第7讲 焦虑性心理异常：神经症 (2)

特点
分离[转换]障碍的共同特点是部分或完全丧失了对过 去记忆、身份意识、即刻感觉以及身体运动控制四个 方面的正常整合。
假定它在起源上是心因性的，与创伤性事件、不可解 决和难以忍受的问题及紊乱的关系在时间上有密切联 系。因而，一般有可能对个体应付难以忍受的问题的 方式作出解释与假设。
分离性障碍患者常对旁人看来十分明显的问题或困难 表现出惊人的否认，他们将所能承认的一切问题都归 因于分离性症状。
④皮肤症状或疼痛症状，如：疤痕；肢体或关节疼 痛、麻木，或刺痛感； (3)体检和实验室检查不能发现躯体障碍的证据， 能对症状的严重性、变异性、持续性或继发的社会 功能损害作出合理解释； (4)对上述症状的优势观念使病人痛苦，不断求诊， 或要求进行各种检查，但检查结果阴性和医生的合 理解释，均不能打消其疑虑； (5)如存在自主神经活动亢进的症状，但不占主导 地位。
3、转换障碍 (conversion disorder)
转换障碍通常是指身体机能发生障碍， 比如瘫痪、麻痹、失明、失音、失聪等 等，但经过细致而认真的检查，却没有 任何生理器质的病变。尽管转换障碍的 症状几乎可以含盖所有的身体机能障碍 的表现，大部分的症状还是表现出似乎 是由于某种神经系统的疾患而影响了感 觉运动系统。
分离性身份识别障碍（多重人格 障碍, multiple personality disorder）：往往是由于应激而 产生的一种解离性反应，病人表 现出两种或多种完整的人格体系。每一体系都代表一 种特异的和健全的情绪和思维过程，并表示一种独立、 稳定的人格。
同一个体具有两种或更多完全不同的人格， 但在同一时间，只有其中之一明显。每种人 格都是完整的，有自己的记忆、行为、偏好， 可以和单一的病前人格完全对立；
每种人格都不进入另一方的记忆，几乎意识 不到另一方的存在；
从一种人格向另一种的转变，开始时通常很 突然，如创伤性事件密切相关；其后，一般 仅在遇到巨大的或应激性事件、或接受放松、 催眠或疏泄治疗时，才发生转换。
患病率 北美：1%
起病 青春期 ~ <40岁
慢性，反复发作 患者自己缺乏意识 常与抑郁症、物质滥用、边缘性人格障碍
神经症在三种精神障碍分类和 诊断系统中的比较
DSM-IV 神经症被划分为： 一、焦虑障碍，包括恐怖障碍、强迫障碍、惊恐障碍、广泛性 焦虑； 二、躯体形式障碍，包括躯体化障碍、未分化躯体形式障碍、 转换障碍、疑病症、躯体形式疼痛障碍等； 三、分离障碍，包括人格解体障碍；分离性身份识别障碍（多 重人格障碍）；分离性遗忘；分离性漫游；分离性出神障碍； 急性应激障碍；
症状标准
(1)符合神经症的诊断标准； (2)以躯体症状为主，至少有下列1项： ①对躯体症状过分担心（严重性与实际情况
明显不相称），但不是妄想； ②对身体健康过分关心，如对通常出现的生
理现象和异常感觉过分关心，但不是妄想； (3)反复就医或要求医学检查，但检查结果
阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑.
【严重标准】社会功能受损。 【病程标准】符合症状标准至少已3个月。 【排除标准】排除其他神经症性障碍
（如焦虑、惊恐障碍，或强迫症）、抑 郁症、精神分裂症、偏执性精神病。 【说明】本障碍有时合并存在某种躯体 障碍，必须注意以免漏诊。
躯体形式障碍分类
疑病症 躯体化障碍 未分化躯体化障碍 转换障碍 身体畸形障碍 其他或待分类的神经症 （其他神经症性障碍）
【严重标准】常伴有社会、人际及家庭 行为方面长期存在的严重障碍。
【病程标准】符合症状标准和严重标准 至少已2年。
【排除标准】排除精神分裂症及其相关 障碍、心境精神障碍、适应障碍，或惊 恐障碍。
2、未分化躯体形式障碍
【诊断标准】 (1)躯体症状的主诉具有多样性、变异
性的特点，但构成躯体化障碍的典型 性不够，应考虑本诊断； (2)除病程短于2年外，符合躯体化障 碍的其余标准。
共病
原始身份（primary identity)与交替 身份（alternate identity)
不同身份人格不同 儿童期虐待：
83% 性虐待 75% 躯体虐待 50% 亲眼目睹亲人暴力致死
治疗
心理治疗 药物治疗
针对影响患者的症状和共病
理论与治疗：精神动力学
防御焦虑 治疗： 1. 建立信任，控制分离性症状 2. 恢复创伤记忆，并为此感到悲痛 3. 重建创伤记忆，不再有分离来对它进行
6、其他或待分类的神经症 （其他神经症性障碍）
【诊断标准】
(3)通过检查表明并非躯体疾病所致；
(4)咽喉部哽咽感引起吞咽困难等各种形式的吞咽 困难；心因性斜颈及其他痉挛性障碍（不包括 Tourette综合征等属于童年或少年期抽动障碍者）； 心因性瘙痒症（不包括特殊皮肤损害，如，斑秃、 皮炎、湿疹、或心因性荨麻疹）；心因性痛经（不 包括性交疼痛或性冷淡等），也归属本类。
症状表现
运动障碍 瘫痪、共济失调、震颤、构音困难等
感觉障碍 皮肤麻木 视觉障碍：视野模糊、管状视野 耳聋
抽搐 无意识丧失；咬舌、严重摔伤、小便失禁少见
鉴别转换性障碍与 真正的器官障碍的标准
（1）某种程度的漠不关心（美丽的漠视）...... （2）病人的机能障碍经常会出现转机，如瘫痪在
睡眠时好转...... （3）机能障碍的选择性特点，如：在催眠或麻醉
隔离
理论和治疗：行为主义
习得分离：行为强化或社会强化 分离性身份识别障碍是人们用来引起同 情和逃脱其特定行为责任的一种策略。
治疗：去强化
案例： 山坡杀人狂（hillside strangler）
鉴定过程：
“我已经和肯谈了许多，但是我认为肯 可能还有一个部分没有和我交谈。我希 望和哪个部分进行交谈。我希望那个部 分来和我交谈……当你在的时候，请举 起左手告诉我你在。那个部分，请你过 来，这样我就能够和你交谈了……那个 部分，请你过来，举起肯的手告诉我你 在这儿……那个部分，你愿意和我交谈， 说‘我在这’吗？”
这种想法不可能归于其他精神障碍（例如神经 性厌食者对体型的不满意）。
6、其他或待分类的神经症 （其他神经症性障碍）
【诊断标准】
(1)指病人主诉的症状主要不是通过自主神经系统 中介，并仅仅局限于身体的特定系统或部位；
(2)在时间上与应激性事件或与当前面临的困难和 问题密切相关并能引起对病人注意的明显增加 （人际关系或医疗方面）的主诉症状，例如疼痛、 肿胀感、皮肤蚁行感以及感觉异常（麻刺感或麻 木感）；
各类症状所致残疾的程度因时而异，取决于在场人数 的多少和类型
许多转换性患者（大约三分之一）似乎完全没有受到 症状的干扰（美丽的漠视）大多数人遇到突然失明或 不能走动会感到恐怖，但他们只是急切讨论而不急于 消除。
心理动力学家认为新出现的能力丧失为潜意识的冲突 提供了防御机制，从而减轻了焦虑。
常可发现病前人际关系和人格异常
1、人格解体障碍 (depersonalization disorder)
人格解体是青少年中相对较多见的 一种解离性障碍，它是指个体的自 我感比较松散，他们会突然感到自 己与以前不同了，例如他们突然变 成了另一个人，或身体发生了明显 改变，等等。
２分离性身份识别障碍
(dissociative identity disorder,DID)
CCMD-3 4 癔症、应激相关障碍、神经症 ICD-10 F40-F49 神经症性应激相关障碍及躯体形式障碍
躯体形式障碍
是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的 优势观念为特征的神经症。病人因这些症状 反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释， 均不能打消其疑虑。即使有时存在某种躯体 障碍，也不能解释所诉症状的性质、程度， 或其痛苦与优势观念。经常伴有焦虑或抑郁 情绪。尽管症状的发生和持续与不愉快的生 活事件、困难或冲突密切有关，但病人常否 认心理因素的存在。本障碍男女均有，为慢 性波动性病程。
5、身体畸形障碍或变形恐怖症 （Body Dysmorphic Disorder,BDD)
想象出来的丑陋 多见于青少年
诊断标准
沉溺于自己的外貌有一种想象出来的缺陷。如 确有轻度的躯体异常之处，患者的考虑明显过 分了。
这种想法产生了临床上明显的痛苦烦恼，或在 社交、职业、或其他重要方面功能缺损。
1、躯体化障碍 （somatization disorder)
是一种以多种多样、经常变化的躯体症 状为主的神经症，症状可涉及身体的任 何系统或器官。
【症状标准】 (1)符合躯体形式障碍的诊断标准； (2)以多种多样、反复出现、经常变化的躯体症状为
主，在下列4组症状之中，至少有2组共6项： ①胃肠道症状，如：腹痛；恶心；腹胀或胀气；嘴 里无味或舌苔过厚；呕吐或反胃；大便次数多、稀 便，或水样便； ②呼吸循环系症状，如：气短；胸痛； ③泌尿生殖系症状，如：排尿困难或尿频；生殖器 或其周围不适感；异常的或大量的阴道分泌物；
治疗
针对创伤性或应激性生活事件进行治疗 去除病人的二级获益
心理动力学治疗 暗示治疗
4、疑病症 (hypochondriasis)
（一）定义
患者担心或相信患有一种或多种严重的 躯体疾病的持久的先占观念。
病因
1、心理社会因素 医源性影响
2、素质因素 敏感、多疑、主观、固执、谨小慎微、 对身体过分关心
鉴定过程：
P：你和肯一样吗？或者你有什么不同的地方吗？ B：我不是他。 P：你不是他，那你是谁？你有名字吗？ B：我不是肯。 P：你不是他？好的。那你是谁？跟我说说你是
状态下，根据治疗者的暗示，病人的症状可以 减轻，转移或消失 。
转换、诈病还是器质性疾病
通常询问诈病者其症状时，他们通常都很谨慎 并有防卫性。
转换性患者通常都很坦率，他们有时会很渴望 交谈，详细地谈论他们的能力丧失问题。由于 转换性患者没有意识到他们的器官在正常工作， 所以他们有时会很直率地表露这些问题。