科室病历质控记录本(外科)
病历质控员工作记录簿文本
病历质控员工作记录本科室年度 2016一、病历质控员职责：协助组长负责全科病历质量监控与评价工作，根据《病历书写基本规》，每个月对住院病历质量实施监控与评价，力争做到非甲级病历不出科室，并将发现的质量缺陷分析总结，记录在《病历质控员工作记录本》中，在科室质控会上向组长进行汇报。
二、病历质控员工作容：一、总体目标严格执行病历质控标准，对运行病历文书及应归档的病历文书严格落实核心制度，甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以，丙级病历控制在零。
二、分项目标（一）病历书写的时限性1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)（1）首次病程记录在8小时完成；（2）主治医师首次查房记录48小时完成；（3）抢救记录在抢救结束后6小时据实补己；（4）术后首次病程记录在术后即刻书写完成；（5）死亡讨论记录于患者死亡后一周完成；（6）入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时完成；（7）手术记录由术者于术后24小时完成。
2、病程记录、上级医师查房间隔时间。
（l）对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录每天至少一次记录时间应当具体到分钟；（2）对病重患者至少2天记录一次；（3）对病情稳定的患者至少3天记录一次；（4）对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次；（5）新病0人入院48小时、术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；（6）主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；（7）高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。
（二）病历书写1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整；2、各类医师的签字齐全；3、病人各种同意书的签字；4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载；5、首页填写容是否齐全；6、首次病程记录、鉴别诊断、病例特点；7、病情评估情况；8、转入转出记录；9、医嘱情况，是否合理；10、会诊记录是否齐全。
上半年科室病历质控员工作总结。
病历输血质量质控表
否
配血记录单是否填写不全
是
否
输血指征
原则上；内科指征；1、血红蛋白<60g/L。2、红细胞压积<22%。3、或出现失血性休克时考虑输血。4、失血量占总量10-20%，（500-1000ml）HCT无变化，输晶体、胶体、代血浆。5、失血量占总量20-30%，（1000-1500ml），血压波动，HCT下降，输红悬。
城口县中医医院病历输血质量质控表
科室：患者姓名：住院号：主管医师：
检查项目
检查内容
检查结果
备注
病历首页
输血品种、数量与输血记录单符合
品种
数量
是
否
是
否
血型是否填写
是
否
输血反应是否填写
是
否
入院记录是否描述既往输血史
是
否
输血前检测
输血前检测9项是否齐全
是
否
检测9项医嘱是否在输血前开出
是
否
病历中是否有检验9项报告单
是
否
输血时间、病程记录是否与医嘱相符合
是
否
输血流程
从申请输血到输血完毕是否按流程进行（从时间记录反映）
备注
检查者： 时间：
如有其他理由请列出；
输血指征
合理
欠合理
不合理
输血病程记录
检查输血记录以此格式为标准：
例：患者因“黑便3小时”入院，急查血常规示：HGB46g/L，具备输血指征（1、输血指征），为纠正贫血（2、输血目的），与家属及患者充分沟通，告知输血风险，患者同意签字输血（3、输血知情沟通情况）以后经交叉合血、输血前检测（4、交叉合血、输血前检测情况），并双人核对无误后，于2012.11.13.14:29（5、输血开始时间记录到时分）予以O型红细胞悬液1.5U（血袋号****）先慢后快输注，至2012.11.13.15：35 （6、输毕结束时间记录到时分），输血过程中无输血反应（7、输血反应）,输毕后复查血常规、输血后检测（8、输血后需检测），继续观察患者病情变化。是否按上述格式书写，列出不合理的。
医院科室质控记录(模板
********医院科室医疗质量管理活动记录手册科室 ______________年度 ______________******医疗质量管理科编印目录1.**********重点疾病和重点手术指标分解2.**********质量与安全指标体系3.科室质控小组职责与工作制度4.质量管理小组名单5.**********科室住院诊疗分组管理制度及名单6.年度科室质控工作计划7.医疗质量自查记录7.1病历自查记录（每月一次）7.2核心制度落实自查记录（每月一个重点）7.3诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录（每季度一次）8.科室工作质量目标完成情况统计9.科室质量与安全会议记录10.科室季度医疗质量与安全教育记录11.年度工作总结****重点疾病和重点手术指标分解科室检测的重点疾病重点手术肾脏内科重13 肾衰竭心血管重1 急性心梗手7 经皮冠状动脉介入治疗重2 充血性心衰重15 高血压病（成人）消化内科重5 消化道出血重16 急性胰腺炎内分泌科重9.1 糖尿病短期并发症重9.2 糖尿病长期并发症重9.3为控制血糖的糖尿病无并发症呼吸内科重7 细菌性肺炎重8 慢性阻塞性肺气肿神经内科重3.1 脑出血重3.2 脑梗死肿瘤内科重18 恶性肿瘤维持性化疗神经外科重4 颅脑外伤手8 颅脑手术骨科重6 累计身体多个部位的损伤手1 髋.膝关节置换重9.3 糖尿病下肢截肢术手术3 胰腺切除手术普外科重10 结节性甲状腺肿手5 腹腔镜下胆囊切除术重11急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿手12 乳腺手术重16 急性胰腺炎手14 胃切除术重17 恶性肿瘤术后化疗手15 直肠切除术手18.1 甲状腺癌联合根治术手18.5胃远端、近端切除术，全胃切除术手18.6 肝叶、半肝、肝段、肝肿物切除术手18.7 结肠、直肠切除术、腹腔镜结直肠癌根治术手18.8 惠普尔氏术、胰体尾切除术乳腺外科重17 恶性肿瘤术后化疗手18 乳腺手术手18.9 乳腺癌改良根治术乳腺癌保留乳房术胸腺外科手4 食管切除术手13 肺切除术手18.3 全肺切除术，胸腔镜肺癌切除术手18.4 食管部份切除术、食管胃弓上、弓下吻合术妇科手9 子宫切除术手18.13 双侧输卵管-卵巢切除术手18.14 全子宫切除术手18.15 盆腔淋巴结清除术产科手10 剖宫产手11 阴道分娩**********质量与安全指标体系序号质量与安全管理指标目标1 平均住院日≤12天2 择期手术患者术前平均住院日≤3天3 入出院诊断符合率≥95％4 手术前后诊断符合率≥95％5 病案首页主要诊断符合率100%6 急危重症抢救成功率≥80％7 清洁手术切口甲级愈合率≥97％8 住院病历合格率≥90％（无丙级病历）9 不良事件报告率≥95％10 院内急会诊到位时间≤10分钟11 治愈好转率≥90％12 麻醉死亡率≤10％13 药品和医疗器械手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗患者告知率100%14 术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%15 法定传染病报告率100%16 医嘱、处方合格率≥95％17 急救物品完好率100%18 急诊留观时间≤72小时20 门诊病历书写格式合格率≥90％21 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%22 开展成分输血比例≥85%23 用血适应证合格率100%24 输血前检测率、输血治疗知情同意书签署率100%25 术前准备制度落实，执行率100%26 手术标记执行率、手术核查、手术风险评估执行率100%27 不良事件报告制度的知晓率100%28 员工对患者安全目标的知晓率≥90%29 符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥50%30 入组完成率≥70%31 上级医师对诊疗方案核准率100%32 出院小结规范100%33 知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%34 手术离体组织送检率100%35 符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率≥95%36 急诊人员设备操作与技能考核合格率100%37 术后患者诊治效果随访率≥90%38 病历在 2 个工作日内归档达≥95％， 7 工作日达100%39 员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务部、质管科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。
外科2024科室质控管理记录本
外科2024科室质控管理记录本一、引言外科科室是医院中重要的临床科室之一，负责各种外科手术的实施和患者的术后康复。
科室的质控管理对于提高手术效率、减少并发症以及提高患者满意度具有重要的意义。
本记录本旨在记录外科2024年科室的质控管理情况，总结经验，改进不足，为科室的发展提供参考。
二、工作目标1.提高手术效率：通过科学合理的手术流程和团队合作，提高手术效率，减少手术时间。
2.减少并发症：严格执行手术操作规范，遵循消毒隔离原则，减少手术并发症的发生率。
3.提高患者满意度：关注患者需求，提高沟通技巧，改善医生、护士和患者之间的关系，提高患者满意度。
4.规范记录管理：建立完善的病历记录体系，准确记录患者信息和手术过程，提高病例管理的质量。
三、具体工作内容1.开展规范的手术流程培训：每年组织一次手术流程培训，包括手术准备、手术操作、术后处理等环节，确保手术流程规范化。
2.成立术中监控小组：建立术中监控小组，由主刀医生、麻醉师、护士等组成，对手术过程进行监控和评估，及时发现问题，减少手术风险。
3.定期召开科室例会：每月召开一次科室例会，总结上月工作，分析手术并发症的原因，提出改进措施，分享科室内外的技术和经验。
4.建立手术风险评估系统：根据手术类型和患者情况，建立手术风险评估系统，并将其融入到手术流程中，及时识别高风险患者，采取相应的预防措施降低并发症风险。
5.建立患者满意度调查机制：每年对患者进行满意度调查，了解患者对科室服务的评价，发现问题和不足，并及时改进。
6.加强病历质量管理：每月选取一定比例的病历进行质量评审，检查病历的完整性、准确性和规范性，及时纠正不足，提高病历质量。
四、工作成果与总结1.提高手术效率方面，通过规范手术流程、加强术中监控和团队合作，平均手术时间减少了10%，手术效率明显提高。
2.减少并发症方面，通过严格执行手术操作规范以及加强手术风险评估，手术并发症发生率降低了15%。
3.提高患者满意度方面，通过加强沟通技巧和关注患者需求，患者满意度得到了显著提升，患者投诉率降低了50%。
外科科室质控管理记录本
喀喇沁旗医院科室质量与安全管理小组工作记录本科室：__ _______年度：科室质量与安全管理小组一、人员组成：各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任、护士长任副组长。
姓名职称/职务组长副组长病历质控员药事管理质控员输血管理质控员医疗指标分析质控员不良事件质控员危急值管理质控员疑难病例讨论质控员随访质控员法律法规及业务学习质控员设备管理、消防安全质控员住院超30天质控员临床路径和单病种管理质控员手术质量与安全监测质控员（手术科室）医院感染质控医师医院感染质控护士护理质控员二、职责（一）科室质量与安全管理小组工作职责1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。
2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。
3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。
4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。
5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。
6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。
7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。
XX医院病历输血质量质控表
否
9项结果是否以阳性、阴性表示
是
否
紧急输血，检测结果未回是否注明
是
否
最末一次输血后有无输血后检查
有
否
输血知情同意书
有无输血治疗知情同意书
有医师签字及填写日期
是
否
患者姓名、性别、年龄、科别、
病案号是否填全
是
否
诊断是否有
有
否
拟输血成份是否有
有
否
输血风险及可能产生的不良后果
有
否
配血记录单是否填写不全
是
否
输血指征
原则上；内科指征；1、血红蛋白<60g/L。2、红细胞压积<22%。3、或出现失血性休克时考虑输血。4、失血量占总量10-20%，（500-1000ml）HCT无变化，输晶体、胶体、代血浆。5、失血量占总量20-30%，（1000-1500ml），血压波动，HCT下降，输红悬。
是
否
输血时间、病程记录是否与医嘱相符合
是
否
输血流程
从申请输血到输血完毕是否按流程进行（从时间记录反映）
备注
检查者： 时间：
如有其他理由请列出；
输血指征
合理
欠合理
不合理
输血病程记录
检查输血记录以此格式为标准：
患者因“黑便3小时”入院，急查血常规示：HGB46g/L，具备输血指征（1、输血指征），为纠正贫血（2、输血目的），与家属及患者充分沟通，告知输血风险，患者同意签字输血（3、输血知情沟通情况）以后经交叉合血、输血前检测（4、交叉合血、输血前检测情况），并双人核对无误后，于2012.11.13.14:29（5、输血开始时间记录到时分）予以O型红细胞悬液1.5U（血袋号****）先慢后快输注，至2012.11.13.15：35 （6、输毕结束时间记录到时分），输血过程中无输血反应（7、输血反应）,输毕后复查血常规、输血后检测（8、输血后需检测），继续观察患者病情变化。是否按上述格式书写，列出不合理的。
医院质控检查情况及检查记录范文
医院质控检查情况及检查记录范文一、检查基本信息。
检查日期：[具体年月日]检查人员：我（[姓名]）、[同事姓名1]、[同事姓名2]检查范围：住院部内科、外科、妇产科病房，以及医院药房、检验科。
二、内科病房检查情况。
# （一）医护人员表现。
优点。
一进内科病房，就看到护士小姐姐们像勤劳的小蜜蜂一样忙碌着。
她们对患者的态度那叫一个好，有个老奶奶一直问自己的药怎么吃，护士特别耐心，不仅详细解释，还把用药时间和剂量写在小卡片上给老奶奶。
医生查房也很仔细，询问病情的时候轻声细语的，感觉就像在和老朋友聊天。
在查看一位肺炎患者的病历的时候，还把最新的治疗思路和旁边的实习医生分享，这教学氛围杠杠的。
不足。
但是呢，也发现了一些小问题。
有个年轻医生写病历时有点马虎，字迹潦草得像天书一样，这要是换个人来看，估计得研究半天。
还有，在医生办公室的白板上，排班表都过时好几天了，也没人更新，这可有点不应该哦。
# （二）病房环境。
优点。
病房整体挺干净整洁的，每张病床的床单被罩看起来都很新，没有污渍。
垃圾桶也都及时清理了，没有那种难闻的气味。
窗户擦得亮晶晶的，阳光照进来可舒服了，感觉对患者的心情也有帮助呢。
不足。
不过呢，在病房的角落里发现了一些蜘蛛网，看来打扫卫生的时候忽略了这些小角落。
还有，病房的公共区域有几把椅子坏了，患者和家属坐的时候摇摇晃晃的，像坐过山车似的，这可存在安全隐患啊。
三、外科病房检查情况。
# （一）医护人员表现。
优点。
外科的医生们那技术是真不错。
我们看到一位刚做完手术的患者，医生来查看伤口的时候，手法特别熟练，还一边给患者解释伤口恢复得很好，让患者放宽心。
护士们在协助患者翻身、换药的时候也很专业，而且动作迅速，一看就是训练有素。
不足。
但是呢，在医护人员的沟通方面有点小瑕疵。
有个患者家属想了解患者手术之后的饮食注意事项，问了好几个医护人员，得到的答案不太一致，这可把家属搞糊涂了。
这说明医护人员之间在这方面的沟通还需要加强呀。
病历质控活动记录
质控小组活动记录之阿布丰王创作外科质控小组职责一、外科科质控小组组成.组长；副组长；成员二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部份,科主任是科室医疗质量的第一责任者.三、结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗惯例、药物使用规范并组织实施,责任落实到个人,与评优评先挂钩.四、按期组织全科人员学习医疗、护理惯例,强化质量意识.五、介入医疗质控办公室的会议,反映问题.收集与本科室有关的问题,提出整改办法.六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本.科室质质控小组工作制度一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查,开展每日质控、每月质控工作.二、质控小组的活动每月至少一次,主要分析本科质量静态,总结归纳、对需改进的内容提出整改办法,并认真做好质控记录.三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控,通过具体的诊疗示范把持,每月组织各级医务人员学习医疗、护理惯例、规范,强化质量平安意识.四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件）,对核心制度执行情况进行检查,对护理工作进行检查,提出整改办法并落实.20年1月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：手消毒.质控发现的问题：1、医生在查房换药过程中未全程按手卫生消毒原则行手消毒.2、护士执行得较好.改进办法：1、加强手卫生消毒认识；2、对七步洗手法进行考核,人过关.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：全体人员通过手卫生七步洗手法.20年2月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量.质控发现的问题：1、部份病历现病史不清；2、专科检查记录简单3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应.改进办法：1、重视现病史书写的真实性、条理性；2、辅助检查要有结果分析.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求继续改进,提高下月的书写质量.20年3月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量.质控发现的问题：1、部份主诉描述不清,与第一诊断纷歧致；2、部份病历现病史记录简单,无重要的阴性和阳性体征描述；3、因电子病历使用的原因,轻率从事,缺乏认真修改,前后矛盾；4、中医辨证格式化.改进办法：加强中医基础理论学习,提高中医辨病辨证水平.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：医生认识到位,进一步提高.20年4月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量.质控发现的问题：本月存在问题与上月相同.改进办法：1、强化中医基础理论学习；2、使病历书写规范常态化.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：病历质量与上月比力无质的根本提高.20年5月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量质控发现的问题：本月病历书写即时认真,未发现特殊情况.改进办法：继续提高病历书写的质量.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：病历书写较上月明显改善.20年6月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量.上月医务科行病历质量年夜检查,抽取我科归档病历5份,在架病历10份,通过检查,存在以下问题：质控发现的问题：1、病案首页填写不完整,存在漏记和错记；2、部份日常病程记录缺少分析；3、复制粘贴的内容有的字词未即时修改,前后矛盾；4、护理体温单未写出院时间.改进办法：1、强化认真书写病历的重要性；2、强调工作的态度和认真性；结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：本月病历质量与上月相同.20年7月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量质控发现的问题：1、部份病历现病史描述不清；2、专科记录简单；3、辅助检查无结果分析；改进办法：1、重视病历书写的真实性、条理性；2、注意辅助检查的结果分析.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求继续改进,不竭提高医护文书的书写工作.20年8月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：检查肛痈临床路径的实施过程.质控发现的问题：1、有的病人符合路径标准但未进入路径；2、有的病员在进入路径后有变异,但未按标准要求退前途径改进办法：加强肛痈临床路径标准的再学习.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：加强学习改进提高20年9月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量.质控发现的问题：1、一份病历模板复制后未即时修改；2、有一份病历病人出院体温单未标出院时间.改进办法：继续提高医疗护理质量.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：医疗护理质量控制良好20年10月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：科内三个优势病种的执行情况.质控发现的问题：1、显示中医特色治疗不够；2、中医辨证及选方不规范；3、部份病例病历记录舌脉象与证型不相符.改进办法：1、加强中医基础理论学习；2、熟悉经常使用中药的药性；3、学习掌握肛肠方面的经常使用方剂.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：三个优势病种的执行情况良好.20年12月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量质控发现的问题：1、有文字涂改现象；2、部份病历现病史描述不清；3诊断与现病史不含接；4、重整医嘱于病程记录中无反应.改进办法：1、加强管理搞高认识；2、规定若病历中呈现三次以上,此病历重写.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：本历书写较上月有明显改进.20年12月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量质控发现的问题：无不良问题.改进办法：继续提高.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：医疗护理质量控制良好.。
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编号：Q/ZXYY-R-YWB-011
科室病历质控记录本
（外科）
科室：
日期：20 年
XXXXXX医院
目录
一、HX-015 病历管理制度
二、YL-050 病历书写制度
三、病历质控记录（每月20份）
四、月度病历质控总结分析
五、季度病历质控总结分析
六、年度病历质控总结分析
一、《HX-015 病历管理制度》
1 范围
1.1 本制度规定了门急诊病历、住院病历的管理。
1.2 本制度适用于医院临床各科室。
2 规范性引用文件
2.1 卫生部和国家中医药管理局下发的《医疗机构病历管理》
3 术语
3.1 病历管理制度：为了进一步加强和规范医院病历管理，保证病历资料的客观、真实、完整，依据卫生部和国家中医药管理局下发的《医疗机构病历管理》的要求，制定医院病历管理制度。
4 内容
4.1 在医院门（急）诊就诊必须建立门（急）诊病历，门（急）诊病历一律由患者自行保存，需要住院的患者应将其交所住科室，与住院病历一同保存，出院时，主管医师应在出院记录上写清住院日期及出院时情况和出院后注意事项，并提供2 份出院诊断证明书交患者保存。
4.2 在医院就诊患者的各种检验报告单、医学影像检查结果，按规定粘贴在病历中。
4.3 在医院就诊建立的门（急）诊病历，仅限于患者本人，不得转借他人使用，并妥善保管，严禁涂改、伪造、掠夺、窃取病历。
4.4 患者住院，由医院医师按照《病历书写基本规范》要求，建立住院病历，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隐匿、销毁、掠夺、窃取、丢失病历，否则按医院规定给予严肃处理。
4.5 在患者出院 24 小时内，科主任审查病历并签名，由外勤工作人员送交至病案室，病案室核对无误后与外勤办理病历交接手续；病案室对签收的病历进行质控、编码、数字化翻拍、装订、上架存档。
4.6 医院医师因科研、教学需要查阅病历，需通过数字化病案管理系统进行网上查阅申请，病案室审批通过后医师即可进行网上查阅病历。
4.7 医院职能部门因工作需要外借病历时，需提交病案借阅申请单至病案室，病案室做好电子系统以及纸质登记，并定期对未归还病历进行追踪。
4.8 按照卫生部《医疗机构病历管理规定》，病案室可提供给申请人复印或复制的病历资料包括：住院病历中的住院志（即入院病历）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
4.9 公安、司法机关、保险公司、患者或其代理人需要查阅或复印病历时，持规定的相关证件，在医务部办理审批手续后，到病案室查阅及复印病历。
4.10 依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。
医疗机构负责封存病历复制件的保管。
封存后病历的原件可以继续记录和使用。
病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。
开启封存病历应当在签封各方在场的情况
下实施。
4.11 凡由医院提供给单位或个人的病历资料一律加盖病案室公章，否则无效。
二、《YL-050 病历书写制度》
1 范围
1.1 本制度规定了临床医师在书写门诊、住院病历时基本要求、格式和注意事项，病历首页、
病案管理与质量控制等方面的内容。
1.2 本制度适用于医院临床、医技各科室。
2 规范性引用文件
2.1 《执业医师法》
2.2 《侵权责任法》
2.3 《医疗事故处理条例》
2.4 卫生部《病历书写基本规范》
2.5 《电子病历基本规范》
2.6 卫生部《医疗机构病历管理规定》
2.7 《处方管理办法》
2.8 卫生部《医院工作制度与人员岗位职责》
3 术语
3.1 病历：是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。
也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。
病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。
3.2 电子病历：医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。
是个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。
4 内容
4.1 病历书写的原则及基本要求
4.1.1 病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则。
4.1.2 病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。
余详见《制度汇编-患者服用篇-YL-050 病历书写制度》
三、科室病历质控记录（每月20份）
科室：检查日期：
医疗组长签字：主任签字：
四、月度病历质控总结分析
X月病历质控总结分析
我科XXXX年X月共出院患者X例，其中有问题病历多少人。
一、存在问题：
1、XXX原因X人，问题多见XX医师。
2、YYYY原因X人，问题多见XX医师。
3、ZZZ原因X人，问题多见XX医师。
二、分析原因
1、出现XXX问题，主要原因为：。
2、出现YYY问题，主要原因为：。
3、ZZZ非我科原因，主要原因为：。
三、制定措施
1、我科建立XX制度或管理规定，要求上级医师XXXX，避免XX。
2、要求主管医师遇到YYY时，应注意书写XXX方面的问题。
XX科
年月日
五、季度病历质控总结分析
X季度病历质控总结分析
我科XXXX年X季度共出院患者X例，其中有问题病历多少人。
一、存在问题：
1、XXX原因X人，问题多见XX医师。
2、YYYY原因X人，问题多见XX医师。
3、ZZZ原因X人，问题多见XX医师。
二、分析原因
1、出现XXX问题，主要原因为：。
2、出现YYY问题，主要原因为：。
3、ZZZ非我科原因，主要原因为：。
三、制定措施
1、我科建立XX制度或管理规定，要求上级医师XXXX，避免XX。
2、要求主管医师遇到YYY时，应注意书写XXX方面的问题。
XX科
年月日
五、年度病历质控总结分析
X年度病历质控总结分析
我科XXXX年度共出院患者X例，其中有问题病历多少人。
一、存在问题：
1、XXX原因X人，问题多见XX医师。
2、YYYY原因X人，问题多见XX医师。
3、ZZZ原因X人，问题多见XX医师。
二、分析原因
1、出现XXX问题，主要原因为：。
2、出现YYY问题，主要原因为：。
3、ZZZ非我科原因，主要原因为：。
三、制定措施
1、我科建立XX制度或管理规定，要求上级医师XXXX，避免XX。
2、要求主管医师遇到YYY时，应注意书写XXX方面的问题。
XX科
年月日。