活体组织内 SonoSurg 与Harmonic ACE对4mm和5mm动脉凝血能力的比较

Surg Endosc（2007）DOI：10.1007/s00464-007-9345-2○C Springer Science+ Business Media, LLC 2007活体组织内，SonoSurg 与Harmonic ACE对4mm和5mm动脉凝血能力的比较Ronald H.Clements, Rajendra PalepuDepartment of Surgery, Section of Gastrointestinal Surgery , University of Alabama-Birmingham, Birmingham, AlabamaReceived: 22 January 2007/Accepted: 15 February 2007摘要介绍：超声刀是结扎动脉的一把有用的工具，但是在活体组织内，还没有完整的文献证明其对于大动脉结扎的效果。

本研究的目的在于，使用市场上可得的两个厂家开发的超声刀，通过活体猪试验，测定闭合好的动脉的崩裂压力，以及对4mm与5mm动脉进行凝血后凝血失败的发生率。

方法：在60kg的猪标本上，交替使用SSG2，70%的输出功率（Olympus）和HA的第3档输出（Ethicon Endosurgery），对猪的脾动脉、肠系膜上动脉和颈动脉等，进行分离和凝血。

闭合段血管崩裂压力测试方法：按照50ml/Hr的速度进行注水，直到其爆裂。

计算平均的崩裂压力、低于360mm Hg的崩裂压力的发生率、未闭合的发生率，使用t-test 和卡方检验方法进行对照，P=0.05。

结果：每件器械均用于断离44组直径在4mm与5mm之间的动脉（SSG2 4.7 0.48mm VS. HA 4.7 0.44,p=NS 。

崩裂压力为SSG2 900.2 574.9 mm Hg VS.HA 896.6 481.0 mm Hg，无显著差异。

有4组血管（9.1%）使用两把器械均不能闭合，导致立即出血。

包括未能闭合的血管在内，使用SSG2结扎的有5组血管（11.4%）、使用HA结扎的有6组血管（13.6%），其崩裂压力低于360 mm Hg。

卡方检验法显示，使用两个厂家的超声刀其凝血不足的发生率无显著区别。

结论：SSG2 和 HA对4-5mm的动脉闭合，具有相似的崩裂压力。

活体猪试验显示，二者对动脉初始凝血失败的发生率、及针对4-5mm的动脉闭合后其崩裂压力<360mmHg的发生率，无差异。

关键词：腹腔镜手术止血爆破压力超声刀 SSG2 HA腹腔镜手术中，难以控制的出血会对病人造成不良影响，同时手术视野也会变得模糊不清影响医生操作，因此对腹腔镜下有效止血是非常重要的。

为此衍生了很多的器械与设备，如血管夹、双极钳、单极钳、超声刀等，均可用于预防和控制出血。

随着腹腔镜技术的发展，各种方法的局限性也随之显露，如创口烧焦、手术范围可见度降低、能量的散布面过大等，这些因素均可能导致凝血不足，以及可能损伤周边的组织。

1994年，Amaral首次描述了超声刀，介绍了其用于组织切割凝血时，焦痂少，热损伤小等优点。

[1]超过20,000Hz的声波称为超声波，通过其震动特性，产生超声刀所需要的能量。

具体来讲，即让电流通过压电晶体换能器，压电晶体在交流电通过后被极化而收缩和膨胀，从而带动超声探头前后振动[2]。

使用超声刀后，针对动脉的切/凝时不需要使用额外的器械来辅助操作，且可避免/降低使用电外科/电烧工具进行凝血的并发症，如热损伤等。

超声刀在对小型和中型动脉进行止血时非常有效，因此在腹腔镜手术中广泛应用。

[3]本研究的目的在于，通过活体猪试验，检验SSG2 和HA 对直径在4-5mm的血管进行初始闭合时的效果，以及对照二者在对血管闭合后血管的崩裂压力。

方法和工具通过当地伦理委员会批准后，选择3头60kg的猪，全麻，保持机械性通气。

顺序暴露猪的脾动脉、肠系膜上动脉和颈部动脉，测量其外部动脉直径。

外径4-5mm的动脉为符合此次研究目的的对象。

对于此类动脉，从其最远端4mm粗的地方开始分离，交替使用SSG2和HA超声刀分离每组血管：每隔2cm换用另外一把超声刀，SSG2 采用70% 的功率输出，HA 采用第3档功率输出。

分离过程中不要对动脉血管施加任何牵引力。

初次动脉血管闭合失败后，血管压力会显示为0 mm Hg，接下来要使用另外一把设备进行结扎。

每组血管（一端使用SSG2进行闭合，另外一段使用HA进行闭合）在中间处使用超声刀进行断离。

在每组血管的闭合端，按照50ml/hr的速度对血管进行注水，直到血管爆裂。

记录此时的压力值，血管吻合失败的情况（断离后出血）的发生率，平均的崩裂压力、低于360mm Hg压力的血管崩裂的发生率，使用t-test和卡方检验进行对照。

（P=0.05）结果使用两个厂家的超声刀，成功完成对脾动脉、肾动脉、肠系膜上动脉和颈动脉的分离。

SSG2 和HA断离的动脉直径无显著差别，分别为4.7 0.48mm 和4.7 0.44,p=NS。

崩裂压力分别为SSG2 900.2 574.9 mm Hg VS.HA 896.6 481.0 mm Hg，无显著差别。

两把器械断离的动脉的类型如Table 1所示，亦无显著差别。

Table 1两种设备针对的不同的动脉信息动脉信息 SSG2 HA 动脉总数量 44 44平均爆破压力，mmHg900.2 574 896.6 484平均动脉直径，mm4.7 0.48 4.7 0.44脾动脉，n（%）13（29.5%） 12（27.3%）肠系膜动脉，n（%）5（11.4%）6（13.6%）肾动脉，n（%）9（20.5%） 10（22.7%）颈动脉，n（%）17（38.6%） 16（36.4%）4mm，n（%） 11（25%） 12（27.3%）4.5mm，n（%）3（6.8%）1（2.3%）5mm，n（%） 30（68.2%） 31（70.5%）Figure 1 显示了不同的动脉血管崩裂压力。

Fig.1.不同动脉的平均爆破力比较脾动脉平均爆破压力，SSG2 VS. HA 为646.87 370.6 mmHg VS.700.78 400.31 mm Hg，p=NS；肠系膜上动脉二者为：971.53 421.96 mm HgVS.794.98 228.06 mm Hg，p=NS；肾动脉为：SSG2 706.09 538.41 mmHg VS.HA 1044.51 544.21 mm Hg, p=NS;颈动脉为：SSG2 1175.72 677.16 mm Hg VS. HA 989.19 540.54 mm Hg ,p=NS，可见在平均动脉崩裂压力上，SSG2 和HA无差别。

针对4mm血管，其平均崩裂压力，SSG2 为515.73 403.37 mm Hg，HA 为 821.23 487.46 mm Hg，p=NS，5mm血管，SSG2 为1071.95 592.011，HA为908.90 482.62 mm Hg，p=NS，二者亦无差别。

如Fig.2所示。

平均每段血管的分离时间，二者亦无显著差别：SSG2 为8.2 1.48 s，HA为4.9 1.13 s，p=NS）。

有4组血管（9.1%）在使用SSG2 第一次闭合时未成功，其中3组血管直径为4mm，一组直径为5mm。

有4组血管（9.1%）使用HA第一次闭合时未获成功，其中一组直径为4mm，另外三组直径为5mm。

于是这8组血管结扎失败，其崩裂压力记为0。

这几组血管的数值均被计入试验总数，用于计算所有血管的平均崩裂压力。

使用SSG2 结扎的1组4mm的动脉血管，使用HA结扎的2组4mm的动脉血管，其崩裂压力低于360 mm Hg。

因此，最后，使用SSG2 结扎时有5组动脉血管（11.4%）闭合不足，使用ＨＡ结扎时有6组动脉血管（１３．６％）闭合不足。

使用卡方检验法进行分析时，这种情况的影响范围并不大。

讨论超声刀是将电能转换机械能进行工作的工具，如前所述，电流通过压电晶体换能器，压电晶体在交流电通过后被极化而收缩和膨胀，从而带动超声刀头前后振动，这种振动的频率范围从２３．５ｋＨＺ到５５．５ｋＨＺ，振幅范围为８０ｕｍ到２００ｕｍ，具体频率和振幅取决于使用的哪家的器械。

电能转换为机械能后，由于超声刀头夹持组织并与组织产生摩擦，于是机械能转换为热能，当热达到一定温度时，这种热能凝固和切开组织。

这种由摩擦而产生的热量，其温度＜１００℃，因此热量导致的组织焦痂、碳化现象较轻，产生的烟也比较少[2，4]。

而如果使用其它电烧设备、氩气刀和激光来操作，这些现象是比较严重的，因为它们的工作温度很高（１5０--400℃）。

20世纪90年代，Amaral首次论证了超声能量的这种用途，且开发出了应用于腹腔镜手术的超声设备。

[1]。

此后，超声刀被广泛应用于腹腔镜手术中闭合小血管。

Spivak等曾作猪活体试验，就超声刀、血管夹和双极钳对小血管和中等大小的血管的凝血力度进行了比较，结果认为三者无显著的差别[5]。

这些发现促进了超声刀在腹腔镜手术中的广泛应用。

不过，利用超声刀来闭合的血管，直径未超过3.5mm。

Harold等作了另外一项对照，将超声刀、双极血管凝血钳、钛夹和塑料夹对2 7mm直径的血管的凝血效果进行了比较。

他们发现，4mm与5mm动脉血管的崩裂压力分别为205mmHg和175mmHg[6]，明显低于他们研究中使用的其它的结扎方法。

他们研究所得的平均崩裂压力也低于此次我们研究的结果。

需要说明的是，他们的实验只使用了一个厂家的超声刀器械。

本研究的目的在于，量化并对照市场上可得的两种超声刀器械对较大的血管进行凝血时的凝血能力。

而迄今为止，鲜有数据显示，4—5mm的血管可以安全的利用任何一种器械进行凝血。

为了便于比较凝血效果，我们选择了频率和振幅相似的设备进行试验。

如SSG2 输出设置为70%时，其功率=频率*振幅*70%=47k Hz * 60 um=2820k Hz um, 接近HA 设置为3档时的输出功率2964kHz um。

如Table2所示。

选择360mm Hg 这样一个压力值，是大大超过人体生理性心脏收缩压的，这样可以提供一个足够的界限来确定，使用超声刀对4-5mm 血管凝血的安全性。

这个设定可能大大超过人体的承受值，但是提高了安全性。

如本试验开篇所述，为降低创口的干燥度和减少对动脉壁尽可能的损伤，对每一组血管的分离和暴露都是尽可能快的完成的。

这种操作方法也降低了动脉的痉挛，而如果发生痉挛可能影响对血管直径的测量，导致一些错误的发生。

我们是从血管的最远端开始游离血管的，这种操作方法确保了血管闭合端压力情况与动脉系统的压力情况一样。

而且，针对每组血管，交替使用两个厂家的器械，可以排除由于动脉生理情况不同造成的差异性，因为此时两个厂家的器械面对的是同一条动脉血管，使用了相同的次数。