经侧前方入路一期植骨内固定治疗胸腰椎结核
一期侧前方入路病灶清除植骨双钉棒系统内固定治疗胸腰椎脊柱结核
临床骨科杂志2017 Dec;20(6)• 641•doi：10. 3969/j.issn.1008-0287. 2017.06.001•临床论著•一期侧前方入路病灶清除植骨双钉棒系统内固定治疗胸腰椎脊柱结核聂治军1白静静1张银刚2,徐洪海1常彦海1李全义1摘要：目的探讨前路一期侧前方人路病灶清除、自体髂骨植骨融合、双钉棒系统内固定治疗胸腰椎脊柱结核的临床疗效。
方法对35例胸腰椎脊柱结核患者术前常规抗结核治疗2 ~ 3周,待全身状态改善后均采用一期前路结核病灶清除、髂骨椎间植骨融合、双钉棒内固定手术。
术后继续系统抗结核治疗1~ 18个月。
记录手术时间、术中出血量、并发症、植骨融合情况，比较术前、术后3个月及末次随访时VAS评分、Cobb角、ESR、CRP,观察末次随访时脊髓神经功能ASIA分级改善情况。
结果手术时间120 ~ 225 min,术中出血量450 ~1 060 ml。
术中及术后无严重并发症发生。
患者均获得随访，时间12 ~22个月。
术中切除病灶组织经病理检查均符合结核改变。
末次随访时患者结核症状均消失,E SR及CRP恢复正常。
植骨融合时间8 ~ 12个月。
随访期间患者无移位、松动、断裂等并发症发生。
末次随访神经功能ASIA分级:1例B级者恢复至C级，4例C级者3例恢复至D级、1例恢复至E级，18例D级者均恢复至E级。
结论在全身有效标准化抗结核治疗基础上，一期前路结核病灶清除、髂骨植骨融合、双钉棒内固定手术治疗胸腰段脊柱结核疗效满意，有利于神经功能恢复，可矫正后凸畸形，恢复脊柱生物力学稳定性。
关键词:胸腰椎结核;侧前路人路;植骨；内固定;脊柱融合中图分类号：R 529. 2 ;R 687. 3 文献标识码：A 文章编号= 1008 -0287(2017)06 -0641 -04Treatment of thoracic and l umbar spinal tuberculosis via anterolateral approach with one-stage focus debridement and bone grafting with double screw-rods internal fixation systemNIE Zhi-jun，BAl Jing-jing，ZHANG Yin-gang，XU Hong-hai，CHANG Yan-hai，LI Quan-yi(；Deptof Orthopaedics，Shaanxi Provincial People's Hospital，Xi'an，Shaanxi710068，China;Dept of Orthopaedics，the First Affiliated,Hospital of XV an Jiaotong University，XV an，Shaanxi710061，China)Abstract：Objective To investigate the clinical effect of one-stage focus debridement via anterolateral approach，autologous iliac grafting and internal fixation with double pedicle screws system in the treatment of thoracic and lumbarspinal tuberculosis. Methods The 35 cases of thoracic and lumbar spinal tuberculosis were routinely received antitubercular drugs for 2 〜3 weeks b efore operation. After the improvement of the overall condition, one-stage anterior focus debridement，autologous iliac g rafting fusion and internal fixation with double nail were used via anterior approach. After operation，they were systematically and routinely treated with antitubercular drugs The operation time,intraoperative blood loss,complications,bone fusion were recorded. The preoperative，3 months a-ter operation，last follow-up，visual analogue scale(V AS)，Coronary Cobb angles, ESR and CRP were analyzed. The improvement of ASIiA classification of spinal nerve function was recorded at the last follow-up. Results Operationtime was 120 〜225 min，and the intraoperative blood loss was 450 〜1 060 ml. No severe complications were observedduring operation and after the operations. All patients were followed up for 12 〜22 ing operation were proceeded by pathological examination and conformed to tuberculosis. The symptoms of tuberculosiswere eliminated，ESRand CRP returned to normal at the last follow-up. The bone graft fusion time was 8 〜12 months.There were no complications such as shift，loosening or breaking of the implants during the follow-up period. of ASIiA grade B recovered to grade C，4 grade C recovered to grade D in 3 cases，and grade E in1 case，18 casesgrade D recovered to grade E. Conclusions On the basis of the effective, systemic and routine antituberculosis treatment, the surgical treatment of thoracic and lumbar spinal tuberculosis with one-stage anterior debridement, autologousiliac grafting and double screw-rods internal fixation are effective. It is beneficial to the recover correction of kyphosis and restoration of biomechanical stability of the spine.Key words:thoracic and lumbar spinal tuberculosis;anterolateral approach;bone graft;internal fixation;spinal fusion基金项目：国家自然科学基金项目（编号:81371987)作者单位:1陕西省人民医院骨科，陕西西安710068E-mail:xjtimzZj@;张银刚，男，副教授，副主任医师，博士生导师，通讯作者，主要从事脊柱外科研究，E-mail:zyingang@mail.xjtu.西安交通大学医学院第一附属医院骨科，陕西西安 作者简介：聂治军，男，硕士，主治医师，主要从事脊柱外科研究• 642•临床骨科杂志2017 Dec;20(6)2012年3月〜2015年6月，我们采用一期侧前方入路病灶清除、椎间植骨融合及内固定术治疗35 例T… ~L5节段胸腰椎脊柱结核患者，疗效满意，报 道如下。
一期前路椎体间植骨融合并内固定治疗胸腰椎结核
采 用一 期 前路 病 灶 清 除 、 骨 内 固定 手 术 治 疗 。 果 经 平 均 １ 植 结 ８个 月 （２ ２ １ ～ ６个 月 ） 随 访 ，５ 惠者 脊 柱 结 核 均 治 愈 ． 的 ４例
无 局 部 结 核 复 发 ， 骨 全 部 骨 性 融合 ， 凸矫 正 角度 １ 。 无 手 术 并发 症 。结 论 植 后 ９， 胸腰椎结核 ， 凸成 角矫 正 畸 形 术 后 患 者 能早 期 离床 活动 ， 疗 效 果 满 意 。 治 【 关键 词 】 脊 柱 结核 ； 脊 柱 融合 术 ； 脊柱 固定 术 【 图分 类号 】 Ｒ５ ９ ２ 中 ２ ． 【 献 标 识码 】 Ｂ 文 【 章 编 号】 １ ７ － ５ １ ２ Ｏ ） ３ Ｏ ８ 一 ２ 文 ６ ２ ３ １ （ Ｏ ８ Ｏ 一 ５ １Ｏ 脊 柱 前 路 一 期 病 灶 清 除 植 骨 内 固定 治 疗
复 发 。内固定位 置满意 ， 无松 动 ， 畸形 矫正 满意 。植 骨 半年 均 已骨性愈合 。术后 后 凸角度 为 ５～１ 。平 均矫 。 ０， 正 角 度 为 １。 ９。在 合 并 截 瘫 的 ２ ７例 中 ， １例 术 前 Ｆ ａ ｋｅ分级 Ａ级 的患者术 后 恢复 到 Ｃ级 ； ｒｎ ｌ 术前 Ｂ级 的 ５例 ， 复 到 Ｃ级 １ ， 恢 例 Ｄ级 １ ， 例 Ｅ级 ３ ； 前 Ｃ 例 术 级的 １ ８例 ， Ｄ级 的 ３例均恢 复到 Ｅ级 。
脊柱 结 核继 发于肺 结 核 ， 占全 身 骨与关 节结 核 的 ５ 左 右 ， 年发病 率 明显 上升 ， Ｏ 近 是一种 病残较 严重 的 传 染病 。随着 脊柱外 科 的发展 ， 体病灶 清除 彻底 ， 椎 椎 间一 期植 骨融 合 及合 理使 用 内 固定 重建脊 柱 稳定 性 ， 预防 晚期并 发症 的原则 和方法 已经被广 大骨科 医师接 受 和 掌握 。我们从 ２ ０ 年 １ ０２ Ｏ月～ ２ ０ ０ ６年 ７ 采用经 月 前 路 病灶 清 除 、 自体椎 体 间植 骨并 前 路脊 柱 内 固定术 治疗 胸腰椎 结核 ４ ５例 ， 获得满 意效果 。
一期前路病灶清除植骨内固定治疗胸、腰椎结核的护理
护 理
文 章 编 号 ：０ ２６ ７ （ ０ ７ １ －４ ５ ０ １ ０ — ９ ５ ２ ０ ） ６１ ９ —３
中 图 分 类 号 ： ４ １ Ｒ ２ ． Ｒ ７ ，５９２
近 年来脊 柱 结核 患者 逐年 增加 ， 中 以胸 、 椎 其 腰 结 核最 常见 ， 多节段 受 累 ， 致胸 、 段脊 柱失 稳 、 常 导 腰 后 凸畸形 、 脊髓 受 压等 一系 列并 发症 ］ 。因此 胸 、 腰 椎 结核 的病灶 彻 底清 除及 稳定性 的一期 重建 在 脊柱
ｌ ４例 ， 级 ４ 例 ， 级 ２ Ｄ ｌ Ｅ ８例 。
大 事 ， 手术 相关 的 知识 如 ： 对 手术 风 险 、 手术 后 疗 效
等 缺乏 客 观认识 ， 有对 经济 的担 忧 ， 者往往 既有 还 患
绝处 逢 生 的希望 ， 又有 严 重 的焦 虑 、 惧 、 郁 的心 恐 忧 理 。我们 根据 患 者 的具 体 情 况 仔 细 观 察 ， 动 与 主
结 核外科 治疗 中越来越 受 到重 视［ ］ ２ 。我科 ２ ０ ０ ２年 ２月 ￣２ ０ ０ ６年 ２月采 用 一 期 前 路 病 灶 清 除 、 自体 骨
水、 甲硝 唑液 反复 冲洗 。在 胸 椎 及 胸腰 段 （ Ｉ Ｔ ～ ）
常规 取髂 骨 ， 行椎 间植 骨 融 合 ； 腰 椎 常 规 取 髂 骨 ， 在
患 者建 立 良好 的护 患关 系 ， 入 了解其 心理 状 态 ； 深 讲 解 手术 的有关 知 识 以及各 阶段 的注意 事项 及患 者应
１２ 手 术方 法 手术 采 用气 管插 管静 脉 复合 麻醉 ， ． 胸椎 结 核 （ Ｔ ９例 采 用 胸椎 后 外 侧 人 路 或 经 Ｔ ～ ） 胸 腔人 路 ； 腰 段 结 核 （ ～ Ｉ ） ３例 采 用 胸 腰 段 胸 Ｔ ４ ： 后外 侧人 路 （ 肾切 口） 腰 椎 结核 （ ； Ｉ Ｉ ３ ～ ） ４例采 用
经前路病灶清除植骨一期内固定术治疗胸腰椎结核的效果观察
ＭＰ Ｎ 与Ｒ Ｕ 在治疗 输尿管上段 结石 均有较好 的安全性 以及疗 ＣＬ ＬＬ 效 ，都 具有创 伤轻 、痛苦少 、恢复快 的特点 ， Ｃ Ｌ ＭＰ Ｎ 不可避 免 肾实 质的损伤 ，术 中出血较Ｒ Ｕ 多，术 后出血率也较Ｒ Ｌ 高 ，但手术时 ＬＬ ＵＵ 间短 。临床 医生进行治疗 时 ，应该结合 患者 的具体病情 ，多发结石 ， 输尿管 合并 肾结 石 ，患者有腰 部手术 史应优先 考虑ＭＰ Ｎ ，注意穿 Ｃ Ｌ 刺点最 好选择经后 外侧Ｂｏｉ氏无血管 区经过 肾实 质穿刺入 肾集合系 ｒｄｅ
【 键 词】 病 灶清除 ；植 骨 ；内固 定；胸腰椎 结 核 关
中图分类号 ：Ｒ ２ ． ５ ９２
直接损伤，出血极少。肾功能不全的患者手术时要求尽量保护原有
肾功 能少 受损伤 ，因此 此时不 宜选用ＭＰ ＮＬ Ｃ ，若 结石合 并感 染 时行
［ Ｖ ｇａｉ ，ｏｚ ＳＢ ｒｅｌ ｉ， １ ａｃｌ ｊｒ ｓ ｆ ｒ ｅ ｕ ４ 】 ｉｎｌＣＬ ｎ ｉ ，ａ ｌｎ ｅ ａ． ｓｕａ ｉ ｕｉ ｔ ｒ ｇ ｉ Ｉｔ Ｖ ｒｎ ｅ ａ ｅｐ ｃ
石 ，此时Ｒ Ｕ 术是首选，对于输尿管崎型，弯曲或同时并发输尿管 ＬＬ
狭 窄患者 ，特别是压迫 导致的狭窄 ，ＭＰ Ｎ 处理效 果不佳 ，但Ｒ Ｕ ＣＬ ＬＬ
取石处理输尿管上段结石比较【 省林 医学， １， ３： ９５０ Ｊ 】 ２ １ ２（） ６—７ ． ０ ３ ５ ［】 梁卓寅， ３ 单志昌， 陈秀萌． 经皮肾镜术和腹腔镜输尿管切开术治
疗 输 尿管 上段 结 石 的对 比［］ 际 泌尿 系统 杂 志 ，０９２ ６： Ｊ． 国 ２ ０ ，９（）
７ — ２３ ２１ ７ ．
一期前路椎体间植骨内固定治疗胸腰段脊柱结核(附41例报告)
经 １ 例为跳跃性脊柱结核， 病变累及胸 ８９ ｌ 及腰 ３ 月 。其 中 ２例 出现 切 口感 染 ， 换 药 及 抗 感 染 处 理 、 、０ 、 ｌ ３ 经 ４ 。术前后 凸畸形 （ｏｂ 角 小 于 ３。ｌ ｃｂ ） Ｏ ２例 ，０ 一 后好转 ， 例出现椎旁及切 １下积液 ， Ｂ超引导下 ３。
本组 ４ 例 ， ２ １ 男 ９例 ， １ ； 女 ２例 年龄
２ ０岁 一 ４岁， ５ 平均 ３ ． ３ ７岁。病程 ｌ 个月 ～ １ ５年。 其中病灶位于胸椎 ｌ 例 ， ０ 胸腰段 ｌ ， ５例 腰椎 １ ， ５例
本组患者均接受随访（ ２ ３ ） １ ～ Ｏ 个月 ， 平均 １ ９个
・
１ ・ ８
青 海 医 药 杂 志２ ０ 年 第 ３ ０ ９ ９卷 ２期
讨
论
腰 背痛 。并且 由于尽 可能 的恢 复和 维持 了椎 管 的结 构， 有利 于神 经功能 的恢 复。
脊柱结核是一种常见 的肺 外结核 ， 际上是一 实
应用内固定技术于脊柱结核的治疗是脊柱外科
种特殊类型的骨关节结核。脊柱结核破坏椎体及椎 的一大发展 ， 已为大多数学 者广泛接 受和认可 。 并
结核病一直是发展中国家较严重 的传染病。据 压 。然后应用椎体前路内固定器矫正椎体后凸畸形 流行病学调查 ， 肺结核患者 中多 于 ５ ％的人合并有 并用钛质脊柱前路 接骨板 固定 ， ０ 并取三面骨皮质 的
骨、 关节结核 ， 而其 中脊柱结核约 占４ ％， ８ 致残率极 髂骨块或肋骨嵌入骨缺损处。局部应用链霉素 １ 克 高 。传统的外科治疗方 法为局部病灶清 除、 】 植骨 或异烟肼 （ ． — ． ） ０ １ ０ ３ 克。手术结束放置引流管 ， 进 融合 ， 但存在脊柱稳定性差 ， 假关节发生率高 、 易复 入 胸腔者 予 以胸腔 闭式 引流 。 发以及不能矫正后凸畸形， 术后 卧床时间长 的弊端。 ２３ 术 后处理 ．
侧前方入路一期病灶清除植骨内固定治疗腰椎结核
经侧前方入路一期病灶清除 、 取
髂骨植骨 、 钉板系统 内固定手术是治疗腰椎结核的有效方法 ， 具有矫正畸形 、 稳定脊柱 、 预防植骨块移位 、 术后
ＬＡ ｉｎｌ ｇ Ｊ Ｎ ｉ ｕ ｎ ＸＡ ｅｇｍｉ ＩＮＧ Ｔａ — ｎ ，Ｉ Ｇ Ｌ— ａ ， Ｉ Ｏ Ｚ ｎ — ｎ （ ｅｔｆ Ｏ ｔ ｐｄｃ， ｅＰ ｏｌ Ｓ ｏ ｉ ｌ ｏ Ａ ｙ ｇ Ｄｐ ｒ ｏｅ ｉ ｔ ｅ ｅ ｓ ｔ ｏ ｈ ｓｈ ｐ Ｈ ｐａ
ｏ ｕ ｉ ｉ ， ｕ ｉ Ｇ ａ ｇ ｉ ５ ７０ Ｃ ｉ ） ｆＧ ｉ ｎ Ｃｔ Ｇ ｉ ｎ ｕ ｎ ｘ ｐ ｇ ｙ ｐ ｇ， ３ ２ ０，ｈｎ ａ
Ａ ｓ ａｔＯｂｅｔ ｅ Ｔ ｓ ｓ ｔｅｅ ｉ ｃ ｆ ｏ ｅｇ ｆｆｓ ｎａ ｄａｔ ｉａｅ ｌ ｐ ａ ｓ ｂｌａｏ ｓａ ｌ ｒａ ｂｔ ｃ： ｊｃｉ ｏａｓ ｓｈ ｆｃ ｙｏ ｎ ｒｔ ｕｉ ｎ ｎｅ ｏ ｔｒ ｉ ｌ ｔ ｉｚｔｎａ ｎａｔ ｎ— ｒ ｖ ｅ ｆａ ｂ ａ ｏ ｒｌ ａ ｓ ｎ ａ ｉ ｉ ｅ
ｔ ｅ ｔ ａｍｅ ｔｆｒ ｌｍｂ ｒｖ ￣ｅ ｒ ｕ ｅ ｃ ｌｓｓ Ｍ ｅ ｈ ｄ ３ ａｉｎｓ ｗ ｔ ｕ ｅｃ ｌ ｓ ｆｔ ｅ ｌｍｂ ｓ ｃ ａ ｅ ｉｎ ｕ ． ｉ ｒ ｔ ｎ ｕ ａ ｅ ｂ ａ ｔ ｂ ｒｕ ｏ ｉ． ｔ ｏ ｓ ２ ｐ ｔ ｔ ｉ ｔ ｂ ｒ ｕ ｏ ｉ ｏ ｕ ｏ ａ ｒ ｌ ｇｏ ｎ ｖ ｅ ｏ ｅ ｈ ｓ ｈ ｒ ｄ ｒ ｅ ｔａ ｔｒ ｒｄ ｃ ｍｐ ｅ ｓｏ ｉ ａ ｏ ｅ ｇ ａ ｕ ｉｎ ａ ｄ ｓ ｒ ｗ— ｌｔ ｙ ｔｍ ｘ ｔ ｎ ａｔｒ ａ ｔ ｕ ｅｃ ｌｓｓｍｅ ｉａ ｅ ｗ ｎ ｎ ｅ ｉ ｅ ｏ ｒ ｓｉｎ，ｌ ｃ ｂ ｎ ｒ ｆ ｆ ｓ ｎ ｃ ｅ ｐａ ｅ ｓ ｓｅ ｆ ａ ｉ ｆ ｎ ｉ ｂ ｒ ｕ ｏ ｉ ｏ ｉ ｔ ｏ ｉ ｏ ｅ ｔ ｄｃ— ｔ ｎ ｗ ｔ ｕ ｉｄ ｆ ｒ ｇ ｏ ｉ ｅ ｈ ｍｏｈ ｒ ｐ ｒａ ａ ｔｔ ｏ ｗ ｅ ｓ ｐ ｅ ｐ ｒ ｔ ｅｙ Ｒｅ ｕ ｔ Ａｌ ｐ ｔ ｎｓ ｓ ｏ ｉ ｉ ｆ ｒ ｎ ｓｏ ｕ ｓｃ ｍｂ ｎ ｄ ｃ ｅ ｔｅ ａ ｙ ｆ ｔ ｅ ｓ ｅ ｋ ｒ ｏ ｅ ａｉ ｌ ． ｓ ｌ ｏ ｈｏ ｋ ｄ ｏ ｌ ｗ ｖ ｓ ｌ ａｉ ｔ ｔ ｄ ｅ ｏ
前方入路病灶清除一期植骨融合内固定治疗腰椎结核手术疗效评价
前 方 入 路 病 灶 清 除 一 期 植 骨 融 合 内 固定 治 疗 腰 椎 结 核 手 术 疗 效 评 价
沈 茂 尚显 文 张 皓 （ 贵 阳医学院附属 医院骨科 ５ ５ ０ ０ ０ ４ ）
２ ０ ｌ ，（ ８ ） ．
一 一 ～ 一 一 一 ～
～ ～ 一 一
一 一 ～ 一 粕
［ ３ ］ 张朝霞， 梁丽凌．卡贝缩官素在预防和治疗剖宫产术中术后出血的临床研究［ Ｊ ］
中国现代 医学杂志， ２ ０ １ １ ， （ １ ４ ） ： １ ６ ５ ９— １ ６ ６ １ ．
一 一 一 ～
从临床 资料来看胎盘是术 中出血 的重要 因素 ， 子宫收 缩乏力是 术 中出血的首 要原
因 一 ， 此外还有巨大儿或胎盘早剥等 ， 对于此类 患者要 注意预 防出血。子宫破 裂损伤及 胎盘早剥 可引起剖宫产术 中大出血， 故要注 意加强围产期 ， 积极 治疗 妊高征 ， 严 格掌握 催 产素使用 的指征， 密切观察病理性子 官及剖宫 产史 的产 程 ， 防止 子宫破裂 的发生 ． 尽 量避免大出血的发生。 参考文献 ［ １ ］ 张喜连 ．剖宫产术中、 术后大 出血的处理［ Ｊ ］ ．河南外科学杂志 ， ２ ０ １ ０ ， １ ６ （ ３ ） ． ［ ２ ］ 李爱兰．米索前 列醇 与缩 宫素预 防产 后 出血 的临床 效果 ［ Ｊ ］ ．中国 医药科 学
２ ． 结果 ２ ． １出血 量 结 果
在１ １ ６例产 妇 中， ３ ８例 出血 量达 １ ０ ０ ０—１ ５ ０ Ｏ ａ ｒ ｌ ， ４ ８例 高达 １ ５ ０ １ ～２ ０ ０ Ｏ ａ ｒ ｌ ， ２ ５例 ２ ０ ０ １ — ２ ５ ０ ０ ｍ ｌ ， ４例 ３ ０ ０ ０ ｍ ｌ ， １ 例出血量在 ３ ０ ０ ０ ｍ ｌ 以 上。 ２ ． ２出血 原 因分 析 子宫收缩无力 ８ ４ 例（ ７ ２ ％） ， 胎盘黏连 ｌ ０例（ ８ ％） ， ， 胎盘早 剥 ５ 例（ ４ ％） ， 胎盘植入 ２ 例（ １ ％） ， 子 宫内翻 ２ （ １ ％） 例， 子宫破裂损 伤 ３ （ ２ ％） 例， 前 置胎盘 ５ （ ４ ％） 例， 多胎 妊 娠５ （ ４ ％） 例。 ３ ． 讨论 产后 出血是产科分娩期 的严重并发症 ， 剖官产术中出ｍ是 常见并发症 ， 其死亡 率较 高， 临床处理过程复杂 ， 如何预 防和处理产后 出血时产科 医务 人员所关注 的课题之 一。 目前 ， 由于社会 、 家庭等综合 因素 的影 响， 剖宫产率有逐步 上升趋势 ， 剖宫产 大出血 的发生率也有所增 加。Ｉ 临 床 表现为产道 出血 急而量 多， 或持续 少量出血 ， 重者可 发生休 克 。同时可伴 有头晕乏力 、 嗜睡、 食 欲不振 、 腹泻 、 浮肿 、 乳汁不通 、 脱发 、 畏寒 等。产妇 必须做好产前检查 ， 对有产后出血史 ， 患有 出血倾 向疾病 如血液病 、 肝炎等 ， 以及 有过多 次 刮宫史 的产妇 ， 应提前人院待产 ， 做好血 型、 备好血 ， 以防在分娩 时发 生万一。
一期前路病灶清除植骨内固定治疗胸腰椎结核(附15例分析)
部表现 ， 其治疗基本原则 是个 体化综 合治 疗 ， 包括 休息 、 制动 、 加 强营养 ， 抗结核药物 、 手术 治疗等 。抗 结核 药物 治疗仍 然是 脊柱 结核治疗重 中之重 ， 必须贯穿整个 治疗 过程 。抗结核药物应用
必须遵循 “ 期 、 合 、 早 联 适量 、 规律 、 程 ” 则 ， 有抗 结核 药物 全 原 没 治疗 的基础 ， 脊柱 结核是难 以治愈 的。大 部分 患者处于病 变初发 阶段 ， 病变仅在椎体 及椎旁组织 ， 骨质 破坏 轻 ｘ线 片病 变显 示不 明显 ， 容易误诊 ， 某些患者 不正规 抗结 核治 疗 ， 造成病 变发 展 ， 椎
中外 医学 研 究
女ｌ ｌ 薯
２１ ０ １年 １ 月 第 ９卷 ０
第３ ０期
Ｃ Ｉ Ｅ ＥＡＮ Ｏ ＥＧ Ｄ Ｃ ＬＲ Ｓ Ａ Ｃ Ｈ Ｎ Ｓ Ｄ Ｆ Ｒ Ｉ Ｎ ＭＥ Ｉ Ａ Ｅ Ｅ Ｒ Ｈ
跨。 ｌ ｌ Ｉ ｌ 誊 ｌ ｔ
｜ ｌ。 ． √ ≯ ＿ｌ 一 ｜ ＿ ＿ Ｉ ｌ ｌｌ ・ 一 ≯ｌ 毒 ｌ！ 曩强 ｌ ｌ。 ｌ ＿ 。 Ｉ＿ ｌｌ ｌ ｌ ｌ：
骨 内固定治疗胸腰椎结核 ， 传统方法缩短 治疗周期 ， 较 患者 可早期 下床 活动 ， 利 于康 复 ， 免二期 手术 ， 有 避 降低 费用 ， 是一 种安全 、 效 有
的治疗方法 。
【 关键词 】 脊柱结核 ； 前路 ； 植 骨； 内固定
近年来 ， 脊柱结核发 病呈 上升趋 势 ， 脊柱结 核病 变常 多节段
１２ 治疗方法 ． １２ １ 术前 准备 ．． １ ５例患者术前 均 常规肌 注链霉 素 ， 口服异 烟
肼、 利福平和 乙胺 丁醇 三联 ， 用药 时间 为 ２～ ４周 ， 治疗 期 间加 强
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经侧前方入路一期植骨内固定治疗胸腰椎结核
目的：探讨经侧前方入路一期植骨内固定治疗胸腰椎结核的临床疗效。
方法：对16例胸腰椎结核患者严格正规抗痨治疗4周，患者中毒症状改善后，行前路病灶清除一期植骨融合内固定手术，术后常规抗痨治疗9~12月，观察术后症状改善、神经损害恢复、脊柱后凸矫正、植骨融合情况。
结果：所有患者术后均获得随访，随访时间为10~48个月，平均31.2个月。
术后全身症状及局部疼痛消失；神经症状有不同程度恢复，后突畸形明显矫正，植骨融合时间3~6个月，平均4个月。
随访期间未出现明显内固定松动，未见结核复发。
结论：对胸腰椎结核患者行前路病灶清除一期椎间植骨内固定治疗可明显缓解患者症状，改善生活质量，有效矫正脊柱后凸畸形，重建脊柱稳定性，获得良好的骨性融合，达到良好的临床效果。
近年来，随着免疫性疾病的增长及耐药性细菌的增加，结核感染在全球呈回升趋势。
而脊柱结核占骨与关节结核的首位，其中以胸、腰椎结核最常见，常多节段受累，导致胸、腰段脊柱失稳、后凸畸形及脊髓受压等一系列并发症，病灶彻底清除及脊柱稳定性的一期重建在脊柱结核的外科治疗中越来越受到重视[1]。
笔者所在科采用前路病灶清除、一期自体骨椎间植骨、前路内固定治疗胸、腰椎结核16例，短期临床效果满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组16例胸腰椎结核患者中，男7例，女9例；年龄21~60岁，平均36岁。
术前患者均有明显腰背部疼痛，经CR、CT、MR检查诊断为结核，术后病理确诊。
累及椎体T11~L3，其中T11、T12 3例；T12、L1 4例；L1、L2 2例，L2、L3 2例，T11、T12、L1 3例，T12、L1、L2 2例。
伴椎旁脓肿者12例，术前脊柱后突角为19.0°~58.4°。
神经系统功能按Frankel脊髓损伤分级：B级1例，C级1例，D级2例。
1.2方法
1.2.1术前准备所有患者均行X线、CT和(或)MRI明确诊断。
影像学主要表现为椎体破坏、塌陷、椎间隙变窄、椎旁软组织肿胀、脊柱后凸畸形，伴或不伴脊髓、马尾神经受压。
术前进行2~4周的正规抗结核治疗，主要是三联用药(利福平、异烟肼、链霉素)，偶为四联用药(利福平、异烟肼、链霉素、乙胺丁醇或将链霉素改为吡嗪酰胺)。
定期复查ESR，待ESR呈下降趋势或无进一步加快、结核中毒症状减轻、食欲好转时即可手术。
1.2.2手术方法气管插管全麻，90°侧卧位，经胸腰椎侧前方进入，暴露病椎及相邻健康椎体，吸净脓液，刮除肉芽、死骨并切除病椎和相邻椎间盘，病椎切除时应彻底清除破坏的结核灶，直到正常骨质为准。
伴有截瘫的病例做椎管前方减压，解除脊髓压迫。
术前测量病椎椎体高度及后凸角。
分别于上下位正常椎体植入螺栓，以上下螺栓为支撑点，安装撑开器，将椎体撑开，恢复椎体正常高度。
矫正后凸畸形，测量缺损区上下的距离。
取稍长于骨槽的三面或两皮质骨的髂骨块嵌入植骨，保证植骨块牢固稳定。
去除撑开器，置入钛钢板，拧紧螺栓的螺帽。
上下椎体及植骨块各拧入一枚螺钉固定。
彻底冲洗切口后，放置胸腔引流管或腹膜后引流管，逐层缝合切口。
1.2.3术后处理观察胸腔闭式引流及腹膜后负压引流2~3 d，待呼吸音正常、胸腔无积气积液后拔除引流管；预防性应用抗生素；观察伤口愈合、瘫痪恢复(采用Frankel神经功能分级法)及并发症发生情况。
卧床休息4~6周后佩带支具下床活动。
术后3周内复查ESR和肝、肾功能，以后每月复查1次，定期复查X线片。
术后行四联抗结核治疗，3个月后行三联结核治疗9~12月。
2结果
所有患者术后切口均一级愈合，均获得随访，随访时间为10~48个月，平均31.2个月。
术后全身症状及局部疼痛消失；术前2例Frankel D级患者术后恢复至E级，1例B级恢复至D级，1例C级恢复至D级，神经症状有不同程度恢复。
Cobb角由术前平均30°(15°~40°)恢复到术后的15°(10°~21°)，后突畸形明显矫正，植骨融合时间3~6个月，平均4个月，无移位、折断与明显吸收。
随访期间未出现明显内固定松动，未见结核复发。
3讨论
3.1手术可行性近年来，耐药菌株的增多给胸腰椎结核的治疗带来很大困难，手术方式的改进及手术质量的保证，对提高治愈率及矫正后凸畸形至关重要。
Mustafa等[2]认为，单纯后路固定而没有良好的前路支撑将无法阻止后凸畸形的发展。
而前后路联合手术时间过长，出血多，增加病死率及各种并发症。
本组16例采用前路病灶清除、一期髂骨植骨内固定，术后全身症状及局部疼痛消失；神经症状有不同程度恢复，后突畸形明显矫正，植骨融合，无移位、折断与明显吸收，随访期间未出现明显内固定松动，未见结核复发，是一种不错的治疗方法。
3.2前方入路的优点脊柱结核手术主要目的是彻底清除病灶，脊髓减压、矫正和(或)预防后凸畸形，重建脊柱稳定性。
脊柱结核常常破坏脊柱前柱及中柱承重部分的椎间盘和上下邻近椎体，可以彻底清除病灶中的死骨和脓腔，直接去除前方压迫硬膜囊的坏死组织，减压彻底、安全，不易伤及脊髓神经根[3]。
3.3结核行内固定的可行性脊椎结核的治疗在临床上仍未得到统一，手术彻底清除病灶内不可逆的病变组织是必须的。
但对于病灶局部植入内固定器械争论较多，研究表明，钛合金生物的相容性好，结核杆菌对金属异物的亲和力小，对内置物黏附性较小，产生的生物膜既小又薄，为结核病灶中使用内固定提供了理论基础[4]。
临床研究进一步证实，即使存在金属异物，采用抗结核化疗照样能充分治疗结核[5-6]。
本组16例患者均未出现生物材料的相关感染，更进一步肯定了内固定的安全性。
3.4一期植骨内固定优点在病灶彻底清除的同时，一期重建脊柱的稳定性有
利于结核病变的静止，愈合前路椎间植骨支撑力强，植骨块与椎骨接触面大，植骨块受压应力作用易于融合嵌插在椎体间的植骨块和前路钢板的支撑，可直接重建被破坏的前中柱结构，恢复前中柱的承重功能。
通过椎体间的撑开矫正了后凸畸形，恢复了脊柱生理曲度，解决了因力线前移引起的一系列问题，术后即可恢复稳定性[7]。
3.5结核的化疗手术不能替代全身抗结核药物治疗，药物治疗贯穿于整个抗结核治疗过程，是治疗脊柱结核的根本方法，且应遵循“早期、规律、全程、适量、联用”的原则，并强调全程督导，本组病例术后化疗9~12个月，取得良好疗效。
3.6结核病灶引流问题病灶清除后创面渗血、渗液等不能及时引出，将成为新的感染源导致感染，特别是合并巨大脓肿更为突出[8]。
短期放置负压引流，使病灶区净化，有利于脓肿闭合，降低病灶复发的概率，同时并没有增加混合感染及窦道形成的几率。
总之，对胸腰椎结核患者行前路病灶清除一期椎间植骨内固定治疗可明显缓解患者症状，改善其生活质量，有效矫正脊柱后凸畸形，重建脊柱稳定性，获得良好的骨性融合，达到良好的临床效果。
参考文献
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(收稿日期：2011-12-26)(本文编辑：连胜利)。