胸腰椎结核的手术治疗

胸腰椎结核的手术治疗
作者：崔明海
来源：《中国实用医药》2016年第06期
【摘要】目的探讨胸腰椎脊柱结核的手术方法。

方法 28例住院治疗的胸腰椎结核患者，采用前、后路手术内固定治疗，前路手术11例，后路手术17例，分析手术治疗效果。

结果术后随诊12～36个月，平均随诊25个月，无结核复发，无内固定相关并发症， Frankel分级显示神经功能均有恢复，后凸畸形明显改善， Cobb角平均（11.5±4.8）°。

结论采用一期前路或后路手术内固定治疗胸腰椎结核能明显改善患者临床症状，达到临床治愈，值得推广应用。

【关键词】胸腰椎结核；前路手术；后路手术
近年来脊柱结核发病呈上升趋势，致残率也大幅度上升。

但传统手术单纯病灶清除卧床时间长，后凸畸形矫正不完全，神经功能恢复不佳导致治疗效果不理想。

本院收治了28例胸腰椎结核患者，采用前、后路手术内固定治疗，效果满意，报告如下。

1 资料与方法
1. 1 一般资料 2006年3月～ 2013年3月本院收治的胸腰椎结核患者28例，其中男12例、女16例，胸椎8例，胸腰椎13例，腰椎7例；前路手术11例，后路手术17例。

术前脊髓神经功能FranKel分级[1]， B级4例， C级14例， D级10例。

1. 2 术前准备入院后行胸部CT排除开放性及血行播散性肺结核，正规四联抗结核药物（链霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇）治疗3周，体温正常，血沉下降，纠正贫血、低蛋白血症，心肺功能正常后行手术。

1. 3 手术方法
1. 3. 1 前路手术均采用全身麻醉，胸椎采用病变侧经胸腔或胸膜外入路，胸腰段采用胸腹联合入路，腰椎采用腹膜后间隙倒八字切口。

先清除椎旁或腰大肌脓肿，显露病灶及上下各一正常椎体，把坏死的椎间盘，终板及骨组织彻底切除，然后用刮匙及干纱布反复刮除和擦拭，对脊髓及马尾神经充分减压。

反复冲洗创面，于上下椎体植入螺钉，撑开，测量选择合适的钛笼其内填入适量的肋骨或髂骨颗粒，安放连接棒加压固定，放入链霉素1 g，放置胸腔闭式或腹膜外引流管。

1. 3. 2 后路手术取俯卧位后正中切口，逐层切开，常规显露病椎及上，下两个椎板，关节突，横突，置入椎弓根钉，适当加压矫正后凸畸形，咬除病椎较重一侧横突，向锥体前方剥离，把坏死的椎间盘，终板及骨组织彻底切除，取髂骨植入椎间，安放连接棒，横杆，加压锁定，放置链霉素1 g，留置引流管。

2 结果
术后随诊12～36个月，平均随诊25个月，无结核复发，无窦道形成，无内固定相关并发症，腰背部疼痛明显减轻，可正常生活，术后1年随访， Frankel分级显示神经功能都有恢复，后凸畸形明显改善， Cobb角平均（11.5±4.8）°，病椎达到骨性融合，无复发。

3 讨论
3. 1 手术入路选择目前治疗胸腰椎结核经常采用前路、后路、前后路联合三种手术入路方式。

前路手术主要适用于：①胸腰椎结核坏死组织造成脊髓，马尾神经前方受压，需要进行前方减压；②多椎体结核；③胸腰椎结核破坏严重，稳定性差，后凸畸形严重[2]。

后路手术适用于：①腰骶椎结核，前路显露困难的胸腰椎结核；②一般状态差，心肺功能不能耐受的老年患者；③病变主要在椎体后缘，椎弓根，椎管内脓肿；④既往已经一次或多次前路手术[3] 。

前路钉棒系统结合钛网固定，能够使支撑力更加坚强，选择长度更加方便，矫正后凸畸形更加有效。

其优越性在于其重建脊柱稳定性效果可靠，术后可在支具保护下早期起床活动，有利于患者的康复。

还有很好的撑开功能，有利于恢复椎体高度，矫正脊柱后凸畸形。

其缺点是手术入路复杂，创伤大，容易损伤内脏器官。

后路椎弓根钉结合椎间植骨、椎板、小关节植骨融合，能够提供三柱固定，可早期稳定脊柱，有利于脊柱早期融合，可部分矫正后凸畸形，提高脊柱的稳定性。

缺点是无法直接清除椎体前方的结核病灶，无法直接稳定病灶区域内的椎体，融合范围较长，破坏脊柱后路的稳定性，因此在选择手术入路时，应根据具体病情，个体化原则全面考虑，采用最佳手术入路。

3. 2 内固定器械的应用治疗脊柱结核，脊柱病变部位的稳定性是影响脊柱结核愈合的关键，局部结核病变部位稳定后，脊柱结核病变才能静止达到骨性融合，这是脊柱结核治疗的最终目的。

目前很多临床研究表明在胸腰椎结核病灶内植骨并应用内固定是安全可行的，能够使胸腰椎结核达到即刻稳定、维持或提高胸腰椎结核后凸、侧凸畸形的矫正率，促进植骨融合[4]。

有学者从细菌粘附角度探讨了脊柱结核内固定的安全性问题，研究发现生物材料相关感染的原因和难治性在于细菌，体内细胞外基质可粘附材料表面形成一层生物膜，细菌得以逃避机体免疫及抗菌药物作用，造成感染持久不愈。

用扫描电镜观察结核杆菌对内植物的粘附情况，以表皮葡萄球菌为对照，发现葡萄球菌可分泌较多细胞外粘质并大量粘附于材料表面形成厚的膜样物，而结核杆菌粘附较少，而结核杆菌对表面粗糙的材料吸附能力高于光滑表面 [5]。

这为脊柱结核安全性奠定了实验基础。

3. 3 手术适应证和时机选择金大地等[6]提出其主要适应证有：①脊柱结核造成椎体破坏明显，在病灶清除后必须植骨以恢复椎体高度者；②脊柱结核已造成脊髓前方压迫，需行前路减压者；③病灶清除后脊柱稳定性有明显损害者；④合并脊柱后凸畸形需矫正者。

脊柱结核的手术时机选择应注意以下几个方面：①抗结核药物必须规范治疗>3周；②肺结核和肺外结核处于静止或相对稳定期；③一般状况良好，体温正常或仅有低热，血沉明显下降或接近
正常；④各器官功能以及电解质正常，高血压，糖尿病经内科治疗控制在正常范围，无其他器官严重并发症。

随着HIV感染患者和免疫系统缺陷患者的增加，结核感染者在全球呈明显回升趋势，目前我国结核疫情也相当严重，脊柱结核约占骨、关节结核的48%，其中胸腰椎结核最多见。

在治疗中根据患者的实际情况，术前认真分析病情，选择合适的手术入路及内固定，在整个治疗过程中重视抗结核药物治疗，遵循“早期、规律、全程、联合、适量”的原则，并根据细菌培养，药物敏感试验选择最佳的术前，术后药物治疗方案。

参考文献
[1] Frankel HL， Hancock DO， Hyslop G， et al. The value of postural reductionin the initial management of closed injuries of the spine withparaplegia and tetraplegia. Paraplegia， 1969， 7（3）：179-192.
[2] 刘鹏，蒋晖，瞿东滨，等.胸椎和腰椎脊柱结核手术入路术式选择研究.中国医科大学学报， 2013， 42（3）：253-256.
[3] 张明友，刘永恒，黄福立，等.一期后路病灶清除固定治疗胸腰椎结核.实用骨科杂志， 2013， 19（7）：636-639.
[4] 金大地.脊柱结核治疗若干问题探讨.脊柱外科杂志， 2005， 3（3）：186-188.
[5] 瞿东滨，金大地，陈建庭，等.脊柱结核的一期手术治疗.中华医学杂志， 2003， 89（2）：110-113.
[6] 金大地，陈建庭，张浩，等. 一期前路椎体间植骨并内固定治疗胸腰椎结核. 中华外科杂志， 2000， 38（12）：900-902.
[收稿日期：2015-11-16]。