驾照体检报告表格
考驾照用医院体检表
申请人签字：医生签字：代理人签字：填表说明一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。
二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。
三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。
其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填写；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度。
“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。
申请机动车驾驶证的身体条件按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第123号）规定，申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件：1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。
申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上；2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。
申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上；3、辨色力：无红绿色盲；4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。
有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证；5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。
但手指末节残缺或者右手拇指缺失的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车准驾车型的机动车驾驶证；6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。
但左下肢缺失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证。
右下肢、双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立的，可以申请残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证；7、躯干、颈部：无运动功能障碍。
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驾照体检表
姓名 申
性别Biblioteka 出生日期国籍请 身份证明名称
申 请
人 信 息
申 请 / 已 具 有 的准驾车
型
代
号
人
邮寄 地址
号码 档案编号 联系电话
填 报
本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况
事 申 □器质性心脏病
□癫 痫
□美尼尔氏症
□眩 晕 □癔
项
告病
□震颤麻痹
□精神病
事 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病
项
是否矫正
□是 □否 □是 □否
年月日
躯干和颈部
运动功能障碍
□有
□无
左下肢
上肢
右上肢
下肢
右下肢
双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是
否能够自主坐立
□是 □否
申请方式 委托代理人信息
申请人签字：
□本人申请 姓名 联系地址
□委托
身份证明 名称
号码 电话
医生签字：
代理人签字：
代理申请
人身体条件证明
照片
（医疗机构章）
年月日
运动功能障碍
□有
□无
□委托
双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是
否能够自主坐立
□是 □否
代理申请
□痴 呆
项 □三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服用依
赖性精神药品成瘾尚未戒除
上述申告为本人真实情况和真实意思表示，如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。
照片
红绿色盲
身高(cm)
辨色力
□有 □无
（医疗机构章）
左眼
驾照体检表模板
驾照体检表模板驾照体检表姓名：性别：年龄：身份证号码：联系方式：一、基本信息1.身高：2.体重：3.血压：4.视力（左眼）：5.视力（右眼）：6.听力：7.心率：8.呼吸频率：9.快速反应能力：10.精神状态：二、体格检查1.头部及颈部：- 颈部：无异常/异常（请注明异常情况）2.胸部及背部：- 胸部：无异常/异常（请注明异常情况）- 背部：无异常/异常（请注明异常情况）3.四肢活动和运动功能：- 上肢运动功能：正常/异常（请注明异常情况）- 下肢运动功能：正常/异常（请注明异常情况）4.脊柱和骨骼：- 脊柱：无异常/异常（请注明异常情况）- 骨骼：无异常/异常（请注明异常情况）5.皮肤和软组织：- 皮肤：无异常/异常（请注明异常情况）- 软组织：无异常/异常（请注明异常情况）三、五官检查1.口腔和呼吸道：- 口腔：无异常/异常（请注明异常情况）- 呼吸道：无异常/异常（请注明异常情况）2.眼睛和视觉功能：- 视觉功能：无异常/异常（请注明异常情况）3.耳朵和听力功能：- 耳朵：无异常/异常（请注明异常情况）- 听力功能：无异常/异常（请注明异常情况）四、心理状况评估1.基本心理状况评估：- 正常- 有轻度异常（请注明异常情况）- 有中度异常（请注明异常情况）- 有重度异常（请注明异常情况）2.精神状态评估：- 正常- 紧张- 忧虑- 激动- 其他（请注明情况）以上为常见的驾照体检表模板，具体内容可以根据实际需求进行添加或修改。
请根据自己的情况填写相关信息，保证填写的信息真实准确。
每次体检完成后，请咨询医生对体检结果进行解读和建议。
考驾照体检报告模板
考驾照体检报告模板
1. 患者基本信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•联系方式：
2. 体格检查
2.1 身高体重
身高：体重：体重指数（BMI）：
2.2 血压
收缩压：舒张压：
2.3 心率
心率：
2.4 眼部检查
裸眼视力：近视力：远视力：
2.5 听力检查
2.6 呼吸系统
呼吸频率：肺部听诊：
2.7 循环系统
心脏听诊：心电图结果：
3. 实验室检查
3.1 血常规
白细胞计数：红细胞计数：血红蛋白：红细胞压积：平均红细胞体积：平均血红蛋白含量：血小板计数：
3.2 尿常规
尿白细胞：尿红细胞：尿蛋白：尿糖：
3.3 肝功能
谷丙转氨酶：谷草转氨酶：碱性磷酸酶：总胆红素：直接胆红素：
3.4 肾功能
血肌酐：尿素氮：尿酸：
4. 总结
以上为本人的体检报告，健康体检结果良好，请放心报考驾照。
如有疑问，请咨询医生。
机动车驾驶人身体条件证明(体检表)
附件5s机动车驾驶人身体条件证明申请人签字：医生签字：代理人签字：填表说明一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。
二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。
三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。
其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填写；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度。
“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。
申请机动车驾驶证的身体条件1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。
申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上；2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。
申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上；单眼障碍,优眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表 5.0以上,且水平视野达到150度的,可以申请小型汽车、小型自动挡汽车.低速载货汽车.三轮汽车,残疾人专用小型自动档载客汽车准驾车型的机动车驾驶证;3、辨色力：无红绿色盲；4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。
有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证；5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。
但手指末节残缺或者右手拇指缺失的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车准驾车型的机动车驾驶证；6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。
但左下肢缺失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证。
右下肢、双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立的，可以申请残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证；7、躯干、颈部：无运动功能障碍;8.右下肢.双下肢缺失或丧失运动能力但能够自主坐立,且上肢符合本项第5目规定的,可以申请残疾人专用小型自动档汽车准驾车型的机动车驾驶证.一只手掌缺失,另一只手拇指健全,其它手指有两指健全,上肢和手指运动功能正常,且下肢符合本项第6目规定的,可以申请残疾人专用小型自动档载客汽车柱驾车型的机动车驾驶证.。
机动车驾驶员年检体检表
姓名
性别
出生日期
申 身份证
请 明名称
申 请 人 填
人 信
申请/已具有的
息 准驾车型代号
邮寄
地址
报
号码 档案编号 联系电话
事
本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况
项申
告 □器质性心脏病
□癫 痫
□美尼尔氏症
事 □癔 病
□震颤麻痹
□精神病
项 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病
□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
ห้องสมุดไป่ตู้身高(cm)
辨色力
国籍
□眩 晕 □痴 呆
照片
红绿色盲 □有 □无
（医疗机构章）
左眼
视力
右眼
医
疗
听
左耳
机
佩戴助听装置
构 填
力
右耳 □是 □否
写
事
左上肢
项
是否矫正
□是 □否 □是 □否
年月日
躯干和颈部
运动功能障碍
□有
□无
左下肢
上 肢
右上肢
下肢
右下肢
双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是
否能够自主坐立
□是 □否
申请方式
□本人申请
委托代理人信息
姓名 联系地址
□委托
身份证明 名称
申请人签字：
医生签字：
代理申请 号码 电话
代理人签字：
驾驶证体检表
驾驶证体检表一、个人基本信息1. 姓名：____________________2. 性别：____________________3. 出生日期：____________________4. 身份证号：____________________5. 住址：____________________6. 联系电话：____________________二、体检项目请根据以下体检项目进行检查，并按要求完成相关项目。
1. 身高体重测量在指定的测量设备上进行身高体重的测量，并记录在下表中。
测量时请确保站立姿势正确、脚平稳。
身高：____________________体重：____________________2. 视力检查请在指定的检查设备上进行视力检查，并记录在下表中。
按照要求，分别测试左眼、右眼和双眼的裸眼视力和矫正视力。
左眼裸眼视力：____________________右眼裸眼视力：____________________左眼矫正视力：____________________右眼矫正视力：____________________双眼裸眼视力：____________________双眼矫正视力：____________________3. 色觉检查请按照指示进行色觉检查，并记录在下表中。
根据测试结果确定正常或异常。
色觉检查结果：____________________4. 听力检查请在安静的环境下进行听力检查，并记录在下表中。
根据测试结果确定正常或异常。
听力检查结果：____________________5. 血压测量请在静息状态下进行血压测量，并记录在下表中。
收缩压：____________________舒张压：____________________6. 心电图检查请按照要求进行心电图检查，并记录在下表中。
根据结果判断是否正常。
心电图检查结果：____________________7. 肺活量测量请按照指示进行肺活量测量，并记录在下表中。
机动车驾驶人身体条件证明体检表
备注：机动车驾驶人身体条件证明自体检之日起6个月内有效;申请人签字：医生签字：代理人签字：填表说明一、使用黑色、蓝色墨水笔,用中文填写,字体工整,不得涂改;二、标注有“□”符号的为选择项目,选择后在“□”中划“√”;三、本表所设各栏均应认真填写,不得空项;其中,“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填写；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字,对于肢体不健全的,应当写明肢体缺失的部位和程度;“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写;申请机动车驾驶证的身体条件按照机动车驾驶证申领和使用规定公安部令第139号规定, 申请机动车驾驶证的人,应当符合下列身体条件：1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的,身高为155厘米以上;申请中型客车准驾车型的,身高为150厘米以上；2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的,两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表以上;申请其他准驾车型的,两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表以上;单眼视力障碍,优眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表以上,且水平视野达到150度的,可以申请小型汽车、小型自动档汽车、低速载货汽车、三轮汽车、残疾人专用小型自动档载客汽车准驾车型的机动车驾驶证；3、辨色力：无红绿色盲；4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向;有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的,可以申请小型汽车、小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证；5、上肢：双手拇指健全,每只手其他手指必须有三指健全,肢体和手指运动功能正常;但手指末节残缺或者左手有三指健全,且双手手掌完整的,可以申请小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车准驾车型的机动车驾驶证；6、下肢：双下肢健全且运动功能正常,不等长度不得大于5厘米;但左下肢缺失或者丧失运动功能的,可以申请小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证；7、躯干、颈部：无运动功能障碍;8、右下肢、双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立,且上肢符合第5条规定的,可以申请残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证;一只手掌缺失,另一只手拇指健全,其他手指有两指健全,上肢和手指运动功能正常,且下肢符合本项第6目规定的,可以申请残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证;。
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驾照体检报告表格
篇一：机动车驾驶员体检表
机动车驾驶人身体条件证明
申请人签字：
字：
代理人签字：
篇二：驾照体检表通用
机动车驾驶人身体条件证明
申请人签字：
医生签字：
代理人签字：
篇三：机动车驾驶人身体条件证明-医院驾驶证体检表附件2
机动车驾驶人身体条件证明
申请人签字：医生签字：代理人签字：
填表说明
一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。
二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。
三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。
其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填写；“医疗机
构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度。
“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。
申请机动车驾驶证的身体条件
按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第123号）规定，申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件：
1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。
申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上；
2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表以上。
申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表以上；
3、辨色力：无红绿色盲；
4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。
有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证；
5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。
但手指末节残缺或者右手拇指缺失的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车准驾车型的机动车驾驶证；
6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。
但左下肢缺失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证。
右下肢、双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立的，可以申请残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证；
7、躯干、颈部：无运动功能障碍。