呼吸机的撤离ppt课件(最新)
8.呼吸机撤离
呼吸机撤离问题
***：(1) 撤机指征 应用呼吸机治疗患儿，在原发疾病改善，病情好转，自主呼吸稳定的情况下，均应考虑撤机，缩短机械通气的时间可以减少并发症，节约医疗资源，节省医疗费用。撤离呼吸机的指征可掌握下述条件：①引起呼吸衰竭的原发疾病得到控制，病儿一般情况好转、稳定。②自主呼吸稳定，咳嗽及排痰有力，能耐受吸痰，血压及心率均稳定。③FiO2＜0.4，PEEP＜5cmH2O，通气频率降至10次/min，血气分析稳定，酸碱失衡及水、电解质紊乱已纠正。若有条件进行肺功能检测，则应参考肺功能结果决定。在患儿具备撤机条件后还应进行临床综合评估，按撤机方法所述，进行撤机。
(2) 撤机方法：常用的撤机方法有：①直接撤机：适用于大部分短期机械通气的病人。②SIMV过渡撤机：不断开呼吸机进行间断自主呼吸，能够锻炼自主呼吸，安全性大，FiO2可调性大且准确，尤适用于长时间应用呼吸机者。③PSV(压力支持)过渡撤机：是一种特殊的辅助式间隙正压呼吸，呼吸由病人触发，呼吸参数一定程度受病人的自身控制，自主呼吸做功减少，主要适用于撤机的初期。④SIMV+PSV过渡撤机：更优越，可防止呼吸肌疲劳。⑤CPAP撤机：适用于ARDS病人，亦可与其他撤机模式联合应用。能顺利撤机。患儿停机自主呼吸良好，生命体征稳定，停机后0.5～1h血气分析正常，对短时间应用呼吸机的患儿此时可拔除气管插管，然后严密监护24～48h，一般都能顺利康复。对一部分应用呼吸机时间较长的病人，撤机后还需确定患儿是否能耐受拔除气管插管，如没有充分把握，我们的做法是撤机、保留气管插管，应用头罩给氧，然后观察患儿氧合情况，监测生命体征，24～48小时病情稳定，再拔除气管插管。
撤机、拔管成功的关键是充分估计病情，综合分析临床资料，停机、拔管前要彻底吸痰并适当用激素以避免可能出现的喉水肿。严密察并对症处理。
(3) 撤机失败的原因
常见的常见失败原因包括：①基础疾病未制，未具备撤离呼吸机的条件，仓促撤机。病情不稳定，原发病加重，重新出现呼吸难。②呼吸力量不足包括中枢病变、呼吸肌用、呼吸负荷过重等，不能担负长时间的自呼吸，应加强营养，延长呼吸肌锻炼时间，停用呼吸抑制药物。③心理因素：呼吸机依赖。④多痰不易排出，气道及肺部感染加重。⑤病人发热、心脏负荷增加等全身氧耗增加。在PICU的呼衰患儿应用呼吸机后大部分能顺利撤机，对撤机失败的患儿，要仔细分原因，经对症处理仍无好转应重新上机，待机失败原因去除，制定个体化的撤机方案，有利于取得最后成功。
撤离呼吸机的流程及护理注意事项
撤离呼吸机的流程及护理注意事项
（一）、停用呼吸机指征：机械通气治疗患者停用呼吸机的条件一般包括全身情况好转，内环境混乱得到纠正，器官功能稳定，原发病得到有效控制，呼吸功能得到有效恢复等方面。如：1、循环状况稳定，如肤色红润，四肢温暖；血压正常，心率正常或无严重心律失常；尿量正常等。2、呼吸平稳，自主呼吸恢复、有力，能保证足够的通气，呼吸频率＜25次/min，潮气量＞6ml/kg，肺活量＞10-15ml/kg等。3、患者安静，无烦躁、出汗等。符合上述条件即可试停机。若停机后生命体征变化较大，如心率增加10次/min以上，且有严重心律失常；收缩压下降10mmHg以上，呼吸频率增加10次/min以上，血气分析结果严重异常或患者有发绀等情况，均要考虑重新接上呼吸机继续通气治疗。
（二）、脱机方法及步骤
1、向患者解释病情的好转情况，解释脱机的过程和步骤，说明过程可能出现的不适，消除患者紧张、恐惧的心理，减轻对呼吸机依赖心理，教会患者如何配合脱机的相关方法如均匀呼吸、排痰等。停机时机宜选在白天医护人员较多时进行，以便于观察并有足够的人手应付患者病情的意外变化。2、脱机模式常用使SIMV模式，先将呼吸机支持频率从10-12次/min渐减少至2-4次/min，观察数小时，如病情稳定，血气分析结果达到预期目标，即可试停机。3、停机后通过T罐或直接通气管导管给氧，严密监测与观察患者呼吸、心率、血压和血氧饱和度等生命体征的变化。4、如患者肺功能较差，耐受试脱机的时间短，即脱机困难者，也可采用间断停机法。5、停机期间要做好气道的湿化，具体方法见有关章节。
（三）、拔管及拔管后的护理 1、拔管前3小时内一般不给予进食，拔除气管导管后一般仍保留胃管，如无恶心、呕吐等情况，可视病情通过胃管补充营养液。如为清醒患者，拔除气管导管24-48小时以后，患者吞咽功能完全恢复，喝水无呛咳才可以考虑通过口腔进食。
呼吸机撤离的流程
呼吸机撤离的流程
对急诊、ICU 、呼吸科中大多数危重患者而言，呼吸机的使用是必不可少的，而长时间的呼吸机使用会带来严重并发症，一次失败的拔管可使患者得呼吸机相关性肺炎（ventilator
associated pneumonia，VAP）的机率增加 8 倍，死亡风险增加 6~12倍 [1]，因此机械通气的撤离是呼吸机应用成败的关键，把握合适的撤机时机意义重大。
第一步：撤机前筛查
筛查内容：
1导致呼吸衰竭的基础病因已好转
2合适的氧合状态
氧合指数＞150~200；PEEP ≤ 5~8 cmH2O；FiO2 ≤ 0.4~0.5；pH 大于 7.25；COPD 患者：pH＞7.30，PaO2＞50 mmHg，FiO2＜0.35；
3血流动力学稳定
即没有活动性心肌缺血，无临床低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5~10ug/Kg/min）；
4有自主呼吸
临床上对撤机参数的选用和撤机时机的判断存在较大的「随意性」, 尚未有类似于「指南」等的统一意见，目前临床常用的撤机参数主要包括以下 3 个方面内容，符合以上 10 项中的 8 项可作为撤机条件的判定标准 [2]。
指标判断：
但在临床中我们也认识到，符合筛查标准的患者不一定能够成功撤机，对于某些指标的分析切不可教条和生搬硬套，因此需要对患者自主呼吸能力作出进一步判断。 2016 年美国 ATA/ACCP 指南推荐 [3]，对机械通气超过 24 小时的急性住院患者建议初始自主呼吸试验（spontaneous breathing trial，SBT）增加吸气压（5~8 cmH2O），而不是应用 T 管或 CPAP，对于已经通过 SBT 但存在拔管高风险的人群，应用预防性无创通气有助于减少 ICU 住院时间，并且在短期及长期死亡率方面优于未预防性无创通气者。
其中的高危因素包括：高龄、存在高碳酸血症、COPD、CHF 等其他严重合并症，SBT 期间出现喘息。针对这部分患者，建议在具备拔管条件和存在拔管后喘鸣高风险患者执行气囊漏气试验 (cuff leak test，CLT)，对于 CLT 失败但同时准备拔管的患者，建议拔管前至少 4 小时给予全身激素药物，不需要重复性执行 CLT 试验。
ICU患者的呼吸机撤离方法
ICU患者的呼吸机撤离方法
呼吸机是重症监护室（Intensive Care Unit，ICU）中常用的一种治疗设备，对于呼吸功能衰竭的患者至关重要。然而，当ICU患者病情好转或康复后，逐渐减少对呼吸机的依赖，并逐步考虑撤离呼吸机。本文将探讨ICU患者的呼吸机撤离方法，以帮助医疗团队更好地护理患者。
1. 患者评估
在考虑撤离呼吸机之前，医疗团队需要对患者进行全面评估，包括但不限于以下几个方面：
- 患者的呼吸状况，包括呼吸频率、氧饱和度等指标的稳定性；
- 病情是否稳定，是否存在其他需要继续治疗的问题；
- 患者的神经肌肉功能是否逐渐恢复，是否具备自主呼吸的能力；
- 患者的心肺功能是否能够胜任自主呼吸。
2. 呼吸机撤离计划
在评估患者适合撤离呼吸机后，医疗团队需要制定撤离计划。这个计划需要考虑以下几个因素：
- 渐进性撤离：通过逐渐减少呼吸机的支持，使患者适应自主呼吸。可采用压力支持通气（Pressure Support Ventilation，PSV）模式，逐渐降低支持水平，直至完全撤离； - 气管插管撤除：当患者适应自主呼吸并能够维持稳定的氧饱和度和呼吸频率时，考虑撤除气管插管。此过程需要严格控制，以防止意外的气道阻塞或低氧血症等并发症的发生；
- 持续监测：在撤离呼吸机的过程中，需要持续监测患者的呼吸状况、氧饱和度和心肺功能等指标，及时发现并处理可能的并发症。
3. 患者配合和自主训练
在呼吸机撤离过程中，患者的配合至关重要。医疗团队需要与患者和其家属进行有效的沟通和教育，使其了解撤离的必要性和过程，并鼓励患者积极参与自主训练，提高自主呼吸的能力。自主训练可包括呼吸肌锻炼、呼吸节律训练等，以帮助患者逐步摆脱呼吸机的支持。
4. 合理的适应期
在呼吸机撤离后的适应期，患者需得到专业护理和监护。需要密切关注患者的呼吸状态、氧饱和度及其他生理指标的变化，及时采取必要的护理干预措施，以确保患者呼吸功能的稳定和康复。
呼吸机撤机和拔管
呼吸机撤机和气道拔除
机械通气的撤离是一个进程，不单单是将患者和呼吸机离开，在这一进程中，最重要的是判定，包括对是不是进入撤机程序的判定和对实验性撤机是不是成功的判定。
一、撤机具有的条件
１、 呼吸衰竭的诱因和机械通气的缘故已经解决或显著改善。
２、 停用镇定药物。
３、 停用神经肌肉阻滞剂。
４、 神志恢复到正常状态。
５、 无脓毒血或显著发烧。
６、 稳固的心血管状态。
７、 电解质紊乱已纠正。
８、 代谢紊乱和酸碱失衡已纠正。
９、 估量期没有需要全麻的外科手术。
１０、 适当的气体互换，血气分析：吸氧浓度小于40%和PEEP小于5厘米水柱，氧分压大于60厘米汞柱，血样饱和度大于90%，PAO/FIO2>200,
１１、 适当的呼吸泵能力。
１２、 适当的睡眠。
二、机械通气的撤离
（一）撤机流程图
（二）撤机前的初步判定：撤机前判定的目的是初步筛查，意义在于为临床医师成立初期撤机的概念，在撤机时对患者反映性判定。
每日对病人进行每日筛查，筛查项目如下
一、主观指标：
致使呼吸衰竭的原发病取得操纵；
临床医师以为存在撤机的可能性；
咳嗽功能良好。
二、客观指标：
氧合状况稳固（PaO2/Fio2＞150-200、PEEP≤5-8cmh2o、FiO2≤0、4—0、5）；
循环状况稳固（无心肌缺血表现、无明显低血压、多巴胺或多巴酚丁胺＜5微克/KG.、min）；
无明显呼吸性酸中毒（PH≥7、25）。
当患者知足要求时，即可开始实验性撤机，对患者的判定应遵循个体化原那么。
（三）撤机方式
撤机涉及患者和呼吸机的互动，目的在于降低呼吸机给予的支持水平，让患者承担更多的呼吸肌作功，直至完全离开机械通气支持。目前撤机方式有SBT（自主呼吸实验）PSV（压力支持通气）SIMV（同步间歇指令） 继续支持
脱离呼吸机/拔管 试验性撤机
对试验性撤机的评价 初步筛查（试验性撤机前的判断） 未通过每日筛查
撤呼吸机的四个步骤
撤呼吸机的四个步骤
撤除呼吸机可能是ICU护理的最复杂且风险最高的任务之一。金华市中心医院心胸外科张大夫在其撤离呼吸机的技术手段上不断探索创新，总结出以下的四个步骤。
第一步，备齐相关设备
在撤换呼吸机前，必须备齐一系列相关设备，以解决突发意外。需要备齐的设备包括手推呼吸机、喉罩、气管插管、气管内窥镜、吸痰管、诊断仪等。
在备齐设备的同时，还需要对设备进行检查，确保设备能够正常工作。
第二步，逐渐减少呼吸机援助
在撤换呼吸机前，还需要逐渐减少呼吸机的援助。一般情况下，呼吸机的辅助可以通过设定呼吸机呼吸模式，调整呼吸机参数，减少呼吸机的辅助。
在逐渐减少呼吸机援助时，需要密切监测患者的氧饱和度和血气分析情况，确保患者的呼吸和氧合状态良好。
第三步，使用手推呼吸机进行呼吸支持
在呼吸机援助逐渐减少后，可以开始使用手推呼吸机进行呼吸支持。手推呼吸机可以让医护人员控制呼吸器的节奏和气量，以使患者的呼吸得到逐渐恢复。
同时，手推呼吸机需要根据患者的实际情况进行设置，控制呼吸频率、潮气量、氧气流速等参数，以保证患者的氧合水平和通气状态。
第四步，逐渐撤离呼吸支持设备
当患者的通气状态和氧合水平逐渐恢复时，可以考虑撤离呼吸支持设备。撤离呼吸支持设备的方式包括逐渐减少呼吸支持设备的辅助、撤离气管内窥镜和插管等。
呼吸机撤机过程
ICU呼吸机撤机过程
1、 导致机械通气的病因好转或怯除；
2、 氧合指数（PaO2 / FiO2）>150~200mmHg;
呼气末正压（PEEP）<5~8cmH2O;
吸入氧浓度≤40%~50%；
动脉血pH值≥7.25；
慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者动脉血氧分压>50mmHg,吸入氧浓度<0.35。
3、 血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，临床上没有显著的低血压，不需要血管活性药治疗或只需要小剂量血管活性药物，如多巴胺或多巴酚丁胺每分钟<5~10ug/kg。
4、 有自主呼吸的能力。
常用筛查标准
标准 说明
客观的测量结果 足够的氧合（PaO2≥60mmHg且FiO2≤0.4;PEEP≤5~10cmH2O）；氧合指数（PaO2 / FiO2）≥150~300mmHg;
稳定的循环功能（心率≤140次/分，血压稳定）；不需（或小剂量的）血管活性药。
无高热
没有明显的呼吸性酸中毒
血红蛋白≥80~100g/L
神志清楚（可唤醒，哥拉斯格昏迷评分≥13） 稳定的代谢状态（可接受的电解质水平）
主管的临床评估 疾病处于恢复期；医师认为可撤机；具有有效的咳嗽能力）
5、 SBT(自主呼吸试验)：短期降低呼吸机支持水平或断开呼吸机后，观察患者自主呼吸情况及生理指标的变化，以对患者的自主呼吸能力作出判断，为撤机提供参考的方法。
SBT的三种方式：①T管，直接断开呼吸机，并通过T管吸氧。
②低水平持续气道内正压（CPAP）：5cmH2O。
③低水平的压力支持通气（PSV）：5~7cmH2O。
机械通气病人撤离呼吸机的步骤
机械通气病人撤机规范程序
目的：通过规范的撤机程序规范撤机过程，提高病人撤机成功率
参加人员：由呼吸治疗师协助医生评估病人的整体情况，并由呼吸治疗师负责执行撤机程序
步骤
病人要有以下条件：
足够的营养，电解质平衡，HCT＞30
1． FiO2≤0.5且PaO2/ FiO2＞200
2． PEEP≤5
3． Pplat<35
4． Total Resp Rate<35
5． 有自主呼吸
6． Minute Volume<15L/min
7． 正常的PH值
8． 正常的血流动力学
10. 需要机械通气的病因改善
向病人说明以取得配合
开始撤机训练
在PSV为10 ，CPAP为5且相同的FiO2的情况下通气30分钟
初始的记录和监测：
1． 呼吸频率
2． 分钟通气量
3． 心率和节律
4． SpO2
5． 焦虑的水平
6． 辅助呼吸肌的使用情况
YES
RR＞基础值的30% ?
心率＞140或大于基础值的30％ 中止撤机训练，让病人回到撤
或者烦躁 ？ YES 机前的通气支持水平
NO
YES
VE比基线值增加＞30％？
通知主管
护士和医生 NO
继续锻炼病人辅助呼吸肌的使用是否
增加？是否出现烦躁，恐慌，大汗 YES 改进脱机计划，
准备下一次脱机
NO
继续下一步的撤机训练 对病人的脱机进行评分
呼吸机撤离步骤
GICU FPHSH Fudan U
呼吸机撤离步骤
1. 准备
• 原发病改善
• 清醒，合作
• 吸痰时有足够的咳嗽反应
• 足够的气体交换
非COPD：FIO2 <= 0.4时PaO2 > 60 mmHg（PaO2/FIO2 > 150）
COPD：Ph < 7.30，FIO2 <= 0.35时PaO2 > 50 mmHg
• 呼吸频率/潮气量（f/VT） <= 100 次/L（CPAP及/或PSV 10 cmH2O），或分钟通气量 < 15 L/min且呼吸频率 <30
• PEEP <= 5 cmH2O
• 体温 <= 38℃
• 血红蛋白 >= 7 g/dL
• 无镇静剂静脉持续给药
• 无升压药物（多巴胺 <= 5 mcg/kg/min除外）
• 收缩压 > 90 mmHg 且 < 180 mmHg
2. 脱机
• 向患者解释脱机过程
• CPAP及/或PSV 10 cmH2O，或直接套管内给氧30 – 120分钟
• 出现下列情况时中止脱机尝试
呼吸频率 > 35 次/分，持续5分钟以上
氧饱和度 <90%
心率 > 140次/分，或变化 > 20%，或出现心律失常
收缩压 > 180 mmHg，或 < 90 mmHg
出现明显焦虑或大汗
3. 拔管
• 向患者解释拔管过程
• 气管及口腔充分吸痰
• 拔管，面罩或鼻导管给氧
呼吸机撤机的训练方法
呼吸机撤机的训练方法
呼吸机撤机的训练方法是通过减少呼吸机支持的时间和支持水平逐渐调整患者的呼吸机支持，让患者的呼吸系统逐渐适应自主呼吸，从而实现呼吸机的撤离。具体的训练方法包括：
1. 逐步降低呼吸机支持的压力和氧气浓度，同时监测患者的呼吸参数，例如呼吸频率、潮气量和呼气末正压等。
2. 适时进行呼吸机脱机试验，例如间歇正压通气（IPPV）试验、同步间歇正压通气（SIMV）试验和压力支持通气（PSV）试验等，以评估患者的自主呼吸能力和呼吸肌力量，为撤机做准备。
3. 配合物理治疗和呼吸肌锻炼，例如深呼吸、咳嗽、气体吸入、肺部牵张等，以增强患者的呼吸系统功能和顺应性。
4. 根据患者的病情和撤机进展情况，及时调整呼吸机支持水平和撤机速度，避免出现呼吸衰竭和再插管的风险。
总之，呼吸机撤机需要综合考虑患者的呼吸机支持情况、肺部病变程度、呼吸肌功能和代谢状态等因素，采用逐步撤机的方法，达到安全、有效、顺利地脱机的目的。