路胸椎间盘摘除术5例,侧后方胸椎间盘摘除术2例,经胸腔侧前方入路椎间盘摘除术2例.随访1～5 a,手术优良率达88.89%.结论:CT或MRI检查对确诊与定位有重要价值,胸椎间盘突出症一旦确诊,应尽早手术治疗,根据不同类型,采取不同的手术方式,可获得较好的疗效.
【总页数】3页(P188-189,192)
【作者】王远松;刘振华;周建生
【作者单位】233004,安徽蚌埠,蚌埠医学院第一附属医院骨科;233004,安徽蚌埠,蚌埠医学院第一附属医院骨科;233004,安徽蚌埠,蚌埠医学院第一附属医院骨科【正文语种】中文
【中图分类】R681.5+3
【相关文献】
1.腰椎MRI矢状位大视野扫描在胸腰结合段椎间盘突出症中的应用 [J], 王文生;丁长青;孙迎迎;张玉娜;代兰兰;丁爱兰
2.胸膝式卧位自体牵引配合穴位注射治疗老年腰椎间盘突出症100例 [J], 王远华
3.改良 TLIF 钉棒固定术治疗胸、腰段椎间盘突出症疗效观察 [J], 邹明;胡伟;袁建华;刘向阳;吴建明
4.胸段脊髓蛛网膜炎误诊为腰椎间盘突出症1例 [J], 韦颖;韦良渠
5.邵氏无痛手法配合胸踝牵引治疗腰椎间盘突出症380例 [J], 邵东浩
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胸椎间盘突出治疗方法
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胸椎间盘突出治疗方法
导语：我身边有很多人比如说我上班的领导还有我的许多亲戚朋友他们的家人，都有一个疾病胸椎间盘突出，这个疾病这个情况相信很多人对他都不是有很
我身边有很多人比如说我上班的领导还有我的许多亲戚朋友他们的家人，都有一个疾病胸椎间盘突出，这个疾病这个情况相信很多人对他都不是有很大的了解，当患上这个疾病的时候一家人都是非常担心受怕的不知道他到底危害有多大，才开始的时候只是上了几副膏药，但是效果都不是太好的，那么今天我们就给大家说一说胸椎间盘突出到底是怎么一个情况呢？
保守治疗
对于无严重神经损害和长束体征的患者，可以采用保守治疗。
具体措施包括卧床休息、限制脊柱的屈伸活动、配戴支具等。
同时配合应用非甾体类抗炎药物控制疼痛症状。
其他治疗还包括姿势训练、背肌功能练习、宣传工作等。
手术治疗
本病的手术治疗指征包括临床上以脊髓损害症状为主要表现者和保守治疗无效者。
鉴于胸段脊髓特有的解剖学特点，该节段的手术风险相对较大。
因此选择合适的手术入路以尽可能地减少对脊髓和神经根的牵拉刺激显得格外重要。
具体的手术治疗方法包括以下几种。
（1 ）后路椎板切除减压胸椎间盘切除术：若试图从后方行胸椎间盘切除，则术中必须通过对脊髓的牵拉才能使椎间盘切除得以实施和完成，常导致脊髓损害的进一步加重。
因此，该术式被认为具有高度的危险性，临床上已渐被淘汰。
故不主张在治疗中继续采用此术式。
（2 ）侧后方入路胸椎间盘切除术：该术式切除的范围包括与突出预防疾病常识分享，对您有帮助可购买打赏。
手术讲解模板：侧前方入路侧前方减压固定术
手术资料：侧前方入路侧前方减压固定术
侧前方入路侧前方减压固定术
科室：骨科 部位：腰部 麻醉：全身麻醉
手术资料：侧前方入路侧前方减压固定术
概述：
胸腰段脊柱脊髓损伤特点对手术治疗的要 求（Special Character of Thoracolumbar Spine and Spinal Cord Injury and Requirement of Surgical Treatment）
手术资料：侧前方入路侧前方减压固定术
概述：
定器复位，但最好使脊柱过伸达45°。过 伸在30°时，虽脱位可完全复位，但脊柱 后弓角常未恢复正常，椎体前缘张开 达不到80%。故此手术复位时，手术台面 需过伸达45°（图3.27.1.3.2-0-1）。
手术资料：侧前方入路侧前方减压固定术
概述：
3.胸腰段的脊髓包括腰骶脊髓、圆锥与腰骶神经根。圆锥受压而致大小便 括约肌及排出功能障碍。神经根损伤比脊髓损伤恢复率较高，对圆锥及神 经根受压的不全截瘫病人，减压手术有较好的恢复机会。胸腰段脊柱脱位 可严重损伤脱位上方脊髓，脊椎损伤可伤及根动脉，在无侧支循
手术资料：侧前方入路侧前方减压固定术
手术步骤：
至对侧，使硬膜前方完全减压。椎间盘可以咬除或切除。露出其两侧骨板 （图3.27.1.3.2-5）。 6.椎体间植骨融合 在减压骨槽前方，约相当于椎体中前部凿出骨槽，自椎 体中部向上超过椎间隙至上位椎体中。槽深要超过椎体横径1/2以上。测量 骨槽大小，自同
手术步骤：
3.切除肋骨 将拟切除肋的横突上下横突 间韧带切断，推开附着小肌，咬除横突直 至椎体边缘，沿肋骨面中线用电灼切开， 自椎旁向外约10cm至腋后线，上顺下逆推 开骨膜，先剪断外端，再分离肋椎关节取 下肋骨。在椎旁偏外侧切开肋床，即可看 到胸膜反折处，将反折缘向上推开保护 （损伤则发生气胸）（图
胸腰椎骨折的诊断与治疗方法
胸腰椎骨折的诊断与治疗方法摘要】目的总结胸腰椎骨折的诊断与治疗方法。
方法 2004～2010年收治胸腰椎骨折患者12例，男9例，女3例。
所有患者经详细体格检查及X线片、CT、MRI扫描等获得确诊。
结果依据影像学诊断确诊并采取不同治疗方法。
结论胸腰椎骨折多伴有椎神经损伤，且造成的神经功能缺失极其严重，所以对其治疗时要十分重视。
【关键词】胸腰椎骨折神经损伤诊断治疗胸腰椎不稳定性骨折是临床上常见的急性创伤，占所有脊柱外伤的10％～20％[1]，其中20％～50％合并有神经损伤。
由于胸腰椎解剖位置极其重要，骨折同时多伴有椎神经损伤，且所造成的神经功能缺失极其严重，所以要十分重视。
本院2004～2010年诊治胸腰椎骨折合并神经损伤患者12例，现将诊治情况报告如下： 1 临床资料1.1一般资料本组男9例，女3例，年龄23～57岁，平均37岁。
致伤原因：高空坠落、车祸、重物撞击等。
合并脊髓损伤： A组5例，其中不全瘫4例，全瘫1例；B组7例，其中不全瘫5例，全瘫2例。
1.2诊治方法 7例保守治疗，治疗方法包括：脊柱牵引、高压氧等；5例手术治疗(其中Ⅱ型1例，Ⅲ型4例)，手术均经脊椎椎板切开减压、神经根探查松解，2例患者同时进行了内固定。
2 结果12例患者经6个月～3年随访，2例Ⅰ型骨折、6例Ⅱ型骨折脊柱神经损伤症状均部分恢复，小腿后外侧麻木，踝关节跖屈受限，2例Ⅱ型未恢复，半瘫，2例Ⅲ型骨折患者中未恢复，全瘫。
3 诊断胸腰椎骨折诊断有临床和影像学两种，由于篇幅所限，只讲解影像学诊断：（1）X线检查：一般采用以骨折为中心的正、侧位X线平片，它可显示椎体密度改变、椎体总体形状、椎间隙情况。
正位片示椎体呈扁平状，椎体密度增高，椎弓根间距增大, 但椎体骨折片显示不清。
侧位片示椎体被压缩呈楔形改变，相邻椎间隙增宽。
正常椎体的后缘线在侧位片上可见清楚完整的弧形。
（2）CT扫差：在发现椎体内低密度裂隙缝影、附件骨折、小关节脱位、骨折片突入椎管、椎管狭窄等征象具有优越性; 可多方向行三维重建，因此可在急诊使用。
经皮侧方入路椎间孔镜下髓核摘除治疗腰椎间盘突出症的疗效观察
度 。结 果
术 后 所 有 患 者 均 获 得 随 访 ，时 间 １ ２ ～２ ４个 月 （ 平均 １ ６个 月 ） 。２ ５ ６例 患 者 的 临 床 症 状 均 得 到 明 显 改 善 ，无 一 例 出
现脊 柱 不 稳 、神 经 粘 连 、神 经 根 损 伤 、感 染 或 硬 脊 膜 撕 裂 等 并 发 症 。术 后 １周 与 术 前 在 腰 腿 痛 ＶＡ Ｓ评 分 的 差 异 具 有 统 计 学 意义 （ Ｐ ＜０ ． ０ ５ ） ；而 术 后 １ 周与术后 ３ 个 月 比较 时 ，差 异 则 无 统 计 学 意 义 （ Ｐ＞ Ｏ ． ０ ５ ） 。根 据 Ｊ Ｏ Ａ 评 分 标 准 ，优 ２ ２ ５例 ， 良 １ ８例 ，可 １ ３ 例 ，评 分 的优 良率 达 ９ ４ ． ９ 。结论 经 皮 侧 方 入 路 椎 间 孔 镜 下 髓 核 摘 除 治 疗 腰 椎 间 盘 突 出 症 ，具 有ｕ ｎ ，ＬＩ Ｕ Ｃ ｈ ｕ ｎ ｈ ｕ ａ， ＣＨＥＮ Ｑｉ ｙ ｏ ｎ ｇ，ＬＩ ＡＮＧ Ｇｕ ｉ ｑ ｉ ｎ ｇ． Ｄｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｓ ｐ ｉ ｎ ａ ｌ ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ，Ｆｕ ｚ ｈ ｏ ｕ Ｍｕ ｎ ｉ ｃ ｉ ｐ ａ ｌ ｓ ｅ ｃ ｏ ｎ ｄ ａ ｆ ｆ ｉ ｌ ｉ ａ ｔ ｅ ｄ ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ，Ｘｉ ａ ｍｅ ｎ Ｕｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ，Ｆｕ ｚ ｈ ｏ ｕ ，Ｆｕ ｊ ｉ ａ ｎ ３ ５ ０ ０ ０ ０ ，Ｃｈ ｉ ｎ ａ ［ Ａｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ ］ Ｏｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ Ｔｏ ｅ ｖ ａ ｌ ｕ ａ ｔ ｅ ｔ ｈ ｅ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｅ ｆ ｆ ｉ ｃ ａ ｃ ｙ ｏ ｆ ｌ ａ ｔ ｅ ｒ ａ ｌ ｐ ｅ ｒ ｃ ｕ ｔ ａ ｎ ｅ ｏ ｕ ｓ ｔ ｒ ａ ｎ ｓ ｆ ｏ ｒ ａ ｍｉ ｎ ａ ｌ ｅ ｎ ｄ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｉ ｃ ｄ ｉ ｓ ｃ ｅ ｃ ｔ ｏ ｍｙ ｉ ｎ ｔ ｈ ｅ
高级卫生专业资格正高副高骨外科学专业资格(正高副高)模拟题277)_真题-无答案63
高级卫生专业资格（正高副高）骨外科学专业资格(正高副高)模拟题2021年(77)(总分135.78,考试时间120分钟)多项选择题1. 可以应用于外科导航手术的立体定位技术主要包括A. 光学定位法B. 机械定位法C. 超声波定位法D. 电磁定位法E. 声学定位法2. 患有腰椎管狭窄症时，出现下述情况时可考虑手术治疗（）。
A. 经正规的非手术治疗无效B. 明显的神经根痛和明确的神经功能损害，尤其是严重的马尾神经损害C. 自觉症状明显并持续加重，影响正常生活和工作D. 进行性加重的滑脱症状、侧凸伴相应的临床症状和体征E. 颈椎病发展至出现明显的脊髓、神经根、椎动脉损害，经非手术治疗无效即应该手术治疗3. 胸腔镜辅助小切口常见的并发症为A. 暂时性肋间神经痛B. 内脏结构损伤C. 肺不张D. 气胸E. 神经并发症4. 胸椎间盘突出症可能出现的症状有A. 双下肢肌张力增高，双下肢病理征阴性B. 下肢肌力减弱，腱反射减弱C. 单纯足下垂D. 排尿、排粪功能障碍E. 双下肢肌力减弱，双下肢病理征阴性5. 有关腰椎管狭窄症的治疗，正确的观点是A. 确诊为腰椎管狭窄症应早期手术B. 对于症状轻又无明显体征者，应先保守治疗C. 有明显的神经根痛和明确的神经功能损害者手术治疗D. 凡减压者均应进行植骨融合及内固定术，以防止术后出现腰椎不稳等E. 对受压的马尾和神经根组织进行充分、有效的减压，减压范围越广越好6. 根据影像学资料将上颈椎骨性结构的畸形分为（）。
A. 发育不全B. 结构不完整C. 分节不全D. 结构不对称E. 结构畸形7. 经腹腔镜腰椎融合术的适应证是A. 有症状的退行性腰椎间盘病变B. 腰椎管狭窄C. 多节段椎间盘退变D. Ⅰ度椎体滑脱症E. 腰椎不稳伴腰痛8. 颈椎管狭窄症的病因分类A. 发育性颈椎管狭窄B. 退变性颈椎管狭窄C. 医源性颈椎管狭窄D. 继发性颈椎管狭窄E. 感染性椎管狭窄9. 可引起脊柱后凸畸形的是A. 先天性椎体发育不良B. 脊柱结核C. Scheuermann病D. 强直性脊柱炎E. 神经纤维瘤病10. 下列说法正确的是A. 成熟型的胸椎黄韧带骨化CT显示密度均匀B. 成熟型的骨化可能会进一步增大，从而对脊髓产生压迫C. 若成熟型的黄韧带骨化只对硬膜囊产生压迫，可以不予手术切除D. 黄韧带骨化和钙化是相同的概念E. 成熟的骨化已经对脊髓产生压迫，应予以切除11. 因人而异，但腰背痛与下肢放射痛仍然是椎间盘突出症的主要症状，具体表现为（）。
胸椎间盘突出症的手术治疗(附19例报告)
除 对 外 侧 或 软 性 胸 椎 间 盘 突 出比 较 适 宜 。
关 键 词 胸 椎 问 盘 突 出 ； 力 肌
中图分类号
Ｒ６ １ ５ ８ ． ３
文献标识 码
Ａ
文章编号
１ ０ —５ ０ ２ ０ ） ６０ ３ —３ ０ １９ １ （０ ２０ —４ ２０
ＳＵ Ｒ Ｇ Ｉ ＣＡ Ｌ Ａ Ｎ Ａ Ｇ Ｅ Ｍ ＥＮ Ｔ Ｆ Ｅ Ｒ Ｎ Ｉ Ｍ ｏ Ｈ ＡＴＥＤ ＴＨ ｏ Ｒ Ａ Ｃ Ｉ Ｄ Ｉ Ｃ ＳＣＳ
（ １ 例报告） 附 ９
刘俊 宾 夏 仁 云
（ 中 科 技 大 学 同 济 医学 院 附 属 同 济 医院骨 科 华
武汉市
４０２ ） ３ ０ ２
摘 要 目的 ： 讨 胸 椎 间 盘 突 出的 诊 断 和 治 疗 方 法 。方法 ： １ 探 对 ９例 中 央 型 、 正 中 型 、 旁 外侧 型 胸 椎 间 盘 突
出症 进 行 了椎板 切 除 减 压 和 椎 体 后 外 侧 切 除 肋 骨 横 突入路 手 术 治 疗 ， 察 其疗 效 。结果 ： 效 令 人 满 意 ， 中 观 疗 其
９例 优 ， ６例 良 ， ２例 可 ， 差 。结论 ： 外侧 切 除肋 骨横 突 入路 对 中 央 型胸 椎 间 盘 突 出摘 除 彻 底 ， ２例 后 而半 椎板 切
现 脊 髓 压迫 症 状 ， 须 手 术 治 疗 。我 们 自 １ ８ 必 ９ ８年 至 ２０ ０ ０年 期 间 ， １ 对 ９例 胸 椎 间 盘 突 出 的 病 人 实 行 手
前路减压植骨内固定治疗胸腰段椎间盘突出症
・ ３ ８ ７・
・
临床论 著 ・
前 路 减 压 植 骨 内 固定 治疗 胸 腰 段 椎 间盘 突 出症
于铁 淼 ， 苗会玲 ， 靳 宪辉 ， 张 庆胜 ， 崔胜 杰
摘要 ： 目的 探讨前路减压植骨 内固定 治疗 胸腰 段椎 间盘 突出症疗效 。方法 对 １ ８例胸腰段椎 间盘 突出症
患者行左侧经 胸膜 （ 腹膜 ） 外入路 ， 截取合适 长度 肋骨嵌 插植入 于椎体 间隙并 行 内固定 。结果
ｖ ｅ ￣ ｅ ｂ ｒ ａ ｌ ｂ ｏ ｄ ｙ ｃ ｌ ｅ ａ ｒ ａ ｎ ｃ ｅ ａ ｎ ｄ ｆ ｉ ｘ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ． Ｒｅ ｓ ｕ ｌ ｔ ｓ Ａ ｌ ｌ ｔ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗｅ ｒ ｅ ｆ ｏ ｌ ｌ ｏ ｗｅ ｄ ｕ ｐ ｆ ｏ ｒ ｏ ｎ ｅ ｔ ｏ ｔ ｈ ｒ ｅ ｅ ｙ ｅ ａ ｒ ｓ ． Ａｆ ｔ ｅ ｒ ９ ｍｏ ｎ ｔ ｈ ｓ ，ａ Ｉ Ｉ ｇ ｏ ｔ ｓ ｏ ｌ ｉ ｄ ｂ ｏ ｎ ｅ ｇ ｒ ａ ｆ ｔ ｆ ｕ ｓ ｉ ｏ ｎ；Ｎｏ ｉ ｎ ｔ ｅ ｒ ｎ ａ ｌ ｉ ｆ ｘ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｌ ｏ ｏ ｓ ｅ ｎ ｉ ｎ ｇ ，ｇ ｒ ａ ｆ ｔ ｂ ｌ ｏ ｃ ｋ ｅ ｍｅ ｒ ｇ ｅ ｎ ｃ ｅ，ｃ ｏ ｌ ｌ ａ ｐ ｓ ｅ ｓ ｃ ｒ ｅ ｗ，ｐ ｌ ａ ｔ ｅ
经关节突入路手术治疗胸椎间盘突出症的护理
般采用二代头孢于术前 １ｄ 脉滴注 ， 中备用抗 生素盐水 静 术
在缝合前进行伤 口的反复 冲洗 。术前 使用抗 生素 也可 以为术 后继续 使用抗 生 素 提供 依据 。本组 ３ ６例 患者 均 未发 生 伤 口 感染。
３２ 术后护理 ．
病变累及的一个或多个 节段 ）从后方 切除一侧 的关 节突 ， ， 充分 显露 脊髓 和硬膜 ， 查 突出椎 间盘 的部位 、 围以及 与硬膜 的 探 范
大小便 的训练等 ； 做好术前各种检查 ， 常规 备皮 、 备血 。因骨组
织抗 病力 弱容易引起 细菌感染 ， 因此 术前皮肤准 备要严格 。术
前禁食 、 １ 。同时 进行神 经功 能的评 估 ， 水 ２ｈ 为术后对 比提供 依据 。此外 由于胸椎手术 的特殊性 ， 术后 有可能损伤交感 神经
率较高 Ｊ 。我科 自 ２０ 年 １ 月至 ２０ ０３ １ ０６年 ｌ 月共 收治胸椎 问 １ 盘 突出症患者 ４ 例 ， 中 ３ ５ 其 ６例采用经小关节 突后外侧入路摘 除椎 间盘 ， 报告如下。
１ 资料 与 方法
部束带感 改善 不 明显 ， 双下 肢肌 力 明显恢 复 （ 但 １级恢 复为 ３ 级） １ ； 例术后大小便功 能恢复不 明显 ， 行针灸对 症治疗 后 １ ２ｄ
２ 结 果
３ ２ １ 一般护理 ： ．． 患者 术毕 返 回病 房后 ， 妥善 安置 ， 应 固定 好 各条引流管 ， 取平 卧位 ， 头偏 向一侧 ， 以免发 生误 吸致窒 息 。 给予低 流量 吸氧 ２～３Ｕｍｎ严密观察神 志和生命体征变化 ， ｉ， 特 别是呼 吸情况 ， 及时清 除呼 吸道分 泌物 ， 鼓励 患者进 行有效 咳
恢 复。无 术中神经根损 伤。
后外侧入路治疗胸椎间盘突出症18例分析
生脊髓损 伤 ， 瘫发 生率较 高 ， 截 因此 该术
式逐渐 被放弃 。侧 方入 路是 目前采 用较 多 的一种手术方 法 ， 它不但能直接显露 出 突 出的椎 间盘 ， 免 了对 脊 髓 的 直接 操 避 作， 而且手术效果好 。侧方入路有经胸腔 侧前方入路 和不经胸 腔的侧后 方入路 ， 各 有优缺点 。侧前方入路尽管疗效好 ， 但潜 在 的并发症威胁较大 ， 如肺炎 、 气胸 、 肺不 张 、 腔 感染 、 糜胸 ， 胸 乳 还有 Ａ ａ ｋｅ ｉｎ ｄｍ ｉ ｃ ｗ 动脉损伤等 ， 别是对无 此手术经验的医 特 生来说难 以开展 。由于大 多数 医 院的 医 生已熟练掌握 了采用肋骨 、 突切除的侧 横 后方入路治疗脊柱结核的方法 ， 故将 该方 法应用于治疗胸椎间盘突 出症 ， 易于接受 及减少并发症 ， 高手术疗效 。该 方法尽 提 管破 坏了小关节突 ， 对脊柱 的稳定性 有一 定影响 ， 本组 随 访病 例 未 出 现脊 柱 不 但 稳， 这可能与胸椎周 围组织有力 的保护 有
其 中退 行性变 占大 多数 ， 以老年 人多 见 ，
突出的椎间盘 以硬化间盘为 主 ， 包括间盘
史 ４例 。临 床表 现 ： 病 人 完全 瘫 痪 ， １例
余１ ７例有不 同程度 的双下肢乏 力 ， 木 ， 麻 行走困难 ， 步态 不稳 ， 感觉减退或消失 ； 肌
钙化和骨赘形成 。外伤性多见 于青 年人 ，
讨 论
资 料 与 方 法
一
胸 椎 间 盘 突 出症 较 少 见 ， 起 胸 椎 间 引
般资料 ： 组 ｌ 椎 间盘 突 出症 本 ８胸
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・短篇论著・侧前方入路手术治疗胸椎间盘突出症李端明 姜延洲 吴奋起 张韶峰 杨传铎中图分类号 R681.53 文献标识码 A 文章编号 1005-8478(2003)10-0681-02作者单位:武警总医院骨科,北京市永定路69号 100039作者简介:李端明(19692),男,湖北鄂州人,主治医师,研究方向:脊柱外科,神经损伤。
电话:(010)68212211×75720 1992年2月～1996年4月开展经胸腔侧前方入路手术切除椎间盘治疗胸椎间盘突出症9例,经1～4年随访,效果良好。
1 临床资料采用经胸腔侧前方入路的手术方法治疗中央型和旁中央型胸椎间盘突出症9例,其中男6例,女3例,年龄25～62岁,平均49岁,全部病例均经脊髓造影,CTM 或MRI 检查确诊,椎间盘突出平面T 9～101例,T 10～112例,T 11～125例,T 122L 11例。
临床表现主要有:背部及下肢疼痛,肋间放射痛,胸腹部束带感,下肢无力,行走困难,不稳,小便功能障碍。
2 手术方法采用气管内插管全身麻醉,侧卧位,根据情况决定左侧卧位或右侧卧位,对高位椎间盘突出用左侧卧位,低位椎间盘突出用右侧卧位。
切口沿预定要切除的肋骨,前端起于腋中线,后端止于骶棘肌旁,长约20～25cm 。
依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜和肌层,剥离切除部分肋骨。
切开肋骨床及胸膜,撑开胸廓,切除残留的肋骨头和肋骨颈。
防止损伤通向椎间孔的肋间神经和血管。
对T 10～L 1部位的胸椎间盘突出,因膈肌阻挡,显露差,可做胸膜联合切口,切断膈肌附着点,显露椎体的侧方。
在椎间孔的前侧方的椎间隙放入长注射针头,拍X 线平片,确定手术的椎间隙。
用磨钻在病变椎间盘的上椎体后外侧下缘和下椎体后外侧上缘开窗,磨除骨质,显露突出的间盘和受压的硬膜囊,再用刮匙刮除突出的间盘和骨赘,对硬膜囊和脊髓神经结构进行减压。
彻底止血,放置胸腔闭式引流管1根,逐层缝合肌层,关闭胸腔,48～72h 拔除引流管,2周后拆线可下床活动。
2 结 果本组病例术后均没有胸腔感染、肺不张、乳糜胸和大血管损伤等并发症发生,也没有神经症状加重,随访1～4年,平均2年10个月,采用Otani 分级方法1评价手术效果,优3例,占33%;良5例,占55%;一般1例,占12%;没有不良和失败的病例,均获得满意效果。
3 讨 论胸椎间盘突出症是一种少见病,仅占所有椎间盘突出的0.25%～0.75%。
引起胸椎间盘突出的常见原因是退行性变和外伤。
其中退行性变占大多数,以老年人多见,突出间盘以硬化间盘为主,包括间盘钙化和骨赘形成。
外伤性多见于青年人,突出以软化间盘为主。
胸椎间盘突出可发生在各个椎间盘,但常发生在下胸椎,大约75%在T 8～L 1,以T 11～12间隙最多见,可能的原因是下胸椎靠近脊柱活动度最大的部位受到的扭转力最大,间盘受损的可能性最大。
在诊断方面,胸椎间盘突出的症状不典型,病史不明确,临床体征变化较多,发病率较低,未引起临床医生重视等因素常延误诊断。
临床上大多数病例表现为背部、胸部和下肢疼痛(有时为放射性疼痛)、麻木、感觉异常、下肢无力或强直、括约肌功能障碍(膀胱和肠道功能紊乱)。
根据椎间盘突向椎管的位置和方向分为:中央型、旁中央型、外侧型3种类型,其中中央型和旁中央型最多见,约占70%～90%。
影像学诊断,在脊柱X 线平片上,胸椎间盘突出可表现为椎间隙变窄和椎间盘钙化。
在本组病例中,有5例(56%)表现为间隙变窄,4例(44%)表现为钙化。
脊髓造影,表现为造影柱不全梗阻和完全阻断。
近年来,随着医疗技术发展,采用了非侵入性技术MRI 。
因MRI 和CTM 的高诊断率,使MRI 和CTM 逐渐取代了脊髓造影方法,成为诊断胸椎间盘突出症有价值的方法,并能为外科医生手术提供帮助。
在治疗上,大多数学者2认为当胸椎间盘突出症表现临床症状,特别是伴有神经功能损害时,采取手术方法治疗防止脊髓压迫的后遗症是必须的。
以往报道的用后路椎板切除减压、椎间盘切除来治疗胸椎间盘突出的方法,因其神经损害的高发生率和缓解症状失败而被淘汰。
1958年Crafoord 第一个报道了应用前入路经胸腔通过开窗减压治疗胸椎间盘突出而获得功能完全恢复的病例。
本科自1992年开展经胸腔侧前方入路椎间盘切除术治疗胸椎间盘突出症9例,没有出现并发症,均取得良好效果。
它的优点是:(1)更直接、更好地显露突出的椎间盘和广泛地显露受压的硬膜囊,避免了对脊髓的直接操作。
同时减压较彻底充分,这在治疗中央型和旁中央型椎间盘时尤为重要。
(2)直接切除突入硬膜内的椎间盘物质,有利于骨赘切除。
(3)避开了在神经间孔流向脊髓的血管,减少了对脊髓血供的影响,是安全的减压方法。
(4)经胸腔侧前方开窗切除椎间盘不会破坏脊柱稳定性,没有必要进行椎间植骨融合和内固定。
尽管本组病例未出现术后并发症,但经胸腔入路手术的潜在性并发症是存在的,如肋间神经和肋间血管的损伤,Adamkiewicz 动脉的损伤,肺炎、肺挫伤、乳糜胸、肺不张、胸腔感染等,有经验的医生可减少这些并发症。
为保证手术效果,术前精确的放射学诊断和定位是很重要的。
经胸腔椎间盘切除,充分减压是治疗胸椎间盘突出特别是中央型和旁中央型突出时安全有效的方法。
参考文献:〔1〕 Otani K ,Y oshida M ,Fujii E ,et al.Thoracic disc herniation :surgicaltreatment in 23patientsJ .S pine ,1988,(13):1262.〔2〕 Kuklo TR ,Lenke L G.Thoracoscopic spine surgery :current indica 2tions and techniquesJ .Ortho p Nurs ,2000,19(6):15～22.(收稿:2002209219 修回:2003201203)・个案报告・胸廓出口综合征合并四卡综合征1例孙 明 徐 林 于胜军 吕浩然 中图分类号 R681 文献标识码 C 文章编号 1005-8478(2003)10-0682-01作者单位:山东省烟台市烟台山医院骨科,264001 临床上胸廓出口综合征(TOS )合并远端神经卡压并不少见,但多为单卡或双卡,合并多卡罕见,2002年本院收治1例TOS 合并四卡综合征患者,报告如下:患者,男21岁,因右手麻木、刺痛、抓握无力,渐加重4个月。
查体:颈、肩、肘关节活动及肌力正常,腕屈、指屈力明显减弱,大鱼际肌萎缩(+),肌力3级,小鱼际肌萎缩(+),肌力3级,拇指对掌功能受限,骨间肌萎缩(+),肌力3级;前臂内侧皮肤感觉轻度减退,手指及掌心皮肤感觉明显减退。
肘部:正中神经Tinel 征(+)、尺神经Tinel 征(-),腕部:正中神经Tinel 征(+),尺神经Tinel 征(+)。
肌电图提示正中神经肘部,腕部卡压,尺神经腕部卡压。
X 线片示双侧T 7横突过长。
诊断:右正中神经肘部、腕部卡压,右尺神经腕部卡压。
在臂丛神经阻滞麻醉下行神经探查松解术。
术中见正中神经在指浅屈肌腱弓处被卡压变细,指浅屈肌腱弓增厚,卡压点以远神经直至掌心外膜增厚,神经表面呈暗黄色,质地硬;腕部:正中神经和周围肌腱粘连,周围肌腱水肿,腕横韧带明显增厚,腕管容积变小。
将指浅屈肌腱弓增厚部分及腕横韧带部分切除,增粗部分神经纵行切开外膜,行神经内松解;外膜切开后,见神经束也增粗变性,尺神经在Guyon 氏管处变细,远近侧约有8cm 明显增粗变性,外膜暗黄,但无明显卡压组织。
将神经游离并切开外膜行神经内外松解。
术后第2d ,患手麻木明显减轻,抓握力增加。
术后半年复查,右手仍感麻木,尺侧较重,又诉右肘部疼痛不适,肘内侧触痛。
查体:腕屈、指屈力基本正常,大鱼际肌轻度萎缩,对掌功能基本正常,小鱼际肌萎缩(+++),肌力2级,骨间肌萎缩(+++),肌力1级;前臂内侧皮肤感觉减退,各指掌侧及掌心感觉麻木,尺侧较重,肘部尺神经Tinel 征(+),正中神经Tinel 征(-),腕部尺神经Tinel 征(-),正中神经Tinel 征(-),Adson 试验(+),Roos 试验(+),Wright 试验(+)。
肌电图检查:尺神经锁骨段感觉神经传导速度减慢,前侧内侧皮神经传导速度减慢,第1骨间背侧肌、小指展肌存在纤颤电位;颈椎X 线片显示第T 7横突过长。
诊断:胸廓出口综合征并肘部尺神经卡压。
由于患者拒绝行颈部神经探查,只在臂丛神经阻滞麻醉下行右肘管尺神经探查术,术中见右肘管上方约5cm 处有异常纤维束卡压,肘管狭窄,尺神经活动度很小,神经外膜增厚,行纤维束带切除,尺神经彻底松解,外膜切开减压。
术后第2d 感觉手麻木减轻;术后半年复查,右手仍感麻木,骨间肌、小鱼际肌明显萎缩,爪形手畸形,前臂内侧皮肤感觉麻木,Adson 试验(+)。
讨 论患者第1次入院由于查体欠全面仔细,远端神经卡压症状体征明显,掩盖了TOS 的症状,未能做出全面正确诊断。
第2次入院,根据全面查体和上次病史推断,患者的正确诊断应该是:胸廓出口综合征并四卡综合征,即TOS 并正中神经、尺神经肘部、腕部卡压。
临床上TOS 合并远端神经卡压并不少见,但多为单卡和双卡,象本例合并四处卡压的多卡患者非常少见。
现代观点认为,TOS 合并远端神经卡压的原因有如下几点1、2:(1)周围神经在近端受压后,由于轴浆运输受阻,导致远端神经代谢障碍,使其对卡压的敏感性增高。
(2)近端卡压后,远端神经静脉和淋巴回流受阻,神经水肿,对卡压敏感性增高。
(3)其他疾病如糖尿病,引起神经本身病理改变,使其对卡压敏感性增高。
(4)神经内组织异常,使其对卡压的敏感性增高。
最新治疗TOS 合并远端神经卡压的方法是同期手术切除、松解TOS 与合并远端神经所有卡压,能消除全部卡压因素,并具有预防再次形成双卡或多卡的作用,疗效较好3。
本例患者由于拒绝颈部手术,只做了远端神经松解,故最后仍遗留患手麻木、爪形手畸形等功能障碍。
参考文献:〔1〕 张高孟,蔡智民.双神经卡压综合征J .中华手外科杂志,1997,13:25～27.〔2〕 Wood V E.Double 2crush nerve compression in thoracic 2outletsyn 2dromeJ .J Bone Joint Sur g ,1990,72:85～87.〔3〕 路新民,等.同期手术治疗胸廓出口综合征合并远端神经卡压的疗效J .中华手外科杂志,2001,17:37～39.(收稿:2003202220)。