新版本科内科护理学上消化道出血的护理
上消化道出血的临床护理-PPT
病情观察
2、观察呕血、便血得性质与量 消化道出血＞60 ml可出现黑便,呈柏油样,
有腥臭;出血量多,血液在肠道停留时间短,可出 现暗红色或鲜红色大便,出血部位在幽门以上 可出现呕血,幽门以下则表现为黑便,反复呕血 或黑便次数多而稀薄,提示有继续出血。
病情观察
3、观察尿量 尿量可反映全身循环状况及肾血流情况,所
三腔二囊管得护理
拔管 (1)出血停止24h后,取下牵引沙袋并将食管囊与
胃气囊放气,继续留置于胃内观察24h,如未再 出血可拔管。 (2)口服石蜡油15~20ml,防止粘连。 (3)抽尽双气囊内气体,缓缓将三腔管拔出。 (4)继续观察病情。
对症护理
严重者应吸氧;处于休克状态者注意保暖;精 神紧张者给予安慰,遵医嘱给予镇静药物。肝 病者禁用巴比妥类、吩噻嗪类及吗啡。
内会有残留,给口腔内得细菌生长创造条件,细 菌增多,分解糖类,发酵与产酸,易引起口腔感染; 呕血后口腔中得血腥味可引起患者呕吐,引起 再次出血,因此必须认真做好口腔护理。
做好口腔护理亦能增加患者舒适感。
一般护理
5、皮肤护理: 患者出血后,血循环较差,应避免局部组织
长期受压,经常更换体位,按摩受压部位,避免出 现压疮。
性休克得主要原因就是血容量不足,表现为血压下降与 脉压差缩小。
(2)对脉搏得观察:脉搏得改变就是观察休克得主要 标志,休克早期脉搏加速,休克晚期脉搏细而慢。
(3)对体温得观察:失血者体温多低于正常或不升。 一般休克纠正后可有低热或中度热,一般≤38、5 ℃,持 续数日或数周,原因系出血后分解产物吸收,血容量减 少,体温调节中枢失调而引起发热,若体温≥38、5 ℃,应 考虑出血后诱发感染,如体温持续不退或退热后又不升 则应考虑再出血。
上消化道出血的护理
及胃空肠吻合术后的空
4
道病变引起的出血，以
3
胃、十二指肠、胰、胆
6
肠病变出血。
*
病因
1
胃及十二指肠疾病
2
肝、胆道疾病
3
胰腺疾病
4
食管疾病
全身性疾病
5
*
食管疾病
食管炎
食管 溃疡
食管癌
*
食管疾病
骤然起病，大量呕血伴黑便为突发症状 慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史； 体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小； 预后差，死亡率高
发热：多数患者在24h内出现低热
其他 临床表现
贫血和血常规变化
*
与下消化道出血鉴别
鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血
既往史 多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛
肝,胆疾患病史 块及排便异常
或有呕血史。 病史或便血史。
出血先兆 上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或
护理措施
P4 焦虑
*
1 鼓励病人说出焦虑的原因及自我感受 2 加强疾病相关知识的介绍，解释各项检查、 治疗及护理措施和效果 3 出血期间陪伴病人，使其有安全感 4 提供安全舒适的环境 5 加强护患沟通，善于倾听，耐心解 答病人或家属的提问，取得信任
护理措施
P5:有跌倒/坠床的风险
*
护理措施
1 加强防范： 定期检查病房设施，杜绝不安全隐患 与病人和家属沟通取得理解与配合 告知有跌倒/坠床风险，并签字 病床高度合适（调整后立即还原把手） 躺卧拉起床栏 预警标识清晰，夜间留陪一人
P5:有跌倒/坠床 厕所、浴室、走廊设置扶手 走道宽敞无障碍物 厕所、浴室铺设防滑垫，设置呼叫铃 病房光线明亮，地面干燥 病房环境安静，利于休养
内科护理--上消化道出血病人的护理
二、上消化道出血患者的护理
（3）护士应在患者每次呕血后按常规做好其口腔护理。
（4）护士应加强患者的皮肤护理。
（5）双气囊三腔管压迫止血术的应用详见本章第十一节。
（2）护士应为患者迅速建立静脉通路，必要时建立2 ～ 3 条静脉通路，并做好输血准备。
护士应遵医嘱迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察治疗效果及不良反应。
2）失血性周围循环衰竭
3）贫血及血象变化
4）发热
5）氮质血症
3）X 线钡餐检查
2）胃镜检查。
4）其他
上消化道大出血病情危急、变化迅速，严重者危及生命。临床应积极采取抢救措施：迅速扩容、抗休克治疗应放在一切医疗措施的首位。
4. 治疗要点
1）抗休克、补充血容量便护士应尽快为患者建立有效的静脉输液通道，补充血容量；立即查患者的血型并配血，在配血过程中可先输平衡液或葡萄糖盐水，开始输液宜快。
1）健康史评估护士应了解患者的饮食习惯、工作性质；询问患者有无引起上消化道出血的疾病。2）身体状况评估护士应评估患者有无呕血和黑便等特征性表现，评估其呕血与黑便的量、颜色和性状，判断出血的量、部位及时间。3）辅助检查评估护士应对患者的实验室检查、胃镜检查、X 线钡餐检查及其他相关检查的结果进行评估。4）社会心理评估由于呕血量大，黑便次数多，甚至出现周围循环衰竭，患者易产生烦躁、紧张、焦虑、恐惧等负性情绪。
上消化道出血病人的护理
患者，男，56 岁，有肝硬化病史十余年。患者近3 天来食欲明显减退，黄疸加重。今晨因剧烈咳嗽突然呕咖啡色液体约1 200 mL，解黑便两次，伴头晕、视物模糊、心悸，遂急诊入院。护理体检：患者意识清晰，面色苍白，血压80/60 mmHg，心率110 次/min。临床诊断：上消化道出血。问题1. 该患者发生上消化道出血的原因可能是什么？2. 护士应如何对该患者进行抢救？3. 针对该患者的症状，护士应如何实施护理？
上消化道出血护理
上消化道出血护理【观察要点】1、观察有无内出血的征象：血压下降、脉搏增快且细弱、面色苍白、皮肤湿冷、出虚汗、头晕、黑朦等。
2、观察呕血、黑便的时间、颜色、性质，必要时留取大便潜血标本送检。
3、周围静脉充盈程度及尿量的变化，注意脱水的程度、电解质平衡，听取病人的主诉，观察其精神状况，随时与医生联系。
4、观察皮肤、甲床颜色、肢体温度，有无失血性周围循环衰竭症状。
【护理措施】1、活动性出血期，绝对卧床休息，病情平稳后指导患者适当床上活动，防止出现体位性低血压。
2、无呕血者可进流质饮食；有呕血者出血期禁食，出血停止24小时后可进低温流质，72小时后可进无渣半流质；恢复期宜进软食，定时定量，忌辛辣刺激性食物。
注意休息，出血期禁用热水袋，以免加重休克。
3、出血严重时，大血管静脉留置针或锁骨下静脉穿刺建立静脉通路快速有效的补充血容量，留取血标本，以备血交叉。
按时完成输血、输液的总量，记录24小时出入量。
4、遵医嘱及时使用止血药物治疗（如制酸药：洛赛克、生长抑制素、善宁等）。
5、行急诊胃镜检查及治疗时，应备好抢救物品、药品，并做好术前术中、术后的配合及观察。
6、避免恶性刺激，及时清理血迹、呕吐物，做好心理护理，安慰出血期患者消除恐惧、紧张情绪。
【健康教育】1、帮助患者及家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗知识，以减少再度出血的危险。
2、指导患者合理饮食避免再出血，应注意饮食卫生和饮食的规律，进营养丰富、易消化的食物，避免暴饮暴食，避免粗糙、刺激性食物，或过冷、过热、产气多的食物、饮料等。
3、生活规律、劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息。
戒烟酒，避免长期精神紧张、过度劳累，应在医生指导下用药。
4、学会早期识别出血征象及应急措施；出现呕血或黑便时立即卧床休息，保持安静，减少活动；呕吐时取侧卧位以免误吸；立即送医院治疗。
慢性病者应定期门诊随访。
上消化道出血护理
上消化道出血护理上消化道出血是指发生在食管、胃或十二指肠等部位的出血。
这种情况可能由多种原因引起，包括食管静脉曲张、消化性溃疡、胃炎、胃肠道炎症性疾病等。
上消化道出血通常会出现呕血（量多少不一）、黑色粪便、恶心、呕吐等症状。
对于上消化道出血的护理，主要包括以下几个方面。
1.观察病情变化：密切观察病人的体征和症状变化，特别是呕血量、呕吐情况、皮肤苍白、血压、心率等情况。
及时记录并向医生报告。
2.嘱病人卧床休息：出血时病人通常会有血压下降的情况，因此需要保持平卧位，并确保床头垫高，以减少胃内的压力，减少出血。
3.保持呼吸道通畅：上消化道出血时，病人可能会有呕吐的情况，需要保持呼吸道通畅，避免出现窒息的情况。
可将病人侧身，嘱其不要用手或其他物体堵住口鼻。
4.减少胃肠的刺激：尽量不要进食或进食液体，给胃肠道充分休息的机会。
忌烟酒和辛辣食物，避免使用刺激性药物。
5.给予输液：对于大量出血的病人，可以根据医嘱给予输液治疗，以补充血容量，维持循环稳定。
输液的种类和速度应根据病人的体征和血液检查结果来调整。
6.监测血液指标：定期监测血红蛋白、红细胞计数及PT、APTT等凝血功能指标。
如血红蛋白下降，应及时给予输血，并密切观察血压及心率等指标。
7.保持胃管通畅：对于病情较为严重的病人，可能需要插入胃管，既可以减少胃蠕动，又可以排出胃内残留物，保持胃肠道通畅。
8.给予药物治疗：护理人员应该按照医嘱，合理给予药物治疗，如抑制胃酸分泌的药物、止血药物等。
9.进行并发症预防：上消化道出血可能会导致失血性休克、呼吸衰竭等并发症。
护理人员应密切观察病人的体征和症状变化，如出现失血性休克症状，应及时采取抢救措施，并向医生报告。
10.进行心理疏导：上消化道出血对病人来说是一种较大的身体刺激和心理压力，护理人员应积极进行心理疏导，帮助病人缓解焦虑和恐惧情绪。
总的来说，上消化道出血是一种严重的疾病，护理人员在护理过程中需密切观察病人体征和症状的变化，及时采取相应的护理措施，配合医生的治疗，帮助病人尽快康复。
上消化道出血护理常规分析
上消化道出血护理常规分析上消化道出血是指发生在食管、胃和十二指肠等上消化道黏膜的出血情况。
这种情况严重程度不一，一般可分为轻、中、重三个级别。
上消化道出血的发生率较高，病情严重时可能危及生命。
因此，在护理上需要采取一系列的常规措施，以及及时的护理干预。
1.监测生命体征：上消化道出血可能造成患者血容量减少，导致休克的发生。
护士需要持续监测患者的血压、脉搏、呼吸和体温等生命体征，及时发现和处理休克等并发症。
2.保持呼吸道通畅：患者出血时可能引起呕吐，护士需要及时疏通患者的呼吸道，保持呼吸道通畅。
如果患者有大量呕血，可将患者头偏向一侧，以减少误吸的风险。
3.胃肠减压：上消化道出血时，应及时进行胃肠减压，以减轻胃肠道内压力，减少出血量。
护士在减压时要确保管道通畅，并观察抽出的胃液颜色和量，及时记录和报告医生。
4.静滴支持治疗：上消化道出血时，患者可能需要输血或输液来补充丧失的血容量。
护士应按医嘱进行静滴治疗，并密切观察患者对治疗的反应和副作用，如过敏反应等。
5.高位抬头位：上消化道出血时，抬头位可以减少食管和胃静脉压力，减轻出血情况。
护士可以将患者的床头抬高，使患者保持半坐位或半卧位。
6.管道护理：患者出血时，可能需要插入导尿管或胃管等管道，护士要确保插管操作正确，并对管道进行定时护理，如更换导尿管袋、冲洗胃管等。
7.精心观察病情变化：护士应密切观察患者的症状和体征变化，包括出血颜色、量和性状的变化、腹痛程度、出血后的血压和脉搏变化等，及时向医生汇报。
8.积极预防感染：上消化道出血时，患者可能需要留置胃管或呼吸机等医疗器械，护士应加强卫生消毒措施，预防感染的发生。
9.安抚患者情绪：上消化道出血是一种紧急情况，患者往往情绪不稳定，护士要耐心对待，安抚患者情绪，减轻其对病情的恐惧和焦虑。
10.配合医生治疗：护士在护理上需与医生密切配合，及时向医生汇报患者的病情变化，主动配合医生进行必要的检查和治疗。
总之，上消化道出血的护理需要全面的观察和护理措施，包括监测生命体征、保持呼吸道通畅、胃肠减压、静滴支持治疗、高位抬头位、管道护理、观察病情变化、预防感染、安抚患者情绪和配合医生治疗等。
上消化道出血患者的护理内科护理
指导家属如何协助医护人员对患者进行护理，如观察病情、协助患 者服药等。
家属情绪管理
关注家属的情绪状态，提供必要的心理支持，帮助他们应对压力。
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给药方式与注意事项
口服给药
对于可以口服的患者，应 给予口服给药方式，注意 观察患者服药后的反应。
静脉给药
对于不能口服或病情较重 的患者，应采用静脉给药 方式，注意控制给药速度 和剂量。
注意事项
在给药过程中，应注意观 察患者的反应，如出现不 良反应，应及时处理。
药物不良反应观察与处理
消化系统反应
肝肾功能损害
清洁。
皮肤护理
保持皮肤清洁干燥，定期更换 床单、衣物，避免皮肤感染。
07
患者教育与心理支持
疾病知识教育
疾病成因
向患者及家属解释上消化道出血的成因，帮助他们理解病情。
日常注意事项
指导患者如何在日常生活中避免诱发上消化道出血的因素。
应急处理措施
教会患者及家属在紧急情况下如何进行初步处理，如呕血时的体 位、如何拨打急救电话等。
心理疏导与支持
情绪管理
01
关注患者的情绪变化，提供心理疏导，帮助他们保持稳定的心
态。
恐惧与焦虑缓解
02
向患者解释病情，消除他们对疾病的恐惧和焦虑感。
家属参与
03
鼓励家属参与患者的心理支持，共同为患者创造一个良好的康
复环境。
家属沟通与指导
信息同步
及时向家属通报患者的病情变化，让他们了解治疗方案和护理措 施。
上消化道出血患者的护理-内科护理
目录
• 概述 • 临床表现与诊断 • 护理评估与干预 • 药物治疗与护理 • 饮食护理与指导 • 并发症预防与护理 • 患者教育与心理支持
上消化道出血的护理计划
上消化道出血的护理计划上消化道出血是指发生在食管、胃或十二指肠的出血，是一种常见的急性疾病，严重时可危及患者的生命。
因此，对于上消化道出血患者的护理工作至关重要。
下面将从护理计划的角度，对上消化道出血的护理进行详细介绍。
一、患者评估。
1. 详细了解患者的病史，包括出血的时间、频率、量及颜色等情况。
2. 对患者进行全面的体格检查，包括生命体征、皮肤黏膜的颜色、腹部压痛等情况。
3. 进行相关实验室检查，如血常规、凝血功能、肝功能、电解质等。
二、护理诊断。
1. 高危因素，上消化道出血本身就是一种高危疾病，患者可能出现休克、贫血等情况。
2. 患者可能出现的并发症，如感染、消化道穿孔等。
3. 患者可能出现的心理问题，如焦虑、恐惧等。
三、护理干预。
1. 确保患者的休息，患者需要保持卧床休息，避免剧烈运动。
2. 观察出血情况，密切观察患者的呕血、便血情况，记录出血量和出血颜色。
3. 维持呼吸道通畅，保持患者呼吸道通畅，及时清除呕吐物。
4. 维持水电解质平衡，根据实验室检查结果，及时补充液体和电解质。
5. 监测生命体征，密切观察患者的心率、血压、呼吸等生命体征，及时发现异常情况。
6. 心理护理，给予患者情绪上的支持，减轻其焦虑和恐惧。
四、预防并发症。
1. 预防感染，保持患者的皮肤清洁，及时更换床单、衣物等，避免交叉感染。
2. 预防消化道穿孔，避免患者进食刺激性食物，保持胃肠道的休息。
3. 预防贫血，根据实验室检查结果，及时给予患者红细胞输血或口服铁剂。
五、护理效果评价。
1. 观察患者的病情变化，包括出血情况、生命体征等。
2. 根据实验室检查结果，评估患者的血红蛋白水平、凝血功能等。
3. 观察患者的心理状态，评估其焦虑和恐惧程度。
六、护理记录。
1. 准确记录患者的出血情况，包括出血量、出血颜色等。
2. 记录患者的生命体征，如心率、血压、呼吸等。
3. 记录患者的实验室检查结果，如血常规、凝血功能、肝功能等。
总结，上消化道出血是一种常见但危险的急性疾病，对于护理工作者来说，需要对患者进行全面的评估，制定科学的护理计划，并及时进行干预和观察，以预防并发症的发生，提高护理效果。
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止血
非食管胃底静脉曲张破裂出血： ➢ （1）抑制胃酸分泌药物：常用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，
如西咪替丁、雷尼替西、奥美拉唑等。 ➢ （2）内镜直视下止血。 ➢ （3）手术治疗 ➢ （4）介入治疗 食管胃底静脉曲张破裂出血： ➢ （1）药物止血：常用血管加压素、生长抑素如奥曲肽 ➢ （2）三（四）腔二囊管压迫止血。 ➢ （3）内镜直视下止血 ➢ （4）手术治疗
二、上消化道出血的病因
3.上胃肠道临近器官或组织的疾病 (1) 胆道出血 (2) 胰腺疾病 (3) 主动脉瘤、肝或脾动脉瘤 破裂入食管、胃或十二指肠 (4) 纵膈肿瘤或脓肿破入食管。
二、上消化道出血的病因
4.全身性疾病 ①血管性疾病 ②血液病 ③尿毒症 ④风湿性疾病 ⑤急性传染性疾病⑥应激性溃疡
头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、 血压偏低、晕厥等
严重时呈休克状态：
表现为面色苍白、血压下降、脉压变小、呼吸急促、 四肢湿冷、口唇发绀、心率加快、烦躁不安或神志 不清。休克未改善时尿量减少。
三、临床表现
3.发热（<38.5℃ 持续3~5天） 4.氮质血症 5.血象变化
护理评估
健康史 身体状况 心理-社会状况 辅助检查
健康史
重点询问有无： 消化性溃疡、胃癌、肝硬化等病史 损害胃黏膜的因素 急性应激 既往出血史及治疗情况
身体状况
症状
1、呕血与黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、发热 4、氮质血症 5、贫血
体征
生命体征如体温不升或发热、呼吸困难、脉搏细弱、血压迅速下降、 脉压变小、心率加快、心律不齐、心音低钝；精神和意识状态如精 神疲倦、烦躁不安、表情淡漠、嗜睡、意识不清甚至昏迷；周围循 环状况如贫血面容、皮肤发绀、肢体湿冷、颈静脉充盈等。
占全身总血量 20%左右，成人 失血量500～
1000ml
占全身总血量 30%以上，成人 失血量＞ 1500ml
一般不引起全 身症状或仅有 头晕、乏力
三、临床表现
1.呕血与黑粪：
一般为：恶心→呕血→黑粪 是上消化道出血的特征性表现。出血部位 在幽门以上者常有呕血和黑粪，幽门以下 者可仅表现为黑粪。但出血量少而速度慢 的幽门以上病变亦可仅见黑粪，而出血量 大、速度快的幽门以下病变可因血液反流 入胃而出现呕血。
三、临床表现
2.失血性周围循环衰竭表现
畅，无窒息、误吸发生。 恐惧减轻或改善。
护理措施
一般护理 病情观察 治疗配合 心理护理 健康指导
一般护理
休息与体位：
活动性大出血时，绝对卧床休息，病人取平卧 位、下肢略抬高30度，以保证脑部供血。保持 呼吸道通畅，呕吐时头偏向一侧，避免误吸， 造成窒息，必要时用负压吸引器清除气道内的 分泌物、血液或呕吐物，及时给予吸氧。
一般护理
饮食护理
➢ 少量出血可适当进流质。 ➢ 大量出血者暂时禁食，出血停止后24～48h，
给予温凉流质、半流质及易消化的软食，并应 少量多餐。 ➢ 食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，止血后限 制蛋白质和钠的摄入。
一般护理
安全防范
当有活动性出血时，病人应由护士或家属陪同
入厕或暂时改为床上排泄。
病情观察
➢ 多在出血后24～48h内做急诊胃镜检查，明确 诊断及对出血灶进行止血治疗，是目前诊断上 消化道出血病因的首选检查方法。
X线钡餐造影检查：
➢ 在出血停止数天和病情基本稳定后进行 检查。对明确病因亦有价值。
治疗要点
治疗原则： ➢ 补充血容量 ➢ 止血 ➢ 去除病因 ➢ 防治并发症
补充血容量：
病情监测：
观察呕吐物、黑粪的量、性质、次数； 观察生命体征、神志等。估计出血量及 速度；观察病人的全身症状，有无头昏、 口渴、乏力、心悸等症状；观察静脉充 血情况，肢体温度，皮肤和指甲的色泽； 每小时的尿量，及时报告医师并做好记 录。
出血量的估计
分级 轻度
中度
重度
失血量
临床表现
血压
占全身总血量 10%～15%，成 人失血量＜ 500ml
二、上消化道出血的病因
上消化道出血的常见病因 消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂 急性糜烂出血性胃炎 胃癌
二、上消化道出血的病因
1.上胃肠道疾病 (1) 食管疾病和损伤 (2) 胃、十二指肠疾病 (3) 空肠疾病
二、上消化道出血的病因
2.门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血 (1) 肝硬化 (2) 门静脉阻塞
施的掌握
概述
概念及临床特点 常见病因
一、上消化道出血的概念
上消化道出血是指屈氏（Treitz）韧带以上的 消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道 病变引起的出血，以及空肠吻合术后的空肠病 变出血，是临床常见的急症。
上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超 过1000ml或循环血容量的20%。
上消化道出血的护理
主要内容
概述 护理评估 护理诊断及合作性问题 护理目标 护理措施 护理评价
学习重点与难点
学习重点 上消化道出血病人的
身体状况；主要护理诊 断及合作性问题；病情 观察及治疗配合。 学习难点
上消化道大出血的病 情观察及治疗配合。
注意
学习过程中注重联系解 剖、病理生理等相关知 识，运用分析、判断、 归纳及比较等方法，加 深对身体状况、护理措
护理诊断及合作性问题
体液不足 与上消化道出血有关。
活动无耐力 与失血后贫血、急性期禁食等 因素有关。
有受伤的危险 与气囊长时间压迫食管胃底黏 膜、气囊阻塞气道、血液或分泌物反流入气管 有关。
恐惧
与呕血、黑粪等因素有关。
潜在并发症 失血性休克。
护理目标
病人组织灌注量改善，生命体征平稳。 乏力改善，活动耐力增加。 食管胃底黏膜未因气囊受压而损伤，呼吸道通
心理-社会状况
恐惧、紧张、焦虑、烦躁。 反复出血的病人产生悲观情绪。
辅助检查
实验室检查：
（1）血象：测定红细胞、白细胞、血小板计数， 血红蛋白浓度、网织红细胞计数、血细胞压积 等。
（2）其他：肝、肾功能，粪便隐血试验等，估 计失血量及动态观察有无活动性出血，判断治 疗效果及协助病因诊断。
胃镜检查：